La determinacion del proceso salud-enfermedad en el pensamiento medico social

Introducción

La Salud Pública se define como una actividad
gubernamental y social muy importante, de naturaleza
multidisciplinaria e interdisciplinaria, que se extiende a casi
todos los aspectos de la sociedad.

El gran epidemiólogo norteamericano, profesor
Milton Terris afirmó que esta era: «la ciencia y el
arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la
vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el
medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en
los principios de la higiene personal, organizar los servicios
para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y
para la rehabilitación, así como desarrollar la
maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad
un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la
salud.

Así concebida, la salud pública es una
ciencia en extremo abarcadora por su relación con todas
las ciencias y disciplinas que la integran. Implica desde la
identificación, el diagnóstico y la terapia de los
enfermos hasta el diagnóstico epidemiológico y la
terapéutica ambiental y social, desde la curación
clínica hasta el dictado de medidas que eviten
enfermedades y otros daños a la salud, es decir, incluye
todas las acciones que se desarrollan sobre el individuo, la
comunidad y la sociedad: promoción de la salud,
prevención de enfermedades y daños,
diagnóstico temprano, el tratamiento precoz para limitar
las incapacidades, y rehabilitación, la cual
tiene que ser tan integral como la propia salud pública, o
sea, física, mental y social.

Desarrollo

Desde el punto de vista teórico, el problema de
la relación de lo biológico y lo social tiene
una

importancia primordial y una extraordinaria actualidad
en el mundo científico de nuestros días; es para la
medicina el problema metodológico central, y exige el
esclarecimiento y ulterior perfeccionamiento de su
solución dialéctico materialista.

El médico de familia se ha convertido en la
piedra angular de nuestro sistema de salud y el
Policlínico, en el laboratorio social más
importante para poder cumplir con nuestras metas. En los
últimos años la salud cubana ha logrado grandes
éxitos. Las enfermedades infecciosas dejaron de ocupar los
primeros lugares de causa de mortalidad, posición que
ahora tienen las enfermedades crónicas no transmisibles,
fundamentalmente las llamadas psicosomáticas, al igual que
en los países desarrollados, donde los aspectos
psicológicos y sociales de la afección adquieren
una nueva dimensión a la hora de su análisis
integral en el ser humano.

El estilo de vida tiene en estos momentos un papel
fundamental y el médico debe establecer su relación
con las condiciones de vida de su sector y área de salud.
La integración de estos problemas sociales de la medicina
debe hacerse teniendo en cuenta que hoy en el mundo se desarrolla
una aguda lucha ideológica: distintas tendencias plantean
determinadas posiciones específicas que van desde el
enfrentamiento burdo con nuestro sistema social hasta las
más sutiles formas de diversionismo y penetración
ideológica, cuyas ideas parten de posiciones de nueva
izquierda y ultra izquierda y su objetivo fundamental es desviar
la atención de los verdaderos problemas que afectan la
salud de nuestros pueblos. De este modo, el punto de partida
teórico-conceptual actúa como instrumento
metodológico e imprime direccionalidad a la
búsqueda y actividad teórica, para servir de base a
la práctica médica.

Por ello, el médico de familia tiene que estar
preparado no solo en el desarrollo de sus habilidades
técnicas, sino también en su enfoque conceptual
ideológico, porque se ha convertido en el exponente
fundamental de la salud de nuestro pueblo, un embajador de
nuestro sistema político en nuestro país y en todo
el mundo.

La idea del Comandante en Jefe de crear un médico
diferente y un nuevo especialista con el fin de alcanzar nuevos
niveles de salud y mayor satisfacción a la
población, se materializa en el médico de la
familia.

Los problemas relacionados con la Salud Pública
son de tal magnitud que obligatoriamente su solución tiene
que estar condicionada por la voluntad política de los
gobiernos. En la clausura de la Cumbre de los Ministros de Salud
Pública de los países No Alineados, nuestro
Comandante en Jefe haciendo alusión a la situación
mundial existente en este campo expresó:

…"De la salud no se han ocupado siquiera, muchas
veces, ni las pequeñas potencias, para ser francos; de la
salud no se han ocupado muchas veces los hombres de Estado, no se
han ocupado muchas veces los políticos. Yo soy
político y una gran parte de ustedes han desarrollado
actividades políticas, pero han tenido la posibilidad de
relacionarse con el tema de la salud y conocer los problemas,
conocer las carencias, conocer las necesidades, los sufrimientos,
la ausencia de recursos, de presupuestos, y los que más
han visto morir niños recién nacidos, de menos de
cinco años, y han visto morir mujeres en el parto, y han
visto morir millones de personas por enfermedades infecciosas son
ustedes, los del Tercer Mundo, porque en aquellos países
ricos e industrializados se sabe, por las estadísticas y
los datos, que prácticamente todos los niños que
pueden ser salvables se salvan. Unos un poco más, otros un
poco menos, pero todos están en menos de 15 por cada mil
nacidos vivos, y unos cuantos por debajo de 10. Esto no quiere
decir, desde luego, que aun en esos países desarrollados
todos los niños tengan acceso a los servicios
médicos. Nuestros vecinos del Norte, por ejemplo: en el
país más rico y poderoso del mundo, se conocen
muchos casos de personas y niños que no tienen asistencia
médica".

Los mismos datos estadísticos son un poco,
digamos, engañosos, porque cuando dicen en Estados Unidos,
por ejemplo, que la mortalidad infantil está en menos de
10, o en menos de 9, o menos de 8 –en este momento no
podría decir la cifra exacta–, eso es para ricos, en
primer lugar; y, en segundo lugar, para blancos, pero blancos
puros –me perdonan algunos blancos aquí, no se vayan a
sentir ofendidos o pensar que soy racista. La tasa de mortalidad
infantil en la población negra de Estados Unidos es a
veces el doble o el triple.

Recuerdo los tiempos en que en Washington,
mayoritariamente negro en su población, la capital de ese
enorme país, para no hablar de ese enorme… –bueno, voy
a utilizar la palabra, ese enorme imperio, en estos momentos en
que lo es más que nunca, y espero que nadie se alarme
porque use ese término; en la capital de ese enorme
imperio, el número de niños negros que
morían era más de 30 por cada 1 000, cuando ya en
Cuba la mortalidad infantil estaba por debajo de 15.

También la mortalidad entre los hispanos es mucho
mayor que la mortalidad entre los ricos y los blancos. Desde
luego, para qué hablar de los indios; ya casi no mueren,
porque casi no existen, murieron antes o los
exterminaron.

Son índices engañosos. Hay un
índice para los que tienen muchos recursos y hay otro
índice para los que no tienen recursos; es decir que los
pobres no solo están condenados a ser pobres, sino
están condenados a morir de enfermedad, a sufrir y a vivir
menos años"

La salud pública tiene que cambiar su
organización y sus métodos, ya que se necesita de
una respuesta distinta, que sitúe al médico de la
familia como el máximo responsable de la salud de los
individuos, las familias y del medio y que lo preserve de
esquemas burocráticos, eliminando todo aquello que pueda
alejarlo del contacto directo con su población o que le
impida su plena consagración al trabajo.

Atendiendo los elementos antes mencionados se han
elaborado programas de trabajo para el médico de la
familia, el policlínico y el hospital que integren en un
solo sistema, acciones que respondan a las ideas que guían
el nuevo modelo de atención. Estos programas tienen
carácter de provisionalidad, enriqueciéndose con la
práctica y la experiencia de sus ejecutantes de forma que
nos permita su constante perfeccionamiento.

Unos de los objetivos del Ministerio de Salud
Pública ha sido revitalizar la funcionabilidad del
médico y la enfermera de la familia, por lo que se ha
reestructurado con este objetivo el Reglamento de los
Policlínicos como máximos responsables de la
actividad médica familiar.

El presente reglamento tiene por objeto establecer los
lineamientos generales para la organización y
funcionamiento de los policlínicos, y dictar las
normativas generales para la confección de sus propios
reglamentos, denominados Reglamentos Funcionales, teniendo en
cuenta que el Policlínico es la institución
principal del Sistema Nacional de Salud, encargada de fomentar,
proteger y restablecer la salud de su población. Para ello
brinda servicios de atención integral a la salud del
individuo, la familia, grupos, comunidad, y al ambiente con
enfoque biopsicosocial, donde se fusiona la docencia, la
asistencia médica, la higiene, la epidemiología, la
microbiología y la investigación, como elementos
indisolubles de un mismo proceso. Esta nueva
estructuración contribuirá sobremanera a la
excelencia en la Salud Pública.

Este reglamento además de contemplar los
elementos asistenciales necesarios para la realización de
las diversas intervenciones planificadas en las comunidades, se
ha confeccionado sobre principios fundamentales de la
ética socialista como son:

Lealtad a los Principios de la Revolución:
Fidelidad y compromiso con la ideología y las conquistas
alcanzadas por la Revolución, dentro de las cuales una de
las más preciadas, es la Salud.

Moral: Comportamiento conforme a los principios
del socialismo y la conducta revolucionaria, profesional y
médica, como fundamento de todas nuestras actividades.

Ética Médica Socialista:
Comportamiento conforme a la moral revolucionaria, reflejado en
conductas sobre la base de valores humanos, patrios y
profesionales como fundamento de todas las actividades del
Sistema de Salud.

Responsabilidad: Obligación con el
cumplimiento de los servicios que brinda el sistema de salud
cubano, tanto en el orden individual como
organizacional.

Profesionalidad: Poseer y aplicar las
competencias y experiencias requeridas para garantizar la calidad
técnica y humana de los servicios de la Salud
Pública cubana.

Internacionalismo: Interés y
disposición de brindar apoyo y ayuda, en materia de salud,
como expresión de la solidaridad humana en cualquier lugar
del mundo, con un alto grado de competencia y compromiso social,
en aras de mitigar el dolor humano, modificar el entorno
sanitario y alcanzar indicadores superiores en los resultados de
salud en esos lugares.

Solidaridad: Sentimiento de ayuda mutua entre los
seres humanos y los pueblos para dar apoyo, mediante acciones
concretas, al alivio del dolor y a la mejoría de la
calidad de vida como contribución al mejoramiento humano
en el ámbito nacional e internacional.

La aplicación de todos estos principios
elevarán está encaminada a obtener valores
como:

Humanidad: Actitud de sensibilidad y
comprensión del desempeño en el respeto irrestricto
a la condición humana, donde prevalezca el trato
respetuoso y digno a compañeros de trabajo, al individuo,
la familia y la comunidad.

Disciplina: Conducta acorde con las normas y
principios de la institución y cumplimiento de las
funciones inherentes a su puesto de trabajo con
calidad.

Consagración: Dedicación,
compromiso y entrega absoluta de cada trabajador en su
desempeño diario.

Abnegación: Actuar con altruismo,
generosidad y desinterés en las funciones que realizan los
individuos para el cumplimiento de los servicios de
salud.

Liderazgo: Reconocida capacidad en los colectivos
de trabajadores de la salud para la conducción de acciones
de dirección técnica y profesional con un sentido
humanista.

Desinterés y modestia: Desprendimiento
personal, amor a la verdad, austeridad y sencillez en su
actuación.

Honestidad y honradez: Rectitud en la conducta y
en el actuar, en correspondencia con la moral revolucionaria,
sustentada en el honor, la sinceridad, austeridad, modestia y el
cumplimiento de la palabra empeñada en todos los momentos
de actuación.

Sentido de la crítica y la
autocrítica: Receptividad ante los
señalamientos y recomendaciones, así como la
valentía para señalar oportunamente a los
compañeros sus deficiencias en el actuar y la capacidad de
realizar profundos auto análisis de la conducta
individual, que conduzca a la decisión de
cambiar.

Iniciativa: Capacidad técnica y de
gestión para abordar los problemas que puedan limitar la
calidad del desempeño de los servicios de salud y generar
variantes de posibles soluciones.

Creatividad: Capacidad técnica y de
gestión para intervenir con un desempeño efectivo y
eficiente de los servicios de salud a través de la
búsqueda de lo nuevo y útil para cada
circunstancia, innovando en aras de generar
soluciones.

Papel de importancia vital en la concepción
social de la medicina es el jugado por las instituciones de
atención secundaria, las cuales como parte del proceso
renovador que se viene realizando en el sistema, también
ha experimentado cambios profundos en las concepciones de sus
servicios.

Es importante tener en cuenta que los hospitales son
entidades del Sistema Nacional de Salud cuya
característica fundamental es la de brindar
atención médica especializada y de
enfermería preventivo, curativa y de rehabilitación
de forma ininterrumpida a pacientes internados, provenientes de
un territorio en el que se integra con otras instituciones del
sistema, en la protección de la salud de su
población. Proporciona servicios de
hospitalización, ambulatorios y de urgencias, siendo su
finalidad la satisfacción de las necesidades de
hospitalización que demanda el estado de salud de la
población de su área de atracción, con la
más alta calidad y el empleo racional de los recursos.
Para ello el objetivo estratégico de la dirección y
los trabajadores de cada Hospital es alcanzar la condición
de Colectivo Moral.

La epidemiología es una ciencia básica del
campo de la salud pública que ha alcanzado importante
desarrollo. Su objeto de estudio son los problemas
médico-sociales (salud-enfermedad) relacionado con la
población en su conjunto, es decir, como fenómeno
de masas.

La noción de la pluralidad casual vinculada al
medio físico, químico, biológico y social,
así como la de una interrelación entre la comunidad
humana y su medio ambiente, son ideas fundamentales en el campo
de la epidemiología.

Etimológicamente, la epidemiología se
desglosa en tres raíces griegas que: epi, significa sobre,
encima; demos, pueblo o comunidad, y logos, estudio o tratado.
Por consiguiente, si atendemos a la etimología,
comprobamos que este término significa estudio de los
fenómenos que afectan a las comunidades o grupos humanos.
Una de las definiciones más antiguas de la
epidemiología es la ciencia que trata o estudia las
epidemias.

En Cuba, definimos la EPIDEMIOLOGÍA como
una rama de la ciencia médica, cuya metodología de
trabajo permite la investigación y el conocimiento de las
causas objetivas y condiciones de cualquier problema de salud,
que afecte a grupos humanos, así como el planteamiento de
soluciones adecuadas.

El reconocimiento internacional a los logros del sistema
de salud cubano, la estabilidad en ocasiones cuestionada- de los
indicadores de salud de la población, y los ingentes
recursos humanos y materiales invertidos para desarrollar las
políticas y estrategias sanitarias nacionales, constituyen
un excelente ámbito para analizar la contribución
de la Epidemiología a esos positivos resultados en el
campo de la salud.

Surgen dos provocadoras interrogantes: ¿Estuvo el
sistema de salud epidemiológicamente orientado?
¿Las acciones realizadas consienten la propuesta de una
Escuela Cubana de Epidemiología?

El propósito del trabajo es ofrecer respuestas a
estas interrogantes a través de una valoración
crítica sobre la probable orientación
epidemiológica del sistema y la incorporación o no
del pensamiento epidemiológico en las estrategias
sanitarias que se diseñan y desarrollan nacionalmente.
Contribuye al análisis, una división arbitraria
pero notoria: el Seminario sobre "Usos y perspectivas de la
Epidemiología" realizado en Buenos Aires, que a partir de
su fecha de realización en 1983, trazó pautas para
el desempeño epidemiológico en la
Región.

Esa dicotomía – antes y después del
Seminario configuró los escenarios nacionales para la
práctica epidemiológica en los niveles
académico, investigativo y en los servicios, sostenidos en
4 pilares básicos: voluntad política, comunidad
organizada y concientizada, sistema de salud con accesibilidad,
cobertura total y financiamiento amplio, y por último,
recursos humanos altamente calificados. El sistema de salud
transita por etapas evolutivas cuyo bosquejo aporta elementos
para reconocer su probable orientación
epidemiológica, y su vinculación o no
vinculación con las diferentes corrientes de pensamiento
vigentes en cada etapa.

Otro aspecto desafiante en el tema, es la propuesta de
una Escuela Cubana de Epidemiología, y la
valoración realizada en ese sentido, intenta mensurar la
distancia entre lo ideal y lo real. En conclusión, se
reconoce cierto vacío entre la argumentación
teórica y la práctica epidemiológica en el
Sistema Nacional de Salud, aunque sean inobjetables los avances
en el ámbito sanitario en estas casi cuatro
décadas.

Resulta ineludible el desafío que esto representa
para alcanzar el liderazgo epidemiológico que en el
discurso se promueve, para lo cual la reforma del sector salud
emerge como un excelente y oportuno espacio.

En el último lustro han existido en el
ámbito académico nacional, algunas valoraciones
sobre la orientación epidemiológica del sistema de
salud, y la posibilidad de que esa práctica derivase en la
ilusoria y efímera propuesta de una Escuela Cubana de
Epìdemiología. Es criterio aceptado al menos
teóricamente- reconocer a la Epidemiología como la
disciplina síntesis en la Salud Pública, aunque no
se perciba con nitidez su ubicación al interior de los
sistemas de salud, y mucho menos se explicite su
contribución en los resultados -positivos y negativos- de
las políticas y estrategias sanitarias regionales en las
últimas décadas. El tema resulta interesante, y el
objetivo del trabajo no es solamente reconocer los logros y
avances del sistema de salud cubano, si no ofrecer una
opinión crítica sobre su probable
orientación epidemiológica y la consecuente
pretensión de una "escuela de
epidemiología".

Para desarrollar el análisis crítico se
realiza un bosquejo del sistema nacional de salud en cuatro
etapas evolutivas, desde su constitución en 1961 hasta la
fecha, que incluye en cada una los aspectos siguientes: modelos
asistenciales, estrategias de desarrollo, actividad
epidemiológica y actividad formativa. Estimular los
criterios, opiniones y valoraciones de los interesados en el
tema, que indudablemente serán asimilados – representa
otro objetivo del trabajo.

En Cuba, los indicadores convencionales que miden la
situación de salud de la población, muestran
resultados positivos y estables durante los 35 años de
desarrollo del sistema sanitario. Estos resultados están
vinculados básicamente a la intención
política y la acción promocional del gobierno, y al
desempeño de los cuantiosos recursos humanos que posee el
sector salud y que según datos de 1998, para atender una
población de 11, 122,308 hts, se dispone de 339,943
trabajadores –73,9% mujeres- , de los cuales 63483 (57,81 x
10,000 hts) son médicos, 9873 (8,9 x 10,000 hts) son
estomatólogos y 82257 (74,2 x 10,000 hts) son enfermeras.
Aunque suscribo el criterio de que el número de
médicos no determina el estado de salud de una
población, en este caso la orientación
médico-centrista del sistema determina que la faceta
asistencial recuperativa prevalezca, bien reconocida en una
sociedad medicalizada y consecuentemente aceptada con
beneplácito por la población.

Como el pensamiento epidemiológico ocupa una
buena parte de este análisis, suscribo el enfoque
conceptual expuesto por Nájera al respecto: "El
pensamiento epidemiológico es aquel que pretende
introducir el interés colectivo, el punto de vista
comunitario o público en la respuesta que la sociedad
ofrece a los problemas de salud, en una actitud de
búsqueda e investigación permanente de las
situaciones que generan o mantienen los problemas de
salud".

El epidemiólogo cubano tuvo una situación
de privilegio, pues podía ejercitar sus habilidades
técnicas apoyado en lo que propongo como los 4 grandes
pilares del escenario nacional para la salud:

• Voluntad política.

• Comunidad organizada y concientizada.

• Sistema de salud con accesibilidad total y
  financiamiento suficiente.

• Recursos humanos altamente calificados con
  formación multidisciplinaria.

Estos elementos se convierten en requisitos
básicos para alcanzar ese "pensar y vivir en salud"
indispensable en la comunidad, y para simultáneamente
establecer el liderazgo epidemiológico en el sistema de
salud.

La
determinación del proceso salud-enfermedad en el
pensamiento médico social: vertientes, tendencias
fundamentales y perspectivas de su desarrollo

El problema de la determinación del proceso
salud-enfermedad ocupa un importante papel dentro de la
concepción médico-social ya que su solución
teórica constituye un elemento medular, en tanto se trata
de la precisión de los factores o elementos de la realidad
que producen el movimiento hacia la salud o hacia la enfermedad.
De modo que el punto de partida teórico-conceptual
actúa como instrumento metodológico en la
dirección de la búsqueda y la orientación
teórica. Un punto de vista puede conducir a resaltar unos
factores, y otro punto de vista a destacar otros, de lo cual
resulta acercarnos o alejarnos de la esencia del proceso que
constituye nuestro objeto de investigación o de
trabajo.

La historia del pensamiento médico-social como
conceptualización teórica sistematizada destaca sus
orígenes en la obra del destacado médico
austríaco John Peter Frank a fines del
sigloXVIII. Posteriormente, tuvo lugar en Alemania, en 1848, la
continuidad de tal conceptualización como resultado del
desarrollo del movimiento obrero y social (revolución de
1848), proceso en el cual se encontraban inmersos muchos
médicos como Virchow y Newmann,
así como Guerin en Francia y Chadwick en
Gran Bretaña. Mucho ha recorrido el pensamiento
médico-social en su devenir hasta alcanzar, ya en nuestros
días, personalidad propia a través de las
principales vertientes del pensamiento médico-social en la
actualidad; nos referimos a:

1. La epidemiología tradicional.

2. La higiene social.

3. La epidemiología social o epidemiología
crítica.

Analizaremos, por tanto, los criterios relacionados con
el problema de los factores determinantes del proceso
salud-enfermedad en las 3 señaladas vertientes del
pensamiento médico social.

LA DETERMINACIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
EN LA EPIDEMIOLOGÍA TRADICIONAL

La epidemiología tradicional parte en el
análisis del proceso salud-enfermedad del llamado
método epidemiológico, el cual es definido por
Piédrola como "…el método científico
aplicado a los problemas de salud de una agrupación
humana." Este método podemos considerarlo un sistema de
métodos en el sentido de que éste incluye la
observación del fenómeno, la tabulación y
comparación de los datos observados, la elaboración
de la hipótesis, la experimentación o
validación de ésta, así como la
formulación de la ley (búsqueda de un
mecanismo).

En este mismo sentido se pronuncia también Mac
Mahon, así como otros conocidos epidemiólogos.
Aquí, el método actúa como instrumento de
búsqueda de los elementos determinantes del proceso
salud-enfermedad, cuyo objetivo final es la elaboración de
una hipótesis que describa las relaciones causales de
dicho proceso. La elaboración de hipótesis en
epidemiología está dirigida fundamentalmente a la
búsqueda de relaciones causales o de aquellos elementos o
condiciones que producen la enfermedad, donde las
características de tiempo, de lugar y de personas son las
variables más comunes examinadas en ella como elementos
causales. Es importante el hecho de que en epidemiología
se establece claramente la diferenciación entre
asociaciones estadísticas y causales.

Mac Mahon define la asociación causal
como "la existente entre dos categorías de eventos, en la
cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de
uno que sigue a la alteración del otro." En este sentido,
la idea de la alterabilidad es un componente básico del
concepto de causalidad en epidemiología según
él. Esta consideración debe ser precisada en tanto
la alteración o variación de un componente de un
fenómeno puede ser considerado causa de otro, cuando
existe una relación genética entre ellos que hace
que aquél produzca a éste o aparezca como resultado
de su acción. De modo que la simple variación de
uno y otro no basta para afirmar una relación causal entre
2 fenómenos.

No obstante, la idea de la variabilidad entre 2 clases
de eventos puede ser considerada como premisa para la
determinación de una relación causal. Existe un
conjunto de consideraciones para determinar cuándo una
asociación en epidemiología expresa una
asociación causal entre las que se encuentran: la
secuencia en el tiempo, la firmeza de la asociación y su
relación con el conocimiento existente. Como puede verse
hasta aquí, el problema de la causalidad constituye un
elemento fundamental dentro de la concepción
epidemiológica general, tan es así, que
Fox considera que "la historia de la
Epidemiología es realmente la historia de la
evolución de las ideas sobre la causalidad de la
enfermedad." La importancia del problema de la causalidad en
epidemiología se deriva no de su valor teórico
conceptual, sino de su valor práctico, en tanto se trata
de determinar los factores que producen y determinan el
movimiento hacia la enfermedad. De la precisión de las
relaciones causales en el proceso salud-enfermedad resultan los
elementos determinantes de éste.

Es bien conocido que la epidemiología tradicional
ha utilizado históricamente la fórmula utilizada
por Leavell y Clark acerca de la relación
agente-huésped-ambiente en la producción de la
enfermedad. Tan es así, que ésta, que se hace
evidente en la producción de las enfermedades infecciosas,
es llevada más allá de ellas y considerada
también válida, en un sentido más amplio,
para las enfermedades no infecciosas o crónicas.
Precisemos entonces el contenido de los 3 elementos fundamentales
componentes de la fórmula propuesta por Leavell y Clark.

En lo que al agente se refiere, es interesante la
concepción en sentido amplio de Lilienfeld entre los que
considera a los elementos nutritivos, agentes
químico-tóxicos, agentes físicos y agentes
infecciosos. Agentes pueden ser entonces elementos
físicos, químicos, biológicos o sociales que
actúen sobre el organismo o la población y
produzcan la enfermedad. Dentro de esta misma
consideración, el problema de la relación medio
ambiente-salud humana se constituye en un problema fundamental,
en tanto el concepto de ambiente es precisamente uno de los
más utilizados en la epidemiología
tradicional.

Si revisamos los contenidos del tratamiento del problema
de la relación ambiente-salud humana en cualquier texto de
epidemiología tradicional encontramos aspectos semejantes
a los tratados por Piédrola en su obra "Medicina
Preventiva y Salud Pública" tales como: ecología y
salud humana, contaminación atmosférica, agua como
factor higiénico, servicios de abastecimiento de agua,
evacuación de excretas domésticas y urbanas,
residuos sólidos, problemas sanitarios de los
contaminantes físicos, el hábitat humano, entre
otros. De aquí puede deducirse que del ambiente forman
parte (como ya señalamos anteriormente) elementos
físicos, biológicos y socioeconómicos, lo
que hace de él un concepto muy general que incluye
absolutamente todo lo que rodea al hombre en su
actividad.

Este concepto necesita de mayor precisión para su
operacionalización en el trabajo y la consideración
epidemiológica, en tanto su carácter globalizador
hace impreciso el elemento de acción para la
intervención epidemiológica al no esclarecer los
elementos específicos sobre los que hay que actuar. Otro
aspecto importante en la determinación del proceso
salud-enfermedad es el relacionado con el problema de la
relación genes-ambiente. Éste puede ser considerado
como un elemento del huésped en tanto aquélla
depende de las características de este
último.

Existe una tendencia en epidemiología (a partir
de la propia fórmula de Leavell y Clark) a buscar la causa
de la enfermedad en la relación del organismo con su
ambiente (dentro del cual puede hallarse también el agente
correspondiente), mientras el desarrollo de la genética
como ciencia precisa cada vez más la determinación
genética de una cantidad creciente de enfermedades. De
este modo, la relación genes-ambiente constituye un
elemento esencial de la epidemiología para la
determinación primaria de la red de causalidad. En este
sentido queremos resaltar con fuerza la idea de Mac
Mahon de que "…el genotipo del individuo es, en sí
mismo, el resultado final de la acumulación del efecto del
ambiente sobre sus antecesores; es decir, de las circunstancias
que indujeron mutación."

De nuevo entonces, el concepto ambiente vuelve a estar
en el centro de la evaluación epidemiológica.
Queremos dirigir, también, nuestra atención al
hecho de que en el estudio de las características
personales que interesan al epidemiólogo
(características de persona) son considerados aspectos
tales como características demográficas;
características biológicas; factores sociales y
económicos; hábitos personales y
características genéticas, todos los cuales
incluyen dentro de sí procesos de orden biológico
en unos casos y social en otros. De manera, que el problema de la
relación entre lo biológico y lo social se
encuentra contenido en problemas tan importantes como el de la
consideración del agente, del ambiente, el de la
relación genes-ambiente, así como el de las
características de las personas que constituyen el objeto
de la investigación epidemiológica. Así, el
problema de la relación entre lo biológico y lo
social constituye una célula teórica fundamental en
la consideración del proceso
epidemiológico.

En el análisis específico de las
enfermedades crónicas, tal y como lo conceptualizamos al
inicio, nos encontramos factores de riesgo que son
indistintamente de carácter biológico o social,
así se señala en el caso de las enfermedades
cardiovasculares factores tales como el hábito de fumar,
la hipercolesterolemia y dieta, así como la
hipertensión arterial; en el caso del cáncer se
señalan factores como el genético, la dieta, el
tábaco, etc. Aquí se reafirma una vez más la
importancia de la delucidación del problema de lo
biológico y lo social en la teoría y la
práctica epidemiológica.

No obstante, la epidemiología tradicional se
dedica a precisar y utilizar en la acción
epidemiológica los elementos concretos que constituyen
factores de riesgo, no globaliza, por tanto, a éstos en
sus elementos comunes, y cuando lo hace, es a través del
concepto ambiente, que se caracteriza por su imprecisión
al incluir dentro de sí elementos físicos,
químicos, biológicos y sociales. La importancia de
esta globalización o generalización radica en la
posibilidad de acción del hombre sobre los elementos
organizados racionalmente que evita la pérdida en el
maremágnum de relaciones causales que determinan el
proceso salud-enfermedad. La realidad tiene una lógica
expresada en sus leyes, por lo que la acción eficiente
sobre ésta precisa del conocimiento y la
comprensión de aquéllas, y esa comprensión
tiene una estructura lógica que necesita ser
determinada.

De lo contrario la acción sobre la realidad
estaría presidida de una multiplicidad de elementos como
punto de partida, en los cuales están inmersos elementos
esenciales y no esenciales. De ahí la importancia del
problema de la relación entre lo biológico y lo
social como elemento metodológico en la teoría y la
práctica médico-social, en tanto lo social, a
nuestro modo de ver, constituye un elemento de última
instancia, es decir, esencial. La epidemiología
tradicional al menos explícitamente no se plantea ese
problema.

LA DETERMINACIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
EN LA HIGIENE SOCIAL

Esta corriente de orientación marxista se
desarrolló en los ex-países socialistas de Europa,
principalmente en la ex-URSS y la ex-RDA, así como
también en Cuba, como resultado de la influencia cultural
y científica soviética, entre otras, sobre nuestro
país. Esta teoría trata de realizar una
conceptualización general de los problemas de la salud y
la sociedad a través del estudio del subsistema
teórico del estado de salud de la población (ESP) y
del subsistema teórico de la salud
pública.

A nosotros, en lo que al análisis de los
determinantes del proceso salud-enfermedad se refiere, nos
interesa en particular el contenido del subsistema teórico
del Estado de Salud de la Población. En este sentido los
aspectos más tratados se relacionan con los fundamentos
teórico-metodológicos de la estadística
médica; la salud de la población y los
métodos para su estudio (aspectos demográficos,
morbilidad y mortalidad de la población) así como
el problema de la relación entre lo biológico y lo
social. Este último aspecto constituyó un
importante problema metodológico para el análisis
del proceso salud- enfermedad desarrollado por la higiene social,
tan es así que el mismo "se ha dado en llamar por algunos
autores el problema metodológico central de las ciencias
médicas." El problema de la correlación de lo
biológico y lo social parte del análisis de la
biologización del pensamiento médico en la medicina
tradicional, punto de vista a través del cual los procesos
etiológicos son considerados los fundamentales en la
determinación del proceso salud-enfermedad, y deja, por
tanto, afuera los procesos sociales en los cuales ellos
están inmersos.

La higiene social parte de la consideración de la
no supremacía de lo biológico sobre lo social, sino
que, teniendo en cuenta precisamente la importancia de los
procesos sociales, considera que lo que tiene lugar es la
mediatización de lo biológico por lo social,
postulado que no va al extremo opuesto, sino que advierte frente
a las posiciones biologizadoras o sociologizadoras en la
consideración del proceso salud-enfermedad. Pese a
señalar que el subsistema teórico del estado de
salud de la población es aquél donde menos
desarrollo teórico y sistematización hay, en
general, el problema de la relación entre lo
biológico y lo social fue uno de los aspectos
teóricos más desarrollados dentro de las
consideraciones de la higiene social.

Al analizar el cambio que ocurre en el ESP con el
desarrollo social los higienistas sociales observan la
transformación del patrón epidémico del ESP
en crónico o no epidémico, explicándose las
causas por factores netamente sociales. Aquí se resalta
una vez más el papel esencial de lo social en la
determinación del proceso salud-enfermedad. Hay que
aclarar el hecho de que los higienistas sociales como regla
señalan la necesidad de atender a la etiología y la
profilaxis, saneamiento de las condiciones de vida y de trabajo,
etc., teniendo en cuenta así, tanto los factores
biológicos como sociales.

La higiene social estudia el papel de las leyes sociales
en los procesos de enfermedad que profundiza
específicamente en la influencia que sobre la salud del
hombre y de la sociedad ejercen los factores del medio social, y
en elaborar medidas higienicosanitarias efectivas para erradicar
la influencia dañina de ese medio. Hay que destacar
aquí el carácter partidista del enfoque de la
higiene social, dentro del cual se incluye la
consideración del análisis clasista en la
determinación del proceso salud-enfermedad, es decir, se
ocupa del estudio de las correlaciones entre la salud de los
diferentes grupos y clases, y las condiciones de su vida bajo un
determinado perfil patológico.

Por último, queremos resaltar la
utilización del término estado de salud de la
población por el de proceso salud-enfermedad, a
través del cual se designa "cómo se está
expresando concretamente el proceso salud-enfermedad en un
momento histórico dado."

LA DETERMINACIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
EN LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL

Otra muy importante tendencia del pensamiento
médico-social en la actualidad es la llamada
epidemiología social o epidemiología
crítica, representada fundamentalmente por autores
latinoamericanos, además de Hernán San
Martín en Francia, y Vicente Navarro en los Estados
Unidos. Esta corriente, que parte también esencialmente de
la teoría marxista, tiene una orientación diferente
a la higiene social, motivado, fundamentalmente, por la
influencia en la formación de sus representantes de otras
tendencias marxistas europeas. La epidemiología social, al
criticar el carácter biologizante de la
epidemiología tradicional expone las limitaciones de su
método positivista al interpretar la sociedad como un
agregado de elementos homogéneos y naturales; así
oculta así su carácter social y la
naturaliza.

Conjuntamente critica también el carácter
funcional de su método que no da importancia al
análisis lógico-histórico de los procesos
epidemiológicos. Por eso señala J. Breihl que es
necesario el desarrollo de un "…perfil epidemiológico
como una alternativa conceptual que pueda operar como recurso
lógico para desarrollar clasificaciones
epidemiológicas que superen el absurdo mosaico
nosológico positivista y nos permitan reconstruir la
unidad dialéctica salud-enfermedad." En este mismo sentido
es criticado el enfoque ecológico-funcionalista de la
epidemiología tradicional. De forma general, la
epidemiología social o epidemiología crítica
está orientada fundamentalmente a la oposición
frente al positivismo, funcionalismo y a la fenomenología
de la epidemiología tradicional como método
teórico-filosófico.

Si quisiéramos explicar de forma sintetizada tal
orientación se trata de la oposición al
método estrecho de consideración de los procesos
epidemiológicos, es decir, de la oposición a la
valoración técnica o naturalista de los
determinantes del proceso sin tener en cuenta su condicionamiento
histórico y su determinación socioclasista. El
método positivista tiene en cuenta las relaciones causales
concretas en su expresión particular, dejando a un lado el
elemento general o esencial en la determinación del
proceso, el cual en el proceso salud-enfermedad tiene
carácter social.

La epidemiología social, a través de los
representantes que ya señalamos anteriormente, parte de la
aplicación de las leyes del materialismo histórico
al estudio de los principios de determinación y
distribución social que, según ellos, son los
fundamentales de la epidemiología. Por eso señala
también Breihl que "la Epidemiología deberá
reconstruir totalmente su propia sistematización del saber
y su método, subsumiendo la lógica particular de
interpretación del proceso salud-enfermedad a la
lógica general (Materialismo Histórico) que refleja
el proceso más amplio del movimiento social."