¿Es actualmente la extensión por prevención un concepto valido? (página 2)
Cuestionamiento a la extensión
por prevención y a la amplitud de la preparación
cavitaria.
En 1983 Sigurjons15 publicó un
análisis sobre el concepto de
extensión por prevención de Black, los
desafíos a sus ideas y muchos de los cambios que se han
abogado desde que el concepto se publicó. En la literatura se encuentran
discrepancias de fechas anteriores: Bronner16 (1930)
establece que "el área entre el contacto proximal y el
reborde marginal no es sitio de aparición ni desarrollo de
la caries, y en consecuencia no necesita extensión por
prevención"; por tanto, un cajón proximal estrecho
era factible. Gabel17 (1947) establece que la amplitud
de la preparación cavitaria no debía ser parte de
la extensión por prevención. En 1951
Markley18 cuestiona el uso rutinario de cavidades
amplias y la extensión por prevención (Fig. 2). Se
disiente de la destrucción de tejido con la
presunción de que produciría una
restauración satisfactoria. Vale19 (1956) con
premolares en los cuales se habían realizado cavidades de
la clase VI con
¼ de la distancia intercuspídea demostró que
soportaban la misma carga que dientes intactos.
Markley20 (1951) Osborne21 et al
(1972) y Almquist et al22 (1973) publicaron
trabajos que versan sobre la conservación de la estructura
dental cuando se realizan procedimientos de
Odontología Operatoria. Ingraham 23 en su Atlas
sobre Procedimientos con el Oro Cohesivo y
el Dique de Goma de 1961, ilustra preparaciones cavitarias con
istmos cavitarios que oscilan entre 1/5 y 1/6 de la distancia
intercuspídea.
Figura 2. Restauración de amalgama
de 60 años de edad realizada en 1934 por el Dr. Miles R.
Markley de Denver, Colorado. Nótese lo conservador de la
cavidad.
En la década de los 70 del siglo XIX,
Arthur24 y Webb25 establecieron que el
avance de una lesión cariosa no cavitada y adyacente a una
lesión cariosa cavitada podía remineralizarse si la
última se eliminaba y se restauraba. Se ha acumulado
cuantiosa información que contradice las razones
esgrimidas por Black para extender los márgenes a
áreas autolimpiables y que él había basado y
justificado con el examen clínico a 10.000
personas4.
A mediados de la década de los 60 algunas
facultades de odontología comienzan a enseñar
preparaciones cavitarias conservadoras, y examinan cual es la
lógica
en extender los márgenes de los cajones proximales
más allá de los ángulos línea
buscando zonas autolimpiantes. Se plantearon interrogantes tales
como: ¿si una lesión proximal incipiente puedo
eliminarla de una forma conservadora por qué debo
extenderla a los ángulos línea?. ¿Por
qué las cavidades para oro cohesivo son tan
pequeñas y las de amalgama tan amplias?.
Modificación de las
Preparaciones Cavitarias.
Extensión por
Prevención.
El desarrollo de las técnicas
adhesivas nos permiten sellar aquellas fisuras susceptibles a la
caries sin incluirlas en la preparación cavitaria. Mert
– Fairhurst et al26 en un estudio
clínico de diez años compararon restauraciones de
la Clase I para amalgamas. En un grupo se
restauró con la técnica tradicional; en el otro, se
obturó con amalgama solo en la zona donde la caries
había llegado a dentina, cubriendo el resto de las fisuras
con sellantes. Diez años más tarde 7 de las 79
restauraciones tradicionales fallaron, y solo 1 de las 77
restauraciones amalgama-sellante fracasó. El
análisis estadístico señaló
diferencias significativas entre ambos grupos. Los
autores concluyen que aquellas fisuras donde la caries no ha
invadido a la dentina deben protegerse con sellantes y limitar la
remoción de tejido a las zonas donde la caries
afectó a la dentina. (Fig.3.)
Las fisuras pueden ampliarse ligeramente con una fresa
redonda pequeña o con aire abrasivo. El
objetivo es
eliminar el esmalte desmineralizado y dar un área
sólida para el grabado ácido. En 1992 Brocklehurst
et al27 demostraron que al limpiar la fisura
con una unidad de aire abrasivo (Prophy Jeta) se
obtenía un aumento significativo de la penetración
de la resina.
Figura 3. Cavidad oclusal estrecha sin caries en
dentina. Bajo los conceptos actuales se consideran para su
restauración una resina compuesta y un sellante de puntos
y fisuras
Kramer et al28 evidenciarón que
la ampliación de la fisura con una fresa redonda
pequeña reducía la cantidad de bacterias
viables debajo del sellante. García-Godoy y
Araujo29 justifican la utilización de una fresa
redonda pequeña en la fisura, por mejorar la
penetración del sellante en el esmalte. Dos estudios
clínicos tambien sugieren un ligero, pero
estadísticamente significativo aumento en la
retención del sellante al utilizar la técnica de la
fresa redonda: el estudio de Shapira et al30 en
su evaluación
a los 6 años, demostró que el sellante colocado en
aquellas fisuras de molares que se habían ampliado con una
fresa redonda presentó mayor retención que en
aquellas tratadas con una profilaxis con piedra pómez. Por
su parte, Lygidakis et al31 encontraron mayor
retención cuando se utilizó la fresa redonda
independientemente del tipo de aislamiento del campo operatorio
(dique de goma o rollos de algodón).
A pesar de que la evidencia clínica es
escasa, se sugiere que la apertura mecánica de la fisura incrementa la
longevidad de los sellantes. Los estudios "in vitro"
señalan que las fisuras pueden ampliarse utilizando un
chorro de óxido de aluminio, con
una fresa o piedra de diamante redondas y
pequeñas27,32,33. Las piezas de mano de aire
abrasivo abren una fisura aproximadamente en 0,4 mm41.
Una fresa redonda # 1/4 posee un diámetro de 0,5 mm, la #
1/8 introducida en 1997 por la casa Brasselerb es de
0,4 mm de diámetro. (Fig. 4). La casa Premierc
introdujo recientemente una piedra de diamante # 1/4. Con la
utilización de estos instrumentos se logran: profundidades
y amplitudes de 0,5 mm o menores, paredes de esmalte sano para
las técnicas adhesivas, abrir fisuras no cariadas pero
susceptibles a desarrollar la enfermedad, y la disminución
de bacterias viables. Esto es lo que hoy debe conocerse y
entenderse como una verdadera extensión por
prevención. (Figs. 5,6,7). (Figs. 8,9,10).
Figura 4. Fresas redondas para abrir
fisuras. Superior # 1/8, inferior # 1/4.
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Figuras 5,6,7. Lesiones cariosas en un
paciente de alto riesgo.
Se utilizó una fresa redonda de 1/8 para abrir la fisura y
examinar la extensión de la caries. Se obturó con
un sellante de puntos y fisuras
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Figuras 8,9,10. Eliminación de
caries en la fosa central, la cual se restauró con
amalgama.
Aplicando un concepto actual de extensión por
prevención en el resto de la fisura se utilizó un
sellante de puntos y fisuras.
Reducir la amplitud de la
preparación
Se ha demostrado que dientes cuyos istmos cavitarios
sean iguales o mayores a 1/3 de la distancia intercuspídea
son significativamente menos resistentes que aquellos con istmos
de 1/4 o de dientes sanos. Vale19 y
Blazer34 reportaron que mientras mayor es la amplitud
de la cavidad menor su capacidad para soportar cargas.
Blazer34 además demostró que si la
profundidad de la cavidad se aumenta, mayor es la perdida de
resistencia. Una
evaluación clínica35 a dos años
demostró una relación inversa entre la amplitud del
istmo y la fractura de la restauración; así mismo,
que en las áreas oclusales donde se desarrollan menor
cantidad de tensiones, menor es la fractura marginal. Osborne
et al36 en un estudio que analizó la
relación entre la amplitud de la restauración, la
posición del diente en el arco dentario, el tipo de
aleación y la fractura marginal en restauraciones entre 13
y 14 años de edad, concluyeron que la amplitud del istmo
es la variable determinante en la longevidad de la
restauración; en otras palabras, que las restauraciones
estrechas presentaron menor fractura marginal y menor necesidad
de reemplazo. Ellos postulan que la alta incidencia de fractura
marginal en las restauraciones anchas se debe a la pérdida
de resistencia a la flexión de la estructura
dental.
Ubicación de los
Márgenes Proximales.
La extensión por prevención de Black
establece que las paredes vestibular y lingual del cajón
proximal deben ubicarse en los ángulos línea, para
de esa forma el paso de los alimentos limpie
esa zona. Hoy, más de un siglo después, se puede
afirmar que, a menos que el proceso
carioso haya invadido esa parte del diente, dicha
extensión es completamente innecesaria. Webb6
considera que eliminando el contacto con el diente vecino, la
saliva y los líquidos que se ingieran limpiarán esa
zona. El enfoque de Webb6 es más lógico.
Analiza e individualiza cada situación, el riesgo del
paciente y predice las áreas que puedan cariarse
nuevamente.
Se han propuesto varias modificaciones al cajón
proximal desde los tiempos de Black y Webb. Dos de esas
modificaciones son: la preparación de un túnel
ocluso-proximal37-39 y la creación de una
ranura vestíbulo o linguo proximal40-43. Ambas
son difíciles de realizar y a menudo se elimina gran
cantidad de tejido sano. Investigaciones
clínicas acerca del túnel son escasas, y sobre la
cavidad en ranura no se consiguieron. El estudio clínico
de Lumley39 que evaluó a los 5 años la
preparación en túnel, reportó que la
aparición de nuevas caries a su alrededor era infrecuente.
¿Indica esto que el contacto con el diente vecino no debe
ser eliminado?. Los autores del presente artículo analizan
y discuten frecuentemente sobre este punto. Uno de ellos
considera que los márgenes deben llevarse a un área
fuera de contacto con el diente adyacente, y sugiere que cuando
sea necesario lije al esmalte vecino para permitir una
separación ultraconservadora. Paradójicamente, la
sugerencia la propuso Webb en 187745. Al realizar la
cavidad en esa forma, la restauración se talla y
bruñe en todos sus márgenes, los márgenes
vestibular y lingual se observan fácilmente y la
extensión se realiza con un sacrificio menor de tejido
dentario. Los otros autores al tratar una lesión proximal
incipiente, mantienen el contacto con el diente vecino. En esta
técnica se examinan cuidadosamente los márgenes
proximales para verificar que no permanezca esmalte
desmineralizado; si lo hubiera, con un instrumento cortante de
mano, colocado en una dirección de 90° con relación a
la superficie, se aplana hasta eliminarlo. Este tipo de
preparación se utiliza principalmente en los
márgenes vestibular de premolares y molares ya que el
nicho vestibular se abre más rápidamente y la
descalcificación no se extiende hacia vestibular. En
algunos casos el contacto puede ser por lingual o
palatino.
Pruebas Científicas de la
Extensión por Prevención.
Las evidencias
científicas no avalan la extensión de los cajones
proximales a áreas autolimpiables o por los alimentos ni
la inclusión en la cavidad de puntos y fisuras que no
están cariados. En realidad la evidencia clínica
sostiene todo lo contrario. Dos investigaciones sobre amalgamas
iniciadas en los 60 ilustran estos argumentos: uno de los
estudios46 demostró, que aquellos pacientes con
baja acumulación de placa y buena higiene bucal, no
presentaron diferencias en la aparición de nuevas caries,
independientemente de la ubicación de los márgenes
o si existía o no contacto con el diente vecino. El otro
estudio47 se diseñó
específicamente para evaluar la extensión por
prevención en las restauraciones Clase II. Los resultados
señalaron que no hubo diferencias clínicas o
radiográficas de caries recurrente o descalcificaciones ni
en las restauraciones convencionales ni en el grupo
experimental.
Reconocemos que la evidencia científica que
refuta a la extensión por prevención es limitada;
sin embargo, los datos obtenidos
en la clínica avalan la importancia de conservar la mayor
cantidad de tejido sano; en consecuencia, usted se
preguntará: ¿se desarrollarán caries
recurrentes en las restauraciones por no hacer la
extensión por prevención?. (Figs.11, 12) Un
análisis estadístico demostró que para
responder a esa pregunta, sería necesario realizar una
investigación clínica que incluya a
1.000 pacientes y que se evalúe a lo largo de 10
años; al final de los cuales, además de los
costos, es
probable que el material de restauración utilizado haya
sido reemplazado por uno superior.
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Figuras 11,12. Cavidad de la Clase II en un premolar
realizada con los conceptos tradicionales de extensión por
prevención. La figura 12 es una imagen generada
por computador que
indica la forma de tratamiento actual: una cavidad
próximal única y sellante de puntos y fisuras en
oclusal.
Tratar a la Caries como una
Enfermedad Infecciosa.
Es imperativo que las facultades de odontología y
sus egresados analicen, estudien y comprendan que durante
más de un siglo han enseñado y tratado a un signo,
la cavidad de una enfermedad, la caries dental. La
implementación del modelo
médico para el tratamiento de la enfermedad es una
necesidad48. La estimación del riesgo, el
conocimiento de los factores que intervienen en el proceso
desmineralización-remineralización, la educación del
paciente, el tratamiento de lesiones sin cavidad, la dinámica de los fluoruros y de la saliva en
el proceso de remineralización y el efecto del tiempo en el
desarrollo de la enfermedad, son algunos de las variables que
deben incorporarse en la docencia y el
ejercicio profesional49.
Conclusiones.
En cualquier preparación cavitaria se debe
remover la menor cantidad de tejido sano48.
La liberación de los contactos proximales con el
diente vecino se realizará con las técnicas que
aseguren la menor remoción de tejido sano.
Existen evidencias que avalan la utilización de
sellantes de puntos y fisuras; en consecuencia, estos son
idóneos para sellar fisuras no cariadas limitando la
restauración de amalgama a aquellas fisuras donde la
caries invadió a la dentina. De esa forma el diseño
cavitario de Black se limita a la eliminación de la
dentina cariada y esmalte sin soporte, dejando mayor cantidad de
tejido dentario.
La verdadera prevención considera la
eliminación quirúrgica de la caries, exclusivamente
en las áreas de caries activa y que
radiográficamente indique que invadió a la
dentina.
El estado actual
de la odontología operatoria considera como
prevención la utilización de métodos
que favorezcan al proceso de remineralización, el
seguimiento de las lesiones sin cavidad y la mínima
intervención de tipo quirúrgico
tradicional.
El concepto de Webb6 de extensión por
prevención es actualmente válido.
Los trabajos de Markley20,
Buonocore52, Simonsen53 y
Mertz-Fairhurst26 señalan que los conceptos
tradicionales de diseño cavitario y extensión por
prevención se deben revisar, analizar y
actualizar.
Los odontólogos poseen técnicas,
procedimientos y materiales que
cambian el tratamiento de la caries, sin tener que producir
iatrogenias al destruir tejido sano.
La profesión debe aprender a tratar la caries
como una enfermedad de varias fases y a mantener la integridad de
la estructura dentaria; ésto se traducirá en
poblaciones con dentaduras naturales sanas de por
vida.
a. Dentsply, York, PA, USA.
b. Brasseler, Savannah, GA, USA.
c. Premier, Norristown, PA.USA.
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Alfonso Maldonado D,
Od., MSD Profesor
Asociado, Exdirector del Centro Nacional de Materiales Dentales.
Universidad
Central de Venezuela.
Caracas, Venezuela.
John W. Osborne,
DDS, MSD. Profesor y Director de Investigaciones Clínicas.
Facultad de Odontología, Universidad de Colorado. Denver
Colorado, USA;
James B. Summitt,
DDS, MSD Profesor y Jefe de la División de
Odontología Operatoria, Departamento de Odontología
Restauradora, Universidad de Texas, San Antonio,
Texas, USA.
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