A. Antecedentes personales

Nombre: J.R
Edad: 85 años
Sexo: Masculino
Escolaridad: Sin escolaridad, alfabeto
Previsión: Fonasa B
Profesión/Ocupación: Jubilado
Familiar responsable o tutor legal: Esposa

B. Condición Social: Vive con su esposa, y refiere que sus hijos van a verlo cada vez que pueden.

C. Antecedentes mórbidos: Insuficiencia cardíaca CFIII, Cardiopatía Coronaria

D. Antecedentes quirúrgicos: Cirugía de revascularización miocárdica (CRM)

E. Alergias y hábitos: Tabaquismo (-) OH (Ocasionalmente)

F. Historia médica y Motivo de consulta: Paciente refiere disnea progresiva hasta hacerse de reposo, astenia, adinamia, disnea paroxística nocturna (DPN), tos con expectoración sanguinolenta, y sangrado de …ver más…

Se encuentra monitorizado, y con tendencia a estar hipertenso (PA: 142/63 mm/Hg, PAM: 108 mm/Hg), los demás signos vitales se encuentran en rangos normales, saturando 97% con FiO2 ambiental, EVA 0/10.
Al exámen físico destaca piel y mucosas pálidas, escleras limpias, adenopatía negativa, tórax simétrico con presencia de cicatriz medioesternal de aproximadamente 15 cm (CRM), abdomen blando, depresible e indoloro. Ambas extremidades superiores se encuentran multipuncionadas, con presencia de hematomas, VVP #20 en extremidad superior Izquierda, sin signos de infección o inflamación, permeable y sellada. Presencia de varices en ambas extremidades inferiores, simétricas y sin pérdida de movilidad. No se observan signos de sangrado.
Diuresis positiva en pato, deposiciones positiva en baño.

L. Diagnósticos de enfermería

1er Dg. Intolerancia a la actividad física R/C fátiga M/P Malestar, disnea de esfuerzo, debilidad generalizada, verbalización de falta de energía.
Objetivo: Paciente logrará realizar actividades diarias requeridas y deseadas durante su estadía hospitalaria.
Intervenciones:
Fomento del ejercicio según tolerancia del paciente.
Administración de Oxígeno, según indicación médica.
Proporcionar una dieta alta en vitaminas y hierro.
Vigilar el peso corporal diario.
Asistir al paciente en la deambulación cuando este lo requiera.
Asistir al paciente en las actividades de autocuidado.
Evaluación: Paciente logra