Prevalencia de Influenza en los pacientes del Hospital Voz Andes del Oriente

Planteamiento del
problema

La Influenza tipo A es una enfermedad que afecta a
cualquier edad, y a cualquier condición económica,
la influenza es una enfermedad infecciosa de aves y
mamíferos causada por un tipo de virus de ARN de la
familia de los Orthomyxoviridae. Las palabras gripe y
gripa proceden de la francesa grippe
(procedente del suizo-alemán grupi)
(acurrucarse), mientras que influenza procede del
italiano en donde la palabra se usaba para referirse al contagio
de una enfermedad, entendido como la 'influencia' a la dolencia
de una persona ejercía sobre otra.

En los seres humanos afecta a las vías
respiratorias, inicialmente puede ser similar a un resfriado y
con frecuencia se acompaña de síntomas generales
como dolor de garganta, debilidad, dolores musculares (mialgias),
dolor estomacal, articulares (artralgias) y de cabeza (cefalea),
con tos (que generalmente es seca y sin mucosidad), malestar
general y algunos signos como pueda ser la fiebre. En algunos
casos más graves puede complicarse con pulmonía
(neumonía), que puede resultar mortal, especialmente en
niños pequeños y sobre todo en ancianos. Aunque se
puede confundir con el resfriado común (catarro), la gripe
es una enfermedad más grave y está causada por un
tipo diferente de virus.

También puede provocar, más a menudo en
niños, náuseas y vómitos, que al ser
síntomas de gastroenteritis hace que se denomine gripe
estomacal o abdominal.

La gripe se transmite desde individuos infectados a
través de gotas en aerosol cargadas de virus (procedentes
de secreción nasal, bronquial o saliva que contenga alguna
de ellas ), que son emitidas con la tos o los estornudos o
sólo al hablar[1]

La influenza tipo A en el Ecuador tuvo su primer caso en
el año 2010, desde ahí ha causado 91 fallecidos y
en la Provincia de Pastaza ha habido una persona
fallecido.

Por lo cual observamos que esta enfermedad es muy
común en nuestro medio y como actualmente estamos en una
temporada de aumento de casos de influenza en todo el
país

La mortalidad por la influenza es muy baja en
comparación con otras enfermedades, la mortalidad en
Estados Unidos va desde 1.4 a 16 muertes por cada 100000
casos.

Por lo cual escogí este tema para
realización de mi trabajo ya que en el Hospital Voz Andes
de Shell contamos con la prueba para la Influenza tipo
A

PREGUNTA SIGNIFICATIVA:

El Hospital Voz Andes del Oriente ubicado en Shell de la
Provincia de Pastaza, y en su servicio de emergencia, atienda a
personas de diversas edades, con distintas patologías, y
entre ellos pacientes con influenza, los paciente con
síntomas de influenza tienen diversos signos de gravedad,
cual signo vital que tiene los pacientes con influenza nos sirve
para diagnosticar Influenza tipo A

• 1. HIPÓTESIS

Los signos de la Influenza nos ayudan a diagnosticar la
Influenza Tipo A verificada por el test rápido

• 2. OBJETIVOS

3.1 GENERAL

• Establecer cual signo es el más
  fiable para diagnosticar Influenza Tipo A a los pacientes que
  acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Voz Andes
  del Oriente en el periodo Junio 2013 a Julio 2013

3.2 ESPECÍFICOS

• 1. Revisar las Fichas
  Médicas del Hospital Voz Andes del Oriente en busca de
  pacientes a los cuales se realizó la prueba de
  INFLUENZA A

• 2. Determinar la prevalencia de
  Influenza en los pacientes del Hospital Voz Andes del Oriente
  a los cuales se realizó la prueba rápida de la
  Influenza

• 3. Analizar el signo más
  común de Influenza que nos puede ayudar para
  diagnosticar Influenza tipo A

• 4. Identificar a los pacientes en
  cuales se necesita dar el tratamiento específico con
  Osetalmivir

• 5. Identificar a los pacientes con
  mayor riesgo de complicación de Influenza

Justificación

La influenza es una enfermedad viral que es de
expansión mundial, y ataca a cualquier persona y como es
una epidemia a nivel mundial es un interés a nivel mundial

La realización de la presente
investigación se justifica por la necesidad de informar a
las personas en general y al personal médico sobre las
causas y consecuencias de este virus conocido con AH1N1, que le
está haciendo tanto daño a la humanidad, debemos
tomar conciencia sobre su prevención y tener conocimiento
sobre las medidas necesarias para no contraer este virus y
así mismo ayudar a que el virus no se siga propagando y
cobrando a nivel mundial.Tomar en cuenta las medidas mencionadas
en el presente trabajo y ponerlas en práctica ya que La
influenza AH1N1 es un virus de fácil propagación si
no se le da su debida importancia y se puede dar como
consecuencia la muerte.Hay que dejar muy en claro que la
influenza tipo A es una enfermedad endémica a nivel
mundial y en lugares que no se cuenta con equipo especializado
para diagnosticar esta enfermedad es muy difícil saber si
estamos frente a una influenza.

Por eso este trabajo está buscando
cual signo vital nos ayuda a identificar y mejorar el
diagnóstico de influenza tipo A en lugares en donde solo
podemos tomar signos vitales de los pacientes ya que en la Rural
es difícil tener equipo sofisticado a mano

Introducción

La Influenza es la enfermedad más frecuente
respiratoria, que se caracteriza por ser altamente contagiosa y
causante de epidemias y pandemias; afecta a todos los grupos de
edades y puede recurrir en un individuo durante su
vida.

Se conoce su presencia desde la antigüedad. Es
motivo de frecuentes consultas ambulatorias durante el invierno y
de ingreso a los centros hospitalarios, en especial de la
población mayor de 65 años; debido al desarrollo de
neumonías y complicaciones de la esfera cardiovascular y
que a su vez, son responsables de la alta mortalidad de esta
enfermedad.

Su cuadro clínico es variado, sobretodo en la
población de mayor riesgo, por lo que debiera sospecharse
en aquellos pacientes que se hospitalizan por
descompensación de su enfermedad de base, sin una causa
aparente, en épocas de epidemia.

Los signos vitales de paciente con influenza son muy
variados, ya que cada paciente con influenza es diferente y
debido a su gravedad es más complicado su
diagnóstico, por lo que siempre debemos tener en cuenta
que cualquier paciente con síntomas gripales puede ser por
Influenza tipo A y que se nos puede complicar en cualquier
momento

Se ha demostrado que la vacunación anual con
virus inactivado es el método más eficaz en reducir
el impacto de esta enfermedad en la población de
riesgo.

A pesar de las medidas implementadas en la
prevención y tratamiento de ésta, aun causa gran
morbimortalidad en el mundo entero

Marco
teórico

DEFINICIÓN DE INFLUENZA

La influenza (también conocida como la gripe) es
una enfermedad que afecta la nariz, la garganta y los pulmones.
La influenza es causada por los virus de la influenza. Se
transmite con facilidad y puede causar problemas graves,
especialmente en niños muy pequeños, adultos
mayores y las personas que tienen ciertos problemas
médicos de largo plazo, tales como el asma y la
diabetes

El período de incubación puede ser entre 1
a 4 días desde el contacto. Iniciando
síntomas

Inespecíficos, comunes a varias otras
enfermedades del invierno, de manera brusca destacando: fiebre de
38-40ºc con un pick a las 24 horas, y una duración
entre 1 y 5 días, tos, mialgias, odinofagia y
cefalea

HISTORIA DEL VIRUS DE LA INFLUENZA
AH1N1

A comienzos de marzo del 2010, una gripe que derivaba en
muchos casos en problemas respiratorios afectó al 60% de
los residentes de La Gloria en el estado de  Veracruz,
 México.  La Gloria está localizada cerca
de una granja de cerdos que cría anualmente alrededor de
un millón de estos animales, el propietario de la misma
declaró que no se habían encontrado signos
clínicos o síntomas de presencia de la gripe
porcina en sus animales, ni en los empleados, que la
compañía administraba rutinariamente la vacuna
contra el Virus de la Influenza a su piara y que  realizaban
análisis mensuales para detectar la presencia de la gripe
porcina.

Las autoridades mexicanas atribuyeron este aumento a una
"gripe de temporada, tardía", la cual coincide normalmente
con un ligero aumento del Influenza virus B.  Fue el
día 21 de abril cuando los Centros para el Control y 
Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos dieron
la voz de alarma a los medios acerca de dos casos aislados de una
nueva gripe porcina.  Los dos primeros casos confirmados
fueron dos niños residentes en los Estados Unidos que
enfermaron el 28 y 30 de marzo, respectivamente, no habiendo
tenido ningún contacto con cerdos ni antecedentes de haber
viajado a México.  

La primera muerte debida a la gripe porcina
ocurrió el 13 de abril, cuando una mujer diabética
natural de Oaxaca murió por complicaciones respiratorias,3
se enviaron algunas muestras al CDC y a Winnipeg (Canadá)
desde México el 21 de abril que  dieron positivas a
la gripe porcina y se relacionaron rápidamente con el
aumento de la gripe tardía 11, 12.  Algunos casos en
México y los Estados Unidos fueron identificados por la
Organización Mundial de la Salud como una nueva cepa del
H1N1.

Los primeros casos de influenza en México se
detectaron el 11 de abril en el estado mexicano de Veracruz, al
mes se extendió por varios estados de México,
Estados Unidos y Canadá, para exportarse a partir de
entonces, con aparición de numerosos casos en otros
países de pacientes que habían viajado a
México y Estados Unidos.

El 23 de abril, México declara la Emergencia
Sanitaria y al día siguiente la Organización
Mundial de la Salud (OMS) emitió su primer comunicado
donde advirtió la emergencia de este nuevo virus,
declarando una Emergencia de Salud Pública de importancia
internacional. 

En ese momento México reportaba que desde
mediados de marzo en ese país se había presentado
una situación atípica de infecciones respiratorias
en distintas regiones del país.

El 27 de abril de 2009, la OMS elevó el nivel de
alerta de pandemia de la fase 3 a la fase 4 una vez que casos
humanos de un virus de influenza A porcina se diseminó por
el mundo desde su origen en México.  La
preocupación alrededor del virus comenzó a elevarse
internacionalmente tras el incremento de enfermedades de tipo
influenza en México y otros países.  Para el
28 de abril, según la OMS, México tenía 26
casos confirmados en humanos de influenza porcina A (H1N1) con 7
muertes confirmadas.  Los EEUU habían confirmado 40
casos sin muertes.  Además se confirmaron casos en
Canadá, el Reino Unido, España, Nueva Zelanda e
Israel.

El 29 de abril, sobre la base de la evaluación de
todas las informaciones disponibles, y después de realizar
varias consultas con expertos, La Directora General de la OMS
decidió  elevar el nivel de alerta de pandemia de
gripe desde la actual fase 4 a la fase 5, considerando que
existían casos con transmisión entre personas en 2
países de una misma región sanitaria, EEUU y
México  y planteando que todos los países
debían activar de inmediato sus planes de
preparación para una pandemia y mantenerse en alerta ante
posibles brotes inusuales de síndromes gripales y de
neumonías graves, siendo las medidas más eficaces y
esenciales la elevación de la vigilancia, la
detección y el tratamiento precoces, y el control de la
infección en todos los centros de
salud[2]

Sin embrago la historia de la humanidad ya ha sufrido
otras pandemias como se muestra en el siguiente cuadro

Epidemiología

La Influenza se presenta en brotes distintos de grado
variable cada año. Este patrón
epidemiológico refleja la naturaleza cambiante de las
propiedades antigénicas del virus de la influenza, y su
posterior propagación depende de múltiples
factores, entre ellos la transmisibilidad del virus y la
susceptibilidad de la población. Los virus de influenza,
en particular, tienen una notable capacidad de sufrir cambios
periódicos en las glicoproteínas de la envoltura
antigénicas, la hemaglutinina y la
neuraminidasa.

Los cambios importantes en las glicoproteínas
hemaglutinina y la neuraminidasa se conocen como cambios
antigénicos, y cambios menores se llaman derivas
antigénicas. Cambios antigénicos están
asociados con las epidemias y pandemias de gripe A, mientras que
las derivas antigénicas están asociados con brotes
más localizados de diversa magnitud.

 Los brotes de influenza se producen casi
exclusivamente durante los meses de invierno en los hemisferios
norte y sur, pero pueden ocurrir durante todo el año en
los trópicos.

Debido a las altas tasas de ataque, la morbilidad
causada por la influenza en la población general es
sustancial. El aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad se
producen en los extremos de edad y con comorbilidades
subyacentes.

Entre 1976 y 2007, las muertes asociadas a la influenza
anuales por causas respiratorias y circulatorias (incluyendo la
neumonía y la influenza) en los Estados Unidos oscilaron
entre 3.349 a 48.614, y la tasa anual de muertes asociadas a la
influenza variaron desde 1,4 hasta 16,7 muertes por cada 100.000
personas. Debido al menos en parte a las altas tasas de ataque,
la morbilidad causada por la influenza en la población
general es sustancial. Entre los adultos, el aumento de las tasas
de morbilidad y mortalidad están asociados con la edad
avanzada y con comorbilidades
subyacentes[3]

Las epidemias de Influenza por lo general afectan
desproporcionadamente a las personas de edad avanzada, con las
mayores tasas de morbilidad y mortalidad en este grupo. En un
estudio de la base de datos de la Encuesta Nacional de Altas
Hospitalarias, las tasas de hospitalización por
neumonía aumentaron en un 20 por ciento en 1988 hasta 1990
para 2000-2002 para los pacientes de 65 a 85 años.
Además, el riesgo de muerte durante una
hospitalización fue 50 por ciento mayor si el
diagnóstico fue neumonía en comparación con
otras 10 razones más comunes para la admisión en la
población anciana. El riesgo de neumonía en este
grupo de edad es mayor en pacientes con enfermedades
concomitantes, como enfermedades cardiacas y pulmonares
crónicas o diabetes

 El exceso de hospitalizaciones en los pacientes
con enfermedades crónicas que adquieren rango de
infección de la gripe de un 20 a más de 1.000 por
cada 100.000 personas, con las tasas más altas se produce
en los menores de cinco años y más de 64
años de edad.

Hallazgos similares se observaron en un
estudio de cohorte retrospectivo de mujeres menores de 65
años con y sin enfermedades crónicas. Las tasas de
hospitalización por eventos cardiopulmonares agudas y la
mortalidad fueron mayores durante la temporada de gripe y la
presencia de otras comorbilidades aumenta el riesgo de
hospitalización y muerte.La vacunación para la
influenza se asoció con una disminución en las
hospitalizaciones por enfermedad cardíaca y la enfermedad
cerebrovascular entre una gran cohorte de pacientes mayores de 65
años a partir de tres grupos de atención
médica administrada en comparación con los miembros
que no fueron vacunados[4]

La tasa de mortalidad por todas las causas fue
también significativamente menor en el grupo
vacunado

EPIDEMIOLOGIA DEL ECUADOR

El Ministerio de Salud Pública (MSP) mantiene
activo el sistema de vigilancia epidemiológica para el
control de la influenza, una enfermedad de las vías
respiratorias causada por un virus que puede cambiar cada
año. Adicionalmente, cuenta con el plan anual de
vacunación que se realiza de octubre a diciembre y
suministra medicamentos a todos los centros de salud y hospitales
del país.

Desde su aparecimiento en 2009, la
influenza  se mantiene en el
país como uno más de los virus
estacionales.

Hasta el jueves 25 de julio se registraron 6 casos de
personas fallecidas y 91 afectados por el virus de la influenza
AH1N1.

El Ministerio de Salud prohíbe la
comercialización de medicamentos antigripales,
antiinflamatorios y analgésicos clasificados en el
registro sanitario como de "venta libre", estos se
expenderán solo con receta médica, para evitar la
automedicación y posibles complicaciones.

Norma Armas, subsecretaría nacional de Vigilancia
de la Salud Pública, indicó que existen dos
comités que trabajan en el tema de la influenza AH1N1. Uno
de ellos es el Comité Técnico constituido por
médicos, virólogos, epidemiólogos y otro el
Comité Operativo que coordina todas las acciones del MSP y
en relación con otras instancias del sector privado, para
el control de esta enfermedad a escala nacional.

De todos los casos de Insuficiencia Respiratoria Aguada
Grave en los que se ha identificado virus respiratorios, el mayor
porcentaje de pacientes que ingresan a UCI y fallecen es por
AH3N2 y VSR.

En las primeras 29 semanas del año 2013, se ha
notificadoun total de 4064 casos de IRAG, de estos 1132fueron
positivospara algún virus respiratorios.

Del total115 fallecieron y 37 de ellos fueron positivos
para algún virus respiratorio. La tasa de letalidad
más elevada de virus respiratorios es por Adenovirus (14
fallecidos x 100 casos), le sigue Influenza AH1N1pdm09
(7fallecidos x 100 casos)[5]

Estructura del
virus de la influenza

Los virus Influenza pertenecen a la familia
Orthomyxoviridae, la cual comprende 5 géneros:

• Influenzavirus A

• Influenzavirus B

• Influenzavirus C

• Thogotovirus e

• Isavirus

Los virus Influenza A se clasifican en subtipos basados
en la antigenicidad de sus moléculas de superficie:
hemaglutininas (16 subtipos, de H1 a H16) y neuraminidasa (9
subtipos, de N1 a N9).

Los virus Influenza A son virus esféricos o
pleomórficos (a veces se presentan algunas formas
filamentosas) de hasta 120 nm de diámetro; presentan una
envoltura derivada de la célula huésped.

Es precisamente esta envoltura la que alberga la
hemaglutinina (HA), la neuraminidasa (NA), y la proteína
M2.

Estas moléculas se encuentran muy dispersas en la
envoltura. La HA se encuentra en una proporción de 4-5 a 1
con respecto a la NA, tiene de 4 a 6 nm de diámetro y se
proyecta por encima de la envoltura hasta 10 a 14 nm.

El espacio entre la envoltura y la cápside viral
es ocupado por la proteína matriz (M1). El centro mismo de
la partícula viral lo conforman el complejo de
ribonucleoproteína (RNP), que está compuesto por
los 8 segmentos de RNA del genoma viral (Influenza A), las
proteína polimerasa (PB1, PB2 y PA: polimerasa
básica 1, polimerasa básica 2 y polimerasa
ácida, respectivamente) y la nucleoproteína (NP)
(Fig. 1).

Adicionalmente, en preparaciones virales purificadas se
puede encontrar la proteína NEP/NS2 (proteína
nuclear de exportación/proteína no estructural 2)
(Richardson y Akkina 1991).

La composición global de la partícula
viral es 1% de RNA, 5-8% de carbohidratos, 20% de lípidos
y cerca de 70% de proteína (Knipe et al. 2007).

La partícula viral tiene una masa de 250 x 10D.
Es muy sensible al calor, solventes de lípidos,
detergentes no iónicos, formaldehido y a los agentes
oxidantes. Su infectividad se reduce luego de la
exposición a la radiación. Los virus Influeza se
clasifican formalmente en tipos, subtipos y cepas (Fig.
2).

Debido a que en las aves acuáticas silvestres
coexisten los 16 subtipos de HA y 9 de NA, en ellas se pueden
presentar cerca de 144 permutaciones. En los humanos hay 3
subtipos que están actualmente en circulación:
H1N1, H3N2 y H5N1.

Composición
molecular

El genoma viral es de RNA de cadena sencilla, de sentido
negativo (es el molde a partir del cual se sintetiza el RNA
mensajero viral). Los virus de influenza tipos A y B poseen 8
segmentos de RNA, los tipo C 7.

Cada segmento de RNA está asociado a varias
nucleoproteínas que impiden la formación de
estructuras secundarias, y a una RNA polimerasa, por sus extremos
5´y 3´. Cada segmento codifica para un
polipéptido, con excepción de los segmentos
denominados M y NS.

Composición molecular del virus de
Influenza[6]

Replicación del virus de la
influenza

La replicación del virus tiene varias
fases

FIJACIÓN Y PENETRACIÓN

El virus se fija a receptores en la superficie celular y
es engullido mediante endocitosis. Al pH ácido del
endosoma, HA sufre un cambio conformacional y ocurre la
fusión. Las nucleocápsides son liberadas al
citoplasma.

TRANSCRIPCIÓN, TRADUCCIÓN Y
REPLICACIÓN

Las nucleocápsides son transportadas hacia el
núcleo. La síntesis del ARNm y la
replicación del ARN viral ocurren en el núcleo.
Esto es muy inusual para un virus de ARN. El virus de la
influenza posee un mecanismo poco común para la
adquisición de un Terminal 5" chapado y metilado para sus
ARNm.

Una endonucleasa viral (la cual es empacada con el virus
de la influenza) desprende del Terminal 5" del huésped un
ARNm chapado y metilado de 13-15 bases y lo utiliza como un
iniciador para la síntesis de ARNm viral por tanto todos
los ARNm de influenza tienen una corta sección en el
terminal 5" que deriva de ARN del huésped.

La ARN polimerasa viral (transcriptasa) extiende el
iniciador y copia la plantilla a un ARNm complementario de
sentido positivo y añade un cola poli(A). La
transcripción resulta en 8 transcripciones primarias, una
por segmento. Dos de estos segmentos surgen de transcritos
primarios que pueden ser empalmados alternativamente (puesto que
la síntesis del ARN del virus de la influenza ocurre en el
núcleo, tienen acceso a la maquinaria de empalme), cada
uno resulta en dos transcritos alternativos. Por ejemplo, el
segmento M resulta en dos ARNm alternativos. Estos codifican a
las proteínas M1 y M2. Por tanto un único segmento
puede codificar a más de una proteína puesto que el
virus tiene acceso a la maquinaria de empalme. Los ARNm son
traducidos en el citoplasma. Las proteínas
transmembranales son llevadas a la membrana plasmática
mientras que las proteínas que son necesarias para la
replicación del ARN son llevadas al
núcleo.

REPLICACIÓN DEL ARNLa
replicación de ARN ocurre en el núcleo usando un
enzima codificada por el virus (esta puede ser igual a la ARN
polimerasa de la transcripción de ARNm, o una
versión modificada). Se sintetiza un copia complementaria
completa del virión de ARN – este ARN de sentido
positivo es probablemente envuelto en proteína de
nucleocápside mientras se sintetiza. Las recién
sintetizadas cadenas negativas pueden ser usadas como plantillas
para replicación, síntesis de ARNm, o
empacamiento.

ENSAMBLAJEEsto ocurre en la membrana
plasmática. Las nucleocápsides son transportadas
fuera del núcleo y las proteínas de envoltura por
el aparato de Golgi hacia la membrana plasmática. La
proteína M1 interactúa tanto con la
nucleocápside  como con  la región
modificada de la membrana que contiene las glicoproteínas
HA y NA. Luego el virus yema a través de la membrana de la
célula huésped

Observaciones en la replicación

? La HA necesita ser separada antes de que pueda
promover la fusión. El requisito de separación
afecta cuáles tejidos pueden producir un virus infeccioso.
La proteína separada necesita luego sufrir un cambio
conformacional, usualmente causado por exposición al
ambiente del endosoma acídico cuando infecta una siguiente
célula, antes de que pueda ocurrir fusión.
 

? La NA probablemente ayude al virus liberarse de la
célula al remover ácido siálico de los
receptores. La NA puede también ayudar al virus a penetrar
mucus y alcanzar las células epiteliales del tracto
respiratorio cuando provocan la destrucción, en el mismo,
de receptores que contienen ácido siálico. La
neuraminidasa no previene que el virus infecte células
nuevas puesto que el proceso de endocitosis supuestamente es
más rápido que la remoción de los
receptores[7]

Base molecular de
la patogénesis por el virus influenza

El ciclo de replicación del virus Influenza se
inicia con la unión del virus a las moléculas
receptoras ácido siálico en la superficie de la
célula hospedera a través de las
glicoproteínas de superficie, las

HA.

Este paso es determinante para la patogénesis,
transmisión y estrechez del rango de hospedero. La
replicación de los 8 segmentos de RNA de sentido negativo
que comprenden el genoma del virus es fundamental para la
patogénesis viral y podría ser un blanco
terapéutico potencial.

Cada segmento del genoma viral debe ser transcrito en
RNAm, lo que da oportunidad para el control transcripcional de la
expresión génica. La mayoría de virus con
genomas segmentados y de sentido negativo se replican en el
citoplasma (traen sus propias enzimas para la
transcripción), sin embargo, el virus Influenza se replica
en el núcleo celular, y utiliza la RNA polimerasa II,
dependiente de DNA, celular y funcional, aunque esta enzima no
transcriba su genoma.

El virus genera dos tipos de RNA de sentido positivo: un
RNAm y una plantilla para la replicación (RNA
antigenómico). El proceso de replicación viral
dispara los factores de transducción de señales que
inducen a la expresión de los genes de citoquinas
proinflamatorias (p.e. Factor de Necrosis Tumoral – alfa,
TNF-alfa), iniciando la comúnmente llamada "tormenta de
citoquinas", y que se piensa que juega un rol prominente en la
morbilidad y mortalidad de este virus

La síntesis de proteínas no estructurales
del virus activa a la producción de Interferón alfa
y beta (IFN a/ß) activando la regulación de la
respuesta inmune

La infección por el virus Influenza en su fase
primaria causa la enfermedad respiratoria febril y puede conducir
a neumonía viral, síndrome de distrés
respiratorio agudo y muerte.

Las infecciones bacterianas por Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes,
Neisseria meningitidis y Haemophilus Influezae son causas
secundarias de neumonía, empiema, abceso pulmonar, choque
tóxico, meningitis, sepsis y en un número de casos,
de muerte.

La infección combinada de virus y bacterias
produce efectos fisiopatológicos determinantes en la
neumonía viral-bacteriana que conduce a la muerte en
individuos que se hallan en grupos de riesgo; estos efectos
incluyen barreras físicas destruidas o dañadas,
adherencia incrementada (mediada por anticuerpos neutralizantes,
actividad mucociliar disminuida, disfunción de
células del sistema inmune, desregulación del
sistema inmune y hasta expresión génica sobre
regulada.

Es evidente que tanto la inmunidad humoral como la
inmunidad mediada por células juegan un rol de suma
importancia en el control de la infección por el virus
Influenza.

Los anticuerpos producidos en respuesta a la
infección reducen la carga viral y restringen
ostensiblemente la reinfección, mientras que las
células T citotóxicas destruyen activamente las
células del epitelio respiratorio infectadas y hasta
podrían provocar cierta supresión por
citoquinas.

En la inmunidad mediada por células se carece de
especificidad elevada, lo cual se correlaciona con las respuestas
inmunes de amplio espectro frente a antígenos centrales
del virus[8]

Transmisión de la
influenza

La influenza se transmite de persona a persona mediante
gotitas de saliva producidas al toser o estornudar, las cuales al
ser inhaladas depositan un inóculo infeccioso en el
epitelio de las vías respiratorias, o bien por contacto
con manos o superficies contaminadas. Se considera como periodo
de incubación desde la exposición hasta el inicio
de la enfermedad y varía de 1 a 4 días dependiendo
de la magnitud de la dosis viral del inóculo y el estado
inmune del hospedero. El periodo infeccioso se debe a la
diseminación del virus y comienza un día antes de
la aparición de los síntomas, llega al
máximo en 24 horas, se mantiene durante 1 ó 2
días y declina con rapidez[9]

Puerta de entrada

El virus entra al organismo a través de los ojos,
nariz o garganta.

Periodo de incubación

Usualmente es de dos días, pero puede variar de 1
a 5 días.

Periodo Infeccioso

El periodo de transmisión puede ir desde un
día antes de la aparición de síntomas hasta
siete días después

Signos y
síntomas (¿cómo se
manifiesta?)

El virus de la influenza, primariamente invade la mucosa
respiratoria, provocando marcados síntomas
sistémicos.

En la mayoría de los casos, se transmite de
persona a persona por vía aerógena (gotitas de
saliva), en un corto periodo, o por contacto con manos o
superficies contaminadas.

En dependencia del grado de inmunidad a la cepa
circulante, el cuadro puede ser asintomático,
presentándose en la mayoría de los casos
infecciones leves o inaparentes; o sintomáticos e incluso
grave en pacientes predispuestos por alguna patología
crónica.

La influenza se presenta abrupta o súbitamente
con síntomas sistémicos y comunes que incluyen
fiebre alta, malestar general, escalofríos, cefalea,
mialgias, postración y síntomas respiratorios como:
tos seca, estornudos, secreción nasal abundante,
enrojecimiento de la conjuntiva, dolor de garganta, anorexia y
adenopatías cervicales.

La fiebre es el signo más prominente y los signos
sistémicos desaparecen usualmente después de 3 a 5
días, pero los signos respiratorios se incrementan con el
aumento de la tos seca que cambia frecuentemente a productiva,
con inflamación subesternal.

La recuperación es total, en un periodo de 2 a 4
semanas.

Estos síntomas corresponden a cualquier cepa del
tipo A ó B.

En la infección por el tipo B, predominan la
miositis y la miocarditis, pudiendo desarrollarse también
complicaciones neurológicas como encefalitis, meningitis,
polineuritis, Síndrome de Reye (encefalopatía aguda
de niños y adolescentes) y Guillan Barré
(especialmente después de campañas de
vacunación con el tipo B).

En los niños la sintomatología es similar
a la observada en los adultos, pero la fiebre es más alta,
y pueden ocurrir las convulsiones febriles. También hay
mayor incidencia de manifestaciones gastrointestinales como
náusea, vómito, dolor gastrointestinal y
diarreas.

En menores de un año, la enfermedad es más
severa debido a la poca inmunidad y el

pequeño calibre de las vías
aerógenas; en estos casos pueden observarse
manifestaciones clínicas de crup, bronquitis,
laringotraqueítis, vómitos, diarrea y
manifestaciones neurológicas como apnea, convulsiones
febriles frecuentes y meningitis (más frecuente por el
tipo B).

En los adolescentes, la otitis, sinusitis y la
neumonía complicada se manifiesta en el 5% de los
casos.

La influenza C origina el resfriado común y no se
encuentra implicado en la producción de
epidemias.

Las definiciones clínicas para diagnosticar
influenza varían de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55
a 71% de especificidad, tomando como estándar de oro el
cultivo viral.

Estos criterios clínicos generalmente incluyen la
presencia de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque al
estado general, hasta llegar a la postración, cefalea,
mialgias y calosfríos.

En la siguiente tabla muestra los síntomas
más comunes en la influenza

No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo de
estos criterios diagnósticos pueden variar dependiendo del
grado de circulación de otros patógenos
respiratorios y del grado de actividad de la
influenza.

Es frecuente que se confunda al Catarro Común con
la Influenza. La siguiente tabla muestra las diferencias, en
cuanto a síntomas y signos, que existen entre ambas
enfermedades[10]

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Se ha establecido como definición de caso de
Influenza a todo aquel que presente de manera súbita
fiebre mayor de 38 ºC, acompañada de al menos uno de
los siguientes signos o síntomas: tos, dolor de garganta o
rinorrea .

Diagnóstico de laboratorio

La muestra adecuada para el diagnóstico es la
obtenida a través del hisopado nasal y faríngeo,
también puede hacerse aspirado nasofaríngeo o
lavado bronqueolo alveolar o aspirado traqueal

Lo más importante es obtener células, que
es donde se encuentra el virus, no secreciones. El transporte de
la muestra se hace manteniendo una cadena de frío (2 a 8
ºC).

Entre los métodos utilizados para el
diagnóstico de la Influenza en general existen las pruebas
rápidas, la inmunoflorescencia directa e indirecta, el
aislamiento viral y las técnicas moleculares (rt-PCR en
tiempo real)

Las únicas pruebas validadas para el
diagnóstico de nueva Influenza A (H1N1) son la prueba del
rt-PCR desarrollada por el CDC y el cultivo
viral[11]

Tratamiento de la
influenza

Cuando se inicia oportunamente, la terapia antiviral
puede reducir la duración de los síntomas de la
gripe de uno a tres días, el beneficio es mayor cuando se
administra dentro de las primeras 24 a 30 horas y en pacientes
con fiebre.

Poco o ningún beneficio se ha
demostrado cuando el tratamiento se inicia dos días o
más después de la aparición de la gripe sin
complicaciones. Sin embargo, una encuesta de pacientes
encontró que sólo el 13 por ciento de los pacientes
que llamó su médico dentro de las 48 horas de la
aparición de síntomas similares a la
influenza.Algunos estudios han sugerido que la terapia antiviral
reduce la severidad y la incidencia de complicaciones de la
influenza, la duración de la hospitalización en los
pacientes con influenza grave, y la gripe asociada a la
mortalidad

El siguiente diagrama muestra lo que se debe realizar si
tenemos un paciente con síntomas de
influenza[12]

Osetalmivir e influenza

Es el tratamiento de elección en pacientes con
condición(es) de riesgo para enfermedad respiratoria aguda
grave.

Dosificación: 75 mg. cada 12 horas por 5
días

La eficacia del oseltamivir se muestra en un En un
meta-análisis de 90 estudios observacionales que evaluaron
el impacto del tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa en
pacientes hospitalizados, se observaron reducciones
significativas en la mortalidad de los principios (= 48 h
después del inicio de los síntomas) versus
tratamiento tardío (odds ratio [OR] 0,38, IC del 95% CI
0,27-0,53) y para el tratamiento precoz versus ningún
tratamiento (OR 0.35, IC 95% 0,18-0,71).

Tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa en
cualquier momento versus ningún tratamiento se
asoció con un riesgo elevado de resultados severa (OR
1.76, IC del 95%: 1,22 a 2,54), pero el tratamiento temprano
versus tratamiento tardío reduce la probabilidad de un
resultado grave (OR 0.41, IC del 95%: 0,30 -0.56). Una tendencia
no significativa hacia la reducción de la mortalidad se
asoció con el tratamiento inhibidor de la neuraminidasa en
cualquier momento versus ningún tratamiento (OR 0,72, IC,
0,51-1,01 95%). Una posible razón de que el tratamiento se
asoció con un riesgo elevado de resultado grave es que los
pacientes con enfermedad leve eran menos propensos a ser tratado,
mientras que aquellos con enfermedad grave eran más
propensos a ser tratado[13]

Medidas de precaución

Para el personal de salud

•Lavado de manos con agua y jabón,
gel-alcohol antes y después del contacto con pacientes,
superficies posiblemente contaminantes y después del uso
de guantes.

•Al atender a un paciente con influenza, utilizar
las barreras de protección (las que estén
disponibles) consistentes en: lentes, mascarilla
específica, guantes y bata para la atención de
pacientes con influenza.

•Aislar individualmente al paciente; cuando esto no
sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo
diagnóstico, en la misma área.

•Utilizar barreras de protección (las que
estén disponibles) para evitar contacto con fluidos
corporales o con objetos contaminados.

•Agregar bata no estéril y de preferencia
impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o
derrames.

•Mantener una bata de uso exclusivo en el interior
del cuarto en el que se encuentre el (o los) paciente (s) aislado
(s).

•Limpiar con agua y jabón el área de
aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias;
posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al
0.%.

•Utilizar mascarilla N 9cuando se encuentre a menos
de pies de distancia del paciente.

•Evitar al máximo el traslado del paciente a
otras áreas del servicio.

•Mantener todas las recomendaciones de manejo de
materiales médicos contaminados.

Personal de salud embarazada

Las embarazadas, que puedan estar en contacto directo
con pacientes confirmados, probables o sospechosos de
infección por Virus de Influenza A (H1N1) (ej, enfermera,
médica, terapista respiratoria, etc.), debe considerarse
reasignar actividades de bajo riesgo.