- Resumen
- Consideraciones
generales - Justificación del
problema - Marco
teórico - Control
Semántico - Material y
Método - Operacionalización de las
variables - Procesamiento
estadístico - Análisis y
discusión de los resultados - Conclusiones
- Referencias
bibliográficas - Anexos
Son los opioides las drogas más eficaces y
frecuentemente utilizadas para el alivio del dolor
postoperatorio. Con el objetivo de evaluar la eficacia de la
administración de morfina intratecal como método
analgésico en las pacientes cesareadas de urgencia,
realizamos el siguiente estudio experimental prospectivo a 50
pacientes con condiciones físicas ASA I y II distribuidos
en dos grupos de 25 cada uno, en el Hospital General Docente
"Comandante Pinares" de San Cristóbal en el período
comprendido de enero del 2010 a diciembre del 2011. A todas se
les administró por vía intratecal Bupivacaina y se
le añadió 0,1 mg de morfina al grupo I y 0,2 mg al
grupo II. Posterior al procesamiento de los datos resultó
haberse logrado una excelente analgesia en el 100% de las
pacientes del grupo II a diferencia del grupo I donde fue
necesario utilizar gran número de dosis de rescate con
analgésicos sistémicos. En ambos grupos hubo una
mínima incidencia de cambios hemodinámicos, de
efectos indeseables en la madre y no aparecieron efectos
negativos sobre los recién nacidos.
Palabras claves: morfina intratecal, anestesia,
analgesia.
La humanidad y la medicina han conocido al opio para el
tratamiento del dolor durante miles de años. Este se
obtiene del exudado de las vainas de las semillas de la amapola y
la palabra "opio" deriva del opos, un término griego que
significa jugo. El primer documentado del extracto de amapola en
la medicina se atribuye a Teofrasto, quien entre el siglo III y
IV Antes de Cristo recomendaba el uso de la amapola para
disentería. Es posible que Teofrasto conociera las
propiedades sedativas del mismo y supiera de los cambios
psicológicos que este produce en la percepción del
dolor. (1,2 – 6).
Un avance muy significativo con su uso medicinal
ocurrió en 1803 cuando Friedrich Wilhelm Adam
Sertürner, farmacéutico alemán aisló el
principio somnífero del opio y en 1817 lo bautizara con el
nombre de morfina, por Morfeo, dios griego del sueño,
reconociendo sus propiedades sedativas. Este hallazgo unido al
posterior descubrimiento de la jeringa hipodérmica,
permitió administrar parenteralmente dosis de morfina que
demostraron definitivamente las bondades del efecto
analgésico central de esta droga, el cambio del estado
mental, la euforia, la depresión del centro respiratorio
unido a su potencial de tolerancia y dependencia, por tanto
consideran así la morfina un agonista puro de opioide y un
punto de comparación con estas drogas (2, 5 –
9)
Finalmente adquirió gran notoriedad
por su utilización masiva por parte de los militares
durante la guerra de 1907. A partir de 1951 fue posible la
síntesis química y de derivados morfínicos.
(10)
El empleo de narcóticos intratecales y
peridurales en gineco-obstetricia se inicia en 1979,
representando así una nueva ruta para el control del dolor
de parto, de la operación cesárea y del dolor agudo
postoperatorio. (3,5).
No obstante la historia de la anestesia
obstétrica reconoce al doctor escocés Sir James
Young Simpson, como el padre de la anestesia obstétrica,
sin olvidar desde luego las legiones de comadronas y
médicos anónimos que a través de todos los
tiempos dedicaron su vida al consuelo de la mujer durante el
glorioso y agonizante trance del parto. El 19 de Enero de 1847
Simpson administró éter dietílico a una
mujer con pelvis deforme, para abolir su dolor mientras
paría. La innovación de Simpson ofreció a
las mujeres la oportunidad de evitar una experiencia
extremadamente dolorosa.
La historia de esta primera administración de
anestesia a las parturientas comenzó unas semanas
antes, en Octubre de 1846, cuando un dentista de Boston, William
Thomas Green Morton, dio la primera demostración
pública exitosa de una anestesia moderna para
cirugía en una habitación del Hospital General de
Massachussets. En Diciembre de 1846 Liston utilizó
éter en un hombre al que se amputó una pierna, en
Londres. El 26 de Diciembre Simpson habló con Liston, y
tres semanas después utilizó éter con una
parturienta en Edimburgo. En Marzo de 1947 apareció un
artículo de Simpson describiendo este acontecimiento y con
esto se abría una puerta ancha para el desarrollo tanto de
la anestesia como para la analgesia obstétrica. (4, 5, 8
-12).
Se prefiere por varias razones la anestesia regional ya
sea espinal o peridural para la operación cesárea
electiva o de urgencia según indicaciones
obstétricas y anestésicas, teniendo estas
técnicas regionales varias ventajas, como menor riesgo de
aspiración gástrica, satisfacción del deseo
de la madre para permanecer despierta, evita el uso de
fármacos depresores, menor peligro de hemorragia
postquirúrgica, entre otras. (3, 11)
En nuestro centro la técnica regional espinal es
la más empleada para la operación cesárea
tanto electiva como de urgencias, motivado en gran parte por la
sencillez, rapidez y eficacia de la misma sin embargo existe
serias dificultades con el dolor post-operatorio por lo que
decidimos en nuestro trabajo aplicar la anestesia espinal con
morfina base por esta vía planteándonos como
problema de investigación ¿Cuál es la
dosis más eficaz de morfina usada por vía
intratecal para el alivio del dolor post-operatorio en la
paciente cesareada de urgencia?
Es importante analizar este problema por
los beneficios que aportaría a la relación madre
niño la eliminación del dolor y de sus efectos
indeseables facilitando desde el mismo momento del nacimiento un
mejor contacto y confort de ambos.
La morfina es un alcaloide fenantreno del opio, siendo
preparado el sulfato por neutralización con ácido
sulfúrico. Es una sustancia controlada, opioide agonista
utilizada en premedicación, anestesia, analgesia,
tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y
para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y
edema pulmonar. Es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble
en agua. Su estructura molecular es C17H19NO3 y su nomenclatura
IUPAC es (5a, 6a)-Didehidro-4,5-epoxi-17-metilmorfinan-3,6-diol.
Se administra en forma sulfatada, con una solubilidad de 60
mg/ml. (13)
La morfina se emplea legalmente con fines medicinales,
como analgésico en hospitales para tratar dolencias,
como:
Dolor en el infarto agudo de miocardio
Dolor post-quirúrgico
Dolor asociado con golpes
Como analgésico para tratar dolores
agudosDolor provocado por el cáncer
Contraindicaciones
Depresión respiratoria aguda
Pancreatitis aguda
Fallo renal (por la acumulación de
morfin-6-glucurónido)Toxicidad química (potencialmente letal para
personas con baja tolerancia)
Derivados químicos
Heroína
Hidromorfona
Naloxona, Naltrexona y Metilnaltrexona: antagonistas
opioides. Se unen a receptores e impiden la acción de
los opioides tanto externos como internos. Se usan para
evitar la toxicidad de los opioides.Buprenorfina: agonista parcial de los receptores
opioides. Potente analgésico, útil en dolores
moderados. Es más seguro en cuanto a la
depresión respiratoria propia de los opioides que la
morfina.Etilmorfina: analgésico o
antidiarreicoDihidrocodeína: analgésico y
antitusígeno.Folcodina: antitusígeno
Tramadol: analgésico de similares
características a la morfina. (14-16)
Se ha demostrado a lo largo de los años la
eficacia de la morfina en una inyección única por
vía intratecal para producir analgesia
postquirúrgica de larga duración lo que nos da la
posibilidad aplicándola en la operación
cesárea que la madre tenga mayor facilidad para amamantar
a su bebé y atenúa las respuestas cardiovasculares
desagradables que pudieran presentarse como consecuencia de la
descarga de catecolaminas secundarias al dolor, por todo lo
anteriormente expuesto decidimos realizar este estudio. (10,
17)
4. Hipótesis.
La dosis de 0,2 mg de morfina por vía intratecal
será la más efectiva para el alivio del dolor
post-operatorio en las pacientes cesareadas de
urgencias.
5. Objetivos.
El objetivo general de la investigación es
evaluar la dosis más eficaz de morfina intratecal como
método analgésico en las pacientes cesareadas de
urgencias.
Los objetivos específicos son:
1- Caracterizar los grupos de estudio
según edad y ASA.2- Determinar la calidad de la analgesia
postoperatoria con el uso de morfina intratecal a distintas
dosis aplicando la escala visual análoga
numérica.3- Identificar los cambios hemodinámicos
en el trans y postoperatorio con monitorización no
invasiva de la tensión arterial y frecuencia
cardiaca.4- Describir los efectos indeseables por el uso
de morfina intratecal en la madre y efectos sobre el feto en
cada grupo.5- Describir el comportamiento de la necesidad
de analgesia sistémica o rescate analgésico en
los diferentes grupos.
Clasificación ASA: Estado
físico según Sociedad Americana de
Anestesiología (siglas en Ingles).
ASA I- Pacientes sin ninguna
patología clínica asociada.
ASA II– Pacientes con
patología clínica asociada compensada.
(Hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma
bronquial)
EVA: Escala visual
análoga.APP: Antecedentes patológicos
personales.TAS: Tensión arterial
sistólica.TAD: Tensión arterial
diastólica.PAM: Presión arterial
media.SpO2: Saturación periférica
de oxígeno de la hemoglobina.FC: Frecuencia cardiaca.
FR: Frecuencia respiratoria.
APGAR: Puntaje que recibe el recién
nacido para evaluar su calidad de vida al nacer y a los cinco
minutos.
7.1 Aspectos Generales del
estudio.
Se realizó un estudio experimental prospectivo en
el servicio de Anestesiología y Reanimación del
Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San
Cristóbal durante el período comprendido de Enero
2010 – Diciembre 2011.
El universo estuvo formado por todas las pacientes
cesareadas de urgencia en el servicio de gineco-obstetricia del
hospital en dicho período. La muestra escogida fue de 50
pacientes con condición física ASA I y II divididas
en dos grupos de 25 pacientes cada uno (grupo I y II). La
selección de la misma se realizó en dependencia de
las cesáreas de urgencias que se asignaban al investigador
cuando se encontraba laborando en las urgencias,
asignándole la primera paciente al primer grupo I y la
segunda al grupo II y después se repite la
asignación hasta conformar cada grupo con 25 pacientes,
teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Criterio
diagnóstico:
Las pacientes que fueron intervenidas para
realizarle la operación cesárea de
urgencia.
Criterios de inclusión:
Pacientes comprendidas entre 18 y 35 años de
edad.Tiempo gestacional entre 38 y 41 semanas.
Sin distinción de raza.
Incluidas en la clasificación ASA I y
II.Aceptación del método por parte de la
paciente (consentimiento informado, ver anexo I).
Criterios de exclusión:
Pacientes que fue necesario realizar una anestesia
general.Pacientes en que se contraindicó el uso de
una anestesia peridural.Pacientes con hipersensibilidad conocida a los
anestésicos locales y a los opioides.
Protocolización empleada:
A todas las pacientes en el preoperatorio le fueron
tomados los signos vitales y se le canalizó una vena
periférica con trocar 16, posteriormente se acopló
a venoclisis con NaCl al 0.9% a razón 10ml/Kg. de
peso/hora de transoperatorio, incrementando dicha cantidad de
acuerdo a las necesidades, se le tomaron los signos vitales,
tensión arterial sistólica (TAS), tensión
arterial diastólica (TAD), frecuencia cardiaca (FC) y
frecuencia respiratoria (FR) y posteriormente se colocaron en
decúbito lateral izquierdo y se le realizó la
punción lumbar y se administra Bupivacaina 0,5% – 10mg
más morfina según el grupo:
Grupo I: Bupivacaina + Morfina 0,1mg.
Grupo II: Bupivacaina + Morfina 0,2mg.
Todas las pacientes una vez concluida la
realización de la técnica fueron colocadas en
decúbito supino y se le lateralizó el útero
hacia la izquierda hasta el momento de la extracción del
feto. Se monitorizó:
Electrocardiograma en la derivación DII
(ECG)Pulsoximetría para determinar
saturación periférica de oxigeno
(SpO2)TA sistodiastólica no invasiva cada 3 minutos
durante el transoperatorio y cada 3 horas en las primeras 24
horas del postoperatorio. Determinando la presión
arterial media (PAM), de acuerdo a fórmula:
Al terminar el acto quirúrgico fueron trasladadas
a la sala de recuperación donde:
Les fue aplicada la escala visual análogo
(EVA) numérica cada 3 horas durante las primeras 24
horas del postoperatorio para evaluar la calidad de la
analgesia.Se recogieron los efectos adversos o complicaciones
atribuibles al método que se presentaron en las
pacientes.Necesidad de dosis de analgésicos
sistémicos o de rescate analgésico en los
pacientes con EVA mayor a 4 puntos.
Se creó un modelo de contingencia
para la recogida de los datos, ver anexo II.
Edad: Cuantitativa continua (tiempo de vida
según ultimo año cumplido).
Indicadores de 18-23 años, de 24-29 años y
de 30-35 años.
Condición física según
clasificación ASA: Cualitativa ordinal
(condición física desde el punto de vista
anestésico).
Indicadores ASA I y ASA II.
Escala análogo visual (EVA): Cuantitativa
discreta (evaluación subjetiva del dolor referido por
el paciente)
Indicadores: en una escala del 0 al 10 donde 0 es
ausencia de dolor y 10 es el máximo de dolor.
Eficacia de la analgesia postoperatoria: Cualitativa
ordinal se evaluó según la escala visual
análogo (EVA).
Indicadores:
Buena: EVA 0 – 3 puntos. Paciente sin dolor o solo con
ligeras molestias. No necesita analgesia
suplementaria.
Regular: EVA del 4 – 6 puntos. Paciente con dolor
moderado que resuelve tras la administración de dosis
bajas de analgésicos habituales.
Mala: EVA mayor o igual a 7 puntos. Paciente con dolor
intenso, insoportable, necesita dosis altas de analgésicos
sistémicos.
Cambios hemodinámicos: cualitativa nominal
(alteraciones hemodinámicas que presentan los
pacientes durante el trans y postoperatorio, reflejadas en la
PAM, FC y SpO2.
Indicadores: Disminución de la presión
arterial media, taquicardia, bradicardia, disminución
ligera de la saturación periférica de
oxígeno.
Reacciones adversas en la madre: cualitativa nominal
(efectos indeseables producidos en la madre)
Indicadores: náuseas y vómitos, prurito,
depresión respiratoria, somnolencia,
APGAR: Cuantitativa discreta (escala que valora la
calidad de vida del recién nacido al minuto y a los
cinco minutos)
Indicadores: se evalúa de 0 a 3 severamente
deprimido, de 4 a 6 moderadamente deprimido y de 7 a 10
recién nacido normal.
Dosis de analgésicos suplementarios o de
rescate utilizados en el postoperatorio: cuantitativa
discreta.
Indicadores: Número de dosis.
Con la información recogida se creó una
base de datos en Microsoft Excel a partir de la cual se
conformaron tablas de contingencias para facilitar los
análisis aplicándosele la prueba estadística
no paramétrica de Chi cuadrado, con un nivel de
significación de a = 0.05. En dicha prueba se calcula las
diferencias de esas frecuencias para cada categoría de la
variable en estudio y finalmente la mayor de estas diferencias
sin importar el signo.
Consideraciones
bioéticas.
En nuestra investigación respetamos de manera
estricta los principios de la bioética médica, se
les explicó minuciosamente a todas las pacientes el
método a utilizar, se les solicito su consentimiento
informado, se informó sobre riesgos y beneficios del
proceder así como si no estaban de acuerdo podían
no recibir dicho tratamiento, no se utilizaron animales de
experimentación. Se garantizó la confidencialidad
de los datos.
Tabla I. Edad según los diferentes grupos de
cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal.
Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 –
Diciembre 2011.
Fuente: Historia clínica + modelo de
contingencia.
La tabla I muestra las características de cada
grupo en la que no hay estadísticamente diferencia
significativa con respecto a la edad sin embargo podemos
señalar que la mayor incidencia se encuentra entre los 18
y 23 años de edad, esto se debe a que la mayor cantidad de
embarazadas que fueron atendidas en nuestro hospital en dicho
periodo están comprendidas entre ese grupo de
edad.
Tabla II. Clasificación ASA en los diferentes
grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina
intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero
2010 – Diciembre 2011.
Fuente: Historia clínica + modelo de
contingencia.
En la tabla II se relaciona la condición
física de cada cesareada otorgada por el
anestesiólogo en los diferentes grupos de estudio donde no
existe diferencia significativa en los grupos aunque de forma
general predominaron las pacientes ASA I en todo el estudio lo
que se asocia con la muestra total de cesáreas realizadas
en nuestro centro donde la gran mayoría de estas pacientes
son sanas, es decir que no padecen de ninguna enfermedad, esto se
corresponde con los estudios de M. A. Montalvo, R. De La Roche,
A. Medina, autores ecuatorianos que publicaron el trabajo
titulado "Lidocaína-Fentanil Para Anestesia-Analgesia
Peridural En Cesáreas. Estudio Preliminar" y en el cual si
se establecen diferencias altamente significativas entre ambas
clasificaciones. (18-21)
Figura 1. Calidad de la analgesia según promedio
de puntuación en la escala visual análoga en los
diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó
morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante
Pinares". Enero 2010 – Diciembre 2011.
Grupo I / Grupo II: p > 0.05,
Fuente: Historia clínica + modelo de
contingencia.
La figura 1 muestra la calidad de la analgesia
registrada en los dos grupos al aplicar la escala visual
análoga numérica, denotando mejor comportamiento
analgésico en el grupo II, con puntuaciones de excelente
analgesia en todas las evaluaciones; entre 1.2 – 2.5.
(22,23)
Sin embargo en el grupo I la puntuación
mostró tendencias a analgesia solo buena en dos
evaluaciones (2.9 y 2.7 puntos), con un pico álgido y mala
analgesia a las 15 horas (7.2 puntos). En este grupo I se
logró una buena analgesia solo en la primera
evaluación cuando aún el anestésico local
administrado en el espacio subaracnoideo ofrecía cierto
grado de bloqueo sensitivo y a las 24 horas tras la
administración de dosis repetidas intravenosa de
diclofenaco. Los resultados de este grupo al compararlos con los
del grupos II muestra una relevancia estadística
significativa, lo cual habla a favor del efecto de la dosis de
morfina por vía intratecal para la analgesia en
cesáreas de urgencia (16, 24-26).
Los opiáceos han demostrado gran eficacia
analgésica en el paciente quirúrgico, y sin dudas
la morfina es el paradigma de fármaco analgésico y
como tal el elemento de referencia. Su efecto viene mediado por
una acción específica sobre los receptores
m&µ y delta localizados en varias zonas del cerebro y
en el cuerno dorsal de la medula espinal (receptores
m&µ, delta y kappa). (15, 27)
Los receptores opioides al ser ligados por
opiáceos agonistas puros como la morfina se activan y
producen analgesia a dos niveles: presinápticos
disminuyendo la posible liberación de neuropéptidos
y sustancias proinflamatorias por las fibras aferentes primarias
y a nivel postsináptico al hiperpolarizar la membrana de
las neuronas del asta dorsal medular (15- 16, 28)
Otros autores obtienen resultados muy
similares, así lo reflejan Christian Duale y Frank
Bolandard en un trabajo sobre "Peridural versus intratecal
morfina" para analgesia postoperatoria en la cesárea.
(29)
Tabla III. Cambios en la frecuencia cardiaca
según los diferentes grupos de cesareadas a las que se les
aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente
"Comandante Pinares". Enero 2010 – Diciembre 2011.
Fuente: Historia clínica + modelo de
contingencia.
En la tabla III se muestran los cambios de la frecuencia
cardiaca en ambos grupos donde observamos que la frecuencia
cardiaca solo disminuyó en dos pacientes en el grupo I y
una paciente en el grupo II por lo que es de destacar que a dosis
de 0,1 y 0,2 mg de morfina intratecal los efectos a nivel
cardiovascular son mínimos, a dosis mayores recomendamos
una vigilancia más estricta pues se han encontrado por
otros autores bradicardia con necesidad de medicación y
mayor reajuste volémico lo cual se debe al incremento de
la actividad vagal y la reducción de la actividad
simpática, alteraciones de la conducción cardiaca e
hipotensión producida por reducción de la
postcarga.
También el efecto del opiáceo sobre el
estado hemodinámico depende de la capacidad del
fármaco para liberar histamina. Se ha demostrado que
después de la administración de morfina a dosis
analgésicas se produce la liberación de histamina
desde los mastocitos y células cebadas que da lugar a una
disminución de las resistencias periféricas y
efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos. (17,
30-34)
También con relación a la frecuencia
debemos señalar la taquicardia mostrada en muchas de
nuestras pacientes, sin diferencia significativas en cuanto a los
grupos, registrándose en 15 pacientes lo que representa un
30 % de toda la muestra, sobre todo en el arribo de las mismas al
quirófano y durante los primeros minutos de realizado el
proceder anestésico, asociado este evento al estrés
y la aprensión psicológica a la cual está
sometida toda parturienta (35,36).
Lo antes expuesto sirve para explicar los cambios de la
presión arterial que se observaron en las cesareadas como
muestra la tabla IV.
Tabla IV. Cambios de la Presión arterial media en
los diferentes grupos de cesareadas a las que se les
aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente
"Comandante Pinares". Enero 2010 – Diciembre 2011.
Fuente: Historia clínica + modelo de
contingencia.
Al analizar las variaciones hemodinámicas
determinadas por una disminución de más de un 20%
de la PAM no reflejaron significación estadística
al comparar los dos grupos de estudio (17,37).
Figura 2. Reacciones secundarias en los diferentes
grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina
intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero
2010 – Diciembre 2011.
Grupo I / Grupo II : p > 0.05
Fuente: Historia clínica + modelo de
contingencia.
Los efectos secundarios deletéreos de los
opioides neuroaxiales son el talón de Aquiles de
esta forma de analgesia ya que pueden interferir con la
evolución postoperatoria en forma significativa. Por
fortuna, solo la depresión respiratoria y el
síndrome orgánico cerebral son efectos graves que
se presentan en muy rara ocasión. El prurito de predominio
facial es con mucho, el efecto secundario más frecuente de
todos los opioides neuroaxiales. Su frecuencia parece ser dosis
dependiente y es más frecuente cuando los opioides se
administran por la vía subaracnoidea. Esta comezón
obedece a la acción del opioide sobre los receptores de
los cuernos dorsales de la médula espinal y puede ser
tratado con agonistas puros de los receptores mu (naloxona y la
naltrexona) , agonistas-antagonistas de los receptores mu
(nalbufina y el butorfanol), y con medicamentos no
narcóticos con efectos sobre los receptores mu o acciones
periféricas (propofol).
En la figura 2 que relaciona los efectos secundarios
aparecidos en la madre por el uso de la morfina donde se destacan
al prurito, las náuseas y los vómitos como los
efectos adversos de mayor incidencia sin embargo no existen
diferencias significativas entre los grupos a pesar de
encontrarse en mayor cuantía en el grupo II, no obstante
en la mayoría de las pacientes este prurito fue ligero,
localizado fundamentalmente en la cara, manifestándose por
rinitis aunque en algunos pacientes del grupo II fue más
intenso y generalizado con sensación de comezón
permanente. El prurito en el grupo II apareció en el 40%
de las pacientes por un 28% en el grupo I, las nauseas y los
vómitos en el grupo II ocurrieron en 4 pacientes por tres
en el grupo I. (38,39).
Al igual que otros autores, encontramos que a dosis
más altas de morfina subaracnoidea se producen más
efectos secundarios, Benito Cortés y colaboradores en su
trabajo "Analgesia Post Cesárea con Morfina Intratecal:
100 &µg versus 200 &µg reflejaron resultados
muy semejantes a los nuestros, Gargallo reporta la
aparición del prurito en un 50 % de sus casos y atribuible
a la liberación sistémica de histamina o al efecto
directo de los opiáceos hacia los receptores Mu por la
alta concentración existente en el liquido
cefalorraquídeo, por lo cual debemos esperar su
presentación en mucha mayor proporción que cuando
se administran opiáceos agonistas puros por vía
endovenosa y por ende su más directa disponibilidad a
ligarse con los receptores espinales, es uno de los mecanismos
más importantes para desencadenarlo. Se postula
además que el efecto del fármaco sobre el
núcleo del trigémino origina la aparición de
éste. (40,41)
Mario Hermán Villegas en su estudio comparativo
entre morfina e hidromorfona, encontró que los episodios
de prurito se presentaron en mayor número desde la sala de
recuperación hasta las doce horas del postoperatorio, en
el grupo de la hidromorfona y hasta las 18 horas en el grupo de
la morfina. (42)
Contrariamente, Paz-Estrada obtiene un 10.7% de prurito,
superado por los vómitos y la retención urinaria en
un 21.4 y 14.3 %, respectivamente. En nuestro estudio
no se recoge la retención urinaria como efecto secundario
pues a todas las pacientes se les pasó sonda vesical.
(43)
Las náuseas y los vómitos se controlan
fundamentalmente con la administración de
antieméticos de efecto central como el droperidol y el
ondansentrón. (44)
Tabla V. Evaluación APGAR en los diferentes
grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina
intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero
2010 – Diciembre 2011.
Fuente: Historia clínica + modelo de
contingencia.
Definitivamente los efectos del método no
tuvieron repercusión sobre el feto, lo cual se refleja en
la Tabla V con una buena puntuación APGAR en todos los
recién nacidos. Se ha demostrado que se produce acidosis
fetal solo cuando la madre desarrolla hipotensión intensa
que no se trata.
La circulación fetal mejora y las hemorragias
retinianas neonatales son poco comunes durante el parto bajo
bloqueo peridural. Resultados similares encontramos en estudios
realizados por los autores Alberto de la Espriella, Magdalena de
Cevallos; Sandra Maria Cordeiro, en la revista colombiana de
anestesiología con el trabajo titulado "Valoración
de neonatos de madres sometidas a parto por cesárea con
anestésico local más morfina a través del
test de Apgar y evaluación neurocomportamental" donde
compararon dos grupos de madres sometidas a parto por
cesárea, una con anestesia peridural con Bupivacaina y
otra con Bupivacaina más morfina, buscando evaluar el
efecto de morfina peridural en los recién nacidos a
través del test clásico de Apgar o de test de
evaluación neurocomportamental y obtuvieron dos grupos de
recién nacidos que no diferían entre si desde el
punto de vista estadístico, permitiendo concluir que un
método cuando es manejado por personal capacitado, es un
arma que mejora la calidad del post operatorio materno, sin
riesgos para el neonato. (11, 45- 48)
Figura 3. Dosis de rescate analgésico en los
diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó
morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante
Pinares". Enero 2010 – Diciembre 2011.
Fuente: Historia clínica + modelo de
contingencia.
Por último en la figura 3 se muestra las dosis de
analgésicos de rescate administrados que fueron 82 dosis
de AINES en total donde el 90,1% perteneció al grupo I, y
9 dosis fueron administradas al grupo II para un 9,9%.
Estudios realizados por el Dr. José de
Jesús Gómez Márquez y Dr. Héctor
Godinez Pineda referidos en la revista Mexicana de
anestesiología con su trabajo "Analgesia perioperatoria
peridural. Infusión vs analgesia única en el
peri-operatorio de operación cesárea" coinciden con
los resultados obtenidos en nuestro trabajo. (49)
Un adecuado manejo de la analgesia para la
cesárea incluye el manejo del dolor durante la
cirugía y el control del mismo en el período
postoperatorio. Durante la pasada década se ha visto una
disminución marcada del uso de analgésicos
sistémicos y un incremento significativo en el uso de
técnicas regionales para el tratamiento del dolor
postoperatorio, así como la introducción de
opiáceos por vía neuroaxial. En este sentido la
anestesia espinal ha ganado terreno y es actualmente una
técnica muy popularizada para el control del dolor durante
la operación cesárea. (50)
Las dosis óptimas de morfina intratecal se
relacionan con factores tan variados como la edad, el tipo de
cirugía, la intensidad esperada del dolor, el estado
físico, la talla y el peso entre otros. Para el alivio del
dolor posoperatorio en las cesáreas la dosis más
recomendada como fue demostrado en nuestra investigación
es de 0,2mg ya que garantiza una analgesia satisfactoria y los
efectos secundarios del opioide así como los cambios
hemodinámicos que pudieran aparecer son mínimos y
fácilmente tratables, no repercute sobre el feto y la
necesidad de analgesia sistémica es baja.
1. Murillo Dumaís D, Murillo
García H. Historia del dolor: razones para una
clínica del dolor. Conferencia III simposio
internacional de dolor. La Habana: Centro Ortop;
2000.2. Coda BA. Opiodes. En: Barash PG, Cullen BF,
Stoetling RK. Anestesiología clínica. 4 ed.
México: Mc Graw- Hill interamericana; 2006. Pp. 389 –
419.3. Morgan EG, Mikhail MS. Anestésicos
opioides. En: Morgan E, Mageo S, Mikail.
Anestesiología clínica. 6ed. México:
Editorial Ready LB; 2008. Pp. 806-9.4. Simpson JY. The collected works of James
Young Simpson. Vol 2. Edimburgh: Adam and Charles Black;
1874. Canto Sánchez AL.5. Nuevas alternativas en analgesia
obstétrica. Hallado en:
http://www.fmca.org.mx/art/art.php?id=1172. Acceso 5 julio de
2010.6. Cattaneo A, Evolución de la analgesia
para el trabajo de parto. Hallado en:
http://www.fmca.org.mx/art/art.php?id=1168. Acceso 5 julio de
2010.7. Tsen L, Ostheimer GW. What"s new in
obstetric anesthesia: Anesthesiology. 2006; 102:
672-679.8. Casillas Sánchez B, Zepeda
López VA. Analgesia Obstétrica Moderna. Revista
Anestesia en México. 2009; 21(1): 20-24.9. Canto L. ¿Cómo obtener mejores
resultados en analgesia obstétrica?. Hallado en:
http://www.fmca.org.mx/art/art.php?id=1169. Acceso 5 julio de
2010.10. Lille Fuentes R, Jiménez Borreiro
JA. Complicaciones de la Anestesia Regional. Hallado en:
http://www.fmca.org.mx/art/art.php?id=493. Acceso 22 julio de
2010.11. Álvarez Bárazga M.
Locorregional: Raquianestesia y Peridural. En: Dávila
Cabo de Villa E, Gómez Brito C, Álvarez
Bárazga M, Sainz Cabrera H, Molina Lois RM.
Anestesiología Clínica. Ciudad de la Habana:
Editorial Ciencias Médicas; 2006. Pp.
257-312.12. Araujo Navarrete M. Modificaciones a las
escalas de Alderete y Glasgow para evaluar la
Recuperación y el alta en cirugía ambulatoria.
Hallado en: http://www.fmca.org.mx/art/art.php?id=1286.
Acceso 16 julio de 2010.13. Martin WR. Pharmacology of opioids.
Pharmacol Rev. 1999; 35: 283.14. Stein C. Peripheral mechanisms of opioids
analgesia. Anesth Analg. 1994; 76: 182.15. Stecling Robert KM. Opiate receptor
endorphins. Their role in anaesthesiology. Anesth Analg.
1999; 312-5.16. Fernando VG. Morfina liberación
rápida y liberación lenta. Conferencia III
simposio internacional de dolor. La Habana: Centro Ortop;
2000.17. Córdova AJ, Hernández FP,
Nava LE. Analgesia post cesárea con sulfato de morfina
en infusión epidural. Hallado en
http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumenMain.cgi?IDARTICULO=20663.
Acceso 1 julio de 2011.18. Montalvo MA, De La Roche, Medina A.
Lidocaína-Fentanil Para Anestesia-Analgesia Peridural
En Cesáreas. Estudio Preliminar. Hallado en:
http://www.clasa-anestesia.org/revistas/ecuador/HTML/EcuadorLidocanaFentanil_Para_Anestesiaa.htm.
Acceso 9 septiembre de 2011.19. Regional anaesthesia in obstetrics: when to
close combined… Hallado en:
http://www.esraeurope.org/abstracts/abstracts2001/crowhurst.htm-23k.
Acceso 15 julio de 2006.20. Richerdson MG. Regional Anesthesia for
obstetrics. Anesthesilogy Clinics of North América
2009; 18 (2 ): 383-406.21. Giraldo Arismendy M, Lopera
Velásquez LM, Pérez Ramírez A, Vargas
Gutiérrez A, Vasco Ramírez M.
Utilización de Morfina Intratecal para Analgesia
Postoperatoria en Cirugía Ginecológica. Hallado
en: http://www.fmca.org.mx/art/art.php?id=710. Acceso 16
septiembre de 2011.22. Ávila IM, Uribe E, Cerecer P,
Carrizales R. Efectos de la Analgesia Ambulatoria Sobre el
Trabajo de Parto con la Técnica Epidural Intratecal
Combinada. Revista Anestesia en México. 2006; 18(1):
14-18.23. Sarvela J, Halonen P, Soikkeli A, Korttila
K. A double-blinded, randomized comparison of intrathecal and
epidural morphine for elective cesarean delivery. Anesth
Analg 2002;95:436-440.24. Collis RE. Regional anaesthesia for
cesarean section. In: Textbook of obstetric anesthesia:
Greenwich Medical Media; 2002. Pp. 134-149.25. Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S. Is
combined spinal- epidural analgesia associated with more
rapid cervical dilatation in nulliparous patients when
compared with convencional epidural analgesia.
Anesthesiology. 1999; 91 (4): 920-5.26. Anestesia en la cesárea Hallado en:
http://www.acmcb.es/societats/dolor/arxius/cesarea. Acceso 2
Junio de 2007.27. Analgesia postoperatoria. Hallado en:
http://www.anestesiaweb.ens.vabc.mx/residentes/analgesiapostoperatoria.htm.
Acceso 6 septiembre de 2006.28. Flórez J, Faura CC.
Analgésicos opioides. En: Torres LM. Medicina del
dolor. Barcelona: Masson SA; 2000. Pp 409-32.29. Duale C, Frey C, Bolandard F, Barriere A,
Schoeffler P. Epidural versus intrathecal morphine for
postoperative analgesia after caesarean section. Br J Anaesth
2008; 93 (6):690-8.30. Bromage PR. Campresi EM, Durant PA, Nielsen
CH. influence of epinephrine as ank adjuntant to epidural
morphine. Anesthesiology 2007; 222-87.31. Chestnut D. Continuous infusion epidural
analgesia with lidocaine: Efficacy and influence during the
second stage of labour. Obstet Gynecol.
2007;69:323-327.32. Ginosar Y, Columb MO, Cohen SE. The site of
action of epidural fentanyl infusions in the presence of
local anesthetics: A minimum local analgesic concentration
infusion study in nulliparous labor. Anesth Analg. 2003;
97:1439-45.33. Arango Arango MF, Clavijo Arango CF, Orozco
Salazar LF, Restrepo Garcés CE, Saldarriaga Mora JE,
Yepes Olano CF. Técnica combinada espinal peridural en
paciente obstétrica de alto riesgo. Hallado en
http://scholar.google.com.cu/scholar?start=10&q=anestesia+peridural+cesarea+morfina&hl=es&as_sdt=0,5.
Acceso 3 julio de 2001134. Girard T. Ropivacaine versus bupivacaine
0.125% with fentanyl 1 microg/ml for epidural labour
analgesia: is daily practice more important than
pharmaceutical choice? Acta Anaesthesiol Belg.
2006;57:45-49.
Lopard E. Patient-controlled epidural
analgesia for labour: in practiceAnn Fr Anesth Reanim.
2006;25:593-598.
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