HISTORIA CLÍNICA
Nombre: De Ita Montaño Héctor Edad: 65 años Cama: 415 Ocupación: Jubilado No. De Expediente: IAMH46121090 1. Antecedentes Hereditarios:
Padre con Hipertensión Arterial Sistémica, finado por EVC se desconoce el tipo. Antecedentes de gastritis por parte de su hermano mayor. 2. Antecedentes Personales No Patológicos:
Paciente que habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, no refiere datos de hacinamiento. Acostumbra a hacer 2 comidas al día con preferencia en el consumo de carnes rojas [7 veces a la semana] frutas y verduras ocasionalmente. Efectúa baño diario con cambio de ropa interior y exterior. Defecación una vez al día y un total de 6 micciones …ver más…

No refiere problemas de audición no dificultades para distinguir los sabores y olores h) Síntomas generales: niega datos de astenia, adinamia, no hay fiebre, pérdida de peso de 5kg en 2 semanas

5. Exploración Física: a) Exploración General:
Paciente masculino con edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo y espacio; fascies no característica, cooperador, no presenta movimientos anormales.

6. Exploración por Regiones: a) Cabeza: paciente normocéfalo, sin hundimientos, correcta implantación de cejas y cabello, delgado, poco abundante; párpados y pestañas sin alteraciones; ojos simétricos, pupilas isocóricas que responden a los reflejos fotomotor y consensual; conjuntivas y escleróticas normales; globos oculares con movilidad normal; nariz central sin desviaciones, narinas permeable; cavidad oral permeable; piezas dentarias incompletas con buena higiene bucal, mucosa de coloración normal, lengua con movimiento en todas las direcciones, paladar duro y blando de coloración y consistencia normales, úvula central sin alteraciones; presencia de reflejo nauseoso. Pabellones auriculares con buena implantación. b) Cuello: cilíndrico sin presencia de erupciones o heridas, movimientos de deglución normales, no se palpan adenomegalias, latido carotideo presente, tráquea en posición central sin desviaciones, no dolorosa. Glándula tiroidea no palpable. Columna vertebral integra, no presenta dolor ni