Evaluación psicopedagógica
1. Datos personales
Nombre:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Sexo: F ( ) M ( )
Domicilio:
Teléfono:
Escuela de procedencia:
Ha asistido a otro servicio: si ( ) no ( ) a cual:

2. Motivos de la evaluación:
¿Quién lo envía? Dr. que lo diagnosticó y por iniciativa de la mamá
Problema porque se solicita la evaluación:
( ) Aprendizaje ( ) Lenguaje ( ) Adaptación social
( ) Conducta ( ) Emocional ( ) Desarrollo motor ( ) Otros
Descripción del problema:
Expectativas de quien solicita la evaluación:

3. Apariencia Física
Estatura: Peso: Talla: Complexión:
Color y textura de piel: Malformaciones:
4. Conducta durante la evaluación
Condiciones de aplicación de …ver más…

¿Cómo es la relación del niño con el padre?
¿Con quién se identifica más el niño?
¿Cuánto tiempo dedican los padres a el niño?
¿Qué actividades realizan los padres con el niño en esos momentos?
¿Qué actividades realiza la familia los fines de semana con más frecuencia?
¿Cómo acostumbran corregir la conducta del niño?
Con Qué conducta Con qué frecuencia Reacción del niño
Golpes
Castigos
Amenazas
Sobornos
Premios
Explicaciones
Regaños

¿Ante cuál responde mejor el niño?
¿Las usan por igual mamá y papá?
¿Cuántos amigos tiene el niño?
¿Con quién se relaciona mejor el niño?
Niños de su edad ( ) Niños menores que el ( ) Niños mayores que el ( )
Con adultos ( )
¿Cuáles son sus juegos y juguetes favoritos?
¿Cómo considera que es la conducta de su niño?
Sociable ( ) Retraído ( ) Agresivo ( ) ¿Por qué?
¿sobre protege a su hijo?
¿cuál de estos habitos presenta su hjoç?: succión del pulgar, dificultad para dormir, onicofagia, morder o chuparse el labio, movimientos rítmicos de la cabeza y/o cuerpo, enuresis, encopresis
¿Qué atención ha recibido?
¿Su sueño es tranquilo o intranquilo?
¿Cuántas horas duerme?
¿Con quién duerme?
¿Por qué?
¿Qué actividades prefiere?
¿Festejan sus cumpleaños?
¿Qué actividades realiza en casa?
¿Cuánto tiempo dedica a la televisión?
¿Sabe expresar sus emociones?
Hechos signofocativos que hayan afectado la vida del niño:
( ) muerte (