Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confeccion de la historia de la enfermedad actual

METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS
Preguntas clásicas en orden creciente:
a) qué Ud. se siente.
b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se “corre” o irradia (muy necesario en caso de dolor).
c) cuándo comenzó el síntoma.
d) cómo ha evolucionado hasta hoy.
e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones, medicamentos, etc.
f) se asocia con otros síntomas o manifestaciones.

RECURSOS NEMOTECNICOS PARA CARACTERIZAR SINTOMAS Si dolor: ALICIA FREDUSAH A: Aparición
L: …ver más…

Acude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30 minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría y pegajosa Caso 2: M.C: “Cefalea” H.E.A: Paciente femenina de 35 años de edad con antecedentes de salud aparente que acude hoy a consulta por presentar “cefalea” que comenzó hace 2 días el la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa, carácter pulsátil, se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha, el dolor disminuye con el reposo en una habitación oscura, la administración de amicodex ¼ de tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región del dolor, el mismo se presenta 1 vez al mes, en los días antes del comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4 días , no tiene horario específico para manifestarse y se acompaña de malestar general, falta de apetito y náuseas. Ejemplo 3 M.C: Fiebre H.E.A: Paciente masculino de 20 años de edad con antecedentes de asma bronquial severa persistente desde hace 15 años tratada en la actualidad Ketotifeno(1mg) 2 veces al día y Salbutamol en spray 4 veces al día en dependencia de los síntomas, el paciente presenta alrededor de 4 exacerbaciones semanales por la cuales tiene que acudir al hospital, ha sido hospitalizado al menos 3