ENTREVISTA PARA ADULTOS

*DATOS GENERALES
1. Nombre:
2. Domicilio:
3. Teléfono:
4. Edad:
5. Sexo:
6. Fecha de nacimiento:
7. Lugar de Nacimiento:
8. Grado máximo de estudios:
9. Ocupación:
10. Estado civil
11. (En caso de no ser soltero) Numero de hijos, sexo, y edad
12. Religión
13. Motivo de consulta:
14. ¿Qué espera al acudir a este servicio?

*DATOS SOCIOECONOMICOS condiciones de la vivienda
15. Describa las condiciones físicas de la casa – habitación donde vive

Hábitos alimenticios
16. ¿Qué alimentos acostumbra comer?

*COSTUMBRES

17. Observar si el usuario tiene problemas de sobrepeso y, en caso afirmativo indagar

18. Con qué frecuencia consume
a. tabaco (describa)
b. alcohol (describa)

19. …ver más…

38. ¿Convive con su pareja en reuniones sociales, familiares, recreativa (cine, teatro, etc.), días de campo, vacaciones, etc.?
39. ¿Qué le alegra de su pareja?
40. ¿Qué le desagrada de su pareja?
41. (En caso de tener hijos; si no es así, pasara a la pregunta 44) ¿Cómo es la relación con cada uno de sus hijos?
42. ¿Tiene cierta preferencia por alguno de sus hijos?
43. ¿Cómo se manifiesta esa preferencia?

*SEXUALIDAD ADULTA
La sexualidad es un área de desarrollo tan importante como la familiar, la laboral y de desarrollo personal; a continuación la haremos dos preguntas relacionadas con su vida sexual; si prefiere no contestar, respetemos su decisión.

44. ¿Qué tan frecuente tiene relaciones sexuales?
45. ¿Es satisfactoria su vida sexual?, ¿Por qué?
*DESARROLLO PERSONAL
46. Si le pidiéramos que se describiera a usted mismo, ¿Qué diría? (si solo se describe físicamente, debemos pedirle que describa su manera de ser)
47. ¿Se siente satisfecho consigo mismo y con su vida?, ¿Por qué?

*AREA LABORAL

48. ¿Ha trabajado? SI NO
49. ¿Trabaja actualmente? SI NO

Si contesta negativamente ambas preguntas, pasar a la pregunta 54 y después a la 72. Si ha trabajado, pero en la actualidad no trabaja, pasar a la pregunta 50.
Si actualmente trabaja, pase a la pregunta 51.
50. ¿Por qué dejo de trabajar?
51. ¿Desde qué edad trabaja?
52. Comente brevemente como consiguió su primer trabajo
53. ¿Es difícil para usted