TALLER - UNA TUERCA QUE COSTO DOS VIDAS - MRM

El helicóptero en este caso, un Bell 206BIII, fue importado a Canadá desde Estados Unidos en diciembre de 1999. El nuevo dueño firmo un contrato de servicio que contenía una cláusula que cubría “la reparación de varias deficiencias, realizar modificaciones y hacerle trabajo cosmético”. Ya que era una aeronave privada, toda labor estaba bajo la responsabilidad del ingeniero de mantenimiento que la realizara.
En Enero del 2000 el dueño de la aeronave, aunque tenia también licencia de piloto de helicóptero, empleo a un piloto comercial para mayor seguridad mientras volaba y para supervisar la operación diaria del aparato. Este piloto estaba supuesto a asegurar que todo el trabajo enumerado …ver más…

Otros pedazos habían sido lanzados en varias direcciones del campo. Las dos palas, encontradas a unos 120 metros de la aeronave, todavía estaban conectadas al rotor principal.
El examen del rotor principal revelo que faltaban la tuerca del mástil, los retenedores de caída de las palas y el espaciador que se supone se ponga en lugar de los retenedores cuando estos son removidos. La rosca en los orificios donde se acoplan los retenedores al eje estaba intacta.
Un análisis del mástil del rotor principal índico que el daño causado por un movimiento vertical del eje. Las dos bielas de control de ángulo de las palas fallaron durante una sobrecarga de presión. Poco tiempo después del accidente los retenedores y la tuerca del mástil fueron encontrados donde habían permanecido todo este tiempo, en el hangar.
La investigación revelo que no se había documentado en la bitácora técnica ni en la lista de reparaciones activas, ni en la lista de inspecciones, ni en la lista de tareas realizadas la remoción de la tuerca del mástil ni lo retenedores. Bajo los Reglamentos Canadienses de Aviación, cuando se ha completado parcialmente una labor de reparación o mantenimiento se debe documentar una descripción general de las tares restantes, incluyendo la localización exacta de todas las partes removidas. Este requisito debe ser satisfecho cuando las listas de labores y de inspecciones indican que aun faltan tareas por realizarse.
Cuando se termina el