Grado de conocimiento de la población piurana para evitar que una apendicitis aguda se complique

La importancia de este trabajo radica en conocer el grado de conocimiento de los familiares sobre la enfermedad que retarda el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda, poder entender el comportamiento de nuestra población ante una patología que es muy común, y a partir de este punto diseñar estrategias para educar a nuestra población sobre cómo actuar ante la presencia de la sintomatología asociada a la apendicitis aguda, y así disminuir el tiempo de evolución de la enfermedad y consecuentemente las complicaciones propias de esta patología, el objetivo: Determinar el grado de conocimiento de los familiares y pacientes sobre la apendicitis aguda y evitar que se complique.

TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, transversal, descriptivo.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se entrevistó a los familiares de los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, hospitalizados en el servicio de Cirugía "A" para lo cual se usó la ficha de recolección de datos.

RESULTADOS: Se encontró que la automedicación es un factor extra hospitalario importante que retarda el diagnóstico de apendicitis aguda, además las actitudes y prácticas tomadas por los pacientes ante la aparición de los síntomas es crucial en el tiempo de enfermedad total, así se obtuvo que buscar ayuda médica como primera opción disminuye el tiempo de enfermedad de los pacientes. El tratamiento para el chucaque, el rezo y la pasada de huevo hacen que el proceso evolutivo de la enfermedad se acorte, pero no se determino como causante de retardo en el diagnóstico de apendicitis aguda. El diagnóstico dado en la primera atención médica también es importante en el tiempo de enfermedad.

CONCLUSIONES: Los pacientes que no buscaron ayuda de personal médico como primera actitud y los que no le tomaron importancia a los síntomas, tuvieron un tiempo de enfermedad mayor al del resto de pacientes, la automedicación retarda el diagnóstico de apendicitis aguda, entre ellos los más usados fueron los antiespasmódicos y los AINEs.

PALABRAS CLAVE: apendicitis aguda, tiempo de enfermedad, actitudes y prácticas, automedicación.

ABSTRACT

The importance of this work is to determine the degree of awareness of families about the disease that delay diagnosis and treatment of acute appendicitis, we understand the behavior of our population against a disease that is very common, and from this point design strategies to educate our people on how to act in the presence of symptoms associated with acute appendicitis, and thus reduce the time evolution of the disease and consequently the complications of this disease, the objective: to determine the degree of knowledge families and patients on acute appendicitis and keep it simple.

TYPE OF STUDY: Prospective, cross-sectional, descriptive study.MATERIAL AND METHODS: We interviewed the relatives of patients diagnosed with acute appendicitis, hospitalized in the Surgery "A" for which we used the data collection sheet.

RESULTS: We found that self-medication is an important factor that slows extra hospital diagnosis of acute appendicitis, as well as attitudes and practices made ??by patients at the onset of symptoms is crucial in total sick time, and was obtained to search medical help as a first option reduces the time of illness of patients. Treatment for chucaque, prayer and the last egg makes the evolution of the disease process is shortened, but was determined not to cause delay in the diagnosis of acute appendicitis.

The diagnosis given in the first health care is also important in time of illness.CONCLUSIONS: Patients who did not seek help from medical personnel and first attitude that took him no attention to the symptoms, had a disease duration greater than the other patients, self-medication delays the diagnosis of acute appendicitis, including the most and antispasmodics were used NSAIDs.KEY WORDS: acute appendicitis, sick time, attitudes and practices, self-medication.

Introducción

Las consultas a urgencias por dolor abdominal representan el 5 a 10% de pacientes y en aproximadamente 4%1 de ellos se diagnosticará apendicitis aguda, siendo ésta la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico11, 12 en los servicio de emergencia de los hospitales, y su tratamiento uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados por los cirujanos generales.2, 10

El riesgo de la población de padecer una apendicitis aguda es del 7 al 12%, siendo más frecuente entre los 10 y 30 años.5, 7, 10 Si bien no existe diferencia de presentación entre ambos sexos, es más frecuente en los varones durante la pubertad y adolescencia. Es una enfermedad de rara presentación en los extremos de la vida.8, 15, 16

El cuadro clínico se establece en pocas horas. La secuencia más frecuente de instalación de los síntomas es dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor a la presión en fosa iliaca derecha y fiebre.5

Dada la reiteración del retardo en el diagnóstico y mala administración extra hospitalario del cuadro de apendicitis aguda en algunos pacientes, sumado esto, a las prácticas de automedicación y el manejo inadecuado en la atención primaria que conlleva a la realización de un diagnóstico y procedimiento quirúrgico de urgencia tardíamente, se ve aumentado el número de complicaciones ya conocidas del apéndice, reflejándose en un mayor índice de morbimortalidad y un mayor número de días de estancia intra hospitalaria..3

En el medio existen un sin número de factores extra hospitalarios que no se han estudiado, que contribuyen a un retardo en el diagnóstico del cuadro apendicular de tal forma que se retrasa el procedimiento quirúrgico lo cual conlleva a una aumento en la incidencia de apendicitis perforada con un consecuente aumento en la morbimortalidad.

Es conocido que a mayor tiempo de evolución de la enfermedad, el riesgo de complicaciones de la apendicitis aguda como la perforación y/o peritonitis, es mayor, por lo cual creo que es conveniente estudiar cuáles son estos factores extra hospitalarios como es el desconocimiento de la enfermedad por el paciente y sus familiares, que van a causar demora en el diagnóstico definitivo de apendicitis aguda y su posterior tratamiento quirúrgico.

Dentro de estos factores se incluyen a los culturales, como por ejemplo el chucaque (se caracteriza por el dolor de cabeza, decaimiento, falta de ánimo, irritabilidad, acompañado de náuseas, vómitos y diarreas13), este factor tendría un papel importante en la demora del diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda.

La importancia de este trabajo radica en conocer el grado de conocimiento de los familiares sobre la enfermedad que retarda el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda, poder entender el comportamiento de nuestra población ante una patología que es muy común, y a partir de este punto diseñar estrategias para educar a nuestra población sobre cómo actuar ante la presencia de la sintomatología asociada a la apendicitis aguda, y así disminuir el tiempo de evolución de la enfermedad y consecuentemente las complicaciones propias de esta patología.

Planteamiento del estudio

1.1. Fundamentación del Problema

Los cuadros de apendicitis aguda representan un problema de salud con repercusión importante en los índices de morbilidad y mortalidad de la mayoría de centros asistenciales, y que determinan estadías hospitalarias prolongadas, costo económico elevado y perjuicio laboral para los pacientes. Sobre todo frente a diagnósticos tardíos que implican complicaciones de orden séptico tanto local como sistémico, y que son precisamente los casos que son motivo de este trabajo, como una llamada de atención para los profesionales e Instituciones que efectúan atención primaria en salud, requiere de una mayor precisión en la identificación del proceso inflamatorio apendicular, remitiendo con prontitud a los centros de atención quirúrgica.

Es ampliamente conocido que el mecanismo de producción de una Apendicitis obedece a una obstrucción del lumen apendicular y a la infección que se genera en una cavidad cerrada. Este cuadro requiere una connotación especial en los dos extremos de la vida, la infancia y en personas de la llamada tercera edad, donde la clínica no se traduce en la típica sintomatología descrita en los textos de estudio inclusive con índices laboratoriales que pueden considerarse normales y que desvían el diagnostico a otro tipo de entidades nosológicas.

La Apendicitis es de pronóstico bueno, cuando es operada antes que se produzca la perforación de otra manera las complicaciones dejan diversos impedimentos después de la cirugía.

La formación de un absceso peri apendicular por salida del contenido purulento hacia los órganos vecinos, provocando la inmediata adhesión de los mismos incluido el epiplón, determina la aparición de la llamada Peritonitis localizada o Plastrón apendicular. Sin embargo en otras ocasiones este mecanismo de defensa no se cumple y asistimos a una diseminación que compromete toda la cavidad peritoneal con una contaminación bacteriana producto de la flora intestinal endógena que representa una variedad importante, predominando la escherichia coli, bacteriodes spp, clostridium y coliformes negativos que liberan endotoxinas requiriendo cada vez antibióticos de mayor espectro.

El procedimiento quirúrgico implica mayor dificultad técnica, ante la alteración anatómica de las vísceras que se tornan friables, lo que repercute en la falla de suturas con la consiguiente formación de fístulas intestinales y compromiso de los planos de la pared abdominal provocando fascitis necrotizante, abscesos y en veces evisceración.

1.2. Formulación del Problema.

Frente a los índices de morbilidad y mortalidad, estadías hospitalarias prolongadas, costo económico elevado y perjuicio laboral, anteriormente enumerados es importante preguntarse: ¿Cuánto sabe la población para reconocer una cuadro de apendicitis aguda para tratar a los pacientes con este cuadro y evitar que se haga una apendicitis complicada?

1.3. Objetivos de la Investigación

OBJETIVO GENERAL

Determinar el grado de conocimiento de los familiares y pacientes sobre la apendicitis aguda y evitar que se complique.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• 1. Registrar incidencia de la apendicitis aguda, así como la epidemiología de los pacientes con diagnóstico de apendicitis complicada

• 2. Evaluar el grado de conocimiento, en nuestro medio, de la población sobre el diagnóstico de apendicitis aguda.

• 3. Relacionar estadísticamente edad, sexo, ocupación, tiempo de duración del dolor abdominal, Creencias de los familiares y actividades que realizan con el paciente, con el nivel de conocimiento de la población.

1.4. Justificación

Los médicos en las emergencias de Hospitales y Clínicas Privadas frecuentemente tienen que enfrentar cuadros de pacientes con abdomen agudo quirúrgico ocasionados por apendicitis, muchas de ellas complicadas, la mayoría con presentación típica y otros de presentación atípica, lo que dificulta el diagnóstico (1,3).

No es frecuente ver cuadros de severo dolor epigástrico en relación a abdomen agudo quirúrgico, a no ser que se trate de úlceras penetradas o perforadas, asociadas o no a hematemesis y/o melena, o un probable cuadro de pancreatitis aguda.

Sin embargo la presentación de cáncer gástrico y apendicitis aguda con signos y síntomas propios de manera intensa y florida no es común y exige un adecuado discernimiento de las evidencias clínicas para elegir exámenes adecuados, priorizar y tomar actitudes de manera eficaz y oportuna para el o los diagnósticos correctos y establecer el pronóstico respectivo (2, 4,6).

Por tanto, luego de analizar, debemos concluir que patologías como éstas pueden intercurrir de manera abrupta y que clínicos, cirujanos generales y cirujanos oncólogos deben tenerlos presentes en los momentos de plantear diagnósticos presuntivos a fin de tomar decisiones pre e intra operatorias (5), así como post operatorias, para una endoscopía previa, la exploración intra operatoria exhaustiva de toda la cavidad abdominal y el estómago en su pared externa con la intención de precisar la extensión de la enfermedad y preparar hipotéticamente al paciente para un segundo acto operatorio si fuera necesario.

Los pacientes que llegan con apendicitis complicada, es porque sus familiares, no tenían la capacidad suficiente para evitar que ésta se produzca de allí la importancia que haya un grado mínimo de conocimiento de la población para la atención primaria de la salud y proteger al paciente con los primeros auxilios.

1.5. Alcances y Limitaciones.

Al estudiar la apendicitis aguda es posible que el paciente, no requiera de cirugía, pero la poca información que posee el mismo y sus familiares podrían resultar en que se haga una apendicitis complicada.

Así se concibe determinar el grado de conocimiento en esta enfermedad, por los familiares del paciente para evitar que la apendicitis aguda se haga apendicitis complicada.

Las limitaciones estarían en las respuestas que nos pueden dar los pacientes, sus familiares y los clínicos sobre la incidencia, precauciones y forma de tratar al paciente, en la atención primaria de la salud.

1.6. Hipótesis

La apendicitis complicada representa la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en las emergencias. Los diagnósticos fallidos por intervenciones no terapéuticas, otros diagnósticos que explican el dolor o intervenciones tardías por apendicitis complicada, son aún altamente considerables.

La hipótesis es: El grado de conocimiento de la población de Piura sobre la apendicitis aguda como ayuda en la toma de decisiones para evitar que ésta se complique, es deficiente.

Marco teórico conceptual

2.1. Antecedentes de estudio

Definición

La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clínica y anatomopatológica se debe a Reginald Fitz (1886).2, 7, 8, 11, 14,23

Frecuencia

Se cree que la apendicitis aguda está disminuyendo, sin embargo se debe establecer que es la causa más importante de Abdomen agudo quirúrgico y que la aparente disminución de la enfermedad no es real, ya que intervienen otros factores, como el tratamiento precoz de mayor cantidad de casos agudos, apendicetomías profilácticas programadas o en el curso de otras intervenciones quirúrgicas. 2, 7, 8, 11, 14, 23

La mortalidad por apendicitis aguda debe ser casi nula cuando el paciente se opera antes de presentarse complicaciones. 2, 8

Pieper y Kager (1982), en Suecia, establecen una incidencia de 1,33 casos de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre y 0,99 casos, cada 1000 habitantes en la mujer. 2, 8, 11, 13,22.

Castleton y col.,(1959) reúnen la estadística de 19 hospitales entre 1941 y 1946 y comunican discreta disminución de los casos de apendicitis aguda.8

Existe una relación de 3 varones /2 mujeres entre los 10 a 25 años, después de los 35 años la incidencia es igual para ambos sexos. 2,11,13,22

Etiología

Las causas más frecuentes de apendicitis aguda ocurren por obstrucción del apéndice cecal; sin embargo, existen muchas posibilidades que determinan el inicio de este proceso. 8

Algunas de las causas predisponentes y determinantes son las siguientes:

– La edad de presentación de esta patología es muy variable, ocurre en todas las edades, pero la etapa de la vida donde se registra la más alta incidencia es entre los 10 y 25 años, se relaciona la incidencia en esta edad con el mayor desarrollo de tejido linfoideo en los jóvenes y en la mayor frecuencia de 19

patología gastrointestinal , es poco frecuente en pacientes menores de 2 años y mayores de 60 años, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa. En cuanto al sexo hay predominio hacia el masculino. 8,11

– En cuanto a la alimentación, la mayor parte de los trabajos concluyen que los excesos alimenticios y la alimentación sin orden pueden ser factores coadyuvantes de gran importancia.8

– Cualquier proceso de vecindad o autógeno que determina proceso de obstrucción en la luz del apéndice puede conducir a un cuadro agudo, así mismo, los trastornos que se asientan en los vasos que irrigan la zona, sean embolígenos o de otra naturaleza, pueden conducir a la apendicitis aguda.2, 8

– Se habla mucho del terreno timo linfático; si bien se demuestra por descripción anatómica la riqueza de los folículos linfáticos, existe la posibilidad de que una reacción local al exacerbarse produzca un proceso agudo.8

– Juegan un papel determinante, aunque con menor frecuencia los cuerpos extraños, cualquiera que sea su naturaleza, que obstruyan la luz del apéndice.2,7,8,23

Fisiopatología

Casi el 70% de los casos de apendicitis aguda corresponden a la obstrucción apendicular por fecalitos, hipertrofia de tejido linfoide, cuerpos extraños o invasión parasitaria. La pequeña luz de la apéndice cecal puede ser obstruida por fecalitos u otro tipo de residuos en cuya formación contribuyen la estasis colónica y los hábitos alimentarios. Cualquiera sea la causa de la obstrucción, se establece la teoría de la cavidad cerrada en la cual los gérmenes exacerban su virulencia y determina la invasión de la mucosa (Talamon), que puede acompañarse o no de isquemia, que favorecería mayor invasión microbiana.2,8

Historia natural de la apendicitis aguda

La etiopatogenia se inicia con la obstrucción de la luz del apéndice siguiendo un proceso evolutivo secuencial de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadios: Congestiva o 20 catarral, flemonosa o supurativa, gangrenada o necrótica, perforada. Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al plastrón apendicular, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al absceso apendicular, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. 2,11,23

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.2,11,23

El índice de complicaciones infecciosas en las etapas congestiva y supurada es pequeño, por el bajo número de bacterias en el líquido peritoneal. En la gangrena apendicular sin embargo, se observa gran número de bacterias aumentando así las posibilidades de complicaciones infecciosas y muerte. Si tomamos en cuenta que en esta etapa ya existen micro perforaciones que permiten la salida de bacterias al peritoneo, podemos decir que el apéndice gangrenado actúa como perforado desde el punto de vista bacteriológico y clínico.9, 27, 28, 29,30

Las etapas de la apendicitis aguda se pueden resumir en dos etapas:

La primera etapa de la enfermedad que puede durar entre 24 a 48 horas dependiendo en parte de la etiología y de las condiciones de cada paciente produciéndose las siguientes manifestaciones:

– Acumulación de secreción de moco

– Distensión del apéndice – hiperemia

– Obstrucción parcial o total de la luz del órgano

– Obstaculización al drenaje linfático

– Obstrucción o disminución del drenaje venoso

– Exacerbación de la flora bacteriana mixta

– Aumento del edema y disminución de la irrigación arterial

Segunda etapa; si pasan las 48 o más horas se producen las siguientes manifestaciones:

– Diferentes formas evolutivas: Apendicitis aguda congestiva, supurada, gangrenada, perforada.

– Actúan los mecanismos defensivos: Absceso apendicular, plastrón apendicular, peritonitis localizada, peritonitis generalizada.

– Si no se opera evoluciona a la: reabsorción del proceso séptico (raro), toxemia con presentación de ictericia leve, compromiso renal, lisis del apéndice, este periodo puede ser muy prolongado.

– La moralidad en elevada y se produce por toxemia severa con falla múltiple de órganos y sistemas.

Clínica

Los signos y síntomas típicos de la apendicitis aguda están presentes aproximadamente en el 70 – 80 % de los pacientes, y bastan para establecer el diagnóstico. En los pacientes con signos y síntomas atípicos, el diagnóstico surge de una combinación de datos aportados por la clínica y distintos exámenes complementarios (laboratorio, radiología, ecografía, etc.). Los síntomas más frecuentes y característicos de la apendicitis aguda son dolor abdominal náuseas y vómitos 2,7.

La baja incidencia y presentación atípica en niños menores de 10 años y pacientes mayores de 60 años hacen que el diagnóstico no se sospeche inicialmente. Este retraso es responsable de la alta incidencia de perforación apendicular (50- 80 %). 2,7

Se describen varias formas cronológicas para la interpretación de los signos y síntomas; es clásica la cronología de Murphy, que establece como primordial la aparición del dolor epigástrico, al que siguen vómitos, luego dolor espontáneo peri umbilical, contractura muscular y dolor a la presión en fosa iliaca derecha, disociación de la temperatura axilorectal y leucocitosis.2.8

El dolor es el principal síntoma, que si se evalúa bien conduce al diagnóstico preciso. Es de gran utilidad remarcar, que el dolor inicial usualmente es difuso, 22 difícil de localizar en el abdomen, aunque en un buen porcentaje se presenta en la zona epigástrica, en zonas para umbilicales o ambas. Cuando el paciente indica que el dolor se inició en la fosa iliaca derecha, se pone en duda el diagnóstico de apendicitis aguda. En cuanto a la intensidad al inicio casi siempre es un dolor leve que aumenta en forma progresiva y no presenta remisiones; puede tener relación con la ingesta de alimentos, aunque no es lo habitual; el vómito nunca lo precede , como estableció Murphy : "Si al dolor le preceden el vómito y las náuseas, no se trata de una apendicitis.2,8

Exámenes auxiliares

Es innegable que si no se cuenta con una prueba de laboratorio que diagnostique la apendicitis aguda en forma patognomónica, el diagnóstico es en esencia clínico: Los exámenes auxiliares contribuyen a este diagnóstico u orientan el criterio clínico en busca de otra patología .Como en los cuadro de Abdomen agudo, se recurre a exámenes de sangre y orina, así como el estudio radiológico; en algunos hospitales se añade la ecografía.2, 8

Aproximadamente 70% de los pacientes con apendicitis aguda presentan leucocitosis superior a 10 000/mm3. Sin embargo, el recuento leucocitario es normal en un número importante de pacientes con apendicitis aguda (30%), aún en presencia de apendicitis aguda perforada.2

En el caso de duda diagnóstica el recuento de leucocitos y análisis diferencial se ha demostrado que es útil en el 20%. El recuento puede ayudar si existe leucocitosis mayor de 11000 y neutro filia, desviación izquierda, esto será mayor en las complicadas 8,11,17.

Tratamiento

En pocas entidades nosológicas, como en la apendicitis aguda, una vez definido el diagnóstico, no hay otro tratamiento que el quirúrgico y éste debe realizarse lo antes posible debiendo considerarse un manejo preoperatorio, peri operatoria y postoperatoria. Se acepta un 5 a 10 % de apendicetomía negativas por sospecha de apendicitis aguda 4,5,6. 23

En el manejo preoperatorio todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose la hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas 11.

En el tratamiento operatorio convencional el objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa Roque Davis 11.

Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje 11.

En los últimos años se ha introducido la técnica de la apendicetomía por laparoscopía como opción para el tratamiento de la apendicitis aguda, 2,8 el cual solo se mencionará debido a que en el presente trabajo de investigación se tratará de apendicetomías abiertas.

La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta 11.

Teóricamente, las ventajas de la técnica con invaginación son: Mejor control de la hemorragia del muñón; doble seguridad al encerrarlo en la pared cecal; menor probabilidad de contaminación peritoneal; reduce el riesgo de adherencias postoperatorias. 15,16,17,18

Manejo antibiótico de la apendicitis aguda

De acuerdo con la clasificación para heridas quirúrgicas de la Nacional Research Council podemos considerar que la apendicitis entra en los siguientes grupos: 4,5,6

Apendicitis fase congestiva y fase supurada, corresponde al grupo de heridas limpias – Contaminadas, por lo que está indicada la profilaxis antibiótica: Cefoxitina dosis única, Clindamicina + Gentamicina dosis única o dosis de 24 horas, amoxicilina / ácido clavulanico, metronidazol, ceftriaxona, metronidazol + Gentamicina 4,5,6 24

Apendicitis en fase gangrenosa cae en el grupo de heridas contaminadas; está indicada la profilaxis, cefoxitina, Clindamicina + Gentamicina mantener por 48 horas, metronidazol + Gentamicina, amoxicilina / ácido clavulanico, Hay controversia, algunos consideran un proceso infeccioso resecable, fácilmente eliminables por la operación y consecuentemente no requieren terapia antibiótica postoperatorias y otros consideran también manejo en el postoperatorio. 4,5,6

Apendicitis perforada cae en el grupo de heridas sucias, por lo que el manejo antibiótico pre y postoperatorio es imperativo: cefoxitina en el pre quirúrgico y continuar en el postoperatorio más Amikacina y Metronidazol o clindamicina + Gentamicina mantener al menos 5 días. 4,5,6

Un uso racional de antibióticos que posea un espectro contra ran negativos y anaerobios, minimizará la incidencia de sepsis postoperatoria, como la infección de herida quirúrgica y las complicaciones intraabdominales. En la apendicitis aguda simple su uso es profiláctico. Una apendicitis gangrenosa sin formación de material purulento representa una infección resecable que no requerirá más de 24 horas de antibióticos. A los casos de apendicitis con perforación y presencia de pus intraperitoneal habrá que tratarlos durante mayor tiempo mínimo 5 días. 4,5,6

Para la apendicitis aguda el tratamiento consiste según la mayoría de los autores en cefalosporinas de segunda generación (cefoxitina o cefotetan), para cubrir gérmenes Gram negativos y anaerobios. En los pacientes con rotura del apéndice se utiliza frecuentemente una triple terapia (Ampicilina, Gentamicina y

metronidazol o clindamicina) sin embargo hay controversia en cuanto al esquema triple, se comenta; E. Colí y Bacteroides fragilis son los dos gérmenes más comunes aislados en apendicitis perforada. Con esto la preocupación es cubrir aerobios y anaerobios. 4,5,6

Recientemente se ha visto que es inusual identificar Enterococos en apendicitis perforada, y si se cultivan los Enterococos raramente son suficientemente virulentos para causar complicaciones. En consecuencia muchos cirujanos dejaron de usar Ampicilina en el esquema terapéutico, Gentamicina y clindamicina son suficiente 4,5,6 25

Complicaciones Postoperatorias

Por el carácter evolutivo de la apendicitis aguda, cuanto mayor sea la demora en el tratamiento definitivo, mayor será la probabilidad de complicaciones.

Las complicaciones postoperatorias varían en una gran gama de posibilidades, dependen en gran medida de la oportunidad operatoria; según Condon, en apendicetomías sin perforación apendicular, las complicaciones son el 5% pero en los casos de apendicitis aguda con perforación o gangrenada, sube a 30% , además indica que la perforación se presenta en menos del 20% en las primeras 24 horas iniciales de la apendicitis aguda, y sube al 70% después de las 48 horas.2,8

Clasificación de las complicaciones postoperatorias: 11

I.- Complicaciones postoperatorias tempranas

– En las primeras 24 horas del período postoperatorio: Hemoperitoneo, atelectasia. 11,43

Entre las 24 y 72 horas: Neumonía. 11,43

Después de las 72 horas:

– Infección de incisión quirúrgica y fístula estercorácea, generalmente a partir del 5º día postoperatorio11,43

– Abscesos peritoneales: Generalmente a partir del 7º día postoperatorio.11,43

Las complicaciones postoperatorias tempranas que forman el grupo de complicaciones sistémicas pueden ser numerosas, pero por su frecuencia sólo se consignarán, pileflebitis, neumonías y atelectasias.8,11

Infección de sitio operatorio

Antes se hacía referencia a la infección de herida quirúrgica como la complicación más frecuente de la apendicetomía, actualmente se hace referencia a la infección de sitio operatorio.42 26

Es la complicación más frecuente de la apendicetomía, ocurre hasta en un 30% de pacientes. 24,25,26

Es importante entender que todo procedimiento quirúrgico incluye heridas superficiales y profundas. Desde la incisión en la piel hasta el procedimiento quirúrgico como tal se generan heridas a lo largo de todo el trayecto sobre el cual se realiza el procedimiento.42

La infección de sitio operatorio se puede clasificar en tres tipos según su localización: infección incisional superficial, que constituye el 60 a 80%; infección incisional profunda e infección de órgano o espacio del sitio operatorio. En el 74% de los casos, la infección de sitio operatorio suele presentarse dentro de los primeros 14 días postoperatorios. Su definición varía según su localización anatómica: 42

Infección incisional superficial: La infección incluye únicamente piel y/o tejido celular subcutáneo.

Infección incisional profunda: Se caracteriza por involucrar los tejidos blandos más profundos como la fascia y los músculos

Infección de órgano o espacio del sitio operatorio: Incluye cualquier sitio relacionado con la apendicectomía como tal.42

Está en relación directa con las condiciones que se encontró en el apéndice, sin perforación ni secreción purulenta en la cavidad peritoneal, las posibilidades de infección de la herida son mínimas; si es un apéndice sin perforación pero con gran compromiso infeccioso y poca secreción purulenta, al efectuar una buena limpieza de la cavidad, es poco probable que ocurra una infección de la herida; en cambio, cuando el apéndice cecal se perfora y se acompaña de secreción purulenta franca o se encuentra una peritonitis localizada, las posibilidades de infección de la herida suben a un 20% , si la apendicitis se presenta con peritonitis generalizada , la infección de la herida operatoria ocurre en alrededor del 50% de los casos.2,8

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria. Esta complicación determina una prolongada hospitalización e incapacidad. No se ha determinado la eficacia de antibióticos sistémicos para evitar esta complicación 1,3,11. 27

Abscesos Peritoneales

La persistencia de la infección, evolución tórpida o restos necróticos en la cavidad abdominal pueden producir abscesos peritoneales que serán únicos o múltiples y se localizan con mayor frecuencia en la zona subfrénica, en la pelvis o entre las asas del intestino delgado. Ocurren en aproximadamente el 15 al 20% de pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada 1,3,8,11.

Estos abscesos suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado. Con menor frecuencia la contaminación es debido a derrame transoperatorio 1,3,11.

Las manifestaciones clínicas son las que corresponden a la sepsis. En el curso de un postoperatorio con relativa normalidad, aparece recrudecimiento de la fiebre, malestar general y escalofríos, puede presentarse diarrea, sobre todo si los abscesos se encuentran entre las asas intestinales delgadas. También se produce en ocasiones como única manifestación diarrea, sobre todo en los abscesos pelvianos, en éstos, al tacto rectal se comprueba abombamiento del fondo de saco pelviano y dolor. Todo absceso cavitario debe drenarse lo antes posible, y en la actualidad los procedimientos de punción percutánea o por laparotomía deben utilizarse previa evaluación de los casos.1,3,8,11.

Fístula Cecal o Estercorácea

Las fístulas estercoráceas pueden ser otra complicación; su presencia no reviste gravedad extrema, son por lo general consecuencia de apendicitis agudas evolutivas y con retardo en la atención, corresponden casi siempre dehiscencia del muñón apendicular, por edema o necrosis del ciego. Al principio la pérdida de materia fecal, sea por la herida operatoria o por la incisión del drenaje, puede ser bastante abundante, pero tiene las características propias de la materia fecal del ciego. Las fístulas estercoráceas se mantienen en observación, ya que casi siempre tienen tendencia a cerrar de manera espontánea; las que no lo hacen, obligan a pensar en un obstáculo al tránsito intestinal o a la presencia de cuerpo extraño, restos del apéndice, compresas o gasas, etc. 1,3,11 28

Pileflebitis o Flebitis de la porta

Se refiere a la diseminación de la infección por el sistema portal, es una complicación rara y se presenta casi siempre como consecuencia de complicaciones de las apendicitis agudas

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada, cursa con abscesos hepáticos múltiples de hígado, trombosis séptica en el sistema portal, manifestaciones tóxicas graves, hepatomegalia. 1,3,11,19.

La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara. 1, 3, 11,19

Hemoperitoneo

Se trata de una complicación que está en relación directa con una técnica quirúrgica inadecuada. La presencia de dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del meso apéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación 3, 11,21.

En personas de la tercera edad puede ser frecuente la aparición de neumonía post operatorio que en la mayor parte de los casos cursa sin mucha sintomatología; deben tomarse las medidas preventivas para disminuir esta complicación. Algunos pacientes sobre todo de edad avanzada, pueden presentar atelectasias en el postoperatorio, en ellos se recurre a terapia ventilatoria activa para mejorar la ventilación pulmonar y controlar otras complicaciones que dependen de la atelectasia. 2,8 29

2.2. Bases teóricas

II.- Complicaciones Tardías

Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha. Está relacionado en la mayoría de los casos con antecedentes de infección prolongada y con incisiones verticales. 1,3,11.

Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas. Generalmente aparece a partir del día 15º del período postoperatorio. 1,3,11.

Mortalidad: Además de la perforación apendicular, la edad y los trastornos clínicos asociados son los factores más importantes que influyen en la mortalidad. Actualmente, la mortalidad global es del 0,1%, ascendiendo hasta el 0,6 – 5% en los casos de apendicitis perforada que son más frecuentes en lactantes y ancianos.2, 44

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

• COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: Procesos patológicos que afectan a los pacientes durante el periodo postoperatorio, los cuales pueden ser : complicaciones relacionadas directamente al procedimiento quirúrgico y complicaciones médicas relacionadas a la cirugía

• COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TEMPRANAS. Procesos patológicos que afectan a los pacientes durante los primeros 14 días postoperatorios tras la apendicetomía.

• APENDICITIS AGUDA: Inflamación del apéndice vermiforme del colón por edema congestivo venoso secundario a obstrucción de su luz.

• APENDICECTOMÍA: Procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación del apéndice cecal con hallazgos operatorios compatibles de apendicitis aguda.

Material y métodos

• TIPO DE INVESTIGACIÓN

• Por su alcance temporal. : Prospectivo

• Por la secuencia del estudio. : Transversal

• Descriptivo

• UBICACIÓN TEMPORO-ESPACIAL

El presente trabajo de investigación se realizó en el Hospital Regional Cayetano Heredia PIURA, en los meses de Julio a Noviembre 2011. Comprenderá el estudio de la población de pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía A.

El área física del Hospital Regional Cayetano Heredia PIURA, en estudio tomada en cuenta fue: servicio de cirugía A.

• CARACTERÍSTICAS GENERALES

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Familiares del paciente de sexo masculino o femenino mayores de 10 años.

• Familiares del paciente con diagnóstico clínico de apendicitis aguda que recibieron tratamiento quirúrgico.

• Pacientes con historia clínica completa.

• Pacientes cuya condición sea asegurado: seguro social REGIONAL III.

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Familiares del paciente del sexo femenino o masculino mayores de 60 años.

• Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda y que en el intra operatorio se encuentre otra patología distinta.

• Familiares del paciente que no deseen participar en el estudio.

• Familiares del paciente incompetentes para dar información sobre su enfermedad y otros datos de la encuesta.

• DISEÑO ESTADÍSTICO

3.4.1. UNIVERSO

Familiares del paciente con diagnóstico clínico de apendicitis complicada que llegan al Hospital Regional Cayetano Heredia PIURA

3.4.2. POBLACIÓN

Familiares de pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis complicada que fueron intervenidos quirúrgicamente por emergencia en el Hospital Regional Cayetano Heredia PIURA.

3.4.3. MUESTRA

Familiares de pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis complicada que fueron intervenidos quirúrgicamente por emergencia en el Hospital Regional Cayetano Heredia PIURA., que se hospitalizaron en el servicio de Cirugía "A", que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.

3.5. TAMAÑO Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA

La selección de los Familiares de los pacientes se realizó de forma consecutiva a medida que el investigador captó a todo paciente que fue hospitalizado en el servicio de cirugía A, en el Hospital Regional Cayetano Heredia PIURA., considerando el cumplimiento de los criterios de inclusión y la ausencia de los criterios de exclusión. En total se incluyó a 110 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, siendo esta el total de la muestra con la que se trabajó.

Se usan gráficos estadísticos que dan relevancia a la información en estudio y que muestran los resultados obtenidos.

• ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó como procesador de texto el programa Microsoft Office Word 2007, paquete de software SPSS 18.0 y como hoja de cálculo Microsoft Office Excel 2007.