Introducción
Esta monografía pretende dar una visión general sobre la época de transición entre la infancia y la edad adulta llamada, adolescencia, desde un punto de vista de crecimiento y desarrollo desde los 12 a 19 años.
La monografía, trata de explicar detalladamente cada uno de los procesos biológicos – en esencia – de la adolescencia, ya que la misma no solo considera aquellos sino también un desarrollo intelectual y de la personalidad del adolescente.
La metodología usada es a base de lectura de libros, revistas científicas, páginas web y resúmenes en fichas, los cuales nos han brindado conocimientos para poder crear el presente trabajo con contenido muy seleccionado y procurando que trasmita un mensaje claro y preciso a los lectores.
Esta monografía, está dividida en dos capítulos, el primero de ellos, el marco teórico, pretende dar un alcance general de los aspectos básicos, características principales, los cambios físicos que se producen tanto en hombres como en mujeres, así como los diversos tipos de evaluaciones para medir el crecimiento y desarrollo del y la adolescente.
El segundo capítulo, titulado "Investigación", busca mostrar algunos trabajos científicos que se han venido realizando en para actualizar los estudios en relación a crecimiento y desarrollo de la adolescencia.
CAPÍTULO I:
Marco Teórico
La Adolescencia
La adolescencia es un periodo en el desarrollo biológico, psicológico, sexual y social inmediatamente posterior a la niñez y que comienza con la pubertad. Su rango de duración varía según las diferentes fuentes y opiniones médicas, científicas y psicológicas, pero generalmente se enmarca su inicio entre los 10 a 12 años, y su finalización a los 19 ó 20.
Para la Organización Mundial de la Salud, la adolescencia es el período comprendido entre los 10 y 19 años y está comprendida dentro del período de la juventud -entre los 10 y los 24 años-. La pubertad o adolescencia inicial es la primera fase, comienza normalmente a los 10 años en las niñas y a los 11 en los niños y llega hasta los 14-15 años.
La adolescencia media y tardía se extiende, hasta los 19 años. A la adolescencia le sigue la juventud plena, desde los 20 hasta los 24 años.[1],
Algunos psicólogos consideran que la adolescencia abarca hasta los 21 años[2]e incluso algunos autores han extendido en estudios recientes la adolescencia a los 25 años.[3]
Según el Diccionario de la Lengua Española, la adolescencia es la "edad que sucede a la niñez y que transcurre desde la pubertad hasta el completo desarrollo del organismo". Se trata, por tanto, de una edad transitoria en la que la persona se está haciendo a sí misma en este trance entre la infancia y la juventud. [4]
Ciertamente, se podría afirmar que no solamente la adolescencia es una continua transición, sino toda nuestra vida. Un constante desfile de edades que llegan y se superan. En ese caso, la adolescencia vendría a ser uno más de los frecuentes momentos de crisis y cambio que experimenta el hombre a lo largo de su devenir histórico. Sin embargo, se trata de un período especialmente complejo y determinante para el posterior proceso evolutivo de la personalidad.[5]
De hecho, se puede afirmar que esta etapa de la vida posee ciertos rasgos que la diferencian de otras y que la hacen especialmente importante en el desarrollo posterior del hombre.[6]
La adolescencia es un momento en nuestras vidas que como la palabra lo describe, adolecemos de algo, y ese algo es lo que no hace tomar en muchas ocasiones actitudes, o normas de vida equivocadas, o no según , el apoyo y la estima de nuestros seres más allegados, comprendo que en este periodo de vida parecemos un barco a la deriva que podemos encallar en cualquier puerto que puede ser bueno o malo según el apoyo y confidencialidad que tenemos con quienes nos escuchan y nos comprenden, en ese camino, sea corto y critico a la vez para el resto de nuestras vidas, siempre hay personas con buenas y malas intenciones, tendremos que tener la claridad suficiente para saber cuál de esos caminos tomar, pero para que ello sea un éxito total debemos tener siempre una familia que sepa escucharnos, que sepa darse cuenta de nuestros estados de ánimo de nuestras frustraciones para que sin pedirlos acudan a nosotros y podamos sortear el conflicto.[7]
Palacios y Oliva apuntan que constituye una "etapa que se extiende, grosso modo, desde los doce o trece años hasta aproximadamente el final de la segunda década de la vida. Se trata de una etapa de transición en la que ya no se es niño, pero en la que aún no se tiene el estatus de adulto".[8]
Características generales
Todos los individuos, durante el período de la adolescencia, presentan un mayor o menor grado de crisis de desarrollo, es decir desde el punto de vista práctico, el perfil psicológico es transitorio, cambiante y emocionalmente inestable. El desarrollo de su personalidad dependerá en gran medida de la personalidad que se haya estructurado en las y de las condiciones sociales, familiares y ambientales que se les ofrezcan. Los cambios y transformaciones que cubre el individuo en esta etapa son considerablemente acusados tanto en la esfera psíquica como en la orgánica. Algunas de las tareas que se imponen a un adolescente, incluyen:[9]
a) Aceptar cambios puberales; o que puedan hacerle un cambio al ser que esperamos que llegue.
b) Desarrollo del pensamiento abstracto y formal.
c) Identificación y solidificación de amistades afectivas con probable experimentación grupal con las bebidas alcohólicas, cigarrillos e incluso drogas.
d) Establecimiento de la identidad sexual, mostrando timidez, moralidad y preocupación por su atractivo físico.
e) Lucha por la identificación del «Yo», incluyendo la estructuración de su existencia basado en esa identidad.
f) Alcanzar la independencia, un proceso de autoafirmación, imprescindible para la madurez social-a menudo rodeado de conflictos, resistencia y/o interferencia con su independencia.
g) Logros cognitivos y vocacionales; fuerte interés en el presente y limitado enfoque en el futuro.
h) Capacidad de controlar los períodos de depresión y facultad de expresar necesidades personales y grupales.[10]
Cambios físicos
En las mujeres, durante la pubertad temprana, la ganancia de peso continúa siendo 2 kg por año, pero luego experimenta una aceleración que llega a un máximo después de alcanzar el punto de velocidad máxima de crecimiento. En los varones el peso coincide con la talla, es decir, de 10 a 20 kg por año. El aumento de peso puberal viene a representar el 50% del peso ideal del individuo adulto.
La grasa corporal total aumenta en la pubertad temprana para ambos sexos. Más adelante las niñas depositan grasa más rápida y extensamente que lo hacen los varones, con predominio en miembros superiores, tronco y parte superior del muslo. En condiciones normales, en ningún momento de la pubertad se espera que las niñas pierdan grasa, mientras que los varones en el crecimiento rápido, pierden grasa en los miembros y el tronco.[11]
La mujer y el varón prepuberales tienen igual proporción entre masa magra—tejido muscular, huesos y vísceras—y tejido adiposo. En el varón, el aumento de la masa magra es paralelo al incremento de la talla y del estirón puberal en músculos y huesos los cuales coinciden con el punto de velocidad máxima (PVM) de crecimiento. Por el contrario, en las niñas, se continúa acumulando el tejido adiposo en las extremidades y el tronco. Este crecimiento divergente da como resultado que los hombres tengan hasta un 45% de su peso corporal en músculos y las mujeres hasta un 30% de su peso corporal en grasa. Al final de la pubertad, los varones son más pesados que las mujeres.[12]
El dimorfismo es muy importante para considerar el sobrepeso en el adolescente, ya que se debe determinar si es a expensas de tejido graso o tejido magro. Los hombros y el tórax son más anchos que las caderas en el varón y a la inversa en las mujeres y, en relación al tronco, las piernas son más largas en el varón.[13]
La cabeza aumenta muy poco en tamaño, pero la cara se diferencia tomando aspecto de adulto, sobre todo por el reforzamiento mandibular, muy evidente en el varón y por los cambios en la nariz. Bajo las influencias de los andrógenos se establece también una diferencia en la parte anterior del cartílago tiroides y las cuerdas vocales que tienen el triple de longitud que en las niñas.
El crecimiento muscular es un hecho resaltante, especialmente mientras dura el estirón de la estatura, con predominio en el varón, sobre todo por la acción de los andrógenos que también influyen en la adquisición de la fuerza muscular. Por supuesto, el tamaño, la fuerza y la habilidad pueden no ser diferentes en un varón y una mujer, dependiendo de la actividad física que desarrollen. El corazón y los pulmones también participan en el estirón del adolescente, más marcadamente en los varones, en quienes aumenta la presión arterial, así como la capacidad sistólica.[14]
En cuanto a la dentición es importante el diagnóstico de las caries y alteraciones mecánicas. En general se completan 28 piezas durante la adolescencia.
De 9 a 11 años: 4 premolares
De 10 a 12 años: los segundos premolares
De 10 a 14 años: los caninos
De 11 a 13 años: los segundos molares.
De 14 a 18 años las llamadas muelas de juicio, completando la dentadura adulta.
Y en cuando a la maduración sexual, en la adolescencia temprana y para ambos sexos, no hay gran desarrollo manifiesto de caracteres sexuales secundarios, pero suceden cambios hormonales a nivel de la hipófisis, como el aumento en la concentración de gonadotropinas (hormona foliculoestimulante) y de esteroides sexuales. Seguidamente aparecen cambios físicos, sobre todo cambios observados en la glándula mamaria de las niñas, los cambios genitales de los varones y el vello pubiano en ambos sexos.
Mujeres:
El primer cambio identificable en la mayoría de las niñas es la aparición del botón mamario. La adolescencia en las mujeres comienza a los 10 ó 12 años.
Se caracteriza por un agrandamiento en el tejido glandular por debajo de la areola, consecuencia de la acción de los estrógenos producidos por el ovario. La edad de aparición es después de los 8 años puede ser unilateral y permanecer así por un tiempo bilateral y casi siempre es doloroso al simple roce. Al avanzar la adolescencia, el desarrollo mamario, además de ser cuantitativo es cualitativo, la areola se hace más oscura y grande y sobresale del tejido circundante, aumenta el tejido glandular, se adquiere la forma definitiva, generalmente cónica y se desarrollan los canalículos. Puede haber crecimiento asimétrico de las mamas.10
El vello púbico, bajo la acción de los andrógenos adrenales y ováricos, es fino, escaso y aparece inicialmente a lo largo de los labios mayores y luego se va expandiendo. El vello púbico en algunos casos coincide con el desarrollo mamario y en otros puede ser el primer indicio puberal. Típicamente comienza a notarse a los 9 ó 10 años de edad. Al pasar los años, el vello pubiano se hace más grueso y menos lacio, denso, rizado y cubre la superficie externa de los labios extendiéndose hasta el monte de Venus, logrando la forma triangular característica adulta después de 3 a 5 años (más o menos entre los 15 y 16 años de edad). El vello axilar y corporal aparece más tarde.[15]
Los genitales y las gónadas cambian de aspecto y configuración. Los labios mayores aumentan de vascularización y en folículos pilosos, hay estrogenización inicial de la mucosa vagina, los ovarios y el cuerpo del útero aumentan en tamaño. Las trompas de Falopio aumentan después de tamaño y en el número de pliegues en su mucosa. Los labios menores se desarrollan, los labios mayores se vuelven luego delgados y se pigmentan y crecen para cubrir el introito. La vagina llega a 8 cm de profundidad y luego de 10 – 11 cm. Por efectos estrogénicos, la mucosa se torna más gruesa, las células aumentan su contenido de glucógeno y el pH vaginal pasa de neutro a ácido un año antes de la menarquía. Se desarrollan las glándulas de Bartolini, aumentan las secreciones vaginales, la flora microbiana cambia con la presencia del bacilo de Doderlein, la vulva sufre modificaciones en su espesor y coloración, el himen se engruese y su diámetro alcanza 1 cm.[16]
La menarquía, que es la primera aparición del ciclo menstrual, aparece precedida por un flujo claro, inoloro, transparente y bacteriológicamente puro que tiene aspecto de hojas de helecho al microscopio. La menarquía tiende a ocurrir a los 11 o 12 años, aunque puede aparecer en la pubertad avanzada. (8-10 años).
Hombres
La Adolescencia en los hombres comienza a los 12 ó 13 Años. Los testículos pre-puberianos tienen un diámetro aproximado de 2,5 a 3 cm, el cual aumenta obedeciendo a la proliferación de los túbulos seminíferos. El agrandamiento del epidídimo, las vesículas seminales y la próstata coinciden con el crecimiento testicular, pero no es apreciable externamente. En el escroto se observa un aumento en la vascularización, adelgazamiento de la piel y desarrollo de los folículos pilosos.
La espermatogénesis es detectada histológicamente entre los 11 y 15 años de edad, y la edad para la primera eyaculación es entre 12 y 16 años. El pene comienza a crecer en longitud y también a ensancharse aproximadamente un año después de que los testículos aumenten de tamaño. Las erecciones son más frecuentes y aparecen las poluciones nocturnas.[17]
El vello sexual aparece y se propaga hasta el pubis, más grueso y rizado. Puede comenzarse el vello axilar y en ocasiones, en el labio superior. El vello en los brazos y piernas se torna más grueso y abundante alrededor de los 14 años de edad. Aumenta la actividad (glándula suprarrenal/apocrina) con aparición de humedad y olor axilar, igual que el acné.
En esta fase de adolescencia unos autores la han divido en tres etapas de desarrollo individual y familiar:
1. Adolescencia temprana: Donde inicia el desinterés por los padres, se buscan relaciones con compañeros del mismo sexo, se pone a prueba la autoridad, se cela la intimidad. Así como el desarrollo de capacidades cognitivas, el dominio de la fantasía, la inestabilidad emocional y la falta de control de impulsos.
2. Adolescencia media: Se intensifican los conflictos con los padres, la relación con los compañeros y la experimentación sexual. Se conforman sentimientos de invulnerabilidad y conductas omnipotentes.
3. Adolescencia tardía: El adolescente llega a sentirse más próximo a sus padres y a sus valores, da prioridad a las relaciones íntimas. Desarrolla su propio sistema de valores e identidad personal y social que le permite intimar.
Algunos otros han incluido dos etapas más: a) la preadolescencia, conceptualizada como la maduración física de la pubertad; se presenta también una gran curiosidad sexual, la necesidad de amigos y defensas de tipo religiosas e intelectuales para calmar la ansiedad ante la ruptura con la infancia; y b) la postadolescencia, en la cual se concreta la personalidad, hay independencia económica y se logran armonizar los deseos y las elecciones. [18]
Evaluación del desarrollo puberal
Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseñadas por Tanner, quien dividió en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello púbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación objetiva de la progresión puberal.
- Grados de Tanner del desarrollo mamario. [19](Véase Anexo: Figura 1)
Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protruye, la areola no está pigmentada.
Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. Areola y pezón protruyen juntos, con aumento de diámetro areolar. Es la etapa del botón mamario.
Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la areola y la mama tienen un solo contorno.
Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola más pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezón, areola y mama).
Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual sólo el pezón protruye y la aréola tiene el mismo contorno de la mama.
- Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico, para ambos sexos. [20](Véase Anexo: Figura 2)
Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal.
Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores.
Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las características del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varón el vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo consideran como un grado VI.
- Grados de Tanner del desarrollo genital en el varón.[21] (Véase Anexo: Figura 3)
Grado I: los testículos, escroto y pene tienen características infantiles.
Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los testículos aumentan ligeramente de tamaño; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura, haciéndose más laxa; el tamaño testicular alcanza un diámetro mayor superior a 2,5 cm.
Grado III: se caracteriza por testículos y escroto más desarrollados (testículos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor.
Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su diámetro y desarrollo del glande, los testículos aumentan de tamaño (4,1 a 4,5 cm) y el escroto está más desarrollado y pigmentado.
Grado V: los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.
- Secuencia de los eventos puberales
La edad de inicio puberal ha cambiado en las ultimas centurias. Estudios de edad de menarquia en países industrializados, demuestran que ésta ha disminuido aproximadamente 2 a 3 meses por década en los últimos 150 años, habiéndose estabilizado en los últimos años. Esta tendencia secular de la pubertad, se atribuye a las mejores condiciones ambientales, especialmente nutrición, situación socioeconómica y condiciones de salud de la población. En la actualidad se considera normal que la pubertad se inicie entre los 8 y 13 años en las niñas y los 9 a 14 años en los varones. En general, entre el inicio y el término de los eventos puberales transcurren entre 4 a 5 años.
En el varón, el primer signo puberal es el aumento de tamaño testicular, producto fundamentalmente de la proliferación de los túbulos seminíferos. Se considera puberal un tamaño testicular igual o mayor de 2.5 cm de largo, lo que corresponde a 4 ml. Este volumen testicular se alcanza a una edad promedio de 11.6 años, aumentando gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml, que es el tamaño adulto. El crecimiento testicular habitualmente es simétrico, y cuando se presentan asimetrías importantes, no es raro que correspondan a hipertrofias compensatorias a un teste contralateral que ha estado sometido a alguna injuria (orquidopexia, herniorrafia). Poco después del crecimiento testicular se inicia el crecimiento peneano y del vello púbico. El desarrollo del pene y testículos se completa en alrededor de 3,5 años; el vello axilar aparece en promedio dos años después del pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardías, habitualmente después de los cambios en la voz y de la aparición del acné. La próstata y vesículas seminales crecen en forma paralela al pene y testículos.
El estirón puberal en el hombre es más tardío y de mayor magnitud que en la mujer. El incremento de la velocidad de crecimiento se inicia alrededor de los 13 años, alcanzando una velocidad máxima de 10 a 12 cm/año, aproximadamente dos años después de iniciada la pubertad. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28 a 30 cm. En general, el crecimiento se detiene alrededor de cuatro a seis años después del inicio puberal. El incremento de peso, generalmente es concomitante con el de talla.
La edad de los primeros orgasmos y eyaculaciones varía considerablemente, y aunque en 2/3 de los varones ocurre alrededor de los 14 años, puede ser un evento bastante tardío.
La ginecomastia es un fenómeno normal en la pubertad, ocurre en el 75% de los varones. Habitualmente se presenta 1 a 1.5 años después del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. Aunque el tamaño es muy variable, excepcionalmente requiere resección quirúrgica.
En el 85% de las niñas, el primer signo de desarrollo puberal es la aparición del botón mamario o telarquia, seguido muy de cerca por el crecimiento del vello púbico. La telarquia puede ser unilateral por varios meses, a veces bastante sensible y de consistencia firme. La edad promedio de aparición son los 10,5 años, completando su desarrollo en aproximadamente 4 años. En un 95% de las niñas, ambos hechos aparecen entre los 8 y 13 años.
La menarquia se presenta 1,5 a 2 años después de la telarquia, generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario. La edad promedio de presentación en Chile es de 12,6 años. Durante los dos años posteriores a la menarquia, alrededor de un 50% de los ciclos son anovulatorios.
El aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente, incluso puede preceder a la aparición del botón mamario. La máxima velocidad de crecimiento en talla se presenta antes de la menarquia, lográndose después de ella un crecimiento adicional de 2 a 7 cm. La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. La ganancia de peso, junto con la distribución típica de la grasa (en caderas, muslos y nalgas), suele ser más tardía que el incremento de la talla. La máxima ganancia de peso ocurre entre los 12,1 y 12,7 años. El índice de masa corporal promedio durante la pubertad, aumenta de 16,8 a 20.
En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios mayores y menores, la mucosa se torna húmeda, brillante y más rosada, y próximo a la menarquia aparece una secreción blanquecina mucosa. Estudios de ultrasonografía pelviana han permitido demostrar que el ovario prepúber no sobrepasa los 0,9 ml, observándose frecuentemente folículos menores a 0,7 ml. Durante la pubertad el ovárico incrementa su volumen de 2 a 12 ml. El tamaño uterino no varía significativamente entre los 6 meses a los 10 años de edad, considerándose normal en la niña prepúber un largo uterino máximo de 3,5 cm. En la pubertad inicial de su forma tubular cambia a piriforme, e incrementa su largo hasta 8 cm.
Evaluación integral
La evaluación integral del adolescente comprende el Control de Crecimiento y Desarrollo, a través del cual se obtiene información referida a la salud del adolescente, el mismo que será complementado con la información recogida durante la atención del motivo de consulta; esta información servirá para la elaboración del plan de atención individualizado. El proceso requerirá de más de una sesión, para ser completada ya que incluye:
a. Evaluación del crecimiento físico y estado nutricional.
b. Evaluación del desarrollo sexual.
c. Evaluación de la agudeza visual.
d. Evaluación de la agudeza auditiva.
e. Evaluación físico postural.
f. Evaluación del desarrollo psicosocial.
g. Tamizaje de violencia.
h. Identificación de factores protectores y de riesgo psicosocial.
Evaluación del crecimiento físico y estado nutricional
Para la evaluación del estado nutricional la técnica más utilizada es la antropometría, utilizando las medidas de peso y talla, los indicadores recomendados para la población adolescente son el cálculo del índice de masa corporal (IMC) y el índice de talla para la edad (T/E). Los patrones de referencia utilizados son los recomendados por la NCHS (National Center for Health Statistics).
Procedimiento para la evaluación del estado nutricional:
1. Se obtendrá el peso y la talla del/la adolescente observando rigurosamente la técnica antropométrica establecida.
2. Calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) de acuerdo a la siguiente fórmula:
3. Registrar en las tablas de IMC de acuerdo al sexo del/la adolescente.
4. Clasificar el estado nutricional de acuerdo al percentil obtenido.
Véase en Anexo: Tabla Nº 01
Procedimiento para la evaluación del crecimiento:
1. Se obtendrá la talla del/la adolescente observando rigurosamente la técnica adecuada.
2. Registrar en las tablas de Talla para la Edad (T/E) de acuerdo a la edad y sexo del/la adolescente.
3. Clasificar el estado del crecimiento de acuerdo al percentil obtenido.
Véase en Anexo: Tabla Nº 02
4. La velocidad de crecimiento se evalúa observando la curva graficada a partir de dos mediciones de la talla, las mismas que estarán separadas por un intervalo de tiempo mínimo de 3 meses. Se considera una velocidad de crecimiento normal cuando la curva de crecimiento es paralela a los percentiles establecidos como normales, considerar que:
La velocidad de crecimiento prepuberal es de 5 a 6 cm. cada año
La velocidad de crecimiento puberal es de 10 a 12 cm. cada año
5. Una vez determinada la clasificación, se debe mantener el control subsecuente de acuerdo con los hallazgos:
Si el crecimiento y estado nutricional del adolescente son normales, se debe citar al control anual establecido.
Si el crecimiento y el estado nutricional muestra alguna alteración (peso menor al esperado, sobrepeso o talla ligeramente alta o ligeramente baja), incluir el seguimiento dentro del plan de atención.
En caso de encontrar alteraciones en el crecimiento y estado nutricional, investigar las causas probables (enfermedades, malos hábitos, alteraciones del apetito, actividad física, entorno familiar, etc.) e indicar tratamiento, referencia y/o medidas complementarias en el Plan de Atención Integral.
Si él o la adolescente se encuentran con desnutrición, obesidad, talla baja o alta, se le refiere a un servicio de atención especializado. Una vez resuelto el problema, se continua con el resto de actividades del Plan de Atención Integral, en el primer nivel.
Si a la observación clínica o como producto de la evaluación integral se identificaran en el/ la adolescente signos o síntomas de algún problema de salud física o nutricional, se le indicará una evaluación bioquímica nutricional. Conocido el resultado se le dará el tratamiento debido o se referirá al establecimiento con capacidad resolutiva, continuando en el primer nivel con el Plan de Atención Integral.
Véase en Anexo: Tabla Nº 03
Evaluación del desarrollo sexual según Tanner[22]
En general y a nivel mundial, se observa un inicio cada vez más temprano de la pubertad, es decir la aparición de los caracteres sexuales secundarios. El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios se evalúa con los estadios de maduración sexual modelo según Tanner.
La evaluación del desarrollo sexual del adolescente según Tanner, se puede realizar de dos maneras:
Tamizaje mediante gráficas.
Examen del desarrollo sexual propiamente dicho.
Tamizaje mediante gráficas
Esta modalidad de evaluación se aplicará en el primer nivel de atención y estará a cargo del personal de salud capacitado en el tema.
Para realizarlo, se requiere disponer de las gráficas o cartillas de desarrollo sexual para mujeres y para varones según modelo Tanner.
El procedimiento es el siguiente:
a. Explique al adolescente la importancia de conocer cómo está creciendo y madurando. Para ello, dígale, que le mostrará unas gráficas donde se puede observar el desarrollo de las personas desde que son niños hasta adultos.
b. Muestre la gráfica de varón o mujer, según se trate de un o una adolescente.
c. Solicite que mire las gráficas y que señale aquella, que se asemeje más a su desarrollo físico sexual.
d. Proceda a comparar el desarrollo físico sexual señalado por la/el adolescente, con la edad que previamente ha consignado.
e. Una vez clasificado el estadio de desarrollo sexual que le corresponde, proceda a registrarlo en la HC.
Examen del desarrollo sexual propiamente dicho
Este examen debe ser hecho por profesional de salud capacitado y especializado. Cuando no se cuente con el personal médico se deberá hacer la referencia al establecimiento con capacidad resolutiva.
Este examen solo deberá realizarse cuando sea estrictamente necesario para establecer un diagnóstico. Requiere de la presencia y autorización del padre/ madre o tutor (a).
Cuando existan obstáculos por parte del adolescente para realizar el examen, o sus padres no han autorizado el examen o no están presentes, se debe posponer a una consulta posterior hasta lograr la condiciones ideales.
Es necesario encontrar un delicado equilibrio entre la "no-agresión" al adolescente y la pérdida de oportunidad para el diagnóstico y tratamiento de riesgos para su salud. Algunas/os adolescentes quieren reafirmar su normalidad y esperan ansiosas/os este examen, otras/os manifiestan pudor o temor a lo desconocido.
El procedimiento que deberá ser realizado por profesional de salud capacitado es como sigue:
a. Explique al adolescente el objetivo del examen y cómo se realizará el procedimiento, mostrándole los elementos a utilizar en el mismo (espéculo, orquidómetro).
b. Antes de comenzar el examen cerciórese de tener a mano todos los elementos necesarios para un buen y adecuado examen, ejemplo espéculos adecuados (en el caso de las mujeres).
c. Realice el examen con suavidad y paciencia, respetando su pudor y sus tiempos.
d. Si la/el adolescente no ha iniciado relaciones sexuales, es muy joven y presenta riesgos que justifiquen el examen, por lo menos uno de sus padres o tutor debe autorizar el procedimiento.
e. Cubra al adolescente. No es preciso que esté totalmente desvestida/o.
f. Promueva que la/el adolescente participe activamente y colabore con la exploración.
g. Si el padre o la madre prefiere esperar afuera o el adolescente acude solo, otro profesional de la salud (médico, enfermera, obstetriz, etc.) deberá estar presente durante el examen. Será una gran ayuda en las técnicas de exploración y para cubrir los aspectos éticos-legales, en particular cuando el profesional de salud que realiza el examen es del sexo contrario al del adolescente.
h. Mientras se realiza el examen de las mamas y genitales a la adolescente se le debe enseñar a reconocer su anatomía, como forma de distinguir futuras alteraciones. Puede emplearse un espejo para familiarizar a la adolescente con la anatomía de sus genitales externos.
Clasificación de la madurez sexual.
Según los hallazgos obtenidos de la evaluación, la madurez sexual se clasifica, de la siguiente manera:
Adecuada: Cuando los caracteres sexuales secundarios y crecimiento de los órganos genitales presentan un desarrollo correspondiente a su edad y sexo, teniendo en cuenta los rangos normales (ver anexo).
Precoz: Cuando los caracteres sexuales secundarios y crecimiento de los órganos genitales presentan un desarrollo mayor que los correspondientes a la edad y sexo (habitualmente antes de los 9 años de edad).
Retardada: Cuando no hay presencia de caracteres sexuales secundarios a los 14 años.
Si la maduración sexual es adecuada, se debe citar al control anual establecido.
Si la maduración sexual es precoz o retardada, se deberá referir a un servicio de atención especializada y una vez solucionada ésta, continuar con el plan de atención integral en el primer nivel.
¿Para qué y cómo realizar el examen genital en las/los adolescentes?
Este examen busca detectar la presencia de signos de alguna posible anomalía y debe ser realizado por un profesional de salud capacitado o especializado, en presencia del familiar y con la aceptación del examinado. NUNCA A SOLAS.
En adolescentes sin inicio de relaciones sexuales.
Examinar mamas en el varón y la mujer.
Inspeccionar genitales externos en varones y mujeres.
Valorar el vello pubiano en varones y mujeres.
Valorar el tamaño del clítoris.
Evaluar secreciones vaginales normales o anormales.
Inspeccionar el himen: características, permeabilidad.
Inspeccionar la vagina: permeabilidad, malformaciones.
Examinar el pene: longitud, lesiones, corrimiento del prepucio, hipo o epispadias.
Examinar los testículos: ausencia, tamaño, tumoraciones, varicocele, hidrocele.
Evaluar lesiones perineales/genitales en varones y mujeres.
En adolescentes con inicio de relaciones sexuales
Además de lo anterior, si corresponde:
Inspeccionar el cuello uterino y la vagina con espéculo.
Realizar tacto vaginal.
Si corresponde hacer:
Tomar muestras para citología oncológica cervical.
Tomar muestra de flujo vaginal para diagnóstico de ITS previo examen y valoración de las características del flujo.
Toma de muestra de secreción uretral para diagnóstico de ITS. El despistaje de ITS incluye el seguimiento.
Se debe realizar un VDRL (Serología para Sífilis) en todas las y los adolescentes que tengan factores de riesgo y se debe continuar con estricto seguimiento y tratamiento.
Penescopía para valoración de infección por HPV (Papiloma Virus Humano) y otras lesiones, en los grupos de riesgo.
Colposcopía, ante PAP anormal.
Tacto rectal, si por algún motivo estuviera indicado.
Evaluación de la Agudeza Visual
La valoración de la agudeza visual se considera un indicador trazador del estado de salud ocular de un individuo, el instrumento a usar para tal efecto es la Cartilla de Snellen, que permite determinar la magnitud de la agudeza visual de una persona; dicho de otra forma, valora la capacidad para ver en detalle las cosas que nos rodean.
Equipo y ambiente necesarios:
Elegir un ambiente amplio, con luz natural o iluminación adecuada.
Cartilla de Snellen.
Puntero.
Oclusores.
La Cartilla de Snellen, consta de un conjunto de letras de diferentes tamaños y que se encuentran distribuidas en filas equidistantes unas de otras; en el lado izquierdo de cada fila se aprecia una valoración en forma de quebrado, donde el numerador permanece con igual valor en cada fila y es indicativo de la distancia a la que se realiza la prueba ( 20 = veinte pies o 6 metros lineales), por otro lado, el denominador varía en cada fila y refleja la magnitud del compromiso visual de la persona. Así tenemos que a una persona que solo alcanza a ver la letra superior de la cartilla a 6 metros (20 pies), le corresponde una agudeza visual de 20/200.
Esta cartilla consta de 2 caras, una de las cuales consta de filas de letras "E" en diferentes posiciones, y que se utiliza en la valoración de los niños, personas iletradas o poco colaboradoras. La otra cara consta de un conjunto de letras que permite la valoración de las personas alfabetas. Así mismo, se encontrará una línea horizontal de color verde y otra roja, que limitan un conjunto de filas de letras, cuya visualización denota el rango esperado de agudeza visual dentro de la normalidad para la población en general. Para el registro se utilizan un conjunto de siglas que son de uso común:
AV = Agudeza visual.
OD = Ojo derecho
OI = Ojo izquierdo
SC = Sin corrección (sin gafas correctoras)
CC = Con corrección (con gafas correctoras)
Procedimiento
a. La toma de la agudeza visual se deberá ejecutar en ambientes con buena iluminación, de preferencia con luz de día y evitando que la fuente de luz, refleje sobre la cartilla de Snellen.
b. La cartilla deberá colocarse a una distancia de 6 metros en línea recta con el/la adolescente a examinar, procurando que sus ojos se encuentren a la altura de la línea verde de la misma.
c. Se preguntará al adolescente si sabe leer o reconoce las letras de la cartilla, a fin de escoger la cara de la cartilla a utilizar.
d. Si el adolescente es usuario de gafas correctoras para visión de lejos, deberá colocárselo antes de iniciar la prueba.
e. La agudeza visual se toma ojo por ojo, iniciándose la valoración en el ojo derecho por convención, para luego alternar con el ojo izquierdo. Mientras se examina uno de los ojos, el otro deberá cubrirse con la palma de la mano del adolescente u oclusor de madera; sin hacer presión contra el ojo. Evitar tapar el ojo con los dedos.
f. Para una mejor valoración se debe indicar a los familiares que no intervengan o induzcan las respuestas al examinado mientras dure la prueba.
g. El examinador deberá colocarse a un lado de la cartilla y con una vara o lapicero señalar debajo de cada letra, iniciando en la letra superior y finalizando en aquella letra que no ve o se equivoca. En el caso de los iletrados, se le pedirá al paciente que señale con su mano hacia donde se dirigen las "patitas" de la letra "E"; en este último caso, se puede confeccionar en papel o cartón una letra "E" que se entrega al paciente para que responda con ella.
h. El examinador anotará el quebrado de la última línea que leyó el paciente de manera correcta por cada ojo y ello corresponderá a la valoración de la agudeza visual monocular. Por ejemplo, si el adolescente leyó correctamente con sus gafas puestas la fila de letras encima de la línea roja con el ojo derecho y con el ojo izquierdo, la fila encima de la línea verde; entonces deberá anotar:
AV (CC) = OD: 20/20 – OI: 20/30
i. Todo adolescente que en la valoración de la agudeza visual no se encontrara en el rango de lo normal (20/20 – 20/25), deberá derivarse a un profesional oftalmólogo, a fin de que determine la causa de la misma.
j. Es bueno recordar lo siguiente:
En los niños y adolescentes predominan los problemas de vicios de refracción no corregidos (falta de anteojos), ambliopía (ojo perezoso), estrabismos (ojos desviados) y cataratas (pupila blanca).
En personas adultas y adultas mayores, existe una mayor prevalencia de problemas oftalmológicos como catarata, glaucoma, retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y vicios de refracción no corregidos.
Todos estos problemas repercuten sobre la agudeza visual del individuo y por ello deben detectarse tempranamente, evitando de esta manera las secuelas de baja visión o ceguera.
Evaluación de la agudeza auditiva.
La agudeza auditiva es la capacidad que tiene el hombre de escuchar a través de las ondas sonoras que llegan al oído y son transmitidas por cada una de sus partes para convertirlos en impulsos nerviosos que nos dan como resultado la percepción de sonidos, música y lenguaje hablado. El oído es uno de los sentidos más importantes para el aprendizaje y representa una de las funciones primordiales para la vida, pues cuando una persona no escucha bien, tiene problemas para modular su voz y para hablar. Los problemas de agudeza auditiva se presentan en dos de cada 10 niños y sus orígenes son diversos, por lo tanto su detección y tratamiento oportuno permitirá disminuir los efectos negativos en el desarrollo integral del adolescente.
Equipo y ambiente necesarios:
Elegir un ambiente privado y exento de ruidos molestos.
Página siguiente  |