2016
RIESGO OBSTÉTRICO-PERINATAL
CONCEPTOS:
El objetivo del cuidado de la embarazada es minimizar el riesgo de
morbilidad y mortalidad materno y fetal que el proceso
gestacional lleva implícito. Riesgo es la probabilidad de sufrir
daño. La noción cualitativa inicial, es decir, la ausencia o
presencia de riesgo, ha avanzado hacia otra cuantitativa: riesgo
bajo y riesgo alto. Gestante de alto riesgo es aquella en que la
madre, el feto o el recién nacido están o estarán expuestos a
mayores peligros para la vida que en un embarazo normal. El
riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se
produzca un hecho o daño a la salud. El enfoque de riesgo se
basa en la medición de esa probabilidad. Factor de riesgo es
toda característica o circunstancia observable en una persona,
asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un
daño a su salud. La importancia mayor de los factores de riesgo
consiste en que son observables o identificables antes de la
ocurrencia del hecho que predicen. Se habla de utilización del
enfoque de riesgo con fines preventivos cuando es conocida la
probabilidad y se trata de una enfermedad, un accidente o la
muerte evitables o reducibles si se emprenden acciones antes
de que ocurran.
?
El grado de asociación se determina mediante el llamado riesgo
relativo, que expresa el número de veces en que el daño aparece en
las personas que presentan el factor, cuando se compara con su
aparición en las personas que no presentan el factor de riesgo.
Representa el riesgo individual. La frecuencia del factor de riesgo en
la comunidad sirve de base para la determinación del riesgo
atribuible. El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de la
comunidad.
Su
conocimiento
es
muy
importante
para
los
responsables de salud del área, municipio o provincia cuando deben
reducir la relevancia de factores de riesgo en la población. La relación
de un factor de riesgo determinado con un daño concreto puede ser
de tres tipos: 1. Relación causal. El factor de riesgo desencadena el
proceso morboso. Ej.: la placenta previa origina la muerte fetal por
anoxia; la rubeola durante el primer trimestre del embarazo causa
malformaciones congénitas. 2. Relación favorecedora. En ella existe
una franca relación entre el factor de riesgo y la evolución del proceso
(pero no es la causa directa). Ej.: la gran multiparidad favorece la
situación transversa y ésta el prolapso del cordón umbilical. 3.
Relación predictiva o asociativa. Se expresa en sentido estadístico,
pero no se conoce la naturaleza de esa relación. Ej.: la mujer que ha
perdido ya un feto o un recién nacido corre más peligro de perder su
próximo hijo. No todos los factores de riesgo son causales. Los
hechos que preceden a otros hechos no necesariamente los causan.
?
El diseño del ejercicio de diagnóstico de salud en cada consultorio
toma en cuenta una gestante que, en el momento de la captación, no
tiene seguimiento continuo pre-concepcional o pre-gravídico.
Factores de Riesgo .
?Edad
?Paridad
?Antecedentes
obstétricos
?Baja talla
?Bajo peso
?Desnutrición
?Aumento de peso
?Hábitos tóxicos
?Estado marital
?Enfermedad
materna
?Placenta previa
Resultado intermedio
?Pre-eclampsia. Bajo
peso
?Placenta previa
?Abruptio placentae
?Causas mecánicas
?Restricción del
crecimiento
?intra-uterino
?Rotura prematura
de membranas
?Parto pre-término
Muerte perinatal
?Malformaciones
?Isoinmunización
?Anoxia
?Infección
?Trauma
?Enfermedad de
membrana hialina
?Hemorragia
pulmonar
?Hemorragia
intraventricular
?
La identificación temprana de estos embarazos de riesgo permite
racionalizar los recursos y prestar la atención en el nivel de
complejidad que requiere el grado de riesgo. En ningún momento
debe significar una disminución de la atención de las pacientes de
bajo riesgo. La prioridad a la atención de determinados riesgos, se
hace en función de la magnitud de éstos, así como la vulnerabilidad
real, en lo que a modificaciones de éste se refiere; puede ser antes
de comenzar una gestación por haber sido planificada por la pareja o
la mujer o a iniciarse en la captación, mediando una negociación con
la pareja o concretamente con la mujer.
?
Se priorizan para este plan de acción:
• Mujeres menores de 20 años
• Mujeres mayores de 30 años
• Diabéticas
• Hipertensas.
• Desnutridas.
• Infecciones urinarias silentes y conocidas.
• Cardiópatas y asmáticas.
• Riesgo de tromboembolismo.
• Otras concebidas en el diagnóstico de salud local como
prioridad en base a la estratificación local del riesgo.
(Cada territorio tiene sus particularidades, en lo que a
riesgo se refiere, como son los antecedentes obstétricos
desfavorables, los de hijos con bajo peso, mortinatos y
otros).
NUEVO ENFOQUE METODOLOGICO PARA LA ATENCIÓN AL RIESGO
OBSTETRICO PERINATAL, QUE INCLUYE CAMBIOS EN LOS PROCESOS Y
PRIORIZA A:
• JÓVENES Y ADOLESCENTES: AUMENTAN EN 20 % LOS NACIMIENTOS.
• DESNUTRIDAS Y ANÉMICAS: PRESENTE EN MÁS DEL 30% DE LAS GESTANTES.
• DIABÉTICAS: ELEVADO RIESGO PERINATAL , E INCREMENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL
ASOCIADA A LA EDAD MATERNA SUPERIOR A LOS 30 AÑOS.
• MUJERES MAYORES DE 30 AÑOS: MÁS DE 55% DE TODOS LOS EMBARAZOS ESPERADOS
HASTA DESPUÉS DEL 2012.
• HIPERTENSAS: AUMENTAN EN LA MAYOR DE 30 AÑOS Y EN LAS ADOLESCENTES.
• SEPSIS URINARIA SILENTES Y CONOCIDAS: FRECUENCIA ELEVADA EN GESTANTES MAYORES
DE 30 AÑOS.
• CARDIÓPATAS: EL RIESGO SE ELEVA EN LAS GESTANTES MAYORES DE 30 AÑOS.
• RIESGOS DE TROMBO-EMBOLISMO: MAYOR POSIBILIDAD DE QUE OCURRA ESTE EVENTO EN
LAS GESTANTES MAYORES DE 30 AÑOS).
• OTROS RIESGOS RELEVANTES RESULTANTES DEL EJERCICIO DE LA ESTRATIFICACIÓN
LOCAL.
?
Diagnóstico El diagnóstico de alto o bajo riesgo puede
comenzar antes de la gestación y se sigue haciendo hasta
después del parto, incluso previene complicaciones en el
puerperio. En muchas gestantes la atención al riesgo y su
modificación viene desde su clasificación en la consulta de
atención pre-concepcional, con el mismo equipo de salud,
línea de desarrollo que se pretende generalizar como
atención de calidad para el mediano y alto riesgo obstétrico.
Las consultas ulteriores, en el caso del grupo de alto riesgo,
deben incluir todo lo necesario para mejorar el ambiente
materno y fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar
de ambos. Luego del examen inicial y la clasificación de los
factores de riesgo, las consultas posteriores servirán, entre
otros objetivos, para controlar la aparición de los factores de
riesgo que no fueron evidentes en la primera consulta o que,
por su carácter, son de aparición más tardía durante el
embarazo. Mientras dura el embarazo se está haciendo el
diagnóstico de riesgo. Así pues, continúa la detección de éste
o su complementación diagnóstica durante toda la gestación,
el trabajo de parto y el parto e, inclusive, durante el puerperio.
Detección del alto riesgo durante las consultas pre-natales.
GUIA para la clasificación del riesgo en las consultas pre-
natales y en los principales momentos de la atención
obstétrica y para la reclasificación en gestantes con riesgo
pre-concepcional.
Bajo riesgo Es el estado de las embarazadas que evaluadas
integralmente presentan condiciones óptimas para el
bienestar de la madre y el feto y no evidencian factores
epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-obstétricos o
patología general intercurrente.
? 1. Déficit nutricional III y IV
? 2. Antecedente de muerte perinatal
? 3. Incompetencia ístmico-cervical
? 4. Parto pre-término y/o bajo peso previos.
?
5. Parto previo con isoinmunización
? 6. Antecedentes de Pre-eclampsia-eclampsia
? 7. Antecedentes de desprendimiento prematuro de la placenta
? 8. Cesárea anterior u operación uterina
Alto riesgo :
Tipo I: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud
pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social:
analfabetismo, pobreza crítica, vivienda no accesible al establecimiento de
salud, unión inestable, trabajo con esfuerzo físico, estrés, tabaquismo, alcohol
u otras drogas, embarazo no deseado, control prenatal tardío, edad materna
igual o menor de 19 años y mayor de 35 años, talla 1,50 metros o menos, peso
menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de 4, intervalo íntergenésico menor
de 2 años y mayor de 5 años.
Tipo II: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud
pero presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica
perinatal o general, con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado
para la edad gestacional, malformaciones congénitas fetales, trauma o
infección fetal, retardo mental, parálisis cerebral, edad de gestación
desconocida, paridad mayor de 4, parto prematuro, embarazo prolongado,
preeclampsiaeclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de membranas,
distocias dinámicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme, accidentes
anestésicos, trastornos neurológicos periféricos.
Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención
especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia
cervical, malformaciones congénitas uterinas, tumores ginecológicos, cáncer,
trastornos
hipertensivos
del
embarazo,
hemorragias
obstétricas,
presentaciones diferentes a la cefálica de vértice, desproporción feto pélvica,
placenta previa, anemia, diabetes u otras endocrinopa- tías, cardiopatías,
nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías, desnutrición severa,
psicopatías. Estas patologías pueden ser antecedentes de morbilidad materna
con o sin muerte fetal o patología con el embarazo actual.
CONDICIONES A VIGILAR EN EL CONSULTORIO
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Edad < de 18 ó = 35 años
Paridad > 3
Intervalo ínter-genésico < 1 año
Déficit socio cultural
Déficit nutricional II
Hábitos tóxicos
Aborto habitual y abortos voluntarios a repetición
Recién nacido anterior con más de 4 200 gramos de peso
Citología vaginal anormal
Malformación anterior o trastornos genéticos
Retraso mental
Estatura < 150 cm.
Presión arterial de 120/80 en la primera mitad del embarazo
Retinopatía (corresponde habitualmente a diabetes o
hipertensión)
Trastornos circulatorios periféricos
Infecciones cérvico-vaginales
Examen físico
Evaluar:
? Peso: el control de aumento de peso va en relación con el índice
de masa corporal (IMC) previo a la gestación, de acuerdo con el
siguiente esquema: Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg.
o Peso normal (IMC 19,9 – 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes,
hasta 16 kg }
o Sobrepeso (IMC 24,9 – 29,9), 7 kg
o Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg
? Presión arterial (tomada por el médico), edemas.
? Exploración obstétrica:
o
Altura uterina tomada con cinta métrica desde el borde superior
del pubis al fondo uterino y relacionarla con la edad de gestación.
o Maniobras de Leopold: a partir de la semana 32 del embarazo,
para determinar la estática fetal.
o Auscultación del latido cardíaco fetal.
o Exploración vaginal: se reserva para aquellos casos en los que la
clínica sugiera su utilidad. Exploraciones complementariasAnálisis
de orina con tiras reactivas.
Nivel de atención para embarazadas de bajo riesgo (Servicios)
o Nivel 1: Evaluación e identificación de riesgos. Riesgos tipo I
(excepto edades extremas de la vida reproductiva).
o
Nivel 2: evaluación prenatal, del parto y puerperio.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales
o Educación sobre medidas nutricionales básicas: suplementación
universal solo con hierro y ácido fólico (ver protocolo de anemia) e
incorporación a programas nutricionales.
o Toxoide
tetánico + diftérico: primera dosis al momento de la
o
captación y la segunda dosis 4 semanas después de la primera
dosis. En caso de haber recibido la inmunización completa en los
últimos cinco años aplicar un refuerzo después de la semana 20.
Vacuna anti-influenza estacional en el 2º o 3er trimestre del
embarazo.
Criterios de referencia :
o Una vez identificado algún criterio de alto riesgo, la embarazada
debe ser referida para evaluación al segundo nivel de atención,
donde exista un equipo interdisciplinario especializado, quienes
decidirán
la
aceptación
o
contrarreferencia
al
tercer
nivel
(hospitales) de acuerdo con la severidad del riesgo.
o
Criterios de hospitalización:
Se decidirá de acuerdo con los factores de riesgo, según cada uno
de los protocolos de atención.
Tratamiento o plan terapéutico
o De acuerdo a cada patología diagnosticada Manejo de enfermería
y del personal de trabajo social: charlas educativas para fomentar
la buena y balanceada nutrición, la higiene adecuada, promoción
de la salud materno fetal: preparación para el curso del embarazo,
parto, puerperio, lactancia materna y planificación familiar.
Procedimientos con familiares
o Estimular la presencia de la pareja o familiar que la pareja desee
en cada una de las consultas y apoye en todo momento a la
embarazada. Se le debe informar educar y capacitar acerca de la
evolución del embarazo y los signos de alarma.
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