Mortalidad y tuberculosis: análisis por causas múltiples en la Comunidad de Madrid (1991-1998) (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo de las defunciones de
residentes en la CM ocurridas entre 1991 y 1998, en las que
aparece la TBC bien como causa básica, defunciones
«por TBC», bien como diagnóstico mencionado en el BED,
defunciones «con TBC». Los datos se
obtuvieron del Registro de
Mortalidad del Instituto de Estadística de la CM. Se han analizado las
variables:
sexo, edad,
año de la defunción, localización
anatómica, causa básica y otros diagnósticos
mencionados en el BED (lista detallada CIE-9).

Se han calculado las tasas brutas y estandarizadas
anuales para el período de estudio. Asímismo se han
calculado las tasas específicas por edad y sexo. Se ha
analizado la evolución temporal de las tasas
estandarizadas de mortalidad para el total de los casos y para
dos grupos de edad,
el comprendido entre 15 y 44 años y el de mayores de 64
años. Como denominadores se utilizaron las poblaciones
anuales de personas residentes en la CM y la actualización
del padrón del año 1998, publicadas por el
Instituto de Estadística de la CM9-11. Las
tasas se han estandarizado por edad, según el método
directo, tomando como población estándar la europea de
199012. Se ha calculado el número medio de
diagnósticos por defunción y se ha comparado
según sexo, grupo de edad,
año de la defunción y causa básica. La
comparación se ha realizado mediante Anova, y si las
varianzas no eran homogéneas mediante la prueba de
Kruskal-Wallis. Así mismo se ha calculado la
proporción de las defunciones según el
número de diagnósticos en el BED.

RESULTADOS

Entre 1991 y 1998 se registraron 1.206 defunciones
«con TBC», 915 varones y 291 mujeres, que han
supuesto el 0,4% respecto al total de muertes, 0,6% para los
hombres y 0,2% para las mujeres (tabla 1). La causa básica
del fallecimiento ha sido la propia TBC en 566 defunciones
(46,9%), VIH/sida en 442
(36,6%) y otras enfermedades en 198 (16,5%).
Se observa una mayor proporción de defunciones con causa
básica TBC al principio y al final del período de
estudio en ambos sexos (figuras 1 y 2), mientras que en 1995,
cuando se produce la tasa máxima de mortalidad, se aprecia
una mayor proporción con causa básica VIH/sida en
los hombres.

La localización pulmonar ha sido la más
frecuente tanto en hombres como en mujeres, si bien en los casos
en que la causa básica ha sido VIH/sida la
proporción de formas extrapulmonares es mayor (figuras 3 y
4).

Si se analiza la mortalidad «por TBC» las
tasas se incrementan por edad, en ambos sexos, llegando a su
valor
máximo en los mayores de 74 años. Sin embargo, la
distribución por edad de las personas
fallecidas «con TBC» es bimodal en los hombres, con
picos en los grupos de 25 a 34 años, y en los mayores de
74 años; en las mujeres, aunque la distribución es
similar, el pico correspondiente al grupo entre 25 y 34
años es menos pronunciado (figura 5).

Durante el periodo analizado, las tasas anuales de
mortalidad «por TBC» en varones, han mostrado un
descenso continuado pasando de 3,3 fallecidos por 100.000 en 1991
a 1,8 en 1998. En las mujeres se aprecian pequeñas
variaciones interanuales en las tasas, que no indican una clara
tendencia. En la evolución de las tasas anuales de
mortalidad «con TBC» desde 1993 se observa un
incremento que sitúa su máximo en 1995 con 8,4
fallecidos por 100.000 en varones y 2,0 en mujeres, para volver a
descender a continuación (figura 6).

Si se centra el análisis en 2 grupos de edad, la
evolución de la mortalidad en los grupos de edad con tasas
más elevadas (de 15 a 44 y mayores de 64), muestra que para
los fallecidos «por TBC», tanto en hombres como en
mujeres entre 15 y 44 años, apenas se aprecia
variación en el tiempo en las
tasas estandarizadas por edad. Sin embargo, en el grupo de
personas mayores de 64 años, en ambos sexos se detecta un
pico que presenta su valor máximo en 1995, mientras que en
los fallecidos «con TBC», en ambos grupos de edad y
en ambos sexos, presentan los valores
máximos de las series también en el año 1995
(figuras 7 y 8). En definitiva, la evolución de todas las
series estudiadas presenta un patrón temporal con valor
máximo en el año 1995, excepto hombres y mujeres de
15 a 44 años fallecidos «por TBC».

Respecto al número de diagnósticos
mencionados, en el 97,4% de los BED aparece más de una
causa de defunción. El número medio de
diagnósticos mencionados en el BED es de 3,4 tanto en
varones como en mujeres. Tampoco aparecen diferencias
estadísticamente significativas según grupo de
edad, aunque el número medio de diagnósticos
más bajo es el registrado en el grupo de 5 a 14
años, y el mayor el registrado en el de 65 a 74
años. Por año de defunción, el número
medio de diagnósticos aumenta a lo largo del
período del estudio (p<0,05) pasando de 2,8 en 1991 a
4,0 en 1998. También aparecen diferencias significativas
según la causa básica del BED (p< 0,05), cuando
figura la TBC como causa básica de la muerte la
media de diagnósticos mencionados es de 3,0, cuando es
VIH/sida es 3,5 y cuando es otra causa es 4,5 (tabla
2).

DISCUSIÓN

En este momento hablar de TBC como causa de muerte es
acercarnos a los países en vías de desarrollo
donde se estima que fallecen anualmente entre 2 y 3 millones de
personas por esta causa13. En los países
desarrollados los indicadores
basados en la mortalidad por TBC muestran que ésta ha
sufrido un descenso progresivo a lo largo del siglo
XX.

En España,
como en la mayoría de los países
desarrollados14, la mortalidad «por TBC»
es baja cuando se considera la causa básica de
defunción: en 1999 se situó en 1,7 fallecimientos
por 100.000, 0,18% del total de defunciones15. En la
CM, a partir del Registro de Mortalidad, la tasa estandarizada de
mortalidad por TBC en los varones ha pasado de 11,7 por 100.000
en 1975 a 1,8 en 1998 y en mujeres de 2,3 a 0,5. A pesar de este
descenso debe tenerse presente que la TBC es una enfermedad
prevenible y curable, que está incluida entre las causas
de muerte innecesariamente prematuras y sanitariamente
evitables16 y que, por tanto, debería
desaparecer como causa de defunción.

Nuestro estudio muestra que al utilizar un
análisis de causas múltiples las tasas de
mortalidad cambian y mejoran el
conocimiento de la contribución de la TBC a la
mortalidad. En el período analizado en la CM, la TBC como
causa de muerte pasa de estar presente en 566 defunciones a
estarlo en 1.206, según se considere la causa
básica del BED «defunciones por» o se
identifique la TBC entre los diagnósticos que se mencionan
en el documento «defunciones con». Con este
último enfoque hemos encontrado que la TBC está
presente en el 0,4% de las defunciones frente al 0,2% si
sólo se considera la causa básica. Otros autores
han encontrado resultados similares. En Valencia, en 1988, de 51
personas que fallecían «por TBC» se pasaba a
98 que morían «con TBC»5. Y
aún quedaría una parte de casos no diagnosticados
antes de la muerte y sólo puestos de manifiesto mediante
autopsia17.

Para explicar las razones por las que la TBC sigue
presente en el momento de la muerte cuando se trata de una
enfermedad prevenible y curable, podríamos remitirnos a un
análisis de la mortalidad «por TBC» realizado
en los años 80 en el que se ponía de manifiesto la
importancia y gravedad de la TBC y sugería la persistencia
de tratamientos defectuosos 18. Esta situación
parece que ha cambiado en los últimos años. Los
resultados del Proyecto
Multicéntrico de Investigación en TBC, realizado entre 1996
y 1997, muestran que el tratamiento prescrito en más de
tres cuartas partes de los casos se realizaba con tres
fármacos, utilizando habitualmente preparados combinados.
Como resultado menos satisfactorio, en el mismo estudio se recoge
que eran muy escasas las pautas intermitentes y el uso del
tratamiento directamente supervisado19.

La anorexia y la
pérdida de peso que produce la TBC, sería otra
posible razón de la contribución de esta enfermedad
a la muerte. En un estudio realizado en una unidad de cuidados
intensivos sobre pacientes con insuficiencia respiratoria y TBC
pulmonar, se puso de manifiesto que el estado
nutricional era el factor relacionado con la muerte en estos
casos20.

Otro factor a considerar al abordar la TBC como causa de
muerte es la TBC multiresistente, que es motivo justificado de
alerta desde la aparición de brotes epidémicos en
Estados
Unidos. En España no hemos sido ajenos a este problema
que ha afectado sobre todo, pero no exclusivamente, a enfermos de
VIH/sida. La letalidad en estos brotes alcanza cifras cercanas al
90%21,22. Sin embargo, estos sucesos de gran
relevancia para la Salud
Pública y que en la CM aparecen repartidos en varios
años del período de nuestro estudio, pueden
considerarse cuantitativamente como de pequeña
repercusión para la mortalidad
detectada23,24.

Está descrito el efecto en el paciente de la
comorbilidad TBC-VIH/sida, y que el sinergismo de ambas
infecciones modifica el curso natural de las dos
enfermedades25. Al VIH/sida se le ha atribuido el
resurgir en los últimos años de la TBC. Sin embargo
es posible que este impacto haya sido limitado y muy dependiente
de las características y del entorno de los afectados por
el VIH/sida. En nuestro estudio se muestra claramente que en los
años 1994, 1995 y 1996 hay un aumento de las defunciones
«con TBC», y éstas tenían en mayor
proporción como causa básica VIH/sida. En estos
mismos años se ha registrado el mayor número de
defunciones por VIH/sida en la CM26. El declive de
este pico coincide con la introducción de las nuevas terapias
antirretrovirales.

En nuestros resultados, la TBC está más
presente en las defunciones de los hombres que en las de las
mujeres (0,6% del conjunto de las defunciones en hombres y el
0,2% en mujeres), y las tasas de mortalidad en los primeros
multiplican por más de 3 las registradas en mujeres. Esta
situación es consistente con las estimaciones de
incidencia de TBC por sexo en nuestro medio27.
Respecto a la edad en el momento del fallecimiento, es importante
tener en cuenta el peso que supone el VIH/sida y su
asociación con TBC en edades jóvenes, pero
también lo es considerar la presencia de la TBC en los
grupos de edad más avanzada y su relación con otros
procesos
crónicos y/o degenerativos coexistentes en personas
mayores, y por tanto tenerla en cuenta en el diagnóstico
diferencial.

La evolución entre 1991 y 1998 de la mortalidad
refleja un incremento de las defunciones en torno a 1995 en
consonancia con el incremento de la mortalidad por VIH/sida en
ese mismo período. Sin embargo llama la atención que cuando se estudia por edad y
sexo este incremento en el año 95 no se refleja en la
mortalidad «por tuberculosis» entre 15 a 44 años y
sí se observa en la mortalidad «con
tuberculosis» y «por tuberculosis» entre los
mayores de 64 años, sin que este hecho tenga una
explicación clara.

En el 97,4% de los BED incluidos en nuestro estudio
aparece más de una causa implicada en la muerte,
porcentaje superior al 91,4% registrado en la CM 4 en
el mismo período para todas las causas. También es
superior al 90% encontrado por otros autores para todas las
causas de defunción7. La media del
número de diagnósticos mencionados por BED en
nuestro estudio ha sido de 3,4. Para el resto de las defunciones,
entre 1991 y 1998, el año con mayor número medio de
diagnósticos mencionados fue 1998 con 2,94.
Estos datos ponen de manifiesto un mayor número de
procesos asociados a la muerte cuando está presente la
TBC.

Tal y como describen otros autores6, en
nuestro estudio el número de diagnósticos
mencionados aumenta con la edad de defunción, si bien no
alcanza la significación estadística. El incremento
en la esperanza de vida y el número de procesos
patológicos, en su mayoría crónicos, que
coexisten en el momento del fallecimiento, explican esto y
además pueden ocasionar al médico certificador una
dificultad añadida a la hora de decidir cuál es la
causa básica de defunción8.

Durante el período que abarca el estudio, en 1994
se produjo un cambio en la
definición de caso de sida, que introdujo la TBC pulmonar
como enfermedad indicativa de este proceso. Este
cambio ha podido tener repercusión en la serie de
mortalidad «por TBC», en los hombres entre 15 y 44
años, donde sida y TBC actúan como causas
competitivas. Sin embargo, en el análisis por causas
múltiples cabe pensar que dicho cambio no ha producido
interferencias.

En general, al analizar las series de mortalidad, hay
que considerar el posible artefacto que pudiesen haber ocasionado
los cambios producidos en la clasificación de enfermedades
utilizada o en las reglas de selección
y de codificación del BED. En el período
analizado no hemos identificado cambios en estos
parámetros, salvo lo ya comentado del sida.

Los resultados del estudio, son consistentes con los
obtenidos a partir de las fuentes de
información sobre morbilidad utilizadas habitualmente
en la CM27. En el año 2000 se registró
en la CM una incidencia de 24,8 casos por 100.00027,
muy superior a la de la mayoría de países de
Europa
Occidental, donde la tasa no supera los 15 casos por
100.00028.Como hemos puesto en evidencia, con un
análisis multicausal la TBC duplica su presencia en las
estadísticas de mortalidad, y se puede
realizar una mejor valoración de la contribución de
la TBC a las defunciones, así como complementar la
información acerca de los
enfermos.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a las Dras. Consuelo Ibáñez y
Dolores Núñez su apoyo para el acceso a los datos
necesarios para realizar el estudio, así como sus
acertados comentarios. También queremos mostrar nuestro
agradecimiento al resto del personal del
Instituto de Estadística de la Comunidad de
Madrid, sin
cuyo trabajo y
dedicación no hubiera sido posible realizar este estudio.
Así mismo queremos agradecer la revisión crítica
hecha por el Dr. Rafael Bueno a este manuscrito.

BIBLIOGRAFÍA

1. Comunidad de Madrid. Mortalidad General y por causas,
1997. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de
Madrid 2000; 6: 3-21.

2. White MC, Selvin S, Merrill DW. A study of multiple
causes of death in California: 1955 and 1980. J Clin Epidemiol
1989; 42:355-65.

3. Israel RA,
Rosenberg HM and Curtin LR. Analytical and potential for multiple
cause-of-death data. Reviews and commentary. Am J Epidemiology
1986; 124:161-79.

4. Ibáñez C, Álvarez J, Carretero
M, del Poyo R, Duque I, Fuentes C et
al. Estadística de mortalidad según causas
múltiples de la Comunidad de Madrid, 1991-1998. Madrid:
Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid;
2000.

5. Benavides García F, Godoy C, Pérez S,
Bolúmar F. Codificación Múltiple de las
Causas de Muerte: de morir «por» a morir
«con». Gac Sanit 1992; 6: 53-7.

6. García Tardón A, Zaplana Piñeiro
J, Hernández Mejías R, Cueto Espinal A. Estudio de
las causas múltiples de defunción en Asturias,
1988. Gac Sanit 1993;7:78-85.

7. Benavides García F, Godoy C, Pérez S,
Bolúmar F. Codificación Múltiple de las
Causas de Muerte: análisis de una muestra de boletines
estadísticos de defunción. Gac Sanit 1998; 5(2):
73-76.

8. Benavides García F, Segura A, Godoy C.
Estadísticas de mortalidad en España:
pequeños problemas,
grandes perspectivas. Revisiones en Salud Pública 1991;
2:42-66.

9. Fernández Cordón JA. Proyecciones de
población y de hogares de la Comunidad de Madrid
1996-2011. Tomo I: Proyecciones básicas por sexo y edad.
Madrid: Instituto de Estadística de la Comunidad de
Madrid; 1998.

10. Consejería de Hacienda de la Comunidad de
Madrid y Ayuntamiento de Madrid. Estadística de
población de la Comunidad de Madrid. Madrid:
Consejería de Hacienda de la Comunidad de Madrid y
Ayuntamiento de Madrid; 1996.

11. Actualización del Padrón de 1998.
Disponible en:
.

12. Organización Mundial de la Salud. World
Health Statistics Annual. Ginebra: Organización Mundial de
la Salud; 1992.

13. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global
epidemiology of tuberculosis. Morbility and Mortality of
world-wide epidemic. JAMA 1995; 273: 220-6.

14. Centers for Disease Control and
Prevention. Morbidity and Weekly Report. Disponible en:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrthtml/00023040.htm
.

15. Instituto Nacional de Estadísticas. Bases de datos
INEbase. Disponible en: http://www.ine.es/inebase/cgi/um
.

16. Rutstein DD, Beremberg W, Chalmers TC, Child CG,
Fishmann AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care. N
Engl J Med 1976; 294: 582-8.

17. Vázquez JJ, Gamallo C, Gil A, Barbado FJ,
Conthe P, Rodejas E et al. La tuberculosis activa generalizada en
la autopsia.
Anales de Medicina
Interna 1987; 4 (2): 63-7.

18. March Ayuela P. Situación de la tuberculosis
en España. Med Clin (Barc) 1991;97: 463-72.

19. Grupo de Trabajo de Proyecto Multicéntrico de
Investigación sobre Tuberculosis. La Tuberculosis en
España: resultados del Proyecto Multicéntrico de
Investigación sobre Tuberculosis (PMIT). Madrid: Instituto
de Salud Carlos III; 1999.

20. Metha JB, Fields CL, Byrd RP, Roy TM. Nutritional
Status and Mortality in Respiratory Failure Caused by
Tuberculosis. Tenn Med 1996;89: 369-71.

21. Valway SE, Richards SB, Kovacocich J, Greifinger RB,
Crawford JT, Dooley SW, Outbreak of multi-drug-resistant
tuberculosis in a New York State Prison,1991. Am J Epidemiol
1994;1440: 113-22.

22. Frieden TR, Sterling T, Pablos-Méndez A,
Kilburn JO, Cauthen GM, Dooley SW. The emergence of
drug-resistant tuberculosis in New York City. N Engl J Med 1993;
328: 521-6.

23. Rullán JV, Herrera D, Cano R, Moreno V, Godoy
P, Peiró EF et al. Nosocomial Transmissión of
Multidrug-Resistant Mycobacterium tuberculosis in Spain. Emerg
Infect Dis 1996; 2 (2): 125-129.

24. Guerrero A, Cobo J, Fortún J, Navas E,
Quereda C, Asensio A et al. Nosocomial transmisión of
mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people with advanced
HIV-I infection. Lancet 1997; 350: 125-9.

25. J Chretien. Tuberculosis y SIDA. The cursed duet .
Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1990; 1(65): 25-32.

26. Comunidad de Madrid. Vigilancia
Epidemiológica de la infección por VIH/SIDA en la
Comunidad de Madrid. Situación a 31 de diciembre de 2000.
Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid
2001; 7(4 Supl): 3-55.

27. Comunidad de Madrid. Informe del
Registro Regional de Casos de Tuberculosis, 2000. Boletín
Epidemiológico de la Comunidad de Madrid 2002; 8:
3-21.

28. World Health Organization. Global Tuberculosis
Control. WHO Report 2001. Geneva: World Health Organization;
2002.

María Ordobás (1), Ana Gandarillas (1),
Karoline Fernández de la Hoz (2) y Silvia
Fernández  Rodríguez (3)
(1) Servicio de
Epidemiología del Instituto de Salud Pública de la
Comunidad de Madrid
(2) Servicio de Gestión
de la Tarjeta Sanitaria. Dirección General Aseguramiento y
Atención al Paciente de la Comunidad de Madrid
(3) Servicio de Alertas en Salud Pública de la
Dirección General de Salud Pública de la Comunidad
de Madrid.
Correspondencia: María Ordobás. Servicio de
Epidemiología del Instituto de Salud Pública de
la 
Comunidad de Madrid. C/ Aduana nº 29
Madrid 28013. Teléfono: 915867086. Telefax:
915867689.