Cáncer de pene

Introducción

Los tumores del pene se desarrollan frecuentemente a
partir de la piel que lo recubre y del tejido que recubre al
glande. El cáncer de pene constituye 1% de las neoplasias
el aparato urinario (American Cancer Society). En los
Estados Unidos de América la tasa estimada es de 1-2 casos
por cada 100 000 hombres por año. La Sociedad Americana
del Cáncer, estimó alrededor de 1400 casos nuevos
en 2004. Los registros en Europa señalan de 0.4% a 0.6%
casos por año. En otras latitudes, esta entidad es un
verdadero problema de salud, por ejemplo, en Sudamérica y
África, puede llegar a constituir hasta 10% de los casos
de malignidad en varones. Brasil tiene frecuencias de 8.3 casos
por 100 000 habitantes, siendo uno de los países
más afectados del cono sur. Uganda es el país
africano que más casos de cáncer de pene presenta,
algunos informes indican hasta 12.2% de todos los cánceres
diagnosticados en dicho país. En la India, país de
Asía oriental, los registros presentan frecuencias
estimadas de 0.7 a 2.3 por 100 000 habitantes (Indian
Council). En ese mismo país, pero en zonas rurales,
pueden presentarse tres casos por 100 000 habitantes, lo que
correspondería de acuerdo a sus registros
neoplásicos en más de 6% de los procesos malignos
en el hombre. FACTORES DE RIESGO: Edad, Circuncisión,
tabaquismo, radiación ultravioleta, cáncer
cervicouterino en la pareja, virus del papiloma humano. El tipo
histológico en más de 95% de los casos corresponde
al carcinoma epidermoide. Los sarcomas aparecen en 4% a 5%.
Algunas ocasiones pueden afectar al pene otras entidades
histológicas tales como el melanoma maligno, carcinoma de
células basales, tumores mesenquimatosas, incluido el
sarcoma de Kaposi, lesiones metastásicas, leucemias o
infiltrado linfomatoso. Las lesiones premalignas son la
eritroplasia de Queyrat, Papulosis Bowenoide, balanitis
xerótica obliterativa, el cuerno cutáneo y el tumor
de Buschke-Löwenstein. La mayor parte de las lesiones
invasoras se localizan en la porción distal del pene,
siendo el glande la zona más afectada (48%), el prepucio
(21%) el surco balano prepucial (6%) y el cuerpo en menos de 2%.
Diagnóstico clínico, estudios complementarios y
estadificacion: No existe indicación para la
realización de técnicas por imágenes o
histológicas si los ganglios linfáticos no son
palpables. Si se observan factores de mal pronóstico en el
tumor primario se recomienda realizar la estadificación
histológica de los ganglios.Aunque es importante evitar el
tratamiento excesivo, que puede conllevar perdida de tejido
peniano y los efectos adversos de una linfadenectomia
innecesaria, resulta esencial extirpar todo el tejido canceroso
con unos bordes sanos.

Justificación

El cáncer de pene es un tumor maligno, que se
caracteriza por el crecimiento incontrolado de
células y tejido. Este crecimiento es mucho más
rápido que el de las células normales, lo que
provoca la invasión y progresiva destrucción de
órganos y tejidos vecinos. Estas células
cancerígenas además poseen la propiedad de
expandirse por todo el organismo por medio de la corriente
sanguínea o de la linfática. Cuando las
células logran su crecimiento a distancia, estamos ante un
caso de metástasis.  En el caso particular del
cáncer de pene, las células cancerosas se originan
en los tejidos de este órgano. Afortunadamente, este tipo
de cáncer es poco común.  La mayoría de
los cánceres de pene son carcinomas de la piel, y se
originan con mayor frecuencia en el glande y rara vez en el
prepucio o en el cuerpo del pene, formando masas ulcerativas.
Tienden a progresar afectando al resto del glande o a los cuerpos
cavernosos. Se extienden por vía linfática. 
Una autoexploración puede detectar la presencia
de un posible crecimiento o tumor en el pene. El no acudir
rápidamente al médico para determinar si el dolor
está asociado con el crecimiento es muy desaconsejable.
Por lo tanto si se descubre un aumento de volumen, ulcera, dolor
prolongado, etc., hay que acudir de inmediato al médico
para que se pueda derivar a tiempo a la especialidad
correspondiente ya que es obligación del médico de
primer nivel concientizar a los pacientes masculinos de las
posibilidades de acuerdo a los factores de riesgo de tener un ca
de pene y muchas veces la gente desconoce la enfermedad y como es
una patología muy rara los pacientes no saben de los
primeros indicios del cáncer de pene por lo que aun mas
nos causa preocupación en el primer nivel por el motivo
que los afectados de esta enfermedad ya llegan con una etapa
avanzada en la cual hay que ser agresivos con el tratamiento. Por
lo que es importante tener el conocimiento de esta entidad
patológica.

Marco
teórico

Se define al cáncer de pene como el proceso
proliferativo y desordenado de las células epiteliales
escamosas del pene. Para fines prácticos, los tumores del
pene se desarrollan frecuentemente a partir de la piel que lo
recubre y del tejido que recubre al glande. EPIDEMIOLOGIA: El
cáncer de pene constituye 1% de las neoplasias el aparato
urinario (American Cancer Society). En los Estados
Unidos de América la tasa estimada es de 1-2 casos por
cada 100 000 hombres por año. La Sociedad Americana del
Cáncer, estimó alrededor de 1400 casos nuevos en
2004. Los registros en Europa señalan de 0.4% a 0.6% casos
por año. En otras latitudes, esta entidad es un verdadero
problema de salud, por ejemplo, en Sudamérica y
África, puede llegar a constituir hasta 10% de los casos
de malignidad en varones. Brasil tiene frecuencias de 8.3 casos
por 100 000 habitantes, siendo uno de los países
más afectados del cono sur. Uganda es el país
africano que más casos de cáncer de pene presenta,
algunos informes indican hasta 12.2% de todos los cánceres
diagnosticados en dicho país. En la India, país de
Asía oriental, los registros presentan frecuencias
estimadas de 0.7 a 2.3 por 100 000 habitantes (Indian
Council). En ese mismo país, pero en zonas rurales,
pueden presentarse tres casos por 100 000 habitantes, lo que
correspondería de acuerdo a sus registros
neoplásicos en más de 6% de los procesos malignos
en el hombre. Otras publicaciones han llegado a estimar hasta
16.7%. En contraparte, la más baja incidencia de esta
neoplasia se observa en judíos y árabes. En
México, de acuerdo al registro histopatológico de
1998, corresponde 2% de las neoplasias urinarias, de hecho es un
padecimiento urológico poco común en México
ocupando el cuarto lugar de los tumores urológicos. En
cierta forma, es una enfermedad de los adultos mayores, por ende
no es común en jóvenes, sin embargo se han descrito
casos en pacientes de la tercera década de la vida, e
incluso en niños. Por lo general se diagnostica entre la
sexta y séptima década de la vida. FACTORES DE
RIESGO: Edad: Corresponde a los grupos de edad entre los
60 y 70 años, de acuerdo con diferentes referencias
norteamericanas, europeas y latinoamericana. No obstante, la edad
no es un factor crucial, esto quiere decir, que se presenta en
estos grupos etarios si, y sólo si, se presentan los
factores de riesgo que a continuación se describen:
Circuncisión: Algunos, pero no todos los estudios
de observación sugieren que la circuncisión
masculina en recién nacidos está relacionada con un
descenso en el riesgo de cáncer del pene. En los Estados
Unidos, el cáncer de pene es un tipo de cáncer
relativamente poco frecuente, probablemente debido a las
condiciones sanitarias e higiénicas superiores del
país, junto con la práctica común de la
circuncisión; que se ha establecido como una medida
profiláctica y reductora del riesgo para el cáncer
de pene.

El carcinoma epidermoide es muy raro en judíos y
musulmanes, en quienes se practica la circuncisión durante
el periodo neonatal y la juventud, respectivamente, asimismo el
cáncer de pene es raro en los Ibos de Nigeria, donde
comúnmente se practica la circuncisión como rito de
iniciación después del nacimiento. Por medio de
datos ya publicados, si la relación es de carácter
casual, se necesitan 900 circuncisiones para prevenir un solo
caso de cáncer invasivo del pene.

La frecuencia del carcinoma de pene guarda
relación con la presencia de fimosis y mala higiene, lo
que permite que las bacterias como Corynebacterium
esmegmatis transforme el esmegma en esteroles altamente
carcinógenos. Por lo tanto, no es sorprendente que esta
enfermedad maligna en particular sea extraordinariamente
común en América Central y América del Sur,
así como en otros países del tercer mundo, en donde
la salud pública y la higiene personal a menudo son
escasas. Además, la circuncisión, que es una
práctica que podría mejorar la higiene, normalmente
no se hace. Virus del Papiloma Humano (VPH): Algunos
estudios indican un vínculo entre la infección por
el virus del papiloma humano y el cáncer del pene a
razón de la fuerte conexión con el cáncer
cervical.

El virus del papiloma humano es altamente infectante y
tiene la característica de permanecer en periodo de
latencia por mucho tiempo. Se han determinado más de 100
tipos de VPH, sin embargo no todos tienen manifestaciones
clínicas como tal. Lesiones visibles como los condilomas
genitales (condilomas acuminados) o lesiones anogenitales tiene
en 85% material genético de VPH tipo seis o el tipo 11. No
obstante las lesiones que nos incumben son las lesiones
microscópicas de los pacientes masculinos, las cuales
presentan material genético del VPH tipo 16 y tipo 18 en
60% a 75% de los casos.

Esas lesiones sólo pueden hacerse visibles con
ácido acético, manifestándose como lesiones
acetoblancas. Ciertamente, el papel oncogénico de estos
virus se encaminan primero a crear lesiones de tipo displasia,
lesiones intraepiteliales y carcinoma.

Los VPH de alto riesgo (16,18, 45, 56) han sido
detectados por medio de PCR hasta en 40% de los cánceres
de pene. Se han encontrado anticuerpos contra el VPH- 16, que es
un tipo específico de virus del papiloma que
también está relacionado con el cáncer
cervical, en muchos pacientes con cáncer de pene. Los
papilomas humanos 16 y 18 se relacionan con carcinoma de pene en
más de 50% de los casos, lo que contribuye en gran medida
a la irritación crónica (balanitis) y el carcinoma
in situ. Otros estudios han referido la presencia de DNA
del VPH en las células cancerosas hasta en 50%. Estudios
de observación han mostrado una incidencia menor de VPH
del pene en hombres que se les ha practicado la
circuncisión. En diferentes tipos de lesiones
oncológicas existen procesos premalignos, los cuales
serán la génesis de un cáncer como
tal.

El carcinoma in situ de pene o enfermedad de
Bowen, la cual es precursora del cáncer epidermoide
invasor de pene, tiene una asociación mucho más
estrecha con el VPH, pues se detecta en 80% de las lesiones.
Paradójicamente, y a pesar de lo explica-do, no existe un
peso suficiente para que el VPH origine propiamente dicho un
cáncer, de hecho se plantea que la génesis de esta
entidad es multifactorial, asociado con el tabaquismo. A pesar de
esto, se han detectado oncoproteínas estimuladoras de la
proliferación celular, entre estas, la oncoproteína
VPH E6 y E7. Se ha observado la unión de E6 a la
ubiquitina dependiente de proteinasa la cual promueve la
degradación del p53. E7 desplaza la transcripción
del factor E2F de la proteína RB (retinoblstoma),
alterando el ciclo celular. Desgraciadamente no todos los
estudios presentan este mecanismo molecular de forma fehaciente
como lo hace el cáncer cérvico uterino. Se ha visto
que la inestabilidad cromosomal, coopera con la activación
de oncogenes, mutilación de sitios del DNA celular y
viral, activación de telomerasas.

Estos son también algunos de los mecanismos de
oncogenicidad de los VPH (virus del papiloma humano).
Fimosis: Al menos la mitad de los individuos con
cáncer de pene tiene historia de fimosis. La fimosis es un
fuerte predictor para el cáncer invasor. Las bases
teóricas para la génesis de es la presencia de
Corynebacterium esmegmatis, la cual transforma el
esmegma en esteroles altamente carcinógenos. El esmegma
puede causar hiperplasia epitelial, atipia moderada del epitelio
escamoso en el saco prepucial de los hombres con fimosis. 3.-
Inflamación crónica: La asociación
de inflamación crónica e irritación en
áreas quemadas, lesiones, escaras así como fisuras,
son condiciones para la aparición del carcinoma
epidermoide en diversos sitios del cuerpo. Se ha observado la
presencia de cáncer de pene con pacientes con estas
condiciones.

Se ha señalado que 45% de los pacientes con
cáncer epidermoide de pene, tuvieron al menos un episodio
de balanitis. El liquen escleroso atrófico (LEA) es una
condición inflamatoria de la piel con etiología no
conocida. La respuesta autoinmune es activada por trauma,
lesiones o infección como motivo y predisposición.
Asimismo, se han señalado 5% de 86 pacientes con LEA
desarrollaron cáncer de pene en 10 años de
seguimiento. Asimismo se ha encontrado el desarrollo de 15 casos
de carcinoma epidermoide en pacientes pos circuncisión que
padecieron lesiones crónicas y escaras.

Tabaquismo: La historia de tabaquismo tiene un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de
cáncer de pene. La incidencia de cáncer de pene de
los pacientes con hábito tabáquico es de 2.4 veces
que los pacientes que nunca han fumado. Sin embargo, la causa no
es conocida. Se propone como génesis de esta
condición a la acumulación de nitrosaminas en la
secreción genital.

Radiación ultravioleta: El tratamiento
con fototerapia a base de rayos ultravioleta ha sido considerado
como un fuerte factor de riesgo para el cáncer de pene.
Stern y colaboradores, en 13.2 años de seguimiento de
estudios prospectivos, encontraron que de 892 pacientes
masculinos de un estudio de cohorte con psoriasis tratados con
metotrexate oral y rayos ultravioleta, se identificaron 14
pacientes (1.6%) con neoplasias genitales, dentro de estas
cáncer de pene. Se ha cuestionado la alta prevalencia de
cáncer de pene en hombres tratados con rayos ultravioleta,
y de acuerdo con un estudio de Aubin y colaboradores, la
carcinogénesis es probablemente de acuerdo con la dosis
administrada de rayos ultravioleta.

Cáncer cervicouterino en la pareja: La
asociación de cáncer de pene y cáncer
cervical en las parejas de los pacientes con cáncer de
pene ha sido avalada por varios autores. Sin embargo, se han
detectado varios errores metodológicos en tales estudios.
En una revisión de 1064 pacientes con cáncer de
pene en Suecia no se pudo demostrar la asociación con
cáncer cervical en las parejas. Otros estudios recientes
también encontraron una débil asociación en
pacientes con cáncer de pene quienes tienen parejas con
cáncer cervicouterino (1).

Anatomía
patológica

El tipo histológico en más de 95% de los
casos corresponde al carcinoma epidermoide. Los sarcomas aparecen
en 4% a 5%. Algunas ocasiones pueden afectar al pene otras
entidades histológicas tales como el melanoma maligno,
carcinoma de células basales, tumores mesenquimatosas,
incluido el sarcoma de Kaposi, lesiones metastásicas,
leucemias o infiltrado linfomatoso. Las lesiones premalignas son
la eritroplasia de Queyrat, Papulosis Bowenoide, balanitis
xerótica obliterativa, el cuerno cutáneo y el tumor
de Buschke-Löwenstein. La mayor parte de las lesiones
invasoras se localizan en la porción distal del pene,
siendo el glande la zona más afectada (48%), el prepucio
(21%) el surco balano prepucial (6%) y el cuerpo en menos de 2%.
La multicentricidad se encuentra en 9% de los casos. Desde el
punto de vista macroscópico hay dos tipos: papilar y
plano. Las lesiones papilares se parecen a los condilomas
acuminados y pueden producir una masa fungosa con aspecto de
coliflor. Las variedades planas se presentan como áreas de
engrosamiento epitelial de color gris y producen grietas en la
mucosa. Al crecer forman una pápula ulcerada. Los patrones
morfológicos más frecuentes son: de crecimiento
superficial, crecimiento vertical o nodular y el verrugoso.
Histológicamente, tanto las lesiones papilares como las
planas son carcinomas epidermoides con distintos grados de
diferenciación. En este tenor, se utiliza la
clasificación de Brodie para emitir el grado tumoral: GX,
no puede ser determinado; G1 bien diferenciado; G2 Moderadamente
diferenciado; G3 pobremente diferenciado y G4 indiferenciado. El
carcinoma verrucoso, llamado también condiloma gigante o
tumor de Buschke-Löwenstein, es una rara variedad bien
diferenciado de carcinoma epidermoide que tiene poca malignidad.
Estos son tumores que producen invasión local, pero rara
vez originan metástasis.

A pesar de que estos son subtipos menos comunes, el
carcinoma condilomatoso y el carcinoma basaloide parecen estar
más altamente relacionados con los virus de los papilomas
humanos particularmente el VPH 16, que el típico carcinoma
de células escamosas o el carcinoma verrugoso del pene.
Además, se pueden observar carcinomas neuroendocrinos. La
terminología del las lesiones premalignas del pene suponen
una de las áreas más confusas de la
nomenclatura.

Las lesiones premalignas del pene pueden ser
categorizadas en dos grupos: 1) Las lesiones que
esporádicamente se asocian con el carcinoma escamoso de
pene y 2) Las lesiones con riesgo de desarrollar cáncer de
pene. TT Lesiones con riesgo de desarrollar carcinoma escamoso de
pene invasor A) Papulosis Bowenoide: Es histológicamente
similar al carcinoma in situ del pene pero usualmente
cursa de forma benigna, la lesión usualmente ocurre en
jóvenes (29 años), es más común en el
surco, es multicéntrica, con pápulas pigmentadas de
2 a 3 mm. Estas pequeñas lesiones pueden unirse creando
lesiones amplias. La etiología de la papulosis Bowenoide
es desconocida y se responsabiliza al virus (VPH),
químicos, y causas inmunológicas.

El diagnóstico es confirmado por una biopsia
excisional. Histológicamente, la papulosis Bowenoide
está caracterizada por diversos grados de hiperqueratosis,
paraqueratosis, acantosis irregular y papilomatosis. El
tratamiento incluye excisión quirúrgica, o la
eliminación de las lesiones por electro desecación,
crioterapia, láser o 5 FU tópico. La
remisión espontánea se ha reportado. B) Balanitis
Xerótica Obliterans (BXO): Es una entidad que afecta el
glande del pene y prepucio. Este desorden a menudo ocurre en
pacientes no circuncidados, de la cuarta o quinta década
de la vida y puede preceder o coexistir con un cáncer de
pene. Inicialmente es asintomática, pero la mayoría
de los pacientes refieren un malestar en el pene, asimismo puede
existir disuria por estenosis del meato o dolor en la
erección.

Al examinar al paciente, la BXO presenta unas zonas bien
definidas marginales, que pueden ser unos parches blancos en el
glande del pene o el prepucio, el cual involucra el meato
uretral. En los casos crónicos, la lesión es firme
y dura por la fibrosis. El diagnóstico se realiza por
medio de una biopsia. Histológicamente, existen lesiones
activas, que muestran una pronunciada hiperqueratosis
ortoqueratótica acoplada por un atrófica brillante
de la epidermis, el cual es distintiva. El tratamiento depende de
la intensidad o severidad del cuadro y consiste en
escisión quirúrgica, esteroides tópicos y
terapia con láser. La estenosis del meato puede ser
corregida con dilataciones y a menudo meatoplastía. C)
Cuerno cutáneo: El cuerno cutáneo es un sobre
crecimiento y cornificación del epitelio, el cual forma
una protuberancia sólida. Esta caracterizada por
hiperqueratosis severa, disqueratosis y acantosis.

El cuerno cutáneo del pene es una forma rara,
estas lesiones son considera-das premalignas y 30% de estas se
reportan como lesiones malignas. La escisión
quirúrgica con márgenes hasta obtener el tejido
normal alrededor de la base es el tratamiento de elección.
Muchas de las lesiones cornificantes de pene son lesiones de bajo
grado, no obstante se han reportado casos de metástasis.
Existen reportes de escisiones locales y márgenes cercanos
que ha producido metástasis.

Carcinoma
verrucoso, tumor de Buschke-Löwenstein, condiloma
gigante

Aún existe controversia en determinar si estas
lesiones son una misma condición o todo lo contrario.
Histológicamente, el tumor está conformado por una
amplia y entretejida red circular la cual se extiende en la
profundidad de los tejidos. No hay signos de anaplasia en las
redes de las células escamosas. Las redes están
rodeadas con células inflamatorias. Esas lesiones son
localmente invasivas y pueden ser bastante agresivas. Destruyen
estructuras adyacentes por invasión local. Es raro que den
metástasis. El tratamiento es dirigido a erradicar la
enfermedad local. Eso puede ser llevado a cabo por medio de una
escisión local del tumor hasta obtener un margen adecuado
con tejido sano del pene. En casos raros, la penectomía
total está indicada para tumores amplios e infiltrantes.
Carcinoma in situ, enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat
Estas lesiones comparten la misma histología, pero ocurren
en diferentes sitios. La eritroplasia de Queyrat es un carcinoma
in situ del glande y prepucio del pene, en tanto que la
enfermedad de Bowen es un carcinoma in situ del sitio de
transición del resto del área genital y el
área perineal.

El carcinoma in situ del pene es una
lesión aterciopelada roja, bien circunscrita que
usualmente envuelve el glande, o menos frecuente la cara interna
del prepucio del pene. Histológicamente se describen como
una hiperplasia atípica, con disposición
desordenada con citoplasma vacuolado y varias figuras
mitóticas en todos los niveles. La red epitelial se
extiende dentro de la submucosa para insinuarse ampliamente sobre
ella. Existe un incremento de la densidad microvascular,
además de estar rodeado por un infiltrado inflamatorio,
dentro de estas células plasmáticas, presente en la
capa de la submucosa. Aproximadamente 30% de las lesiones in
situ de pene se presentan asociado un carcinoma
invasor.

El diagnóstico está basado en una adecuada
el tumor está conformado por una amplia y entretejida red
circular la cual se extiende en la profundidad de los tejidos. No
hay signos de anaplasia en las redes de las células
escamosas. Las redes están rodeadas con células
inflamatorias. Esas lesiones son localmente invasivas y pueden
ser bastante agresivas. Destruyen estructuras adyacentes por
invasión local. Es raro que den
metástasis.

El tratamiento es dirigido a erradicar la enfermedad
local. Eso puede ser llevado a cabo por medio de una
escisión local del tumor hasta obtener un margen adecuado
con tejido sano del pene. En casos raros, la penectomía
total está indicada para tumores amplios e infiltrantes.
biopsia de la lesión con suficiente profundidad, para
valorar la invasión. Esas lesiones responden bien a
escisiones locales limitadas con minina distorsión de la
anatomía del pene. La circuncisión es usualmente el
tratamiento adecuado para el carcinoma in situ del prepucio. Se
ha visto que la fulguración local con electrocauterio no
es efectiva para la erradicación del tumor. La
radioterapia ha sido usada también para este tipo de
tumores. Asimismo, el uso tópico de 5-FU a 5% de
concentración, ha mostrado excelentes resultados. Las
sesiones de de CO2, láser NdYAG, así como
nitrógeno líquido muestran también buenos
resultados, aunando a una cosmesis aceptable.

Carcinoma invasor del pene: De los cánceres del
pene, 95% son carcinomas de células escamosas.
Histológicamente, la lesión contiene una cantidad
considerable de queratina, incremento en la actividad
mitótica, hipecromatismo, núcleos
alongados.

Existen varios subtipos histológicos:
Clásico, basaloide, verrucoso, sarcomatoide, adenomatoso.
El carcinoma epidermoide del pene puede dividirse de acuerdo con
el grado de diferenciación de Broders y Maiche. El
significado de esta graduación es otorgarle un sentido
pronóstico a la enfermedad: Bien diferencia, moderadamente
diferenciado, pobremente diferenciado e indiferenciado.
Aproximadamente 50% de los casos de carcinoma epidermoide son
bien diferenciados, 30% de ellos son moderadamente diferenciados
y 20% son pobremente diferenciados. Varios autores, entre ellos
Cubillas, han estudiado el tipo de crecimiento y afección
del pene. Describe el patrón de crecimiento. Cerca de 70%
de los pacientes evaluados tenían carcinoma epidermoide
con diseminación superficial. De esos pacientes, 66% se
les encontró un periodo libre de enfermedad de 61 meses
posterior al tratamiento y 35% tuvieron afección
linfática.

El crecimiento vertical supone un peor
pronóstico. Cerca de 90% de esos tumores son de alto
grado, y sólo 30% de estos pacientes están vivos a
cinco años. El cáncer de pene con crecimiento
verrucoso presenta un pronóstico mucho mejor. Por lo
regular son bien diferenciados y la supervivencia a cinco
años es de 100% de los casos. Patrón de
diseminación: El carcinoma de pene metastatiza por
vía linfática y desarrolla embolización
más que permeabilidad. La diseminación
linfática ocurre primero a nivel inguinofemoral, luego
pélvico y al final a distancia. En consecuencia, es
extremadamente raro reconocer metástasis distantes, sin
enfermedad ganglionar. Por vía hematógena, en
estadios avanzados, se propaga a pulmón, hígado,
cerebro, pleura, hueso, piel y otros.

HISTORIA NATURAL Enfermedad local: El carcinoma
epidermoide usualmente tiene un comportamiento de
diseminación local a razón de un crecimiento
superficial a lo largo del glande o el prepucio Se presenta como
una pequeña lesión papilar, exofítica o
ulcera escavada la cual no tiende a resolverse de forma
espontánea. Esa úlcera se extiende gradualmente
hasta extender el pene de forma total. Las lesiones ulceradas son
usualmente menos diferenciadas y varias de esas se asocian a
enfermedad metastásica regional.

Ante ese crecimiento, la fascia de Buck proporciona una
barrera fuerte en contra de la infiltración profunda, sin
embargo, si la enfermedad no es tratada, el tumor puede horadar
hacia el cuerpo cavernoso. La diseminación
hematógena usualmente no ocurre después de la
extensión vascular hacia el interior del cuerpo cavernoso.
La formación de una fístula es resultado del
involucro de la uretra. Enfermedad regional: El
cáncer de pene es considerado una enfermedad local y
regional. La presencia y extensión de metástasis en
los nódulos linfáticos son el principal factor
pronóstico en el carcinoma epidermoide del pene. La
primera ruta de diseminación metastásica es hacia
los nódulos linfáticos. Las metástasis a los
nódulos linfáticos superficiales son resultado de
la invasión inicial del prepucio, mientras que la
afección de los dos relevos tanto superficial como
profundo es resultado de un involucro del glande. El siguiente
relevo linfoportador en afectarse, es el pélvico. La
afección bilateral o cruzado de las zonas linfoportadoras
son productos de redes cruzadas abundantes entre los conductos
linfáticos subcutáneos y puede presentarse hasta en
60% de los casos; ésta se observa en los tumores de la
línea media. Se presenta hasta 50% de afección de
las zonas linfoportadora inguinal al momento del examen
clínico. Cerca de 55% de esos pacientes tienen
afección sólo inflamatoria secundaria a
infección agregada del tumor, mientras que 45% de estos,
presentan enfermedad metastásica regional.

Los nódulos linfáticos metastásicos
causan inflamación crónica e infección
agregada, así como necrosis de la piel. En este caso,
estadísticamente estos pacientes sin tratamiento
morirán en menos de un año, a consecuencia de
hemorragia rebelde a tratamiento con erosión de los vasos
femorales, sépsis e inanición. Enfermedad a
distancia: Menos de 2% tienen diseminación visceral
al momento de la presentación. Las metástasis a
distancia se manifiestan en pulmón, hígado y hueso.
Estas manifestaciones son poco comunes.

Manifestaciones
clínicas

Desafortunadamente, el cáncer de pene a menudo no
se diagnostica precozmente, porque es poco común en los
Estados Unidos y en México. Los médicos generales,
e incluso los urólogos, se encuentran con casos de
cáncer de pene sólo dos o tres veces en toda su
vida profesional. Además, los pacientes a menudo no desean
llamar la atención sobre sus genitales y pueden temer a
los procedimientos quirúrgicos o a los tratamientos que se
realizan en el pene. La presencia de una lesión en el pene
es el primer indicio clínico de esta entidad. En ocasiones
hasta 15% a 50% de los pacientes han tenido estas lesiones por
más de un año, tratándose con medicamentos
sintomáticos y sin mejoría. Una lesión
elevada pequeña caracterizada por una pápula o
pústula que no cura puede desarrollar una lesión
exofítica, fungante o infiltrante.

También se manifiestan como lesiones eritematosas
y superficiales. Esas lesiones ocurren más
comúnmente en el glande y menos comúnmente en el
surco coronal y el límite entre la piel del pene y mucosa.
Si el paciente presenta fimosis, la lesión se
presentará como una elevación por debajo del
prepucio adosado al glande. Asimismo, pueden debutar estos
pacientes con una adenopatía inguinal producto de
reactividad inflamatoria o metástasis. Las
adenopatías pueden ser, únicas, múltiples,
libres o fijas, pueden conformar conglomerados o afectar piel,
asimismo se pueden complicar con infecciones sobre agregadas, con
la presencia de necrosis, infección del sitio tumoral con
la presencia de material purulento. En este caso, los pacientes
pueden tener dolor local, fiebre, mal estado general, fiebre,
pérdida de peso y anorexia. (2)

Diagnóstico clínico, estudios
complementarios y estadificación

No existe indicación para la realización
de técnicas por imágenes o histológicas si
los ganglios linfáticos no son palpables. Si se observan
factores de mal pronóstico en el tumor primario se
recomienda realizar la estadificación histológica
de los ganglios. Un método reciente, la biopsia
dinámica con azul de isosulfano o coloide de tecnecio
radiactivo, aporta una especificidad de 100% y una sensibilidad
de entre 78% y 80%. Hasta el 50% de los ganglios inguinales
palpables al momento del diagnóstico son reactivos y no
metastáticos.

Por el contrario, el 100% de los ganglios agrandados que
aparecen durante el seguimiento sí lo son. Por este motivo
se sugiere que los ganglios regionales sean evaluados unas
semanas después de haberse realizado el tratamiento del
tumor primario para que pueda disminuir la reacción Los
pacientes con lesiones sospechosas deberían ser sometidos
a un examen físico detallado del órgano. El
diagnóstico histológico o citológico es
absolutamente necesario antes de tomar decisiones
terapéuticas. Las técnicas por imágenes,
como la ecografía la TAC y la resonancia magnética
nuclear ayudan para la identificación de la profundidad de
la invasión tumoral, en particular con respecto a la
infiltración de grupos ganglionares y del cuerpo
cavernoso.

La tomografía computarizada y la resonancia
nuclear magnética son más útiles para la
estadificación que para la detección precoz. Las
metástasis a distancia deberían ser evaluadas
sólo en aquellos pacientes con comprobación de
compromiso tumoral en los ganglios. El compromiso
metastático pulmonar es frecuente en estadios avanzados
(3) El tumor primario y los ganglios linfáticos
regionales deben estadificarse correctamente para permitir el
tratamiento más adecuado.

Lesión primaria: La exploración
física de un paciente con cáncer de pene
incluye:

• Diámetro de la lesión del pene o
las zonas sospechosas.

• Localización de la lesión del
pene.

• Numero de lesiones.

• Morfología de la lesión: papilar,
nodular, ulcerosa o plana.

• Relación de la lesión con otras
estructuras, por ejemplo, submucosa, túnica
albugínea y uretra

• Cuerpo esponjoso y cuerpo cavernoso.

• Color y límites de la
lesión.

• Longitud del pene. Un diagnostico
histológico exacto y la estadificacion del tumor primario
y los ganglios regionales son necesarios para tomar decisiones
terapéuticas.

En una pequeña serie, la exploración
física aislada resulto ser más fiable que el
estudio de imagen mediante ecografía para valorar la
infiltración en los cuerpos cavernosos. La erección
artificial con prostaglandina E1 (alprostadilo) en
combinación con resonancia magnética (RM) resulta
útil para descartar la invasión tumoral de los
cuerpos cavernosos y decidir si puede realizarse una
intervención quirúrgica limitada (por ejemplo,
glandectomia).Ganglios linfáticos regionales, Drenaje
linfático del pene: El drenaje linfático principal
del cáncer de pene tiene lugar hacia los ganglios
inguinales.

Un reciente estudio de tomografía computarizada
por emisión monofotonica ha revelado que la
ubicación de todos los ganglios centinelas
correspondió a las zonas inguinales superior y central,
encontrándose la mayoría de ellos en la zona supero
medial. No se observo drenaje linfático del pene hacia las
dos regiones inguinales inferiores y no se visualizo drenaje
directo a los ganglios pélvicos. Estos resultados
confirman los de estudios precedentes.

Ganglios no palpables: Una exploración
física inguinal cuidadosa resulta necesaria. En ausencia
de anomalías palpables, una ecografía inguinal (7,5
MHz) puede poner de manifiesto ganglios anormales y puede
utilizarse como guía para practicar una biopsia por
aspiración con aguja fina (BAAF). La biopsia del ganglio
centinela (BGC) no se recomendaba hasta hace 10 años
debido a la elevada tasa de resultados falsos negativos (25 %,
intervalo: 9 %-50 %). Sin embargo, estudios recientes han
indicado que la biopsia dinámica del ganglio centinela
(BDGC) con azul isosulfano o Tc99m-azufre coloidal mejora la
supervivencia con respecto a una política de esperar a ver
qué pasa (grado de comprobación científica:
y reduce los efectos secundarios con respecto a los pacientes que
se someten a una linfadenectomia (LAD) inguinal.

En estudios prospectivos sobre la BDGC se ha obtenido
una especificidad del 100 % y una sensibilidad del 95 % (grado de
comprobación científica: 2b). Dado que el
análisis de la BDGC depende de quien la realiza y de la
experiencia, este procedimiento solo puede practicarse en algunos
centros. No obstante, una evaluación bicentrica de la BDGC
ha demostrado la reproducibilidad de esta técnica, con una
curva de aprendizaje corta. En ausencia de metástasis
inguinales no se producen metástasis ganglionares iliacas,
por lo que no es necesario efectuar una tomografía
computarizada (TC) pélvica en los pacientes sin
metástasis inguinales. La TC convencional o la RM no
pueden detectar micro metástasis. No se han llevado a cabo
nuevos estudios para confirmar los prometedores resultados
obtenidos con la RM con nano partículas, pero la
tomografía por emisión de positrones (PET)/TC puede
detectar metástasis pélvicas y a distancia.
Factores de riesgo y detección de metástasis, Los
pacientes con tumores de categoría T1G1 no necesitan
tratamiento adicional tras el tratamiento local, pero entre el 13
% y el 29 % de los casos con tumores T1G2 intermedios presenta
metástasis ganglionares.

El riesgo de afectación ganglionar pueda
evaluarse mediante las categorías T y G y a partir de
otras características del tumor. Entre los factores de
riesgo identificados en estudios retrospectivos figuran varios
parámetros anatomopatologicos, tales como: invasión
perineural, invasión linfovascular, profundidad o espesor
tumoral, localización anatómica, tamaño y
patrón de crecimiento, frente infiltrante de
invasión, bordes de resección positivos e
invasión uretral. En varias series amplias se ha
identificado la invasión linfovascular aislada, la
invasión linfovascular con ausencia de coilocitosis, la
invasión linfovascular junto con ganglios inguinales
palpables y un grado histológico alto junto con
invasión perineural como los factores de riesgo más
importantes.

Por último, parece que los factores
pronósticos anatomopatologicos mas adversos son la
invasión linfovascular y un grado histológico alto.
Se han utilizado nomogramas para evaluar el valor predictivo de
indicadores clínicos y anatomopatologicos, si bien los
parámetros anatomopatologicos y nomogramas no alcanzan una
predicción superior al 80 %. Tan solo la PET/TC con
18fluorodesoxiglucosa (FDG) puede incrementar la detección
de metástasis regionales o a distancia
iniciales.

Ganglios palpables: Los ganglios palpables deben
describirse como sigue:

• consistencia de los ganglios

• localización de los ganglios

• diámetro de los ganglios o
masas

• localización uni o bilateral

• numero de ganglios identificado en cada
región inguinal

• ganglios o masas fijos o
móviles

• relación (por ejemplo, infiltración
o perforación) con otras estructuras, como la piel o el
ligamento de Cooper

• edema en las piernas o el escroto.

Las metástasis ganglionares palpables pueden
diagnosticarse mediante BAAF percutánea (citología,
punción histológica o ambas). En el momento del
diagnostico del cáncer de pene, hasta el 50 % de los
ganglios inguinales palpables son reactivos por una
infección concomitante en lugar de por metástasis
ganglionares. Por el contrario, durante el seguimiento, casi el
100 % de las adenopatías son metastasicas (grado de
comprobación científica: 2b). Así pues, tras
dar tiempo para que remitan las reacciones inflamatorias, los
ganglios regionales deben evaluarse unas pocas semanas
después del tratamiento del tumor primario.

El diagnostico histológico puede efectuarse
mediante aspiración con aguja fina, biopsia con aguja
gruesa o biopsia abierta, de acuerdo con las preferencias del
anatomopatologo (grado de comprobación científica:
2b). En caso de biopsia negativa y ganglios clínicamente
sospechosos ha de practicarse una nueva biopsia o una biopsia por
escisión. Metástasis a distancia: En los pacientes
con ganglios inguinales positivos ha de realizarse una
evaluación de metástasis a distancia (grado de
comprobación científica: 2b). La PET/TC es fiable
para identificar metástasis pélvicas y a distancia
en los pacientes con ganglios inguinales positivos. Suelen
realizarse análisis de sangre habituales y
radiografías de tórax, a pesar de que presentan una
utilidad limitada y las metástasis pulmonares son
excepcionalmente raras. La utilidad de la determinación de
antígenos del CE como instrumento de estadificacion no
está clara, por lo que no se recomienda su uso
sistemático. Los estudios biológicos se encuentran
en fase de investigación. (4)

Tratamiento

El tumor primario y los ganglios linfáticos
regionales suelen tratarse por separado. Aunque es importante
evitar el tratamiento excesivo, que puede conllevar perdida de
tejido peniano y los efectos adversos de una linfadenectomia
innecesaria, resulta esencial extirpar todo el tejido canceroso
con unos bordes sanos. Tumor primario: En cuanto a las lesiones
pequeñas, se recomienda una estrategia con
conservación del pene (GR: B). Existen diversas
modalidades terapéuticas, que no se han comparado de una
forma científicamente rigurosa, por lo que resulta
difícil emitir recomendaciones a tenor de los datos
publicados. Sin embargo, la elección del tratamiento
depende del tamaño del tumor, su posición en el
glande o los cuerpos cavernosos y la experiencia del
urólogo encargado del tratamiento.

No hay diferencias documentadas en cuanto a tasa de
recidivas locales entre la cirugía, el tratamiento con
laser y la radioterapia. Aunque la cirugía conservadora
mejora la calidad de vida, el riesgo de recidiva local es mayor
que el observado tras cirugía ablativa (27 % frente al 5
%). La evaluación anatomopatologica de los bordes
quirúrgicos es esencial para garantizar que los bordes
están exentos de tumor. Unos bordes positivos para tumor
desembocan inevitablemente en una recidiva local. La
extirpación total del glande (glandectomia) y el prepucio
depara la tasa más baja de recidivas entre las modalidades
de tratamiento de las lesiones pequeñas del pene (2
%)