Definición: Ref. National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention,.
Pueden estar relacionados con : La práctica profesional
Con los productos Con los procedimientos o los sistemas de
dispensación Incluyendo fallos en la prescripción,
comunicación, etiquetado, envasado, denominación,
preparación, dispensación, distribución,
administración, y utilización del
fármaco.
Cómo se pueden evitar? En primer lugar, hace falta
analizar en profundidad las causas de los EM en nuestro entorno.
Para poder disponer de los datos suficientes es importante
incentivar la notificación voluntaria de los errores
detectados, evitados o no, y las causas que lo han podido
provocar. De esta manera, se podrán adoptar medidas
concretas que ayuden en la prevención de los EM.
Para el estudio de las causas que originan errores en medicina se
usó el modelo del “Queso Suizo”
¿Qué errores notificar? Todos. Interesa notificar
tanto los EM que realmente han tenido lugar, como los errores
potenciales que han estado detectados antes de que lleguen al
paciente o que el notificador considere que es posible que se
produzcan, como nombres de medicamentos similares que puedan dar
lugar a confusiones, embalajes similares o etiquetas incorrectas,
etc
Tipo de errores de medicación: La prescripción 1) A
la hora de prescribir el medicamento: error al cambiar la
vía de administración, error de las dosis
comercializadas del medicamento prescrito, error en la frecuencia
de administración, error de dosis en el paso de vía
endovenosa a vía oral. 2) Prescripción incompleta,
ambigua, escritura ilegible, así como utilización
inadecuada de abreviaturas. 3) Procedimiento inadecuado (p.e.
modificar una orden después de enviada a farmacia en los
servicios con dosis unitarias).
La transcripción de orden médica:
Identificación errónea del paciente. Error en el
mismo proceso de transcripción. Error de
interpretación de la orden médica. Fallo o retraso
en enviar la orden a Farmacia
La dispensación: 1) Medicación dispensada
incorrectamente o no dispensada. 2) Interpretación
errónea de la orden de tratamiento. 3)No
comprobación de la fecha de caducidad, o etiquetado
incorrecto.
La administración: 1) Medicación mal colocada. 2)
Identificación inadecuada del paciente. 3)
Medicación incorrecta y/o Forma farmacéutica
equivocada. 4) Errores en la preparación del medicamento.
5) Administración de una dosis mayor o menor que la
prescrita, o dosis duplicadas. 6) Administración de la
medicación fuera del período de tiempo
preestablecido en el horario programado de administración.
7) Error en la técnica de administración. 8)
Avería de los equipos de administración
El fabricante 1) Similitud en el nombre registrado o
genérico. 2) Errores de etiquetado o envasado parecido o
inadecuado.
El entorno 1) Interrupciones. 2) Cambios de turnos. 3)
Entrenamiento insuficiente. 4) Excesiva carga de trabajo. 5)
Falta de información sobre condiciones particulares del
paciente.
Definiciones de los diferentes tipos de error de
medicación: AAM. Acontecimiento Adverso de
Medicación. Cualquier acontecimiento que produce un
daño grave o leve, causado por el uso (o falta de uso) de
un medicamento. RAM. Reacción Adversa a Medicamentos.
Efecto perjudicial y no deseado que se presenta tras la
administración de un fármaco a la dosis adecuada
para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad o con objeto de modificar una función
biológica. Se trata de un AAM no prevenible. AAM
Prevenible. Acontecimiento Adverso a medicación causado
por un error en la medicación. Suponen daño y
error. AAM Potencial. Acontecimiento Adverso a medicación
causado por un error en la medicación. No ha llegado a
producirse (detectado) o no ha producido daño. .
SUM. Sistema de utilización de medicamentos es el conjunto
de procesos relacionados cuyo objetivo es la utilización
de los medicamentos de forma segura, efectiva apropiada y
eficiente. Así podemos graficamente relacionar los
distintos tipos de incidentes con sus efectos y causas de modo
que podemos visualizar y depurar la definición de ERROR DE
MEDICACIÓN
Por otro lado a continuación podemos analizar lo que es un
sistema de utilización de fármacos en sus distintas
partes, así como el personal implicado y responsable en
cada un a de susfases.
TIPOS DE ERROR: Según la NCCMRP (National Coordinating
Council for Medication Error Reporting and Prevention) organismo
americano que canaliza la investigación entorno al error
de medicación, distinguen los errores en categorias en
función de la gravedad de las consecuencias
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN DE
CATALUÑA. MAYO DEL 2011.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION Los
Errores de Medicación son incidentes que pueden prevenirse
mediante sistemas de detección y control. En la
actualidad, el mejor método de detección de errores
de medicación en términos de precisión es el
método diseñado por Barker y McConell (1962). La
SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
)considera importante realizar las siguientes recomendaciones:
Autoridades Sanitarias 1. Registro de nuevos medicamentos: No
permitir el registro de formas farmacéuticas con envases o
etiquetados similares, nombres comerciales homófonos o
similares al escribirse ya sea fabricadas por la misma o por
diferentes firmas farmacéuticas. Revisión de los
prospectos para clarificar las instrucciones de uso y evitar
expresiones ambiguas. 2. Centros Regionales y nacionales de
registro de errores de medicación: Estimular su
creación para analizar los errores de medicación, y
proponer y aplicar medidas correctoras. Tendrían
además una función de formación en este
aspecto tanto a centros de salud, como a hospitales como a
Colegios Profesionales. Y en una última fase a los
pacientes. Rentabiliza más el esfuerzo empezar por los
profesionales sanitarios, pero en una última fase,
coordinándonos con los profesionales sanitarios de cada
área habría que llegar al paciente.
3. Creación de un Comité Nacional de Errores de
Medicación: Con función asesora a la Agencia del
Medicamento. Coordinación en este aspecto, ellos tienen
más funciones. 4. Difundir información:
Edición y distribución de boletines informativos
sobre el tema a los profesionales sanitarios (tipo hoja amarilla
para reacciones adversas a medicamentos) y facilitar la
educación a la población en general.
Revisión de los materiales de divulgación de la
Industria Farmacéutica a los profesionales sanitarios por
parte de un grupo de trabajo. 5. Información de
medicamentos al paciente: Solicitar a la industria
farmacéutica el diseño de prospectos de más
fácil comprensión para los pacientes, como ya hacen
algunas firmas. Revisión de los materiales de
divulgación de la Industria Farmacéutica a los
pacientes por parte de un grupo de trabajo
Gestores de centros de salud y hospitales 1. Facilitar la
prescripción por ordenador: poniendo a disposición
de los profesionales los medios necesarios. 2. Estimular la
creación de grupos de trabajo: cuya función sea
detectar puntos críticos en el proceso de
utilización de medicamentos para proponer mejoras y ayudar
a aplicarlas. 3. Evitar el empleo de medidas punitivas: Sino
garantizar el acceso a una información adecuada de los
errores que se producen en la institución para evitarlos
en el futuro, facilitando medios y aplicación de medidas
para mejorar. 4. Adecuar las áreas de trabajo: Evitando
que sean ruidosas, que estén suficientemente iluminadas
sobre todo aquellas en las que se trabaja con medicamentos.
Realizar una planificación del trabajo con el fin de
evitar las sobrecargas del mismo o la falta de personal para
realizarlo. 5. Estimular la realización de estudios
observacionales: con objeto de disponer de datos de incidencia de
los distintos tipos de errores de medicación, datos que
permitan priorizar actuaciones de prevención y seguimiento
de su eficiencia. 6. Facilitar la divulgación del registro
de errores: Evitar la sensación de
“secretismo” cuando nos referimos a los errores de
medicación, ya que la transparencia informativa entre los
profesionales sanitarios ayuda a impedir que se produzcan errores
en el futuro. 7. Supervisar adecuadamente la formación:
Establecer un programa de formación adecuadamente tutelado
de los estudiantes de farmacia, medicina, enfermería, y
otros profesionales en prácticas en hospitales y otros
centros de salud.
Médicos 1. Evitar prescripciones manuales: En cualquier
situación facilitar la lectura de las prescripciones,
evitando su ilegibilidad. No utilizar correcciones
difíciles de leer para farmacéuticos y enfermeras.
Promocionar y estimular la prescipción por ordenador
(medio más claro y seguro que la orden escrita a mano)
Evitar expresiones ambiguas. Normalizar la prescripción
(principio activo, nombre comercial, dosis, cantidad, horario,
vía de administración…) 2. Evitar
órdenes verbales (que sólo estarían
justificadas en casos de extrema urgencia médica).
Prohibidas en caso de prescripción de estupefacientes,
antineoplásicos, y medicamentos intravenosos de alto
riesgo. 3. Mantener una constante supervisión del
especialista en formación y de los alumnos en
período de prácticas tuteladas. Requerir la firma
del 4. Promocionar el uso de nombres genéricos.
Farmacéuticos 1. Obligar a un etiquetado correcto de los
medicamentos. Nombre comercial, p.a., dosis,nombre del paciente
en el caso de las fórmulas magistrales. 2. Dispensar el
medicamento con orden médica, y ante una
prescripción dudosa confirmar directamente con el
médico. 3. Evitar el envasado y dispensación de
medicamentos en multidosis. 4. Utilizar etiquetas adicionales:
Uso externo, conservar en frigorífico. 5.
Actualización constante en los avances terapéuticos
y evaluar la evidencia científica ….. 6. Facilitar el
servicio de 24 horas con farmacéutico. 7. Utilizar nombres
genéricos. 9. Promover la revisión de todas las
dispensaciones 10. Realizar la correcta preparación de los
medicamentos: Revisar el etiquetado, No usar varios viales,Evitar
áreas ruidosas 11. No preparar fórmulas magistrales
innecesariamente
Enfermeras 1. Estimular la formación sobre las formas
más adecuadas de administración de los
medicamentos. 2. Comprobar siempre la orden médica
original con la hoja de administración de medicamentos. 3.
Estimular la informatización del registro de
administración de medicamentos. 4. Registrar la
administración de medicamentos inmediatamente
después de hacerla. 5. Evitar administrar varias unidades
del medicamento sin estar completamente seguras de que la dosis
es correcta 6. Preparar correctamente el medicamento antes de
administrarlo 7. Realizar control s del cálculo de la
dosis y velocidad de administración de medicamentos
intravenosos de riesgo.
Pacientes, familiares y cuidadores (ingreso) 1. Comprobar que el
medicamento y la dosis de su tratamiento habitual son correctos.
2. Preguntar al médico las dudas que puedan surgir sobre
la medicación que se le ha prescrito. 3. Solicitar
información verbal y por escrito si la dificultad para
cumplir el tratamiento lo requiere o siempre que se necesiten
aclaraciones. 4. Llevar un registro actualizado de la
medicación que toma y que ha tomado con anterioridad:
nombre comercial,
Los errores de prescripción interfieren en el proceso del
tratamiento farmacológico y pueden ser potencialmente
perjudiciales para el paciente. Además de la
implementación de estrategias que permitan mejorar la
calidad de la prescripción en la práctica
clínica habitual, conocer los tipos de error de
prescripción más frecuentes resulta indispensable
para maximizar su prevención CONCLUSIONES
“ Todos podemos caer en el error, pero sólo los
necios perseveran en él ”.