Contribuciones de la epidemiología social a la comprensión de las condiciones de salud de las poblaciones (página 2)

En resumen, en la epidemiología social es frecuente que
se considere que al abordar los problemas de
salud de las
poblaciones se pueden distinguir, por lo menos, los siguientes
planos de análisis: 1) social: que incluye, entre
otros, las formas de
gobierno y las formas de desigualdad
social, 2) grupal, encontrándose la familia,
los grupos de pares,
el sitio de trabajo, la
escuela y las
localidades de residencia y 3) el nivel individual, que abarca
las características biológicas, la subjetividad y
las conductas de las personas. Con respecto a los vínculos
que mantienen estos niveles, en la epidemiología social es
frecuente conceptualizar que el nivel social influye de forma
determinante en los otros dos niveles, además de que el
nivel grupal puede ser concebido como un articulador de las
relaciones entre el nivel macro-social y el nivel
micro-individual. Para estudiar cada uno de estos niveles se debe
recurrir a cuerpos de teorías
y métodos
específicos (Almeida, 1992: 31-42; Breilh, 2003: 90), por
ejemplo, para analizar fenómenos del nivel más
general se pueden utilizar herramientas
de la Historia, la
Sociología o la Economía; mientras que para evaluar el
último nivel se pueden requerir instrumentos de la
Epidemiología convencional.

De la concepción de realidad jerarquizada se deriva una
segunda premisa de la epidemiología social: los procesos
biológicos y psíquicos están subordinados a
los procesos sociales. Para concretar esta premisa se han
propuesto diferentes conceptos. Laurell (1989: 66)
acuñó el concepto de
nexo-biopsíquico, que lo define como "la expresión
concreta en la corporeidad humana del proceso
histórico en un determinado momento". Krieger (2001: 672)
ha propuesto que se utilice la noción de embodiment
que consiste en la incorporación biológica del
mundo social y material en el que se vive, proceso que inicia con
la concepción y finaliza con la muerte. En
el campo de las ciencias
sociales aplicadas a la salud se ha tratado de recuperar el
concepto de habitus desarrollado por Bourdieu (1996), quien lo
define como un sistema de
categorías de percepción, pensamiento y
acción,
es una estructura
estructurada y estructurante; es estructurada porque es producto de la
socialización de los valores
dominantes y es estructurante ya que define las formas en que los
individuos perciben, piensan y actúan en función de
esos valores.

Otra premisa del enfoque de la epidemiología social es
que para comprender los problemas colectivos de salud se debe
entender la inserción de los grupos sociales dentro de una
sociedad, pues
dicha inserción determina las condiciones de vida de los
individuos que conforman los grupos y consecuentemente sus
condiciones de salud. La ubicación de los grupos dentro de
una sociedad determina sus condiciones de existencia, es decir,
una estructura de riesgos y
oportunidades que limitan o promueven el desarrollo de
las potencialidades inherentes al ser humano, a su vez estas
estructuras de
riesgos y oportunidades se expresan en perfiles de morbilidad y
mortalidad específicos (Laurell, 1994, 1982; Breihl, 2003;
Lynch y Kaplan, 2000:21; Krieger, 1994: 894).

Laurell (1989: 68) plantea que no "es suficiente definir que
el nuevo objeto de conocimiento
es el proceso biopsíquico histórico de las
colectividades humanas, sino además es preciso
añadir que es el de los grupos definidos por su
inserción social específica … Esto a su vez
nos lleva a plantear como problema central una concepción
respecto a cuáles son los elementos esenciales que definen
esta inserción social y que determinan las "condiciones
ambientales" ante las cuales emergen los modos de andar por la
vida". La misma autora explica que las condiciones de desarrollo
"son socialmente producidas y el resultado concreto de la
forma histórica que asume el proceso de apropiación
de la naturaleza
(proceso de trabajo o proceso de reproducción social) en una sociedad
determinada. Sin embargo, estas "condiciones de desarrollo" no
son las mismas para todos los grupos
sociales en una sociedad, sino que asumen formas particulares
dependiendo de la inserción específica de
éstos en el proceso global (…). Esto nos permite
señalar, como la segunda característica de estas
condiciones, que las de cada grupo social
tienden a ser heterogéneas a las de los otros grupos, pero
relativamente homogéneas para los integrantes de cada
grupo" (Laurell, 1994:7).

Si para comprender los problemas colectivos de salud se tiene
como punto de partida el estudio de grupos sociales, entonces, no
sólo se deben analizar los promedios de indicadores de
salud, sino también su distribución o las diferencias entre
individuos y grupos al interior de la población (Laurell, 1982: 14; Gwatkin,
2000; Castellanos, 1997; Subramanian et al., 2002). Por
ejemplo,  el promedio de la esperanza de vida de un
país puede incrementarse en un periodo, pero dicho
incremento puede concentrarse en los grupos más
privilegiados, mientras que la esperanza de vida de los grupos en
desventaja puede mantenerse sin cambios, con lo cual las
diferencias o desigualdades entre los grupos se amplían
(IIIH, 1998; Gwatkin, 2000).

La construcción de "perfiles
epidemiológicos" ha sido una de las estrategias
teórico-metodológicas que han permitido concretar
esta epidemiología enfocada en la inserción de los
grupos sociales. Inicialmente se definió que el "perfil
patológico se constituye tomando en cuenta el tipo de
patología y la frecuencia que determinado grupo exhibe en
un momento dado" (Laurell, 1982: 9). Sin embargo, para Breilh
(2003: 38-39) el perfil epidemiológico es un concepto
más global en tanto que "permite estudiar las
contradicciones que determinan el modo de devenir de la salud,
tanto en las dimensiones de la sociedad en general; los modos
particulares de los grupos situados en distintas posiciones de la
estructura de poder; los
estilos de vida personales; y los procesos contradictorios que se
expresan en las personas (procesos fisiológicos,
sensaciones de bienestar y decisión positiva, por un lado,
y su negación que son los procesos
fisiopatológicos, las sensaciones de malestar y fracaso
que ocurren en las personas)".

Considerando las premisas que se han señalado, la
epidemiología social tendría que resolver, por lo
menos, dos cuestiones: ¿qué procesos sociales,
económicos, políticos y culturales determinan la
inserción de los grupos dentro de una sociedad? y
¿cómo influye esa inserción en las
condiciones de vida y de salud de los individuos que conforman al
grupo?. De acuerdo con Krieger (2001), los trabajos enfocados a
responder la primera pregunta podrían ser designados bajo
los términos de "economía
política de la salud" o "producción social de la enfermedad",
mientras que las investigaciones
encaminadas a responder la segunda cuestión han sido
abordadas por autores que se ubican en lo que generalmente se
conoce como teoría
psicosocial. Otros términos con los que se distinguen
estos dos grupos de investigaciones son los de upstream y
downstream. Es aquí donde existe discrepancia entre
los epidemiólogos sociales, pues mientras que la
mayoría de los epidemiólogos sociales de Latinoamérica sostienen que su labor es
responder ambas preguntas (Laurell, 1989; Breihl, 2003), otros
epidemiólogos sociales (principalmente anglosajones) se
han avocado solamente a la última, dejando la segunda
interrogante a los científicos sociales (Lynch y Kaplan,
2000; Almeida, 1990:216). Cabe señalar, empero, que
recientemente algunos autores anglosajones han reconocido que la
epidemiología social debe enfocarse a responder ambas
cuestiones y que la disminución de las desigualdades en
salud depende de la distribución y lucha por el poder
dentro de una sociedad (Dahlgren, 2000; Krieger, 2001).

La importancia de la
noción de "desigualdad social en salud"

Se puede comprender la relevancia que tiene la noción
de desigualdad social en la epidemiología social si se
considera, como ya se dijo, que uno de sus ejes centrales es el
estudio de las condiciones de vida y salud de los grupos sociales
(Krieger, 1994: 894). Las desigualdades o inequidades sociales en
el campo de la salud han sido definidas como "disparidades de
salud en un país y entre diferentes países que se
consideran improcedentes, injustas, evitables e innecesarias (no
inevitables ni irremediables) y que gravan
sistemáticamente a poblaciones que han sido hechas
vulnerables por las estructuras sociales subyacentes y por las
instituciones
políticas, económicas y legales"
(Krieger, 2002: 487). Las formas de desigualdad social que
más han sido estudiadas son las originadas por la
estratificación socioeconómica o clase social,
la discriminación por género y
la discriminación por raza o etnia (Breilh,
2003); otra forma de desigualdad es la discriminación por
orientación sexual (Krieger, 1999). Considerando estas
categorías se pueden identificar por los menos dos grupos
sociales, siendo  uno de ellos dominante y otros dominados:
a partir de la clase social se distinguen dos grupos
básicos: la burguesía y el proletariado; en el caso
del género se puede distinguir entre mujeres y varones;
según la orientación sexual se distinguen
heterosexuales versus otras orientaciones sexuales, etc. Tal como
lo señala Breilh (2003: 60): "En salud ha sido muy claro
que los sistemas de
diferencias y desigualdad en la calidad de
vida y en el disfrute/padecimiento de procesos
benéficos/destructivos expresan siempre la
operación de un sistema de inequidad, es decir de
concentración de poder y relaciones sociales de
dominación".

El concepto de desigualdad social en salud puede ser visto
desde dos perspectivas: a) una perspectiva conceptual, en tanto
que representa una forma de abordar la realidad sanitaria y b)
una perspectiva ética,
cuando la discusión se centra en la evaluación
moral de las
diferencias en condiciones de vida y de salud que existen entre
los grupos sociales. Desde la óptica
de la ética, la desigualdad social puede ser vista como un
factor que limita el goce pleno de los derechos humanos de varios
sectores de una sociedad (Krieger, 2001). La salud es
conceptualizada como una necesidad básica de cualquier ser
humano en tanto que es un requisito para que los sujetos puedan
alcanzar las metas que consideran válidas así como
para tener una participación exitosa en la vida social
(Doyal y Gough, 1992), por ende, la desigualdad social en salud
implica un acto inmoral e injusto ya que varios sectores de la
sociedad no pueden cubrir esa necesidad básica. En este
campo la discusión se dirige, por tanto, a definir lo que
se considera injusto o inmoral en términos de la
distribución de la enfermedad dentro de una
población. De acuerdo con Whitehead (1992: 432) las
desigualdades o inequidades en salud son injustas cuando no son
resultado de la libre elección de los individuos, sino que
son producto de situaciones que están fuera de su control. La misma
autora señala que las diferencias en las condiciones de
salud derivadas de
desigualdades sociales son evitables ya que no son diferencias
producidas por la biología de los
individuos. 

Desde un punto de vista conceptual, se pueden establecer
algunos "principios"
generales sobre cómo pensar la forma en que "opera" la
relación entre desigualdad social y salud:

a) La desigualdad social tiene un efecto global en la salud de
los sujetos ya que la ubicación de los individuos y grupos
en la sociedad determinan sus condiciones de vida. Por ejemplo,
el pertenecer a estratos socioeconómicos bajos implica
exposición a más factores de
riesgo y a
menos oportunidades para desarrollar las potencialidades
biológicamente innatas y socialmente valoradas,
situación que por lo regular implica mayor probabilidad
de presentar enfermedad. Del mismo modo, el hecho de ser mujer u
varón (como hecho social, no como fenómeno
biológico) determina la forma en que se será
socializado, el tipo de ocupación, las oportunidades y
limitaciones en las formas de educación y recreación, etc.

b) Una tendencia que se ha observado es que por lo regular los
estratos socioeconómicos bajos, en comparación con
los estratos altos, son los que tienen mayor riesgo de presentar
los problemas de salud que tienen una alta prevalencia dentro de
una sociedad (Wagstaff, 2002). Por ejemplo, en las sociedades
donde la prevalencia de desnutrición es elevada, ésta es
más alta entre los estratos bajos; pero cuando la obesidad
comienza a ser un problema de salud
pública (como en los países industrializados)
ésta es más frecuente entre los estratos bajos
(Monteiro et al., 2003). Lo mismo puede decirse de las
patologías crónicas como algunos tipos de
cáncer y cardiopatías (León; 2001;
Menéndez, 1990: 90).

c) ¿Es posible identificar mecanismos o procesos
específicos por los cuales ciertas enfermedades son más
comunes en determinados grupos sociales?. En las primeras
aproximaciones dentro de la epidemiología social sobre la
forma en que los procesos sociales influían en las
condiciones de salud, Cassel (en Krieger, 2001) planteó
que dichos procesos no tenían una especificidad
etiológica en el sentido de que no actuaban como agentes
patológicos con incidencia en procesos específicos;
en cambio, se
proponía que los procesos sociales determinaban ciertos
factores psicosociales que podrían resultar protectores
(apoyo social) o destructivos para la salud (estrés
social), los factores psicosociales podrían influir en las
funciones
neuroendocrina e inmune, lo cual resultaba en  un incremento
de la susceptibilidad de los individuos a diferentes
enfermedades. Así, dentro de la epidemiología
social se renunció a la noción de especificidad
etiológica a favor de la de susceptibilidad generalizada
(Krieger, 2001; Goldberg, 1990: 113) o inespecificidad
etiológica (López y Blanco, 1994: 377). Dado que
los grupos sociales en desventaja se enfrentan a mayor
estrés social, es de esperarse entonces, que presenten con
mayor frecuencia una variedad de enfermedades.

La concepción de susceptibilidad generalizada ha
comenzado a ser, en alguna medida, abandonada debido a que en las
últimas décadas ha existido una intensa
exploración de los mecanismos específicos por los
cuales la desigualdad social tiene impacto en eventos de salud
particulares. Uno de los casos más claros es el de las
enfermedades
cardiovasculares, las cuales en sociedades industrializadas
tienden a ser más frecuentes en los grupos
socioeconómicos bajos, lo cual se debe a que en esos
grupos es frecuente el consumo de
dietas con
alto consumo de grasa saturada y colesterol, por lo regular
tienen poco control sobre los procesos de trabajo en los que se
ocupan, además de que la situación de
subordinación en la que se encuentran genera en ellos
respuestas neuro-endócrinas que han sido relacionadas con
la aterogénesis (Brunner, 1996). Otro ejemplo puede
encontrarse en la reflexión que hace Laurell (1997: 90)
sobre las causas de mortalidad específicas y los
mecanismos particulares en que se expresaron los efectos de las
políticas económicas y sociales de ajuste y cambio
estructural en México
durante las décadas de los ochentas y noventas. A pesar de
este avance en el estudio de la relación entre ciertas
patologías y la desigualdad social, varios autores
(Monteiro et al., 2003; Krieger, 2001) han señalado que es
aún incipiente el
conocimiento que se tiene sobre los mecanismos
específicos por los cuales la desigualdad social impacta
determinados eventos en salud, lo cual es necesario para
establecer políticas y programas de
prevención.

Más aún, si la desigualdad social resultara en
susceptibilidad generalizada se esperaría que, en las
enfermedades en las que existieran diferencias entre grupos, los
grupos en desventaja presentaran con mayor frecuencia todos los
daños a la salud; sin embargo, esto no siempre ocurre
así ya que algunas patologías llegan a ser
más frecuentes en los grupos privilegiados (e.g. el
cáncer de
próstata y mama son más frecuentes en los
estratos socioeconómicos altos) (Leon, 2001).
Además, existe una amplia variación en la fuerza de
asociación entre desigualdad social y eventos en salud
específicos,[1] lo cual refleja en parte,
la heterogeneidad de los mecanismos que los desencadenan (Leon,
2001: 62).

Hay que precisar que indagar los mecanismos o procesos
causales (o variables
mediadoras) para trastornos específicos no implica dejar
de reconocer que la desigualdad social tiene una influencia
global en las condiciones de vida y salud de los grupos.
Más bien se trata de ver el mismo problema desde dos
perspectivas: por un lado, cuando se inicia el análisis
por la situación de un grupo en desventaja, es esperable
que éste presente tasas más altas de diferentes
padecimientos en relación al grupo dominante; por otro
lado, cuando el punto de partida es un evento en salud
específico es posible identificar procesos por los cuales
influye la desigualdad social. Dicho de otro modo, la desigualdad
social al tener un efecto global en las condiciones de vida tiene
impacto en diferentes patologías, pero para cada
patología es posible identificar uno o más
mecanismos causales específicos por los que actúa
la desigualdad social.

d) La desigualdad social puede influir directamente en la
integridad biológica de los individuos, pero
también puede tener impacto en la subjetividad y, a
través de ésta, en los procesos biológicos.
Una de las primeras líneas de investigación que se desarrolló
dentro de la epidemiología social es el estudio de la
relación entre pobreza y salud,
las relaciones entre estos dos fenómenos por lo regular
fueron explicadas en términos de que las carencias
materiales
producen condiciones de vida insalubres y una alimentación
deficiente, lo que a la larga generaba patologías
carenciales e infecciosas. Quizá la herencia de estos
estudios hizo que en la epidemiología social se haya
subrayado la dimensión material de la desigualdad social y
la dimensión biológica de la salud. Sin embargo,
estudios recientes han mostrado la importancia de la subjetividad
en el estudio de la desigualdad social en salud.

Al respecto, varios autores anglosajones (Acheson, 2000;
Brunner, 1996; Marmot et al, 1997; Ford et al., 1994) han
subrayado que en el estudio de los diferenciales en salud en
función de características socioeconómicas
no sólo debe considerarse que los pobres tienen mayor
probabilidad de presentar daños a la salud con
relación a los no pobres, también se ha observado
que dentro de la población no-pobre se observan
diferencias en las condiciones de salud, es decir, existe un
gradiente en las condiciones de salud en función de las
características socioeconómicas, gradiente que no
depende de que exista pobreza. De acuerdo a esta línea de
pensamiento, la existencia de un gradiente socioeconómico
en salud indica que al margen de la desventajas materiales que
pueda implicar la desigualdad, la existencia de jerarquías
al interior de una población puede tener efectos
deletéreos en la salud de aquellos individuos o grupos que
se encuentren subordinados, esos efectos negativos se dan a
través de procesos psicosociales y respuestas
neuroendocrinas (Brunner, 1996).

e) Las desigualdades sociales se expresan en distintos niveles
de agregación: entre individuos, entre grupos sociales y
entre áreas geográficas, aunque existe
interrelación entre estos niveles, también es
necesario comprender que cada uno de ellos tiene efectos
específicos sobre la salud. Esto último es
especialmente cierto para el caso del estudio de la desigualdad
social a nivel de las áreas geográficas. Con
frecuencia se utiliza información socioeconómica de
áreas geográficas (e.g. nivel de desempleo o
analfabetismo
de colonias o municipios) para definir las características
socioeconómicas de los individuos. Con este uso de las
características socioeconómicas de las áreas
geográficas subyace la premisa de que las
características de los individuos son equivalentes a las
de las áreas geográficas. Recientemente, esta
visión ha sido replanteada ya que se ha observado que las
características de las áreas geográficas
tienen un efecto sobre la salud independiente al de las
características de los individuos. Por ejemplo, Blanco y
Sáenz (1994) observaron que los individuos que
pertenecían al proletariado y residían en
áreas geográficas con mayor proporción de
viviendas cuyo jefe de familia
pertenecía a la burguesía tenían mejores
condiciones de salud (medidas éstas a través de la
prevalencia de diarrea
infantil) en comparación a los individuos que
pertenecían al proletariado y residían en zonas con
una menor proporción de burguesía. Más
recientemente, se ha mostrado que diversos indicadores de
daños a la salud (mortalidad, salud percibida,
síntomas depresivos y conductas relacionadas con la salud)
son más altos en las áreas geográficas donde
existe mayor concentración del ingreso, lo cual es
independiente a las características socioeconómicas
de los sujetos que las habitan (Subramanian et al., 2002). Aunque
aún existen múltiples controversias sobre el
posible efecto de la distribución del ingreso a nivel de
las áreas geográficas en las condiciones de salud,
a partir de esta área de investigación se han hecho
aportes teóricos y metodológicos sustanciales,
entre los que destaca el análisis multi-nivel (Subramanian
et al., 2002). También se ha documentado que en las
áreas geográficas donde existe mayor inequidad de
género existen peores condiciones de salud, lo cual se
observa tanto en hombres como en mujeres (Kawachi et al.,
1999).

¿Epidemiología social o
epidemiología convencional?

Entre los conceptos centrales de la epidemiología
convencional se encuentran "riesgo" y "factor de riesgo", el
primero ha sido definido  como "la probabilidad de que uno
de los miembros de una población definida desarrolle una
enfermedad" y el segundo como "el atributo de un grupo que
presenta mayor incidencia de una determinada patología en
comparación con otros grupos poblacionales, definidos por
la ausencia o la baja aparición de tal
característica" (Almeida, 1992: 26). La noción de
factor de riesgo ha permitido identificar elementos
específicos que pueden promover o deteriorar cierta
dimensión de la salud, y por esta utilidad se debe
continuar con los trabajos de investigación basados en
este concepto. Como señalan López y Blanco
(1994:378) los "modelos cuyo
énfasis explicativo se centra en las variables
clasificatorias, logran una minuciosa descripción del plano fenomenológico
(…). Esto facilita la  exploración
empírica en tanto las definiciones operativas son
relativamente simples". Por ejemplo, gracias al enfoque de factor
de riesgo se sabe que la exposición a determinadas
sustancias usadas en los procesos industriales (e.g. asbesto)
puede incrementar el riesgo de ciertas formas de cáncer,
de igual modo, gracias al trabajo de la epidemiología
convencional se conoce el mayor riesgo de cáncer de
pulmón asociado con  el tabaquismo.

a) Capacidad para explicar la realidad
sanitaria

Cualquier paradigma
científico tiene como objetivo
central el describir la realidad de la mejor forma posible y,
como es bien reconocido, los paradigmas
tiene impacto en la generación de conocimiento
(descripción y explicación de la realidad) y en las
propuestas de acción (modificación de esa realidad)
(Schwartz et al., 1999). En esta sección se tratará
de mostrar que, como paradigma, el concepto de factor de riesgo
adolece de serias limitaciones para aproximarse a los problemas
colectivos de salud, dichas restricciones en gran medida pueden
ser remontadas con los aportes de la epidemiología
social.

En la epidemiología convencional existe una
jerarquización de las causas en función de su
proximidad al evento en salud, de tal forma que se les da mayor
peso a aquellos factores que están vinculados de forma
inmediata y evidente con la enfermedad (que por lo regular
incluyen características de los individuos), mientras que
aquellas causas percibidas como distantes se les atribuye un peso
residual (y por lo regular son variables relacionadas con
procesos sociales) (Laurell, 1982; Krieger, 1994: 891). Cuando se
llegan a considerar variables sociales se les atribuyen
cualidades similares a las de factores biológicos o
conductuales (Goldberg, 1990:93;  Laurell, 1994, 1982:19),
lo cual se debe a que este modelo fue
desarrollado para estudiar fenómenos biológicos y
después se aplicó acríticamente  para
entender los procesos sociales (Goldberg, 1990:94).

Al centrarse en un sólo nivel de análisis (el
individual), la epidemiología convencional ha desconocido
o minimizado el papel que tienen los otros niveles (grupal y
social) en la distribución de la salud en las poblaciones
(Schwartz et al., 1999). Por ello, uno de los principales
problemas de la epidemiología convencional es que
sólo reconoce y estudia una forma de determinación
(la causalidad probabilística), mientras que otras formas
de determinación (que por lo regular ocurren en los
niveles grupal y social)[2] son ignoradas (Breilh,
2003: 145; Almeida, 1992: 95), consideradas como objeto de
estudio de otras disciplinas o bien poco verificables a
través de métodos cuantitativos
(López-Moreno et al., 2000: 137).

La epidemiología social, como se señaló,
al reconocer que la realidad está organizada de forma
jerárquica reconoce que existen diferentes planos o
niveles, por lo cual se requieren de diferentes herramientas
teóricas y metodológicas de distintas disciplinas
para comprender la lógica
de cada uno de los niveles y la interrelación entre
ellos

El paradigma de los factores de riesgo tampoco permite
aprehender la complejidad de la realidad ya que a pesar de que se
reconoce que los eventos en salud están determinados por
múltiples procesos, en la práctica la
epidemiología convencional lo que investiga son relaciones
unicausales (Almeida, 1992: 21). Dentro de la
epidemiología convencional se considera que el experimento
aleatorizado es el mejor diseño
de estudio epidemiológico pues permite controlar
confusores y sesgos con lo cual se logra "aislar" el efecto de la
exposición de interés
sobre el evento en salud (Goldberg, 1990:100). En el caso de los
estudios observacionales (cohorte, casos y controles y encuestas
transversales), dado que el control de confusores no se puede
lograr a través de la asignación de la
exposición, se recurre a técnicas
de análisis estadístico que permiten ajustar el
efecto de los confusores, con lo cual, de nuevo se aísla
el efecto de la exposición (Schwartz et al., 1999). Sin
embargo, las probabilidades de presentar un evento derivadas de
los modelos de regresión son simulaciones matemáticas que no ocurren en la realidad
(Almeida, 1992: 39).[3] Cabría preguntarse,
entonces, si las exposiciones o los eventos en salud se presentan
de forma aislada en la realidad y, por tanto, si tiene sentido
recomendar cambios puntuales en ciertas características
como una medida para prevenir daños a la salud. En este
sentido, debe señalarse que recientemente se ha
documentado la existencia de un fenómeno denominado
clustering en el cual los individuos que tienen una
determinada exposición por lo regular presentan
simultáneamente otras.

Hay que precisar que no se quiere subestimar el uso de la
estadística en sí misma, lo que se
quiere subrayar es que ciertos usos de la estadística
derivan de una sobre-simplificación de la realidad. Por el
contrario, existen interesantes trabajos dentro de la
epidemiología social en los que se recurre a modelos
estadísticos multivariados en los que se ha evaluado el
papel de variables mediadoras en la relación entre
desigualdad social y salud (e.g. Turner y Lloyd, 1999; Muntaner
et al., 1998), pero en estos trabajos se busca documentar el
efecto de la desigualdad en diferentes esferas de la vida que
pueden tener impacto en la salud mental.

Finalmente, en general los factores de riesgo que se
identifican por lo regular tienen efectos puntuales sobre
patologías específicas. En ese sentido, la
desigualdad social no puede ser reducida a simple factor de
riesgo pues, como ya se apuntó, tiene efectos globales en
las condiciones de existencia de los grupos, por ende se vincula
con diversas patologías.

b) Las estrategias de prevención

Por lo regular cuando se utiliza la noción de factor de
riesgo, los estudios se enfocan en características
biológicas, conductuales o psicológicas de los
individuos. Por lo anterior, es comprensible que las acciones de
prevención que derivan del enfoque de los factores de
riesgo se centren en características o conductas de los
individuos. Existe una larga lista de variables relacionadas con
las características individuales que la
epidemiología convencional ha mostrado que se asocian con
ciertas patologías.

Con el uso de la noción de factor de riesgo con
frecuencia se desconocen los contextos sociales y culturales en
los que se dan las conductas relacionadas con la salud, es decir,
cuando se hacen recomendaciones dirigidas a modificar ciertas
prácticas o características de los individuos para
que mejoren sus condiciones de salud se parte de la premisa de
que los sujetos desean y pueden cambiar sus conductas, lo cual
puede ser cuestionado (Mckinlay, 1993; Susser y Susser, 1996a).
Por un lado, la mayoría de las personas que pertenecen a
algún grupo social en desventaja se enfrentan a
dificultades o barreras para poder acceder a un estilo de vida
saludable; por otro lado, la desigualdad social en muchas
ocasiones resulta en una imposición a procesos negativos
para la salud (e.g. la existencia de sustancias cancerígenas en procesos fabriles o
la
contaminación concentrada en áreas pobres). En
este sentido, Breihl (2003: 151) ha propuesto que se utilice el
término  "imposición" en el sentido de que las
personas no han elegido libremente estar "expuestas" a factores
de riesgo, sino que en muchas ocasiones los sujetos que
pertenecen a grupos sociales en desventaja tienen contacto con
situaciones o procesos que deterioran su salud debido a su
situación estructural de desventaja dentro de una
sociedad.

Otro motivo por el que son inoperables las propuestas de
prevención que derivan de la noción de factor de
riesgo es que se han llegado a identificar un gran número
de factores de riesgo asociados con un evento en salud (McKinlay,
1997; McCormick, 1992), en algunos casos dichas asociaciones no
tienen sentido en la práctica o incluso son
ilógicas (e.g. asociación entre vasectomía y
cardiopatía, consumo de café y
abortos espontáneos, tabaquismo y enfermedad inflamatoria
pélvica) (Skrabanek, 1992). Varios críticos de esta
búsqueda incesante de factores de riesgo han ironizado
sobre el peligro que está lógica puede representar
ya que puede producir que se conciba que todo es nocivo para la
salud (Skrabanek, 1992; McCormick, 1992). Como señalan
López et al. (2000: 139) una "desventaja del modelo [de
los factores de riesgo], empero, es que con frecuencia existe una
deficiente comprensión de los eventos que se investigan,
al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar
medidas eficaces de control. El resultado más grave del
seguimiento mecánico de este esquema ha consistido en la
búsqueda desenfrenada de "factores de riesgo" sin esquemas
explicativos sólidos, lo que ha hecho parecer a los
estudios epidemiológicos como una colección
infinita de factores que, en última instancia, explican
muy poco los orígenes de las enfermedades".

Además, cabría preguntarse si la misma
enfermedad tiene el mismo origen en individuos de diferentes
grupos sociales, lo cual tiene implicaciones en la
prevención; por ejemplo, los signos de
depresión de una mujer que es ama de casa
pueden ser atribuidos a los mismos procesos por los cuales un
obrero en una fábrica presenta más signos de
depresión; consecuentemente, ¿se requerirán
de las mismas estrategias para reducir o prevenir los signos de
depresión en amas de casa y en obreros?.

Por otro lado, desde la epidemiología social las
estrategias de prevención deben estar dirigidas a los tres
niveles descritos en la sección anterior (social, grupal e
individual), por lo cual la solución de los problemas de
salud no es una cuestión exclusiva del sector salud o de
los profesionales de la salud (McKinlay, 1993; Whitehead, 1992:
436). En el nivel social, entre las estrategias que pueden
promover la salud se encuentran: la distribución de la
riqueza a través de políticas de empleo y
salario o
políticas dirigidas a reducir la discriminación por
género, etnia u orientación sexual (Dahlgren,
2000). Asimismo los gobiernos pueden contribuir regulando
los medios de
comunicación, reglamentando la producción y
comercialización de bienes (e.g.
alimentos,
tabaco y alcohol) o
garantizando la satisfacción de necesidades básicas
como servicios de
salud, alimentación adecuada, recreación y transporte
(McKinlay, 1993: 113; IIIH, 1998). En el nivel de los grupos, los
programas encaminados a promover la salud incluyen la
creación de "ambientes saludables" en las escuelas, los
lugares de trabajo y las comunidades. Finalmente, se reconoce la
necesidad de proporcionar información en salud y atención clínica a los sujetos, pero
esto no es suficiente si no existen cambios en los otros dos
niveles.

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Autor:

Luis Ortiz Hernández

Licenciado en Nutrición
(UAM-Xochimilco), Maestro en Medicina
Social (UAM-Xochimilco), estudiante del Doctorado en Salud
Colectiva (UAM-Xochimilco).

Profesor-investigador del Departamento de Atención a la
Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco.

Miembro del Sistema Nacional de Investigadores en el nivel de
Candidato a Investigador Nacional.

Áreas de interés: desigualdad social y salud;
condiciones de salud de bisexuales, lesbianas y homosexuales;
nutrición y alimentación de escolares y adolescentes.

Últimas publicaciones: (1) Granados JA, Ortiz L.
Segregación laboral y
género. Caracterización de la morbilidad
psiquiátrica registrada en un hospital de la Ciudad de
México, 1993-1995. Revista Española de Salud
Pública 2004; 78 (1): 57-67. (2) Ortiz L, Granados C.
Violence against Bisexuals, Gays and Lesbians in Mexico City.
Journal of Homosexuality, en prensa. (3) Ortiz
L, Tamez S, Martínez S, Méndez I. The relationship
between the use of computers and musculoskeletal disorders among
workers at the offices of a daily newspaper. Archives of Medical
Research 2003; 34 (4): 331-42.

Correspondencia: Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud,
Coyoacán, México 04960. 

[1] En países industrializados la
desigualdad socioeconómica se asocia claramente con
el
cáncer de estómago y cérvix, la
tuberculosis
y las enfermedades respiratorias, mientras que es más
débil su relación con las cardiopatías
coronarias y el cáncer de recto (Leon, 2001: 66).

[2] De acuerdo con Bunge "el espectro de
las categorías de determinación que ocurren en
la ciencia
moderna comprendería lo siguiente: a)
determinación cuantitativa: del consecuente por el
antecedente; b) determinación causal o
causación: del efecto de la causa eficiente (externa);
c) interacción o causación
recíproca: por acción mutua; d)
determinación mecánica: por la adición de
causas eficientes y acciones mutuas; e) determinación
estadística: por la función conjunta de
variables independientes o semiindependientes en el interior
de un modelo matemático; f) determinación
estructural: de las partes por el todo y viceversa; g)
determinación teleológica: de los medios por
los fines; h) determinación dialéctica: de la
totalidad del proceso por la lucha interna y por la eventual
síntesis subsiguiente de sus
componentes esenciales opuestos" (Almeida, 1992: 95). Ver
también Breilh (2003:129).

[3] Hacking (1995:160) describe cómo
Quetelet comenzó a utilizar una técnica
estadística (la distribución normal y conceptos
relacionados a ella como el promedio y la desviación
estándar) de forma arbitraria para describir  las
propiedades de entes o procesos biológicos, cuando
esta técnica originalmente fue pensada para medir la
exactitud de las mediciones en la física. Mientras
que en la física el promedio corresponde a un evento
real (el valor
verdadero de una característica), en las ciencias
biológicas el promedio de un conjunto de datos no
refleja alguna cantidad de una propiedad.
Como señala el mismo autor: "La posición
celeste de un astro es un punto real en el espacio y la
distribución de errores, según suponemos, es un
rasgo objetivo del artificio de medir y de quien realiza la
medición. Quetelet cambió las
reglas del juego.
Aplicó la misma curva a fenómenos
biológicos y sociales en los que el término
medio no es en modo alguno una cantidad real o, para decirlo
de otro modo, Quetelet transformó el término
medio en una cantidad real". De tal forma que la
estadística en las ciencias de la salud, más
que ser un criterio de verdad -tal como ocurre con frecuencia
con las pruebas de
significancia estadística-, es una forma de
representar de forma aproximada (y un tanto errada) a la
realidad".