Pancreatitis aguda

Introducción

Herophilus 300 AC descubrimiento del
Pancreas.

Andreas Vesalius en 1541 realiza la primera
ilustracion del pancreas.

En 1642 Johan Wirsung describe el conducto
que lleva su nombre.

Abraham Vater describe la papila duodenal
en 1720.

Alexander Danilevsky en 1862 descubre la
tripsina.

Wilhem Kuhne en 1867 la aisla y nombra la
principal proteina digestiva del pancreas la "tripsina" y
acuño el

termino enzima.

Rudolf Heidenhaim descubrio y publico en
1875 el ciclo secretorio de la celula acinar
pancreatica.

W. Balser en 1882 describio la necrosis
grasa intrabdominal, siendo Robert Langerhans quien la relaciono
a la pancreatitis.

La primera descripcion de la enfermedad se
le atribuye a Reginal Fitz en 1889.

Hans Chiari en 1896 observo durante
autopsias la ocurrencia frecuente de necrosis pancreatica,
interpretandola como una autodigestion sugiriendo que la
misma era la clave para comprender la pancreatitis
aguda y cronica.

La primera cirugia "terapeutica" en la
pancreatitis aguda fue realizada en 1894 por W.
Korte en Berlin.

Bernard Riedel realiza la clasica
descripcion de esta enfermedad en 1896.

"…. most terrible of all calamities that
occur in connection with abdominal viscera. The
suddenness of its onset , the illimitable agony which
accompanies it, and the mortality attendant

upon it render it the most formidable of
catastrophes "

" … la mas terrible de todas las
calamidades que pueden ocurrir en relacion con las
visceras abdominales. Lo repentino de su inicio, la
agonia ilimitable que la acompaña y la gran
mortalidad hacen que sea la mas formidable de las
catastrofes … "

B. Moynihan 1925

Definición

Proceso inflamatorio agudo del
páncreas reversible que puede comprometer por
contigüidad estructuras vecinas e incluso
desencadenar disfunción de órganos y sistemas
distantes.

Incidencia

Es dificil de determinar ya que gran
cantidad de pacientes con pancreatitis no consultan y
ademas porque los criterios diagnosticos y los
reportes varian de un pais a otro asi como de una

institución a otra.

En estudio clasico de Bockus 1955 en 94
pacientes ingresados con pancreatits aguda el
diagnostico al ingreso fue erroneo en el 43 %.

El rango va de 53.8 a 238 casos por
millón de población cada año.

Incidencia de 2,7 cada 100.000 en pacientes
menores de 15 años, aumentando en 100 veces para
el rango 15-44 años y de 200 veces en mayores de 65
años.

En series de autopsias no seleccionadas
varia de 0,14 a 1,3 % (promedio 0,31 %).

No hay cifras actuales
nacionales.

En EEUU se ha constatado un aumento de la
incidencia en los últimos años.

4 casos cada 10.000 habitantes.

De 45.000 a 250.000 casos anuales. Se
registran 5.000 nuevos casos anuales.

En 1987 hubieron 108.000 hospitalizaciones
por esta causa sin incluir los registros hospitalarios
de los veteranos de guerra.

Para 1997 se registraron 185.000
casos.

Puede ocurrir a cualquier edad pero su
mayor frecuencia es entre 30-70 años.

Cuando su causa es alcoholica su edad
promedio es entre 30-40 años en cambio en la
litiásica se presenta entre 40-60
años.

La frecuencia en ambos exos es
aproximadamente similar, variando segun la etiologia,
siendo mayor la frecuencia en el sexo masculino cuando el
origen es alcoholica pero la litiásica

es mas frecuente en la mujer.

En cuanto a la raza es de tres veces mayor
la incidencia en los afroamericanos que en la
poblacion blanca no sabiendose bien la causa.

La incidencia en pacientes con SIDA es del
4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.

La estadia hospitalaria promedio en EEUU en
esta patologia es de 5,5 dias.

Mortalidad

Global del 10 %.

Pancreatitis Alcoholica- mortalidad global
del 10 %.

Pancreatitis Litiasica- mortalidad del 10
al 25 %.

Etiopatogenia:

Factores de riesgo: ingesta de alcohol,
malnutricion y obesidad.

80 % de todos los casos asociados a la
litiasis biliar y a la ingesta de etanol.

Asociación
clínica con Pancreatitis Aguda de revisiones
internacionales

Pais Pacientes Litiasis Biliar

%

Alcohol % Idiopatica % Otras %

EE.UU 7,147 28 53 8 11

Gran Bretaña 1,539 52 7 34
7

Alemania 279 51 22 24 3

Francia 294 34 33 – –

Suecia 207 48 21 15 16

Dinamarca 163 33 42 21 29

India 42 17 23 31 29

Hong Kong 483 41 10 39 10

Fisiopatología
Acinar

Las celulas acinares pancreaticas secretan
isoenzimas de tres tipos : amilasas, lipasas y proteasas. Estan
enzimas incluyen : amilasa, lipasa, tripsinógeno,
quimotripsinógeno, procarboxipeptidasa A y B,
ribonucleasa, deoxyribonucleasa, proelastasa e inhibidor de la
tripsina. Este grupo de enzimas no se secreta en un rango fijo,
dependiendo del estimulo de nutrientes especificos lo cual puede
determinar el aumento de algunas de ellas.

Los cambios en la dieta pueden tambien
alterar las cantidades secretadas de estas enzimas.

Cuando la secreción de una de estas
enzimas no es suficiente o esta alterada se producen alteraciones
en el proceso de la digestion y mala absorción. La
secreción enzimática es regulada primariamente a
traves de factores neurohormonales. La hormona entérica
Colecistoquinina es el regulador predominate y estimulador de las
celulas acinares a traves de receptores de union de membrana. Los
efectores intracelulares son el Calcio y el Dyacilglicerol. La
Acetilcolina es un estimulador potente de la celula acinar cuando
es secretado desde las fibras postganglionar del plexo
pancreatico y actuaria en sinergismo junto con la Colecitoquinina
potenciando la secreción acinar. La Secretina y el VIP son
estimuladores débiles de la secreción acinar pero
potencian el efecto de la Colecistoquinina sobre ella.

La secreción acinar (función
exocrina) tambien es influenciada por las hormonas secretadas a
nivel de los islotes de Langerhans (función endocrina) a
traves del sistema insuloacinar portal.

Las enzimas se sintetizan a nivel del
Reticulo Endoplasmico de la celula acinar y se almacena en los
gránulos de zymógeno. Siendo liberados desde la
porcion apical de la celula acinar hacia la luz del acino siendo
luego transportados hacia el lumen duodenal donde las enzimas son
activadas.

Causas de
Pancreatitis

Litiasis Biliar 40 %

Alcohol 30 %

Idiopática 15 %

Metabólica
(Hiperlipidemia-Hipercalcemia-Fibrosis Quistica) 5 %

Lesiones Anatómicas o
Funcionales (Pancreas Divisum, Estenosis oTumores

Ductales, Obstrucción Ampular,
Disfunción del Esfínter de Oddi)

< 5 %

Agravio Mecánico (Trauma
Abdominal Romo, Lesion Intraoperatoria,

Colangioendoscopía
retrógrada)

< 5 %

Drogas (Azatioprina,
Diuréticos Tiazídicos, Pentamidina, DDI,

Sulfonamidas,Corticoides,
Furosemide)

< 5 %

Infecciones y Toxinas (Paperas,
Hepatitis Viral, CMV, Ascaris, Veneno
Escorpión,

Insecticidas Anticolinesterasa)

< 5 %

Isquemia (Cirugía
Cardíaca, Vasculitis) Raro

Hereditario Raro

Miscelánea (Injuria cerebral,
Carreras de Larga Distancia) CaseReport

Pancreatitis en
enfermedades sistémicas

Conectivopatias Vasculitis
Granulomatosis Pancreatitis

eosinofilicas

Lupus Eritematoso Sistemico

Sindrome Antifosfolipidico

Sindrome de Sjogren

Esclerosis Sistemica

Artritis Reumatoidea

Periarteritis Nodosa

Sindrome de Churg y

Srauss

Embolizacion multiple por

cristales de colesterol

Sindrome de Kawasaki

Arteritis Temporal

Granulomatosis de

Wegener

Purpura de Schonlein-

Henoch

Enfermedad de Behcet

Sarcoidosis

Enfermedad de Crohn

Cirrosis Biliar

primaria

Gastroenteritis Eosinofilica

Sindrome hipereosinofilico

Idiopatico

Lipodistrofia Parcial

Etiopatogenia

Aunque la litiasis biliar es la principal
causa de pancreatitis aguda a nivel mundial solo del 1 al
8 % de los pacientes con litiasis biliar desarrollan
esta enfermedad.

De la Pancreatitis Aguda
Litíasica se plantean 3 teorías.

Teoría del Canal
Común.

En 1900 Eugene Opie desarrollo la
primera hipótesis basada en la evidencia sobre la
patogénesis de la pancreatitis litiasica.
Este patólogo del Jhons Hopkins Hospital en la era de
Halsted encontró en estudios postmortem
cálculos impactados en la ampolla de Vater, realizando
la conjetura que esta obstrucción comprometia
tanto el ducto biliar como al pancreatico,
permitiendo el reflujo de la bilis hacia el
Páncreas.

Varios autores posteriores demostraron que
esta situación se daba en un pequeño número
de casos, por lo tanto esta teoría no fue
ampliamente aceptada.

Trapnell testió la
teoría de Opie y determinó que en la mitad
de los pacientes no existía un canal
común por lo tanto el reflujo biliar no era
posible.

Pero se comprobó que los pacientes
con pancreatitis tienen una mayor incidencia de canal
común que los pacientes sin pancreatitis
(Jones, Armstrong).Mas aún el reflujo biliopancreatico en
los colangiogramas es mas frecuente en los pacientes
con pancreatitis aguda litiasica que en aquellos con
litiasis coledociana no complicada (Taylor, Kelly).

Teoria Obstructiva.

En 1974 Acosta (Argentino)
reportó la recolección en 34 pacientes de 36 con
pancreatitis litiasica, de cálculos en las
materias fecales mediante tamizado de las mismas,
recogiendo

cálculos en el 94 % a diferencia de
solo el 8 % en pacientes con patología biliar
sintomática pero sin pancreatitis.

Planteando que la migración
calculosa a traves de la ampolla de Vater produciría
obstrucciones intermitentes, que determinarian
hipertensión ductal pancreática con daño
celular por activación enzimática
intraglandular.

Teoría del
Reflujo.

Otros autores han planteado que la
pancreatitis litiasica se produciría por un
esfínter patuloso que permitiría el
reflujo de las enzimas pancreáticas activadas desde el
duodeno hacia el ducto pancreatico despues del
pasaje de un cálculo.

Elementos de las tres teorías
parecen posibles.

Hoy en día segun los datos actuales
se piensa que la pancreatitis aguda es causada por un
bloqueo continuo o intermitente de la Ampolla de Vater por
cálculos que migran, los cuales en su gran
mayoria pasan al duodeno y son excretados

La morfologia de la litiasis asi como su
numero son dos factores fundamentales asociados al
desarrollo de la pancreatitis aguda.

En un estudio prospectivo de Armstrong en
769 pacientes operados por colelitiasis encuentra una
incidencia de pancreatitis asociada a la litiasis del 7,7
%.

Factores asociados a la pancreatitis
litiasica

Gran numero de
calculos

Calculos de pequeño
tamaño

Conducto cistico y coledociano de
tamaño aumentado

Presion basal aumentada a nivel del
esfinter de Oddi

Ondas fasicas esfinterianas de alta
amplitud

Canal pancreatico biliar comun y mas
largo

Mayor reflujo a nivel del ducto
pancreatico

El numero de calculos fue superior en el
grupo que desarrollo la pancreatitis que del grupo control sin
pancreatitis asi como el tamaño de los mismos era menor en
el grupo de la pancreatitis.

El conducto cistico asi como el coledociano
era de mayor diametro en los pacientes con pancreatitis cuando se
comparo con el grupo control.

Guelrad han demostrado que el tono basal y
las ondas de presion anivel de la ampolla son mas elevadas en los
pacientes con pancreatitis que en los que tienen litiasis
coledociana pero no desarrollan pancreatitis.

Cetta examinó la
composición de los cálculos (1421) comprobando que
la incidencia mayor en la pancreatitis fue para los
cálculos pigmentados 13,1 %, marrones 8,1 % y de
colesterol 4,4 %.

La obstrucción mas allá de
las 48 horas podria predisponer a los pacientes al desarrollo de
una pancreatitis mas severa.

En el 78 Acosta planteó que
los pacientes con el cálculo enclavado tendrían un
desarrollo mas grave según evidencias de estudios
retrospectivos, siendo este tema controversial ya que
Kelly-Oria planteaban que la severidad estaría dada
por la cantidad de enzimas activadas mas que por el tiempo de
enclavamiento calculoso.

"Podria haber un pequeño
momento de oro para la remoción temprana del calculo
enclavado y evitar el desarrollo de
la pancreatitis, pero ese momento seria muy temprano, tal vez
aun antes de que los síntomas
y signos aparezcan y el paciente sea admitido en el
Hospital."

(KELLY 1995)

Recientemente Acosta (1997)
encontró que la duración de la obstrucción
ampular fue una determinante mayor de severidad de la
lesión pancreática.

Lesiones pancreáticas severas eran
raras en obstrucciones inferiores a las 48 horas, pero casi todos
los pacientes con obstrucciones ampulares de larga
duración desarrollaban pancreatitis
necrotizante.

Esto sugeriría que si hay un momento
de oro o un cierto período de tiempo la
desobstrucción podría cambiar el curso de la
enfermedad.

Esto no implica que el curso pueda ser
alterado siempre luego de la desobstrucción
ampular.

Está claro que luego de iniciada la pancreatitis
aguda litiasica puede seguir un curso fulminante aun habiendo
desobstruido la ampolla o luego de la migración
espontánea calculosa.

Pancreatitis
Alcohólica

No fue hasta en 1917 en que el alcohol fue
establecido como un importante factor patogénico por W.
Symmers.

Es la responsable del 85 % de las
pancreatitis cronicas en el occidente.

Durr en 1980 analizó 24 estudios
europeos y americanos realizados entre 1972-1978 con un total de
3836 pacientes de los cuales el 27 % fue de origen
alcoholico.

Habitualmente debuta sobre una pancreatitis
cronica que ha pasado desapercibida y cuyo tiempo de evolucion es
muy dificil de saber. Para su diagnostico hay que demostrar
exhaustivamente que su origen no es litiasico.

Renner 1985 en estudio de necropsias en 247
pacientes fallecidos por pancreatitis aguda alcoholica solo el 53
% no mostro elementos histologicos de pancreatitis
cronica.

Angelini 1984 demostro que 4 años
despues de un episodio de pancreatitis aguda alcoholica las tres
cuartas partes de los pacientes presentaban alteraciones
morfologicas canaliculares en la pancreatografia mientras que la
mitad de los mismos en el mismo periodo habia normalizado la
funcion exocrina.

Skinazi del Servicio de Gastroenterologia
del hospital Beaujon de Clichy en 1995 demostro en un estudio de
122 pacientes portadores de pancreatitis aguda alcholica
recabados desde 1975 a 1993 que el 92,1 % de los pacientes
presentaban elementos de pancreatitis cronica, concluyendo que la
pancreatitis aguda alcoholica sin una pancreatitis cronica
subyacente no existe o es extremadamente rara.

El diagnostico se basa en el
interrogatorio, los marcadores biologicos de alcoholismo, y los
eventuales signos imagenologicos morfologicos de la pancreatitis
cronica.

Estos signos son parenquimatosos
(heterogenicidad, aspecto lobular, y presencia de
microcalcificaciones) los cuales prevalecen, los signos
canaliculares son (dilatacion del conducto de Wirsung, calculos
intracanaliculares y quistes de mas de 3mm).

El examen imagenologico para su diagnostico
de mayor sensibilidad es la ecoendoscopia, la cual aumenta su
rendimiento alejado del episodio agudo.

La accion toxica del alchol a nivel
pancreatico se daria en tres niveles:

1. Motricidad-

Aumenta el tono del esfinter de Oddi,
altera la motilidal gastroduodenal favorece el reflujo duodeno
pancreatico.

2. Metabolismo Celular
Pancreático.

A nivel del metabolismo celular sus
metabolitos producirian citotoxicidad a nivel estructutal
fundamentalmente alteracion de los microtubulos
intracitoplasmaticos. Produccion de radicales libres lo que
provoca disminucion de la sintesis de fosfolipidos determinando
una fragilidad de la membrana. Estudios recientes a nivel de
ratas demostraron que se producirian fenomenos de fusion entre
los granulos de zymogeno y los lisosomas todo lo cual activaria
de forma precoz e intracelular al tripsinogeno. Asi como tambien
se ha demostrado que el alchol a nivel de la microcirculacion
pancreatica disminuye sensiblemente el flujo sanguineo
favoreciendo la anoxia tisular.

3. Secrecion-

Son la traduccion de la hiperstimulacion de
la celula acinar por el alcohol mediante la intermediacion del
aumento del tono colinergico y/o de un aumento de la sensibilidad
del pancreas al estimulo hormonal.

Se produciria un aumento de la
concentracion de proteinas en el jugo pancreático
fundamentalmente el tripsinogeno asi como un aumento del rango
tripsina/inhibidores de la tripsina asi com de la concentracion
de de ciertas enzimas lisosomales ( catepsina B la cual activa al
trpsinogeno). Alteraciones de la permeabilidad del epitelio
canalicular dejando pasar macromoleculas mediante retrodifusion
de enzimas activadas al intersticio.

Pancreatitis de
origen metabólico

Hiperlipidemia

Se puede ver asociada a la pancreatitis
cronica alcoholica y mas discutidamente al uso de anticonceptivos
orales asi como a la diabetes. Habitualmente son graves, en
pacientes con enfermedad lipidicas hereditaria y asociada a
alteraciones vasculares. Se ve habitualmente en pacientes mayores
de 30 años. Mayor incidencia de recurrencia.(una de cada
dos).

Frederikson en 1970 realizo una
clasificacion de las enfermedades por aumento de los lipidos y su
incidencia de pancreatitis aguda.

Tipo I Secundaria aun exeso de
quilomicrones.

Hipertrigliceridemia exogena dependiente
delas grasas de la ingesta. Prevalencia de pancreatitis aguda- 33
%

Tipo IV Aumento de pre-beta-lipoproteinas
(corresponden a VLDL de la sangre circulante) Es la causa mas
frecuente de pancreatitis aguda de origen lipidico. Su origen es
por causa endogena. Alcohol dependiente. Su prevalencia es del 20
%.

Tipo V Reagrupa las caracteristicas de los
tipos I y IV. Es por exeso de quilomicrones y VLDL. Es una
hipertrigliceridemia mayor endogena-exogena
rara.

Prevalencia del 30 %.

Los niveles de trigliceridos que causarian
una pancreatitis aguda segun la literatura oscilan de 3,5
gr/l a 100 gr/l.

Los valores por denajo de 10 gr/l son
exepcionales que causen una pancreatitis aguda.

Por lo tanto se requieren de valores de
triglicéridos por encima de 1000 mg/dl, a este nivel se
produciría daño de la célula acinar y de la
membrana capilar.

Su incidencia disminuye cuando se bajan los
niveles de trigliceridos por debajo de 5 gr/l, asi como cuando se
restringe la ingesta de grasas, azucares y alcohol.

Hipercalcemia

Se ve asociada en el 1 % al
hiperparatiroidismo, tambien su origen puede ser neoplasico
o paraneoplasico asi como iatrogenico por
tratamiento prolongado con vitamina D y en casos de nutricion
artificial. Todo lo cual produciria un disbalance en el
metabolismo fosfocalcico lo cual llevaria en la
hipercalcemia a la produccion y activación de la
tripsina a nivel de la célula acinar iniciando el
daño celular y la necrosis tisular.

Pancreatitis
Traumática

Secundaria a la Colangiografia
Endoscópica Retrograda

Es una de las causas "nuevas" de
pancreatitis se piensa que pueda corresponder a la toxicidad del
contraste, traumatismo mecanico y termico a nivel papilar,
presion energica del contraste asi como su hiperosmolaridad todo
lo que produciría acinarización.

La amilasemia aumenta en el 40 % de las
veces de las colangiografias solas y en el 70 % de las

wirsunografias. La frecuencia de
pancreatitis es del 6 % luego de la CER y del 10 % cuando se le
asocia papilotomia endoscopica.

Los estudios en base a somatostatina para
la prevencion de pancreatitis post CER han tenido resultados
contradictorios aunque la gran mayoria muestra que disminuiria
los valores de amilasemia post CER y las
complicaciones.

En cuanto al octeotride el mismo no tendria
buenos resultados ya que disminuye la secreción
pancreatica pero aumentaria el tono del esfinter de Oddie al
contrario de la somatostatina.

Actualmente hay estudios en base a la
utilizacion de gabexate (antiproteasa) como profilaxis de la
pancreatitis inducida por CER.

La manometria del esfinter de Oddie puede
ocasionar pancreatitis en hasta un 24 %.

El trauma romo abdominal causa pancreatitis
secundariamente por disrupcion del ducto pancreatico.

Secundario a cirugia abdominal y toracica ,
fundamentalmente cuando se usa bypass cardiopulmonar con una
incidencia en esta situacion del 0,4-7,6 % con mortalidades de
hasta 10-45 %. Los factores de riesgo incluyen hipotension
perioperatoria insuficiencia renal e infusión
perioperatoria de cloruro de calcio.

Pancreatitis de
origen Canalicular

Son de diagnostico muy
dificil.

Su origen puede deberse a las anomalias del
contenido de los canales pancreaticos (pancreatitis a

calculos claros, tumores intracanaliculares
papilares mucinosos) o de las anomalias anatomicas de los canales
( pancreas divisum, pancreas anular, malformaciones del carrefour
biliopancreatico, coledococele, diverticulos
duodenales).

El pancreas divisum es una variante normal
que se ve en hasta el 7-8% % de la poblacion blanca.

En esta anormalidad el conducto de Wirsung
(el cual drena el pancreas ventral) no se fusiona con el conducto
de Santorini (que drena el pancreas dorsal) drenando uno en la
papila mayor y el otro en la menor.

La combinacion del pancreas divisum con la
estenosis obstructiva de la papila accesoria ha sido propuesta
como mecanismo en la cual esta anomalia produce pancreatitis.
Esto se cree debido a estudios randomizados que demuestran que la
colocacion de stents en la papila accesoria interrumpe los ciclos
de ataques recurrentes en los pacientes portadoresde pancraes
divisum.

Dentro de este grupo se encuentra tambien
las pancreatitis agudas por disfuncion del esfinter de Oddi cuyo
diagnostico es mas dificil aun. Sabiendo que frecuentemente son
causa de pancreatitis aguda recidivante.Se define como una
presion fija o intermitente de mas de 40 mmhg medida
endoscopicamente.

Todos estos diagnosticos reposan sobre los
estudios morfologicos siendo el estudio mas sensible la
pancreatografia endoscopica retrograda pero cuyas indicaciones
actualmente están disminuyendo debido a un mejor examen
por su mayor sensibilidad y especificidad ademas de no ser
invasivo como es la pancreatografia por resonancia magnetica
aunque aun se encuentra en evaluacion.

Sabiendo que los estudios diagnosticos como
la CER/PE y la manometria pueden ocasionar una
pancreatits iatrogenica.

Las pancreatitis agudas de origen tumoral
pueden producirse tanto en los tumores benignos como malignos,
primitivos o metastasicos pulmon-mama (mas raros) y su mayor
frecuencia son los de localizacion papilar y los de compromiso
canalicular.

Sabiendo que los adenocarcinomas que se
manifiestan por una pancreatitis aguda ( 3 %) tienen un
pronostico diferente de los que se expresan de forma
clasica.

Drogas asociadas
con Pancreatitis

Asociacion definitiva

Azatropina——INCIDENCIA 3-5 %

6-mercaptopurina–INCIDENCIA 3-5
%

Asparaginasa

Pentamidine

Didanosine——INCIDENCIA > 23
%_

Probable asociacion

Acido Valproico

Furosemide

Hidroclorotiazida

Sulfonamidas

Tetraciclinas

Estrogenos

Sulfasalazine

Sobredosis de Paracetamol

Sobredosis Ergotamina

Posible asociacion

Corticoesteroides

Ciclosporina

Metronidazol

Eritromicina

Piroxicam

Cimetidina

Metolazone

Methyldopa

Acido 5´- Aminosalicilico

De causa infecciosa.

En Kashmir, India la ascariasis (la
infeccion helmintica mas comun a nivel mundial) es la segunda
causa de pancreatitis. La cual resulta de la migracion del
parasito a traves de los ductos biliares y
pancreaticos.

Las paperas, virus coxsakie,
hepatitis A, B, no A no B y citomegalovirus son las infecciones
virales mas frecuentes.

En el paciente con SIDA la principal causa
es la infecciosa (2/3) siendo los principales agentes el
citomegalovirus, cryptococo, toxoplasma gondii,
cryptosporidium, mycobacterium tuberculosis y complejo M.
avium

Pancreatitis en
Niños

Es una entidad poco frecuente pero a sido
reportada en niños de hasta un mes de vida.

Las causas de la misma difieren de los
adultos.

El trauma es la principal etiologia 20 % ,
incluyendo el abuso, las idiopaticas 20%, enfermedad biliar 17 %,
drogas 15 %, infecciones 10 %, anomalias congenitas (pancreas
divisum, quiste coledociano, quistes ductales pancreaticos,
quistes de duplicaion gastrica) 6 % y miscelaneas 11
%.

La fibrosis quistica y el sindrome de
Reye´s causan pancreatitis solo en los
niños.

Fisiopatología

Todas las causas de pancreatitis
producirían un patrón similar de enfermedad,
dependiendo la severidad de la misma y las complicaciones a la
etiología.

Se han propuesto que las diversas formas de
la enfermedad convergen en un punto común que es el
iniciador de la cascada de eventos que causan la
pancreatitis.

El concepto central en la
patogénesis es la exposición a la noxa
(litiasis-alcohol) la cual desencadena los fenómenos
patológicos que determinan la enfermedad.

Estos eventos se pueden dividir en dos
fases, temprana y tardía.

La fase temprana involucra
primariamente la célula acinar, la activación y
retención de los gránulos de zymógeno que
contienen las enzimas proteolíticas activadas, su
liberación (colocalización) a nivel
citoplasmático produciría la injuria a nivel
celular ya que estaría bloqueada la exocitosis a nivel
apical.

Estas vacuolas de fusión
migrarían hacia la superficie celular basolateral donde
volcarían su contenido a nivel intersticial.

La colocalización de los
zymógenos y enzimas lisosomales inducirían la
activación intracelular del tripsinógeno lo cual se
piensa que es el paso clave en la patogénesis de esta
enfermedad.

Esta activación in situ intersticial
desencadenaria la respuesta
inflamatoria-edema-necrosis.

La contribución de la respuesta
inmune a la fisiopatología esta bajo estudio
intensivo.

Se produciría a nivel de la
célula acinar formación y liberación de
mediadores de la respuesta inflamatoria fundamentalmente
citoquinas, activación del complemento, interleuquina,
TNF, oxido nítrico, neutrófilos con la consiguiente
formación de radicales libres, activación
plaquetaria, afectando la permeabilidad vascular y contribuirian
a la formación de edema , produciendose una
amplificación de la respuesta inflamatoria con la
consiguiente formación de mas edema, e injuria
pancreática consolidándose la fase
tardía.

La fase temprana se iniciaría a los
minutos del contacto con la noxa siendo la respuesta
tardía iniciada a las horas.

La gran respuesta inflamatoria desencadena
efecto sistémico como sindrome de fuga capilar, fiebre e
hipotensión. Todos estos efectos combinados producen
necrosis del páncreas y apoptosis (muerte
programada).

No habiendo una clara distinción
entre la fase temprana y tardía pudiendose adelantar
fenómenos tardíos según la severidad del
cuadro.

La manisfestacion local mas comun es el
edema y la congestion de la glandula, en la gran mayoria de los
pacientes, este se resuelve con el tiempo y la glandula vuelve a
su aspecto habitual en 6-8 semanas.

La gran dificultad de poder estudiar el
pancreas para tratar de entender esta enfermedad se basa en su
dificil acceso en el retroperitoneo, es dificil obtener biopsias
del mismo por motivos éticos y medicos. Los pacientes que
ingresan al hospital con pancreatitis aguda suelen ya haber
atravesado por las etapas iniciales de la enfermedad en los que
se podria haber estudiado los sucesos tempranos desencadenantes
del problema. Otras razones son la proclividad de esta glandula a
destruirse por si mismo durante el proceso patologico o durante
la investigacion y la falta de modelos animales que reflejen a la
enfermedad humana de forma precisa, por lo tanto todo lo que se
sabe hoy en dia proviene de estudios en animales, en celulas y
gracias a la biología molecular ya que a traves del
estudio de los pacientes con pancreatitis cronica hereditaria se
ha podido saber mas de esta enfermedad y extrapolarla al empuje
agudo donde el papel central de esta enfermedad estaria en la
autoactivacion y persistencia de la misma en el
tripsinogeno cationico.

"Las cosas por su
nombre."

Segun el Simposio Internacional de Atlanta,
Georgia-EEUU de 1992 se define la Pancreatitis Aguda Intersticial
o Edematosa como a la forma moderada y autolimitada de
Pancreatitis caracterizada por edema intersticial con una
respuesta inflamatoria aguda sin necrosis.

Complicaciones
locales o manifestaciones sistémicas como ser la falla
orgánica

Pancreatitis
Necrotizante:

forma severa de pancreatitis aguda
caracterizada por necrosis tisular locoregional y manifestaciones
sistémicas como ser falla respiratoria, renal y
cardíaca.

Necrosis Estéril:
pancreatitis aguda que desarrolla necrósis sin
infección comprobada.

Necrosis Infectada: pancreatitis
aguda con necrósis tisular locoregional complicada con
infección bacteriana o fúngica.

Colección Aguda:
Líquido colectado de forma aguda en el inicio de la
pancreatitis, localizada en el páncreas o cerca de el, sin
pared epitelial definida ni tejido fibroso o de
granulación.

Seudo Quiste Pancreático:
Colección de líquido pancreático o
peripancreático con pared bien definida de tejido de
granulación o fibrosis en ausencia de epitelio.

Quiste Pancreático: Masa
pancreática llena de líquido revestida de epitelio.
Esta puede ser una lesión neoplásica, como un
cystoadenoma o tumor quístico mucinoso o debido a trauma
pancreático.

Absceso Pancreático:
Colección de pus intraabdominal circunscripta,
generalmente en las cercanias del páncreas conteniendo
escasa o nula necrósis pancreática cuya causa es
consecuencia de la necrósis
pancreática o trauma pancreático.

Colangitis Supurativa:
Infección Bacteriana en el árbol biliar asociada a
la obstrucción ductal generalmente por litiasis o
estrictura.

Ya hay varios autores que estan reclamando
otro consenso mundial ya que hay todavia varias controversias
fundamentalmente en cuanto al tratamiento.

Presentación
Clínica

El síntoma mas frecuente es el dolor
abdominal, este es tipicamente intenso localizado a nivel de todo
el hemivientre superior abarcando ambos hipocondrios y epigastrio
o difuso irradiandose a dorso en hasta el 50 % de los casos que
empeora con la posicion supina y que se puede acompañar de
náuseas y vómitos que no calman el
dolor.

Al examen fisico el paciente permanece
inmóvil en cama ya que los movimientos exacerban el dolor.
La fiebre moderada se ve en el inicio del cuadro mientras que
temperaturas de 39 C grados aparecen al segundo o tercer dia del
incio de la pancreatitis severa. La taquicardia es frecuente
junto con otros signos de depleccion del volumen intravascular.
El abdomen esta moderadamente distendido, con dolor y defensa a
nivel del hemiabdomen superior.

Los signos de Grey Turner (1920) (equimosis
en los flancos) y Cullen (1918) (equimosis periumbilical)
caracteristicos de la pancreatitis hemorágica no se ven
comunmente hoy en dia solo en el 3 % y se deben al sangrado
retroperitoneal.

Otros signos asociados son
disminución del murmullo alveolar vesicular, con matidez a
nivel de las bases pulmonares secundarios a consolidación
o derrama pleural .

En la pancreatitis litiasica la ictericia
puede estar presente reflejando la obstrucción de la via
biliar principal. En la pancreatits alcoholica se puede
visualizar signos clinicos de hepatopatía cronica como ser
los angiomas estelares, ginecomastia, hipertrofia
parotidea.

Síntomas y
Signos más frecuentes

Dolor Abdominal 85 al 100 %

Náuseas y Vómitos 54 al 92
%

Anorexia 83 %

Masa Abdominal 6 al 20 %

Ileo 50 al 80 %

Fiebre 12 al 80 %

L. Greenfield ,
1997

Diagnóstico

El diagnostico frecuentemente se confunde
con otros cuadros dolorosos abdominales, en el 20 % se piensa en
colecistits aguda, 7 % perforacion de visera hueca y en el 5 %
obstruccion intestinal.

En pacientes con pancreatits aguda
fulminante el diagnostico no se realiza correctamente hasta el
momento de la autopsia en hasta el 41,6 % de los
pacientes.

Episodios previos pero de menor intensidad
al del momento del diagnostico se encuentran en hasta el 50
%.

Un episodio previo de pancreatitis aguda se
ve en hasta un 20 % de los pacientes fundamentalmente los de
causa alcoholica.

La pancreatitis aguda varía en
cuanto a su severidad desde las formas autolimitadas que son mas
del 80 % hasta las formas fulminantes con muerte en los primeros
días.

La dificultad de predecir el desarrollo de
la enfermedad ha llevado a la confección de escores en
base a la clínica, valores humorales e
imagenológicos.

Por lo tanto hoy en día se debe
definir una pancreatits aguda como leve o grave, segun el cuadro
clínico, los escores pronósticos, la
dosificación de sustancias como indicadores de necrosis
(PCR) y la imagenología.

El test mas usado para el
diagnóstico de pancreatitis aguda es la amilasa
sérica, la cual fue utilizada por primera vez de forma
clinica en 1929 por Elman.

La misma aumenta en las primeras horas
desde su salida de la célula acinar pancreática,
permaneciendo elevada en las primeras 24 horas con
disminución progresiva debido a su alto clearence
plasmático con una vida media de 130 minutos, no teniendo
significación pronóstica de severidad. No es
específica ya que se puede encontrar aumentada tambien en
otros cuadros abdominales.

Estudio de laboratorio que no lleva mas de
60 minutos.

En una revision colectiva de 5781 pacientes
con abdomen agudo Stefanini 1965 reporto que el 20 % de los
pacientes tenian aumento de la amilasemia. El 75 % de los
pacientes con amilasemia aumentada eran portadores de una
pancreatitis aguda. El 25 % restante no pero solo el 53 % de los
mismos tenian sintomatologia compatible con
pancreatitis.

Las causas intrabdominales mas
frecuentes no pancreaticas que cursan con amilasemia elevada
son:

ulcera péptica perforada,
patologia biliar, oclusion intestinal e infarto
mesenterico.

Otras causas:

injuria de glandulas salivares, quemados,
trauma cerebral, politraumatizado, cetoacidosis
diabetica, transplante renal, neumonia, embarazo,
patología tubaria, drogas, sindrome del asa

aferente, apendicitis, aneurisma de aorta
abdominal disecante.

El pico inicial y su rápido
clearence se debería en la pancreatitis aguda
litiásica a la obstrucción
intermitente calculosa.

Los niveles de amilasa pancreática
reflejan el clearence renal, por lo tanto una insuficiencia
renal puede ocasionar una hipereamilasemia, siendo
necesario calcular el radio de clearence de amilasa

El valor normal es entre 1-4 % el clearence
por encima de 4 % es considerado anormal pero no
específico de pancreatitis aguda.

Debe solicitarse conjuntamente la
dosificacion de lipasa ya que esta es mas sensible y
especifica (94%-96%) que la amilasemia (83%-88%). Su
elevacion es mas prolongada en el tiempo con respecto a la
amilasemia. Su mayor valor es en los cuadros evolucionados donde
la amilasemia pierde su sensibilidad por su alto
clearence.

La dosificacion de tripsinogeno tipo 2 en
orina por tiras reactivas es utilizado en algunas emergencias por
su alto valor predictivo negativo del (99%) ante el diagnostico
de sospecha.

Marcadores
Biológicos Independientes

La interleuquina IL6 es un excelente
marcador de la respuesta inflamatoria la cual prima en la primera
fase de esta enfermedad. Su aumento es precoz y esta presente en
mas del 90 % de las pancreatitis preferentemente las graves. Sus
limitantes clinicas practicas son su costo elevado y su dificil
disponibilidad en las puertas de emergencia.

La PCR (proteina C reactiva) tiene un valor
predictivo negativo del 94 % de tener valores inferiores a 150
mg/dl a las 48 horas del ingreso.

Otras sustancias como la lipasa, tripsina,
quimiotripsina, elastasa, ribonucleasa, fosfolipasa A 2 pueden
ser detectadas en la pancreatitis aguda pero no son de uso
clínico habitual y no han demostrado ser mas útiles
que la amilasemia.

Un metaanálisis (Tenner 1994)
demostró que la alanintransaminasa (ALT) con valores de
mas de 150 UI/L tiene una especificidad del 96 % para la
pancreatitis aguda litiasica. Recientemente estudios de
dosificacion de TAP (peptido activador de la tripsina) en orina
han mostrado su valor como marcador precoz de
severidad.

Imagenología Diagnóstica en la
Pancreatitis Aguda

Las radiografias simples de abdomen de pie
y acostado siempre se piden en los pacientes portadores de un
cuadro abdominal agudo.

El valor de este estudio no es para
confirmar el diagnostico de pancreatitis sino para descartar
otras afecciones quirurgicas abdominales.