EXPEDIENTE CLINICO
El registro es la constancia escrita que se deja de los hechos esenciales, con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos ocurridos durante un periodo determinado. Los registros siempre deben ser escritos, ya que constituyen un documento legal y formal donde queda constancia de todo lo referente a la evolución del paciente.
Uno de los instrumentos de trabajo utilizado en la atención de los pacientes es el expediente clínico. Para ello el o la enfermera es responsable de su registro de acuerdo a las normas establecidas y las del centro de salud en donde presta sus servicios. * El expediente clínico es un conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenologicos, en los cuales el personal de salud …ver más…

* Servir como instrumento útil en el proceso enseñanza-aprendizaje al personal de atención a la salud. * Incrementar la interpretación de hechos para solucionar los problemas derivados de la investigación clínica. * Facilitar la información verbal o resumen clínico previa solicitud, señalando el motivo al paciente, familiar, representante jurídico o autoridad competente.

El contenido mínimo del expediente clínico en consulta externa debe ser: * Terapéutica empleada y resultados obtenidos (señalando dosis, vía y periodicidad.) * Diagnostico o problemas clínicos. * Nota de evolución. * Evolución y actualización del cuadro clínico. * Signos vitales * Resultados de estudios (en caso de ser solicitados). * Nota de interconsulta (en caso que el médico lo considere pertinente).

Los elementos o documentos necesarios en la elaboración, integración y uso del expediente clínico, independiente de los formatos que cada institución de salud adquiera, deben basarse en la normatividad correspondiente y protegerse con cubierta o carpeta para conservarlos limpios e íntegros, así como facilitar su manejo.
1. Identificación y registro administrativo.
2. Hoja frontal de diagnóstico.
3. Historia Clínica
4. Hoja para datos de laboratorio y gabinete.
5. Hoja de evolución.
*Notas de ingreso.
*Nota de revisión o actualización.
*Notas de evolución.
*Notas de intervenciones especiales.
*notas de ingreso o alta.
6. Hoja de prescripción