La tuberculosis

Introducción

La tuberculosis (TBC o TB), es una infección
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones,
pero puede propagarse a otros órganos. La especie de
bacterias más importante y representativa causante de
tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch,
perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis. Otras
micobacterias, como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum,
Mycobacterium canetti y Mycobacterium microti pueden causar
también la tuberculosis, pero todas estas especies no lo
suelen hacer en el individuo sano. Aunque la tuberculosis es una
enfermedad predominantemente de los pulmones, puede afectar
también el sistema nervioso central, el sistema
linfático, el sistema circulatorio, el sistema
genitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las
articulaciones e incluso la piel.

El tratamiento de la tuberculosis es complicado y
requiere largos periodos de exposición con varios
antibióticos. Los familiares del enfermo, si es necesario,
también son analizados y tratados. Durante los
últimos años, la tuberculosis ha presentado una
creciente resistencia a los múltiples antibióticos
y para ello se ha optado, como medida de prevención, por
campañas de vacunación, generalmente con la vacuna
Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

La tuberculosis se contagia por vía aérea,
cuando las personas infectadas tosen, estornudan o escupen. Se
calcula que en 2011 hubo 8,7 millones de nuevos casos de TB (un
13% coinfectados por el VIH) y que 1,4 millones de personas
murieron por esta causa (cerca de 1 millón seronegativas
para el VIH, y 430 000 seropositivas). La TB es una de las
principales causas de muerte en la mujer; en 2011 causó
300 000 muertes en mujeres seronegativas para el VIH y 200 000 en
mujeres seropositivas. La distribución de la tuberculosis
no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80% de la
población de muchos países asiáticos y
africanos dan positivo en las pruebas de la tuberculina, mientras
que sólo 5-10% de la población de Estados Unidos da
positivo.

Síntomas y
signos

Clínicamente la tuberculosis se puede manifestar
por signos y síntomas pulmonares o extra pulmonares. El
primer caso incluye:

Neumonía tuberculosa: Puede deberse a primo
infección o a reactivación, aunque la
infección primaria suele causar pocos síntomas
(paucisintomática). La primo infección se
caracteriza por la formación del complejo primario de Ghon
(adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La
clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con
febrícula y malestar general. Es frecuente la
sudoración nocturna y la pérdida de peso. En cuanto
a semiología pulmonar, suele haber tos persistente que se
puede acompañar de esputos hemoptoicos (sanguinolentos).
La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el
cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde
el inicio del tratamiento.

Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas
jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente.
El signo principal es un exudado en el espacio pleural.
Característicamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo
celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
células mesoteliales son escasas.

Con respecto a las extra pulmonares, pueden aparecer en
el contexto de una tuberculosis miliar, la reactivación de
un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clínica
pulmonar. Incluye:

Tuberculosis meníngea: forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o más
raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las
meninges, predominantemente en la base encefálica, y forma
micro granulomas con posterior rotura. El curso clínico
tiende a ser subagudo, que progresa en días. Los
síntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca,
déficits neurológicos.

Tuberculosis oftálmica: infección
tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y
coroides.

Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a
corazón, pericardio o vasos sanguíneos. La
pericarditis tuberculosa puede evolucionar a pericarditis
constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamiento.

Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis
del cerebro, médula espinal o meninges. Generalmente
causada por Mycobacterium tuberculosis y más raramente por
Mycobacterium bovis.

Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria
estéril (leucocitos en orina sin germen visible). El
acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser
por vía sanguínea. Puede ser causa de esterilidad
por afectación de los epidídimos en los hombres y
de la trompas de Falopio en las mujeres.

Tuberculosis osteoarticular: Tras una infección
pulmonar el bacilo puede circular por el torrente
sanguíneo hasta alojarse en algún hueso o
articulación, se trataría así de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular.
También puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectación articular, aunque su frecuencia es baja.
Teóricamente, la infección puede originarse por una
herida producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien
no está documentada ninguna por esta vía. En los
años 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de
carbón con resultados dispares.

Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la
diseminación sanguínea del bacilo, afectando a
distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave
alteración del sistema inmune. Asimismo es más
frecuente en ancianos. Clínicamente puede cursar con
inicio agudo o insidioso. La sintomatología es dominada
por fiebre y otros síntomas constitucionales. Para su
diagnóstico deben practicarse alguno o todos los
siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gástrico o
médula ósea.

Transmisión

La transmisión de la tuberculosis sólo
puede realizarse por personas que tengan activa la enfermedad. La
TBC se transmite a través de partículas expelidas
por el paciente bacilífero (con TBC activa) con la tos,
estornudo, hablando, cantando, escupida, etc… por lo que se
recomienda no tener contacto con terceras personas. Las gotas
infecciosas (flügge's o droplets) tienen un diámetro
entre 0,5 a 5 &µm, pudiéndose producir alrededor
de 400.000 con un solo estornudo. Cada una de esas gotitas
proveniente de un enfermo activo puede transmitir el
microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de
la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la
inhalación de una sola de las bacterias puede causar una
infección. La probabilidad de una transmisión
eficaz aumenta con el número de partículas
contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la
ventilación del área, la duración de la
exposición y en la virulencia de la cepa del M.
tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados,
o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser
infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se
multiplican por 2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento
puede infectar entre 10-15 personas por año.

Otros riesgos incluyen aquellas áreas donde la
TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones
como malnutrición y sida, poblaciones étnicas en
alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de
alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, actúa como
enfermedad oportunista (coinfección) fuertemente asociada.
También puede transmitirse por vía digestiva, sobre
todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas
tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.

La cadena de transmisión puede romperse si se
aísla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de
inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Después de
dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC
activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona
llegase a quedar infectada, le tomará menos de 21
días a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la
enfermedad a otros.

Cuadro
clínico

En el comienzo de la enfermedad, las personas con
tuberculosis pueden tener síntomas comunes a otras
enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito,
pérdida de peso, depresión, sudor nocturno y disnea
en casos avanzados; más cuando se agregan las aflicciones
de tos y expectoración purulenta por más de quince
días debe estudiarse, pues se considera un síntoma
respiratorio.

En un 25 por ciento de los casos activos, la
infección se traslada de los pulmones, causando otras
formas de tuberculosis. Ello ocurre con más frecuencia en
aquellos pacientes inmunosuprimidos y en niños. Las
infecciones extra pulmonares incluyen la pleura, el sistema
nervioso central causando meningitis, el sistema linfático
causando escrófula del cuello, el sistema genitourinario
causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en
el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria
de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis
miliar. A pesar de que la tuberculosis extra pulmonar no es
contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis
pulmonar.

Historia

La tuberculosis es una de las enfermedades más
antiguas que afectan a los seres humanos. Aunque se estima una
antigüedad entre 15.000 a 22.000 años, se acepta
más que esta especie evolucionó de otros
microorganismos más primitivos dentro del propio
género Mycobacterium. Se puede pensar que en algún
momento de la evolución, alguna especie de micobacterias
traspasara la barrera biológica, por presión
selectiva, y pasará a tener un reservorio en animales.
Esto, posiblemente, dio lugar a un anciano progenitor del
Mycobacterium bovis, que es la aceptada por muchos como la
más antigua de las especies que actualmente integran el
denominado complejo Mycobacterium tuberculosis, que incluye M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. El
"escalón" siguiente sería el paso del M. bovis a la
especie humana, coincidiendo con la domesticación de los
animales por parte del hombre. Así, posiblemente, pudo
surgir como patógeno para el perro.

Patogenia

Infección tuberculosa latente: la
infección por M. tuberculosis suele realizarse por
vía aérea. De esta manera, el bacilo es fagocitado
por los macrófagos alveolares. En un 30% de los casos,
estos macrófagos son incapaces de destruirlo. Entonces se
genera la infección, que se caracteriza por el crecimiento
en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados.
Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unión
fago-lisosoma. Histopatológicamente, en el foco de
infección se genera un granuloma, que se caracteriza por
la presencia de tejido necrótico intragranulomatoso y que
se estructura finalmente con la adquisición de la
inmunidad. Con la inmunidad, los macrófagos infectados
pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla
la concentración de este.

Entonces empieza la infección latente,
caracterizada por la presencia de respuesta inmune
específica, control de la concentración bacilar,
pero con la presencia de bacilos latentes (en estado
estacionario) en el tejido necrótico. A medida que los
macrófagos van drenando este tejido, los bacilos latentes
se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar, dónde pueden reactivar su crecimiento de nuevo.
De esta manera se mantiene la infección durante
años.

Clínicamente, la infección tuberculosa
latente no genera síntomas. Su diagnóstico se basa
actualmente en el test cutáneo de Mantoux. Los individuos
con esta infección no pueden infectar a nadie. Sin
embargo, en un 10% de los casos, el control de la
concentración bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad
tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados.
Lamentablemente, el tratamiento representa la
administración de isoniazida durante 9 meses, hecho que
dificulta su seguimiento.

Infección tuberculosa o enfermedad tuberculosa:
Es la progresión de la anterior. Puede ocurrir de forma
temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios
años después de la infección (Tuberculosis
pos primaria, secundaria, reactivación tuberculosa en
alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivación se ve
incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales
como las causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y
TBC, el riesgo de reactivación se incrementa un 10% por
año, mientras que en una persona inmunocompetente el
riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida.

Algunos fármacos, incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actúan
bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el riesgo de
activación de una TBC latente debido a la importante
acción de esta citoquina en la respuesta inmune contra la
TBC.

Diagnóstico

La TBC activa se diagnostica por la detección de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de él (TBC extra
pulmonar). Aunque algunos métodos más modernos
(diagnóstico molecular) han sido desarrollados, la
visión microscópica de bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Löwenstein-Jensen
siguen siendo el gold standar del diagnóstico de la TBC,
especialmente en países con bajos recursos sanitarios,
aunque últimamente el método MODS viene siendo
validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad
superiores al cultivo. La microscopía de BAAR es
rápida y barata y un método muy eficiente para
detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se
realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad),
para la identificación de la cepa y para el estudio de
sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia
como el cultivo pueden usarse para monitorizar el
tratamiento.

Auto fluorescencia: nuevo método
diagnóstico para tuberculosis

La Universidad Autónoma de Madrid comunicó
recientemente que se ha publicado en el Journal of Clinical
Microbiology, un trabajo desarrollado en el Instituto Venezolano
de Investigaciones Científicas bajo la dirección de
Leiria Salazar y en colaboración con María
Jesús García de la Universidad Autónoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las micobacterias
son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un
microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tinción
previa.

Esta característica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho interés para el
diagnóstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era
necesario recurrir a las tinciones específicas para poder
observar la mayoría de las bacterias ya que muy pocas
presentan auto fluorescencia. Sin embargo la auto fluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando éste es teñido de
verde con el método antiguo.

Además se ha constatado que el fenómeno es
permanente, no disminuyendo la auto fluorescencia con el paso del
tiempo por lo que no es necesaria una conservación
especial de las muestras para su mantenimiento.

Radiografía de tórax

La radiografía es esencial en el
diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones típicas
radiológicas son apicales, en hemitorax derecho, en
segmentos posteriores y generalmente formando
cavidades.

La herramienta fundamental para el diagnóstico de
caso de tuberculosis es la bacteriología
(baciloscopía y cultivo) por su alta especificidad,
sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde
los estudios bacteriológicos no sean concluyentes
será necesario realizar el seguimiento diagnóstico
de acuerdo con la organización de la red de servicios de
salud, utilizando otros criterios: clínico,
epidemiológico, diagnóstico por imágenes,
inmunológico, anatomopatológico.

Toda persona con diagnóstico de Tuberculosis
previa consejería y aceptación se deberá
realizar la prueba de diagnóstico para VIH.

Baciloscopia de esputo

Consiste en una prueba seriada (tres días
consecutivos), donde se toma una muestra de esputo para ver
qué bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en
ayunas y sin cepillarse. Con un costo bajo y de rápida
ejecución, la baciloscopia es una técnica que
permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares
positivos.

La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son capaces de ser
tipificables por la tinción Gram al presentar una cantidad
de lípidos muy abundante. Se le denomina
ácido-alcohol resistente y esta característica es
la que permite su observación por la tinción de
Ziehl Neelsen.

Cultivo de muestra biológica

El cultivo puede hacerse en medio
Löwenstein-Jensen, que está constituido
por:

• Huevo (albúmina, lípidos) (coagula y
  le da solidez)

• Verde de malaquita (inhibe otras
  bacterias)

• Glicerol (fuente de carbono)

• Asparaginas (fuente de nitrógeno)

Crece muy lentamente (30 a 90 días) a 37 °C
en atmósfera con dióxido de carbono (en cultivo
crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con
aspecto de migas de pan (o huevos de araña), secas
amarillentas y rugosas.

Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para
transporte, operar bajo gabinete de seguridad
biológica.

Prueba de la tuberculina mediante la técnica de
Mantoux

Es una prueba cutánea
(intradermorreacción) para detectar infección
tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico
Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina
Mantoux sólo implica contacto, no
infección.

MODS (Microscopic observation drug
susceptibility)

La observación microscópica de
susceptibilidad de medicamentos (MODS) es un método de
desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad
muy elevadas, como también una gran reducción del
tiempo para el diagnóstico de infección por el
Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evalúa la
resistencia antibióticos de primera línea, como la
isoniacida y la rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes).

Tratamiento

El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de fármacos antituberculosos, haciendo
eficaces las pautas de 10 meses de tratamiento, 6 en la primera
fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase.

La tuberculosis es curable, pero es necesario un
diagnóstico temprano (acudir inmediatamente al
médico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el
tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar
el tratamiento dado por el médico porque, al suspender el
tratamiento, esta enfermedad empeora rápidamente y se
favorece la proliferación de bacilos resistentes a los
medicamentos.

Tratamiento sanatorial de la tuberculosis

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del
XX, se generaliza como base del tratamiento, principalmente en
los países desarrollados, llegando a ser uno de los
índices que determinan el nivel sanitario de un
país.

Los sanatorios se construían a gran altura,
basándose en la teoría fisiológica de
aumentar el flujo sanguíneo pulmonar, por la taquicardia
inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia
resultó dudosa.

Tratamiento quirúrgico de la
tuberculosis

Se realizaron diversas técnicas, todas ellas
basadas en la colapso terapia, que consistía en hacer
colapsar el pulmón para que permaneciera en reposo y
así curara la enfermedad.

Procedimientos:

• Condrotomía de primera costilla

• Toracoplastias (amputación de un
  número de costillas para conseguir el
  colapso)

• Resecciones pulmonares

• Frenectomía (sección del nervio
  frénico para paralizar el diafragma)

• Escalenotomía (sección de los
  músculos escalenos)

• Pneumolisis extra pleural

• Neumotórax terapéutico: quizá
  el procedimiento quirúrgico más frecuentemente
  realizado

Tratamiento farmacológico de la
tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia
dramáticamente después de la introducción de
los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es
fundamental para su control dado que con él se rompe la
cadena de trasmisión cuando el tratamiento es correcto y
se sigue completo.

El tratamiento farmacológico comenzó en
1944 con la estreptomicina (SM) y el ácido
paraaminosalicílico (PAS).En 1950, se realiza el primer
ensayo clínico comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostró que la
terapia combinada fue más efectiva. En 1952, un tercer
fármaco, la isoniacida (INH), fue añadido a la
combinación, mejorando espectacularmente la eficacia del
tratamiento, aunque todavía con una duración de 18
– 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al
PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duración a
18 meses. En los años 70 con la introducción de la
rifampicina (RAM) en la combinación, el tratamiento se
acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se
introduce en el esquema terapéutico, pudiendo ser reducida
la duración a 6 meses.

Dos hechos biológicos explican por qué la
terapia combinada es más efectiva en el tratamiento de la
TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una
sola droga induce la selección de bacilos resistentes y en
consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es
que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un
mismo paciente.

Los antituberculostáticos se clasifican en 2
grupos en función de su eficacia, potencia y efectos
secundarios:

• Fármacos de primera línea: isoniacida,
  rifampicina, pirazinamida, etambutol o
  estreptomicina

• Fármacos de segunda línea:
  cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en
  los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera
  línea producen efectos secundarios.

Prevención

Se previene mediante una vida sana e higiénica,
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curación para no contagiar a otras personas,
principalmente por medio de la vacunación con vacuna
BCG.

La vacunación sistemática con la vacuna
BCG en los recién nacidos se abandonó en
España en 1980 (1974 en Cataluña),
manteniéndose actualmente sólo en el País
Vasco.15 16 17

Medidas preventivas

• La persona infectada debe protegerse siempre que
  tosa con pañuelos desechables. Se evita así, el
  efecto aerosol.

• Lavado de manos después de toser.

• Ventilación adecuada del lugar de
  residencia.

• Limpiar el domicilio con paños
  húmedos.

• Utilizar mascarilla en zonas comunes.

• Restringir visitas a personas no expuestas a la
  enfermedad.

• Garantizar adherencia al tratamiento.

• No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero
  sí favorece el desarrollo de la enfermedad.

Vacunas

En muchos países se usa la vacuna BCG como parte
de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en
niños. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto
Pasteur, Francia entre los años 1905 y 192119 Sin embargo,
las vacunaciones masivas no comenzaron hasta después de la
Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la protección de la
BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en
niños menores de 4 años es grande, y está
alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es
más variable, estando entre el 0 y el 80%.

RUTI es una vacuna terapéutica que se está
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosis
Experimental de Badalona (Cataluña) para disminuir el
tratamiento de la infección tuberculosa latente de 9 a 1
mes de administración de isoniacida. Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona,
conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la
vacuna.

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Autor:

Percy Zapata Mendo