UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA PROGRAMA DE MEDICINA EN LA COMUNIDAD FORMATO PARA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA 2011/01 Basado en la NOM-SSA 1998 (2003)

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: José Luis Núñez Guzmán Edad: 56 Sexo: Masculino Ocupación: electricista Edo. Civil: Casado Religión: Católico Domicilio: Manuel M. Diéguez 384, int. 88 Col. Constitución Cd. Zapopan Edo. Jalisco País: México Escolaridad: Secundaria Lugar de Nacimiento_________________________ Lugar de residencia______________________
Teléfono: 36605021 Correo electrónico______________________________ Referencia:______________________Grupo sanguíneo y Rh: Los desconoce Alergias: Las desconoce Acompañante o responsable: El paciente se presento solo a consulta …ver más…

MOTIVO DE CONSULTA:
“Diarrea desde anoche”
VII. DESCRIPCIÓN DEL ESTADO GENERAL DE SALUD Y PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES):
El paciente menciona que se le diagnostico hipertensión hace 6 años y esta controlado y toma el medicamento cactopril para regular si presión.
El paciente se presenta a consulta debido a una diarrea que se presento la noche anterior del día de hoy, el paciente menciona que el cree que se deba a que comió palomitas con su esposa en el cine, pero su esposa no ha presentado algún síntoma. Menciona haber tomado threchop y suero oral y no ha presentado mejoría. Las evacuaciones son muy liquidas y no presenta melena ni distención abdominal ni flatulencias. Menciona no tener ningún dolor ni síntomas acompañantes. Debido a que tiene que ir al baño con urgencia esto le impide realizar sus actividades

VIII. INTERROGATORIO SOBRE ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:
1. Órganos de los sentidos:
1.1. Visión: Menciona usar lentes, y presenta miopía. No presenta fosfenos, ni diplopía, ni hemianopsia
1.2. Audición: Menciona no tener acufenos, ni tinitus, ni otalgia, ni otorrea, ni anacusia
1.3. Olfación: menciona no tener hiposomia, ni rinorragia, ni cacosimia, ni anosomia
1.4. Gusto: Menciona no tener gingivitis ni gingivorrea ni aftas y menciona tener una buena higiene oral
1.5. Tacto: Menciona no tener agnosia táctil

2. Órgano de la piel:
2.1. Piel: Menciona tener su piel bien hidratada y no tener algún tipo de lesiones, y