El suicidio en niños y adolescentes problema creciente de salud pública

Introducción

Como problema de salud pública el suicidio ha
adquirido especial relevancia en las últimas
décadas. Este puede ocurrir aun en la infancia. Conocer
las situaciones que pueden desencadenarlo así como la
observación de comportamientos que ayudan a identificar a
las personas que pueden encontrarse bajo el riesgo de intento de
suicidio es vital para ejercer la prevención y tratamiento
específico para los sentimientos y comportamientos
suicidas.

OBJETIVO

• Llamar la atención sobre la
  problemática que afecta sobre todo a los
  jóvenes, como también analizar las causas que
  conllevan a comerte el suicidio.

• Revisar los factores de riesgo asociados al intento
  de suicidio en niños y adolescentes.

CONTENIDO

Suicidio

Conceptos

Suicidio es definido con el atentado contra la propia
vida, el acto por el que un individuo, deliberadamente, se
provoca la muerte.

El suicidio es toda muerte que resulta, mediata o
inmediatamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la
víctima misma, sabiendo ella que debía producir ese
resultado

Acto suicida. Es un hecho por el que un sujeto
se causa una lesión, independientemente de su
intención y del conocimiento de sus motivos.

Tentativa de suicidio. La tentativa o el
intento de suicidio es un acto suicida detenido en su camino y
cuyo resultado no fue la muerte, supone un fracaso material de la
intencionalidad de la muerte.

Ideación suicida. Son los pensamientos,
planes o deseos persistentes de un sujeto a cometer suicidio. Son
comunes en los niños y adolescentes de ambos
géneros y no están necesariamente asociados con
otros rasgos de psicopatología. Suelen ser motivo de
consulta cuando se enuncian como amenazas.

Demografía del suicidio

La Organización Mundial de la Salud reporto que 1
millon de gente alderredor del mundo muere por suicidio en el
año 2000. Esto es una tasa de mortalidad de 16:1000,000, o
una muerte por suicidio cada 40 segundos. Desde mediados de 1950
la tasa de suicidios a crecido en un 60% , la tasa entre la gente
joven ha crecido incluso mas rápido, hasta el punto donde
ellos son ahora el grupo de edad con mayor riesgo en un 35% en
los países del mundo.

Entre los países que informan sobre la incidencia
de suicidios, las tasas más altas se dan en países
nórdicos, Europa del este y parte de Asia. Siendo
marcadamente inferiores las tasas de los países
mediterráneos y de religión católica sobre
todo en América Latina, los países musulmanes y
unos cuantos países asiáticos. Se dispone de poca
información sobre el suicidio en los países
africanos. Se calcula que por cada muerte atribuible a esa causa
se producen entre 10 y 20 intentos fallidos de suicidio, que se
traducen en lesiones, hospitalizaciones y traumas emocionales y
mentales, pero no se dispone de datos fiables sobre el verdadero
alcance. Las tasas tienden a aumentar con la edad, pero
recientemente se ha registrado en todo el mundo un aumento
alarmante de los comportamientos suicidas entre los
jóvenes de 15 a 25 años. La demografía
especifica, además varía de país en
país. China por ejemplo, tiene una tasa de mortalidad por
suicidio de 23:100,000, con un total de 287,000 muertes por
suicidio cada año. La tasa para mujeres es 25% mayor que
para hombres y las tasas en áreas rurales son 3 veces
mayores que en las ciudades , los medios también
varían siendo así que en China, Sri Lanka y
Turquía los principales medios de suicidio son la
ingestión de pesticidas, preferido al uso de
armas.

Según los datos de la OMS el país con
mayor tasa de suicidios es Lituania con 34 suicidios por cada
100,000 habitantes (2009), seguida por Corea del Sur con
31:100,000, en Latinoamérica Uruguay 16:100,000 (2004)
ocupa el primer lugar seguido por Cuba 12,3:100,000 y chile
11.1:100,000.

El Perú presenta una tasa de 1.4:100,000 (2007)
en una proporción de hombres: mujeres aproximada de 2: 1.
La cifra es en el año 2007 es de 407 suicidios. El grupo
de edad con mayor número de suicidios es la comprendida
entre los 15-24 años con el 37% con una proporción
igual en genero.

Tasa de suicidios por cada 100.000
personas.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Suicide_rates_map.svg
Autor Dove

Suicidio en
niños y adolescentes

Pese a que la intencionalidad de provocarse la muerte o
un daño serio a si mismo es un elemento que define la
conducta suicida, en el caso de niños y adolescentes que
presentan esta conducta es difícil de evaluar puesto que
tiene que ver con el desarrollo cognitivo respecto del concepto
de muerte y a la irreversibilidad de este, por lo que es
necesario aclarar como es el desarrollo de este concepto que
tiene un niño de la muerte.

Concepto de muerte

El concepto de muerte es un fenómeno universal,
natural, irreversible, inevitable y supone la finalización
de la vida, por tanto, debido a lo abstracto y complejo del
concepto, requiere ciertos requisitos cognitivos
previos:

• distinción entre lo animado y lo
  animado

• dominio de la constancia del objeto

• diferenciación del yo y

• concepto del tiempo (pasado, presente y
  futuro)

Evolución del concepto de muerte según
la edad

Evolutivamente, se podría decir que los
niños de 2 años desconocen el concepto de muerte
como tal. Los niños pequeños se creen invulnerables
e inmortales, por eso sienten tanto desconcierto y hacen tantas
preguntas. Sin embargo, son capaces de percibir la ausencia de
las personas que ya no están y eran significativas para
ellos. Como consecuencia de esto, y de los cambios que se generan
como producto de la reorganización que esto implica,
muchas veces presentan conductas de protesta,
desesperación, desapego y ansiedad.

1ª Etapa: Consideran la muerte como una
separación temporal, provisional y reversible: Los
niños entre 5 y 9 años suelen personificar la
muerte, hasta los 7 años y medio la consideran como algo
alejado, que no afecta a los niños. Entre los 7
años y medio y los 8 y medio empiezan a reconocer la
muerte como una posibilidad personal e inmediata, sí bien
remota

2ª Etapa: Entre los 9 y 13 años,
aparece el concepto de muerte como irreversible y capaz de
afectar, primero a personas neutras y, luego a las
próximas.

3ª Etapa: A partir de los 12-13 años,
con la adolescencia y la adquisición del pensamiento
abstracto, aparece el pleno concepto de muerte: como algo
irreversible, universal y final. Muchas veces va
acompañado de defensas como la negación y la
renegación, pudiendo llevar a correr riesgos para
comprobar su inmortalidad. También en la adolescencia este
registro sobre la posibilidad de la propia muerte se puede
encontrar en el interés y la crítica por los ritos,
usos y costumbres sociales establecidas en torno al tema,
manifestaciones de espiritualidad o incluso los paseos por los
cementerios.

Se han descrito algunos casos de comportamiento suicida
entre los niños preescolares a pesar de su inmadura
apreciación cognitiva de la finalidad de la muerte. Cuanto
más joven es el niño, el método utilizado es
más simple y más disponibles son los métodos
utilizados para llevar a cabo los impulsos suicidas. Las
diferencias son menos marcadas entre los niños que tienen
ideación suicida y los que intentan el
suicidio.

Tanto la ideación suicida como los intentos de
suicidio en prepúberes predicen un intento de suicidio en
la adolescencia. Los problemas de adaptación social de
estos jóvenes consisten principalmente en relaciones
intrafamiliares problemáticas, en el caso de los
prepúberes, mientras que los conflictos con los pares son
más comunes entre los adolescentes.

La distribución modal de las edades de inicio de
los síntomas y los trastornos psiquiátricos que
aumentan el riesgo de comportamiento suicida en los adolescentes
varían a lo largo de la adolescencia, siendo todos ellos
más comunes en los adolescentes más mayores. El
suicidio se convierte en algo más común con la
edad, alcanzando su cota máxima entre las edades de 19-23
años.

Diferencias en el concepto de muerte entre
niños que intentan suicidarse con los que
no.

Los niños con tentativas de suicidio
tienen:

• más miedo a su propia muerte y las de sus
  familiares,

• un alto nivel de rechazo por la vida

• atracción por la muerte o bien

• muestran un bajo nivel de atracción por la
  vida y rechazo por la muerte.

• Suelen mostrar fluctuaciones en su
  comprensión de la muerte, normalmente en
  relación con situaciones ansiógenas, pudiendo
  reaparecer la idea de muerte como proceso
  reversible

Un estudio en noruega refiere que los padres de los
niños vulnerables pueden ser más renuentes a
involucrarse en los problemas de sus hijos que los de los
niños confidentes

Prevalencia

Los índices de suicidio en niños menores
de 5 años no son informados, aunque existen descritos
algunos casos de 3 y 4 años, por la consideración
general de que el niño pequeño no es capaz de
suicidarse.

Siguiendo las directrices de la OMS, que informa de los
datos de suicidios en grupos de 10 años de edad, la tasa
de suicidio de los 5-14 años de edad es muy baja. Los
índices para niñas se sitúan en un rango de
0 a 1,1 por 100.000 mientras que en niños presentan un
rango de 0 a 2,5 por 100.000. Aproximadamente el 2% de los
preadolescentes en la población general presentan un
intento de suicidio.

En Estados Unidos, la tasa de suicidio específica
entre los 10 y los 14 años es 1,6 por 100.000. Representa
el 1% de todos los suicidios y la mayoría de muertes se
dan de los 12 a los 14 años. Entre los 15 y los 19
años es de 9,5 por 100.000, que representa aproximadamente
el 6%. En el rango de 20 a 24 años de edad es de 13,6 por
100.000, lo que da cuenta del 8% de todos los
suicidios.

Las cifras en el Perú esconden un serio problema
de salud pública, la tasa en niños y adolescentes
pasó de representar el 10% en el 2009 al 12% en el 2010.
"Se ha incrementado no solo el porcentaje de menores que piensan
en suicidarse, sino también el de los que lo intentan y el
de los que lo consuman", dice Freddy Vásquez,
médico que fuera responsable del Capítulo Nacional
de Suicidología de la Asociación
Psiquiátrica Peruana..

Entre todos los países de la OMS los
índices de suicidio varían ampliamente: en chicas
desde 1,1 a 17,2 por 100.000; para los chicos el rango va de 5,0
a 61,0 por 100.000.

Los suicidios son más frecuentes en los chicos
que en las chicas, la relación entre chicos/ chicas es de
2,7 entre los 10 y 14 años y de 4,9 entre los 15 y 19
años. Globalmente, las tentativas son más
frecuentes en las chicas; si bien, en la infancia (hasta los 12
años) es más frecuente en varones: 2,7 varones por
cada niña, y en la adolescencia es a la
inversa.

Las chicas cometen más tentativas
autolíticas que los chicos. Sin embargo, la ratio de
suicidio es más elevado en los varones que en las
mujeres.

Métodos de suicidio

El método más utilizado en la tentativa de
suicidio es la autointoxicación medicamentosa, siendo
notablemente superior la proporción en adolescentes (91%)
que en niños (44,4%).

Este hecho es explicable por el número y la
diversidad de fármacos, así como la disponibilidad
y accesibilidad a los mismos que tienen los niños y
adolescentes, tanto dentro como fuera del hogar.

Los fármacos más frecuentemente utilizados
son los analgésicos, los psicofármacos
(principalmente ansiolíticos y antidepresivos) y mezclas
de diferentes sustancias medicamentosas.

Otros métodos también utilizados son: la
flebotomía, cortes en las muñecas, la
precipitación y el ahorcamiento. Estos últimos son
más frecuentes en varones que en mujeres, quienes suelen
realizar tentativas más violentas. Los niños, a
diferencia de los adolescentes, utilizan preferentemente
métodos violentos en el 66% (precipitación, arma
blanca…), siendo el método utilizado por los
niños tanto más violento y traumático cuanto
menor es su edad.

Factores de riesgo

Factores neurobiológicos y
genéticos

Estudios postmortem del cerebro de victimas de suicido
indicaron que la parte del cerebro asociada con el control de la
agresión y otros comportamientos impulsivos (
córtex frontal) tiene un nivel significativamente menor de
serotonina , un neurotransmisor asociado con desordenes del
estado de animo. Niveles bajos de serotonina están
correlacionados con mayor depresión. La serotonina parece
inhibir las fluctuaciones extremas del humor y la reactividad. La
 vulnerabilidad al suicidio de individuos con estas
anormalidades biológicas puede ser mediado por la
impulsividad y la volatilidad emocional. Mientras que el
córtex prefrontal ventral juega un papel en la
inhibición del comportamiento, es concebible que las
irregularidades de la serotonina en esta área hagan
más difícil para un individuo suicida controlar sus
impulsos suicidas. En adición, las victimas de suicidio
tienen altos niveles de cortisol, una hormona producida en
situaciones estresantes, en los tejidos de su sistema nervioso
central . Estudios de los niveles de otros neurotransmisores en
el tejido cerebral están en progreso.

Estudios en gemelos han sugerido que puede haber
susceptibilidad genética en varones a ideación
suicida e intentos suicidas que no pueden ser explicados por la
herencia de desordenes psiquiátricos comunes.

Género

Mientras que los suicidios completados son más
comunes entre los hombres, las mujeres tienen un mayor riesgo en
las otras conductas suicidas.

Varias explicaciones se han planteado para entender la
diferencia existente entre los hombres y las mujeres en
relación al suicidio: los hombres estarían
más expuestos a sufrir las consecuencias de las
fluctuaciones socioeconómicas; tienen mayor prevalencia de
alcoholismo; utilizan medios más violentos y por lo tanto
el intento de suicidio es más exitoso en ellos que en las
mujeres; en cambio, en las mujeres es más prevalente el
intento, ya que en ellas predomina la
depresión.

Edad

La suicidabilidad aumenta con la edad, el suicidio antes
de los 15 años es inusual. los factores de riesgo de
suicidio para los dos grupos estudiados fueron: trastornos del
ánimo, trastornos disruptivos y no vivir con ambos padres
biológicos. Ellos concluyeron que los niños y
adolescentes tempranos están tan expuestos como los
adolescentes tardíos a cometer suicidio cuando los
factores de riesgo están presentes.

La capacidad de planear y llevar a cabo un acto suicida
requiere un nivel de maduración no alcanzado por
niños o adolescentes tempranos.

Los niños y adolescentes tempranos suicidas son
física y mentalmente precoces.

Disfunción familiar

Existe clara evidencia que las adversidades familiares
contribuyen a incrementar el riesgo de la conducta suicida. La
ausencia de calidez familiar, falta de comunicación con
los padres y discordia familiar hacen que existan oportunidades
limitadas para el aprendizaje de resolución de problemas y
pueden crear un ambiente donde al adolescente le falta el soporte
necesario para contrarrestar los efectos de eventos vitales
estresantes y/o depresión. La violencia contra los
niños en cualquiera de sus formas es uno de los factores
que entorpecen el desarrollo espiritual de la personalidad,
contribuyendo a la aparición de rasgos que predisponen a
la realización de actos suicidas, entre los que se
destacan la propia violencia, la impulsividad, baja autoestima,
las dificultades en las relaciones con personas significativas y
la desconfianza.

Algunos estudios han mostrado altas tasas de divorcio o
separación parental entre adolescentes que han intentado
suicidarse, comparados con grupos control de la comunidad no
suicida. El divorcio puede tener efecto en aumentar el riesgo
suicida al incrementar la vulnerabilidad temprana a la
psicopatología, como es la depresión, que
constituye un factor de riesgo para el suicidio.
Alternativamente, la asociación puede emerger desde
factores sociales y ambientales que incrementan tanto el riesgo
de divorcio como el riesgo de la conducta suicida, como por
ejemplo psicopatología parental ( una historia familiar de
comportamiento suicida, psicopatología parental,
depresión y abuso de sustancias parental) – No está
claro si estas historias familiares indican una vulnerabilidad
genética o estresores ambientales, o una
combinación de los dos-.

Otras veces, las relaciones están caracterizadas por la
sobreprotección, la permisividad y la falta de autoridad.
Todo esto, conspira contra el buen desarrollo de la personalidad
de los niños, quienes se tornan caprichosos, demandantes,
poco tolerantes a las frustraciones, manipuladores y
egocéntricos, pretendiendo que todos los seres humanos los
traten de la misma manera indulgente que lo hacen los familiares.
Se provocan, así, diversos problemas de adaptación
desde la más temprana infancia, que recrudecen en la
adolescencia, cuando la socialización ocupa un lugar
preponderante en la conformación definitiva de la
personalidad.

Otros estudios mostraron una clara asociación
entre historia de abuso sexual durante la infancia, falta de
cuidado parental, problemas en la relación parental e
intento de suicidio; en cambio, alto control parental, abuso
físico, separación o divorcio, violencia, problemas
de alcoholismo o encarcelamiento parental, bajo ingreso
económico y estar en cuidado institucional durante la
infancia, no estuvo asociado con riesgo de intento de
suicidio.

Los resultados de diversos estudios muestran que el
aumento de la cohesión familiar fue un factor protector
para los intentadores de suicidio y que el no vivir con ambos
padres no se asoció con ninguna conducta suicida,
sugiriendo que no es la estructura familiar per se, sino la
calidad de las relaciones familiares el factor de riesgo en la
conducta suicida del niño y adolescente
temprano.

Depresión

Existe gran evidencia para apoyar una fuerte
relación entre depresión y conducta suicida. Sin
embargo, la interpretación de esta relación no es
simple. Los trastornos depresivos de comienzo temprano
frecuentemente se asocian con síntomas del trastorno de
conducta

Estudios de conducta suicida en adolescentes han
demostrado una asociación significativa con trastornos no
depresivos, como son conductas antisociales y uso de alcohol y/o
drogas. Es importante saber cuánto del riesgo de la
conducta suicida asociada con depresión es función
de otros factores, que frecuentemente se asocian con
depresión en gente joven. Del mismo modo, las relaciones
intrafamiliares pueden o no tener una contribución
independiente al riesgo de conducta suicida en adolescentes,
más allá de los efectos de la depresión y
los síntomas conductuales. Aunque la depresión por
sí misma es un factor de riesgo entre los
adolescentes con conducta suicida, las dificultades en las
relaciones familiares le otorga una contribución
significativa independiente a este riesgo.

Problemas conductuales

Adolescentes con trastorno de conducta que intentaron
suicidarse, frecuentemente niegan síntomas depresivos y
posteriormente presentan lesiones autoinfligidas. Muchos
adolescentes suicidas han tenido problemas legales y los
adolescentes encarcelados están en extremo riesgo de
suicidio. El intento de suicidio se ha asociado con otras
conductas de riesgo como son conducta sexual promiscua, uso de
sustancias, falta del uso de medidas de seguridad (por ejemplo,
uso de cinturón de seguridad), violencia, inasistencia a
clases, participación frecuente en peleas, uso de armas de
fuego, enfermedades de transmisión sexual, etc.

Ansiedad

Recientemente la ansiedad ha sido identificada como un
importante factor de riesgo de la conducta suicida.

La ansiedad como rasgo parece ser relativamente
independiente de la depresión como factor de riesgo en la
conducta suicida. la ansiedad agregada a un cuadro clínico
de ideación suicida crea un particular sufrimiento al
estado psicopatológico infantil, jugando de esta manera un
rol amplificador en el desarrollo y/o la mantención de la
ideación suicida.

Factores
socio-psicológicos.

El suicidio puede ser facilitado en adolescentes
vulnerables por la exposición a relatos reales o ficticios
de suicidios. Incluye a los medios de comunicación cuando
hablan de un suicidio, como un informe intenso del suicidio de
una celebridad o la representación ficticia de un suicidio
en una película famosa o un programa de televisión.
El riesgo es especialmente alto en jóvenes y dura
aproximadamente 2 semanas.

– El fenómeno de los suicidios en grupos (un
número excesivo de suicidios que suceden en proximidad
temporal y geográfica) suele estar relacionado con la
imitación. Los grupos suicidas involucran a jóvenes
previamente perturbados que sabían de la muerte de otro
pero no conocían a la victima personalmente; representa un
porcentaje muy bajo del total de suicidios.

Señales de aviso de sentimientos,
pensamientos o comportamientos suicidas

Las dificultades académicas, las fugas del
establecimiento, el desinterés por las actividades
escolares, la rebeldía sin motivo aparente, la no
participación en los juegos habituales con los
demás chicos, la repartición de posesiones
valiosas, y hacer notas de despedidas, son signos que pueden ser
observados en una crisis suicida infantil.

Muchas de las señales de aviso de posibles
sentimientos suicidas son también síntomas de
depresión. La observación de los siguientes
comportamientos ayuda a identificar a las personas que pueden
encontrarse bajo el riesgo de intento de suicidio:

• Cambios en los hábitos alimenticios y del
  sueño

• Pérdida de interés en las actividades
  habituales

• Retraimiento respecto de los amigos y miembros de la
  familia

• Manifestaciones de emociones contenidas y
  alejamiento o huida

• Uso de alcohol y de drogas

• Descuido del aspecto personal

• Situaciones de riesgo innecesarias

• Preocupación acerca de la muerte

• Aumento de molestias físicas frecuentemente
  asociadas a conflictos emocionales, como dolores de
  estómago, de cabeza y fatiga

• Pérdida de interés por la escuela o el
  trabajo escolar

• Sensación de aburrimiento

• Dificultad para concentrarse

• Deseos de morir

• Falta de respuesta a los elogios

• Aviso de planes o intentos de suicidarse, incluyendo
  los siguientes comportamientos:

• Verbaliza: "Quiero matarme" o "Voy a
  suicidarme"

• Da señales verbales como "No seré un
  problema por mucho tiempo más" o "Si me pasa algo,
  quiero que sepan que …"

• Regala sus objetos favoritos; tira sus pertenencias
  importantes

• Se pone alegre repentinamente luego de un
  período de depresión

• Puede expresar pensamientos
  extraños

• Escribe una o varias notas de suicidio

Las amenazas de suicidio significan desesperación
y un pedido de auxilio. Siempre se deben tener en cuenta muy
seriamente los sentimientos, pensamientos, comportamientos o
planes de suicidio. Todo niño o adolescente que exprese
ideas de suicidio debe ser sometido a una evaluación
inmediatamente.

Las señales de aviso de sentimientos,
pensamientos o comportamientos suicidas pueden parecerse a las de
otros trastornos médicos o problemas psiquiátricos.
Siempre consulte al médico de su hijo para el
diagnóstico.

 Evaluación del niño o adolescente
suicida  

Requiere una evaluación del comportamiento
suicida y la determinación del riesgo de muerte por
repetición, así como del diagnóstico o los
factores precipitantes.

– Determinar el tipo de método utilizado en el
intento: los intentos más inusuales, o sea, distintos a
los cortes o las ingestiones leves, conllevan a un peor
pronóstico.

– La letalidad médica potencial.

– El grado de planificación
involucrada

– El grado en que la probabilidad de intervención
o descubrimiento fue minimizado (significando una mayor
intencionalidad).

– Los intentos de suicidio previos hacen más
probable un intento posterior

– Cierta ideación suicida en el momento de la
evaluación persistente y frecuente también denota
una mayor severidad y una mayor posibilidad de enfermedad mental
asociada.

–  La disponibilidad de armas de fuego o
medicaciones letales: en caso de que la hubiere, deben
retirarse.

¿Qué cuestiones son relevantes para
descartar la ideación suicida?

La cuestión clave es si el niño o
adolescente está contemplado el suicidio o lo ha intentado
sin el conocimiento de nadie.

Al evaluar la presencia y el grado de intención
suicida se debe tener en cuenta que el intento de suicidio
conlleva un balance entre el deseo de morir y de vivir. Hay que
dirigir la importancia a la severidad del comportamiento, los
esfuerzos realizados para ocultarlo y evitar el descubrimiento, y
la formulación de planes específicos (Ej.
"¿Hiciste algo para prepararte para matarte?",
"¿Has pensado que lo que hacías te podría
matar?"). Los niños y adolescentes sistemáticamente
sobrestiman la letalidad de los diferentes métodos de
suicidio.

También hay que evaluar la motivación, por
ejemplo, el deseo de llamar la atención, de generar un
cambio en las relaciones interpersonales, de reunirse con
algún ser fallecido, evitar una situación
intolerable o de vengarse. Si estas motivaciones no han sido
satisfechas en el momento de la evaluación, puede estar
aún presente una elevada intención
suicida.

Tratamiento para los
sentimientos y comportamientos suicidas

El niño o adolescente que ha intentado el
suicidio debería ser hospitalizado si su inestabilidad
hace que su comportamiento sea impredecible, indicando al menos
un riesgo serio a corto plazo. Los rasgos de estado mental
predictivos de riesgo a corto plazo incluyen: incapacidad de
formar una alianza con el clínico, falta de veracidad o
incapacidad para debatir o regular la emoción o el
comportamiento, pensamiento psicótico, intoxicación
actual por drogas o alcohol, o múltiples intentos previos
de suicidio.

Los rasgos diagnósticos que indican la necesidad
de hospitalización incluyen el trastorno depresivo mayor
con rasgos psicóticos, ciclado rápido con la
irritabilidad y comportamiento impulsivo, psicosis con
alucinaciones imperativas y el abuso de alcohol o sustancias.
Entre los factores sociales destaca la falta de apoyo ambiental
suficiente para ayudar a estabilizar el estado
psiquiátrico del niño o adolescente.

El tratamiento específico para los sentimientos y
comportamientos suicidas será determinado por el
médico de su hijo basándose en lo
siguiente:

• La edad del adolescente, su estado general de salud
  y sus antecedentes médicos

• La gravedad de los síntomas del
  adolescente

• La seriedad del intento

• La tolerancia del adolescente a determinados
  medicamentos o terapias

• Sus expectativas con respecto del riesgo futuro de
  suicidio

• Su opinión o preferencia

El tratamiento de la salud mental para los sentimientos,
ideas o comportamientos suicidas comienza con una
evaluación minuciosa de los acontecimientos de la vida del
adolescente ocurridos durante los dos o tres días previos
al comportamiento suicida. Una evaluación integral del
adolescente y de la familia contribuye a la toma de decisiones
con respecto de las necesidades de tratamiento. Las
recomendaciones de tratamiento pueden incluir, entre otras, la
terapia individual para el adolescente, terapia de familia y,
cuando sea necesario, la internación para brindarle al
adolescente un entorno supervisado y seguro. Los padres tienen un
rol vital de apoyo en cualquier proceso de
tratamiento.

La atención psicoterapéutica a una crisis
suicida infantil debe ir dirigida a la sensibilización de
padres o tutores para que tomen conciencia de los cambios
ocurridos en el niño, que presagian la ocurrencia de un
acto suicida. "Hay que insistir con ellos en el control de los
métodos mediante los cuales pueda autolesionarse. Si el
niño realiza una tentativa de suicidio hay que investigar
qué intención perseguía con este acto, pues
necesariamente no tiene que ser el deseo de morir el principal
móvil, aunque sea el de mayor gravedad".

Los niños y adolescentes suicidas informan de
tener sentimientos intensos y dolorosos, depresión e
inutilidad; ira, ansiedad y una incapacidad desesperanzadora para
cambiar o encontrar solución a circunstancias frustrantes.
Pueden responder impulsivamente a su sensación de
desesperación con un intento de suicidio.

El objetivo de las técnicas
psicoterapéuticas es disminuir tales sentimientos y
pensamientos intolerables y reorientar las perspectivas
cognitivas y emocionales del niño o adolescente suicida.
El clínico debe estar disponible al paciente y su familia,
ser diestro en el manejo de crisis y relacionarse con el paciente
de forma honesta y consistente; comprender las actitudes del
paciente suicida y sus problemas vitales, transmitiendo un
sentido de optimismo y actividad.

Terapia cognitivo-conductual

Los niños y adolescentes suicidas a menudo
experimentan cogniciones negativas sobre sí mismos, su
entorno y su futuro. Es un tipo de intervención efectiva
para los síntomas depresivos.

Se cree que los individuos suicidas tienen dificultades
para comunicar y negociar sus necesidades y deseos y
frecuentemente se refugian en estrategias de afrontamientos
pasivas y evitativas, un modelo basado en métodos
más directivos y asertivos de comunicación
incrementará la capacidad del adolescente para
conceptualizar soluciones alternativas a los problemas. Se pueden
explorar las preocupaciones sobre la autonomía y la
confianza, las distorsiones cognitivas, cogniciones, atribuciones
y conceptos negativos de sí mismo.

Psicoterapia interpersonal

El comportamiento suicida en niños y adolescentes
se asocia frecuentemente a los conflictos interpersonales y el
tratamiento de estos puede reducir el riesgo suicida.

La psicoterapia interpersonal (TIP) es una terapia
limitada en el tiempo que dirige los problemas interpersonales,
que son categorizados en: pérdidas, disputas
interpersonales, transiciones de roles y déficits
interpersonales. Es un tratamiento adecuado para suicidas
deprimidos con problemas interpersonales. Se focaliza en el
estilo y efectividad de las relaciones interpersonales actuales y
en el contexto social inmediato.

La fase inicial conlleva una evaluación de los
síntomas, diagnostico y una historia de relaciones
interpersonales. El terapeuta educa al paciente sobre los
síntomas de depresión y ubica los síntomas
dentro de un marco de dificultad interpersonal, como las
reacciones ante las perdidas, disputas interpersonales y
transición de roles. En la fase intermedia se abordan los
problemas propios del paciente apoyando los esfuerzos para
disminuir el pesimismo del paciente y los esfuerzos por alcanzar
nuevas soluciones a los dilemas; se enfatizan opciones para el
cambio. En la fase final apoya la independencia del paciente
nuevamente adquirida y reconocida para controlar las
preocupaciones interpersonales. El objetivo es asistir al
paciente para reconocer y disminuir los efectos de futuros
síntomas depresivos.

Terapia
dialéctico-comportamental

Es la única terapia que ha demostrado ser
efectiva en la reducción de suicidio en adultos con
trastorno límite de la personalidad.

Está basado en una teoría biosocial en la
que los comportamientos suicidas con considerados como soluciones
de mala adaptación a las emociones negativas dolorosas
pero también tienen cualidades reguladoras de afecto y
obtienen ayuda de otros. El tratamiento conlleva el desarrollo de
estrategias orientadas a los problemas para aumentar la
tolerancia al sufrimiento, la regulación de emociones, la
efectividad interpersonal y el uso de los inputs racionales y
emocionales para realizar decisiones más
equilibradas.

El terapeuta conduce un análisis del
comportamiento de cada problema con el objetivo de entender su
función y las situaciones que lo provocaron, identificando
soluciones constructivas y evitando problemas.

Psicoterapia psicodinámica

Su objetivo es resolver conflictos internos relacionados
con experiencias tempranas de rechazo, disciplina severa y abuso.
A su vez trata de mejorar la autoestima permitiendo a los
niños o adolescentes suicidas tengan más confianza
en sí mismos, y ser menos inhibidos por la creencia de que
son responsables de crear sus circunstancias
problemáticas. No está demostrada su
eficacia.

Terapia familiar

La intervención familiar puede disminuir la
discordia familiar, la pobre comunicación y el sentirse
integrado en el seno familiar, mejorar la efectividad de la
resolución de problemas y conflictos familiares,
así como los sentimientos de culpabilidad del niño
o el adolescente suicida. La terapia cognitiva basada en la
familia intenta reencuadrar el conocimiento de la familia acerca
de sus problemas, modificar los patrones de funcionamiento
desadaptativos y alentar a las relaciones familiares
positivas.

Tratamiento
Farmacológico

Se considera el litio o un estabilizador de humor como
tratamiento farmacológico de elección para
niños y adolescentes con trastorno bipolar, antes que un
antidepresivo El tratamiento de mantenimiento con litio reduce en
gran parte (8.6 veces) la recurrencia de intentos de suicidio en
adultos con trastorno bipolar u otros trastornos afectivos
mayores. Además, cuando se interrumpe el tratamiento con
litio la tasa de intentos de suicidio aumenta de 7 a 9 veces. En
niños y adolescentes la prescripción de litio
requiere especial cuidado, ya que la sobredosis puede ser
letal.

Los niños y adolescentes suicidas deprimidos con
una historia de trastorno bipolar deberían de ser tratados
con un estabilizador del humor antes de recibir un
antidepresivo.

Los ISRS deben considerarse como tratamiento de primera
elección para los niños y adolescentes suicidas por
su bajo potencial letal, en contraste con los antidepresivos. Se
debe observar cualquier incremento en la agitación o los
pensamientos suicidas.

Prevención del
suicidio

El reconocimiento y la intervención temprana de
los trastornos mentales y de abuso de sustancias es la forma
más eficaz de prevenir el suicidio y el comportamiento
suicida. Varios estudios han demostrado que los programas de
prevención del suicidio con más probabilidades de
éxito son aquellos orientados a la identificación y
el tratamiento de las enfermedades mentales y el abuso de
sustancias, el control de los efectos del estrés y de los
comportamientos agresivos.

De acuerdo con la Fundación estadounidense para
la prevención del suicidio (American Foundation for
Suicide Prevention, AFSP), para poder prevenir el intento de
suicidio en los adolescentes es importante aprender cuáles
son las señales de advertencia. Mantener una
comunicación abierta con el adolescente y sus amigos
brinda una oportunidad para ayudar cuando sea necesario. Si un
adolescente habla sobre suicidio, debe recibir una
evaluación inmediata.

• Señales de advertencia de depresión en
  adolescentes:

• sentimientos de tristeza o desesperanza

• disminución del rendimiento
  escolar

• pérdida del placer/interés en
  actividades sociales y deportivas

• dormir muy poco o demasiado

• cambios en el peso o el apetito

• nerviosismo, inquietud o irritabilidad

• abuso de drogas

• Medidas en salud publica

Las principales aproximaciones, en la salud
pública, hacia la prevención de suicidios han
sido

• 1) líneas telefónicas de
  crisis;

• 2) restricción de métodos;

• 3) búsqueda indirecta de casos a
  través del sistema educativo;

• 4) búsqueda directa de casos;

• 5) asesoramiento a los medios de
  comunicación; y

• 6) entrenamiento a profesionales.

• Medidas que los padres pueden tomar:

• Guardar las armas de fuego y los medicamentos fuera
  del alcance de los niños.

• Proporcionar ayuda a su hijo (de un profesional
  médico o de la salud mental).

• Apoyar a su hijo (escuchar, evitar la crítica
  excesiva, permanecer conectado).

• Mantenerse informado (biblioteca, grupo de apoyo
  local, Internet).

• Medidas que los adolescentes pueden
  tomar:

• Tomar con seriedad el comportamiento y las
  conversaciones sobre suicidio de tu amigo.

• Animar a tu amigo a buscar ayuda profesional, y
  acompañarlo, si fuera necesario.

• Hablar con un adulto de tu confianza. No intentar
  ayudar tú solo a tu amigo.

Conclusiones

• Como problema de salud pública el suicidio ha
  adquirido especial relevancia en las últimas
  décadas.

• El desarrollo del concepto de la muerte no solo
  depende de la edad, sino también del desarrollo
  emocional y cognitivo, así como de las experiencias
  personales y familiares relacionadas con la muerte

• Podemos destacar que las desventajas sociales,
  disyunción familiar y morbilidad psiquiátrica
  son factores de riesgo para la conducta suicida. Los
  niños y adolescentes que presentan conducta suicida
  generalmente se caracterizan por escaso cuidado parental y
  circunstancias familiares adversas, presentan más
  frecuentemente trastorno depresivo, abuso de alcohol o drogas
  y/o exhiben conductas antisociales. Todo esto los lleva a
  limitadas oportunidades en la vida.

• Se ha demostrado que los padres son informantes
  inexactos de la psicopatología de sus hijos, tendiendo
  habitualmente a minimizarla o negarla. Esto implica que el
  monitoreo continuo de indicadores de riesgo por parte de los
  médicos puede tener un importante impacto
  preventivo.

• Siempre se deben tener en cuenta muy seriamente los
  sentimientos, pensamientos, comportamientos o planes de
  suicidio. Todo niño o adolescente que exprese ideas de
  suicidio debe ser sometido a una evaluación
  inmediatamente

• Es necesario evaluar psiquiátricamente la
  familia, ya que disturbios en el ambiente familiar pueden ser
  importantes factores en los que se debe localizar el
  tratamiento.

• Para poder prevenir el intento de suicidio en los
  adolescentes es importante aprender cuáles son las
  señales de advertencia. Mantener una
  comunicación abierta con el adolescente y sus amigos
  brinda una oportunidad para ayudar cuando sea
  necesario.

Bibliografía

Suicidio y comportamiento suicida
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001554.htm

• Suicide Country reports
  http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html

• Suicidio en niños y adolescentes
  http://www.emagister.com/curso-suicidio-ninos-adolescentes-psiquiatria/ninos-adolecentes-suicidas-metodos-caracteristicas

• Factores de riesgo de la conducta
  suicida en niños y adolescentes

Marcela Larraguibel Q , Patricia
González M, Vania Martínez N, Ricardo Valenzuela G.
www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062000000300002