Factores que disminuyen el proceso de consolidación ósea en fracturas

Introducción

Si se define fractura como la
solución de continuidad completa o incompleta de tejido
óseo o cartilaginoso, que altera la resistencia
mecánica del tejido afecto; de ahí se deduce que el
proceso de consolidación ósea es el que
tiene por resultado la restauración de la continuidad del
tejido fracturado.

El conocimiento de la interpretación
de los fenómenos observados, así como de los
factores que interviene en él, es la base sobre la que se
debe asentar el juicio médico para la elección de
la modalidad terapéutica para cada paciente.

El retraso de la consolidación o una
morbilidad prolongada pueden ser causados por el fracaso de los
múltiples procesos implicados. Un enfoque racional de la
solución a estos problemas demanda un conocimiento
operativo de los conceptos teóricos involucrados en este
proceso.

Es más sencillo solucionar problemas
buscando la solución dentro de ellos mismos, por lo cual
se debe considerar de vital importancia entender y manejar los
factores que intervienen en la consolidación ósea
de fracturas, más aún aquellos que la dificultan,
con el fin de prever y contrarrestar estas situaciones en los
pacientes.

A pesar de los progresos en su tratamiento,
las fracturas siguen cicatrizando de la misma manera que hace al
menos 5000 años; aún no se ha conseguido variar su
mecanismo de curación o la velocidad con la que esta
ocurre. Pero el desarrollo científico actual, sobre todo
en genética, permite esperar que los nuevos adelantos en
el conocimiento del mecanismo bioquímico y genético
de la curación de las fracturas acaben concediendo el
control de este proceso.

Reparación o
consolidación ósea

Cuando el tejido óseo es sometido a
fuerzas que superan su resistencia mecánica se origina su
fractura, desencadenándose tras ella el proceso de
consolidación ósea.

Dicho proceso empieza con la
estabilización otorgada por los callos perióstico y
endóstico, esto restablece la continuidad de los extremos
de fractura. Cuando la fractura se maneja en condiciones de
estabilidad óptima por medio de reducción
anatómica y compresión interfragmentaria no se
forma el callo perióstico, denominándose a este
proceso consolidación primaria (1).

La siguiente fase corresponde al
establecimiento de una unión ósea entre los
fragmentos fracturados. Si durante este periodo la fractura
carece de condiciones de estabilidad, se puede generar
pseudoartrosis, debido a la persistencia de tejido fibroso. Sin
embargo, el proceso tolera un pequeño margen de
movimiento, que incluso es capaz de estimular la
consolidación ósea (2).

En la fase final del proceso de
reparación el tejido óseo recién formado
experimenta fenómenos de remodelación que se
mantienen hasta restablecer la resistencia inicial.

Por tanto, podemos considerar que este
proceso se desarrolla en tres etapas
secuénciales que se superponen en el tiempo, que
corresponden a las fases de inflamación, reparación
y remodelación (2). Las cuáles mencionaremos a
continuación.

Fase de
inflamación

Los traumatismos lesionan células,
vasos sanguíneos y matriz del tejido óseo y
también comprometen los tejidos adyacentes como periostio
y músculos.

De esta forma, se establece un hematoma de
fractura que es la base del proceso de consolidación. La
lesión vascular interrumpe el aporte sanguíneo a
los osteocitos y por ello en los extremos de fractura no se
encuentran células vivas. Los mediadores de la
inflamación liberados por las plaquetas y demás
células lesionadas provocan vasodilatación y la
aparición de un exudado plasmático que lleva al
edema agudo.

Entre las células inflamatorias que
migran al foco de fractura se encuentran leucocitos PMN,
macrófagos y linfocitos.

En la medida que disminuye la
reacción inflamatoria, el tejido necrótico y el
exudado plasmático son reabsorbidos y los osteoblastos se
encargan de producir nueva matriz ósea.

Fase de
reparación

El proceso de consolidación es
estimulado por factores quimiotácticos liberados en la
fase previa y proteínas de la matriz expuestas por la
desorganización tisular. La organización del
hematoma de fractura proporciona un soporte de fibrina que
facilita la migración celular, proliferación y
síntesis de matriz ósea.

En este estado el microambiente a nivel del
foco de fractura es ácido por falta de irrigación,
pero en la medida que el proceso avanza el pH se va alcalinizando
progresivamente. Cuando los extremos de fractura se necrosan son
reabsorbidos por los osteoclastos, lo que permite que los vasos
periósticos aporten los brotes vasculares que inician la
reparación.

En este estadio la fosfatasa alcalina
alcanza su nivel de actividad máximo, favoreciendo el
inicio de la mineralización del callo
óseo.

Las células mesenquimáticas
pluripotenciales del foco de fractura y del torrente
sanguíneo son las responsables de la nueva
formación de tejido óseo.

La composición del callo óseo
se modifica a medida que progresa la consolidación, de tal
forma que las células sustituyen el coágulo de
fibrina por una matriz fibrosa que contiene colágeno tipo
I y III, proteoglicanos y glucosaminoglicanos. Posteriormente el
tejido fibroso se transforma en fibrocartílago, con un
importante contenido de colágeno tipo II, proteoglicanos
específicos y proteínas de unión.

Finalmente, se produce la
mineralización de la matriz ósea en paralelo a un
aumento de la concentración de colágeno tipo I,
fosfatasa alcalina y proteínas no colágenas,
proceso que concluye con la osificación de la masa
fusiforme del callo que envuelve los extremos fracturarios y que
contiene cantidades crecientes de hueso inmaduro (9).

Fase de
remodelación

Corresponde a la última fase del
proceso de consolidación ósea en la que se
sustituye el hueso inmaduro del callo óseo por hueso
laminar. Una vez que se ha reemplazado todo el hueso
recién formado, el proceso de remodelación
continúa con la reabsorción de las
trabéculas mal orientadas por parte de los osteoclastos y
su sustitución por otras nuevas adaptadas a las
líneas de fuerza. Cuando la remodelación del callo
óseo concluye completamente, se recuperan las propiedades
mecánicas originales.

Fred Nelson et al; considera que el proceso
de consolidación ósea puede ser:

-Primaria (directa): cuando los extremos
óseos fracturados están afrontados de forma
anatómica y el foco de fractura no está sometido a
ningún tipo de inmovilización. No se observara foco
de fractura, prácticamente.

-Secundaria (indirecta): cuando los
extremos óseos no están en contacto total, es la
más frecuente y tiene las siguientes fases (3):

a) Inflamatoria o de hematoma.

b) Angiogénesis y formación
de cartílago: predominan los vasos sanguíneos, el
movimiento es un factor importante.

c) Calcificación del callo: (a las
2-3 sem.) Inicia la degeneración de la matriz y se
deposita calcio, tras la calcificación aparece
células de remodelación (condroclastos y
osteoclastos).

d) Osificación del callo. El callo
puede dividirse en 2 tipos que son el callo duro
(osificación intramembranosa) y callo blando (en el que se
produce osificación endocondral).

e) Remodelación ósea: (a las
6 sem.) el hueso inicial fibrilar (inmaduro) va siendo sustituido
por hueso maduro.

Factores clínicos
que modifican la consolidación de fracturas

De los aproximadamente 6 millones de
fracturas de las extremidades que se producen anualmente en USA,
entre el 5 y el 10% desarrollan retraso o ausencia de
consolidación, lo cual nos señala una realidad
importante (4).

La velocidad de consolidación
está influida por el hueso fracturado, el tipo de
fractura, el método de tratamiento, el estado general del
paciente y especialmente, su edad. Los lactantes reparan casi
todas sus fracturas en un periodo de 4 – 6 semanas. En
adolescentes la reparación se produce en 6 – 10
semanas. En adultos la consolidaciones más lenta y en los
pacientes mayores de 20 años, la edad influye poco en la
velocidad de consolidación. Algunas fracturas en los
adultos pueden necesitar de 16-20 semanas sin que por eso deban
ser consideradas consolidaciones retardadas (5).

Uno de los objetivos del tratamiento de las
fracturas es conseguir su consolidación biológica.
Sin embargo, durante este proceso, el callo de fractura
se ve sometido a diversos factores que alteran su
evolución normal (acelerando o retardando), lo que en
ocasiones puede conducir al retardo o a la
ausencia de consolidación (1).

Delgado A, Alcántara T. en una
revisión publicada el 2007; incluyen estos términos
como alteraciones de la consolidación y mencionan que
algunos factores como inmovilización y mala
vascularización podrían desencadenar:

Retraso de la
consolidación: Cuando tarda más de lo habitual
(3-6 meses post-fractura).

Ausencia de consolidación:
falta de consolidación que no se modificará a menos
que actuemos desde el exterior (9 meses post fractura con > de
3 meses sin mejoría a la Radiografía); y
Pseudoartrosis: Aquella ausencia de consolidación
en la que se forma una nueva articulación con membrana
pseudosinovial y movimiento patológico local
(1).

Fred R, et al. En un estudio publicado en
el 2005 Afirma que la ausencia de consolidación se define
como la ausencia de cambios demostrables en la
consolidación de una fractura en radiografías
seriadas a lo largo de un periodo mínimo de 3 meses
(3).

El retraso de consolidación la
define como menor velocidad de consolidación de lo
esperable de una fractura, sin que ello implique expectativas
sobre la posible consolidación o ausencia de esta
(2).

Valls, define retardo de la
consolidación como la prolongación del plazo
en que habitualmente se forma el callo, estado transitorio que
puede terminar en la consolidación o en una
pseudoartrosis; se trata de un proceso que biológicamente
continúa activo, pero que demora en llegar a su etapa
final. Radiográficamente se observa
descalcificación de los fragmentos, ensanchamiento de la
línea de fractura y limites borrosos e indefinidos de los
extremos óseos.

De los diversos factores a los que
está sometido el callo de fractura, algunos dependen de
nuestra actuación durante el tratamiento de la fractura,
(es decir pueden ser modificados); Otros no (factores no
modificables), aunque pueden servir como indicadores
pronósticos de la evolución de esta
consolidación (6).

Es preciso recordar que este proceso de
reparación tiene características complejas y
especiales. Demanda factores indispensables para su desarrollo
(un adecuado aporte sanguíneo y una superficie
mecánicamente sólida) como explicaremos a
continuación:

2.1. Necesidades para la
consolidación de fracturas

A diferencia de lo que ocurre con otros
tejidos, el tejido óseo posee un mecanismo
específico de reparación en el que sus lesiones son
sustituidas con el mismo tejido óseo, y no por tejido
fibroso inespecífico. Es decir, se trata de una verdadera
regeneración tisular, y no de un monótono proceso
cicatricial. Durante la consolidación, se forma una masa
firme de tejido entre ambos extremos óseos (callo de
fractura) (2).

La formación de tejido óseo,
en el foco de fractura, requiere fundamentalmente dos cosas: un
adecuado aporte sanguíneo, dado que los osteoblastos
sólo actúan cuando están cerca de capilares
y por otro lado una superficie mecánicamente sólida
para el depósito del tejido óseo necesario para el
depósito de matriz ósea y su posterior
mineralización(6).

Se observa un rápido
restablecimiento de la circulación axial, y por otro lado
inversión del flujo sanguíneo cortical de
centrífugo a centrípeto. La gran
proliferación vascular existente en el callo de fractura
es indispensable para la correcta formación del mismo, la
hipoxemia como hipovolemia la retardarán.

Cuando se consiguen ambos factores se
produce un proceso acelerado de regeneración ósea.
Cuando no se consigue estabilidad de dichos fragmentos; va
formándose, inicialmente, otros tipos de tejido (fibroso,
cartilaginoso) que van proporcionando estabilidad al foco
(consolidación ósea secundaria o indirecta)
(3).

2.1.1. Factores de
crecimiento:

Existen diversas sustancias, denominadas
factores de crecimiento, que estimulan e inducen la neo
formación tisular. Estas acciones las ejercen vía
autocrina y paracrina a diferencia del mecanismo endocrino de las
hormonas tradicionales. Sus funciones fundamentales son la
quimiotaxis, mitosis, diferenciación celular y
síntesis de matriz extracelular (7).

Según su función
predominante, se los divide en mitógenos (mayor influencia
sobre la proliferación celular) y morfógenos (mayor
influencia en la diferenciación celular) (7).

A.1)
Mitógenos:

a) PDGF (factor de crecimiento
derivado de las plaquetas). Su principal función es
quimiotáctica: atrae células inflamatorias y
osteoblastos al foco de fractura, pero también induce la
proliferación de células mesenquimales. Es
producida por plaquetas y monocitos en las fases precoces de la
consolidación y puede jugar un papel importante en su
inicio.

b) IGF-II (factor de crecimiento
similar a la insulina, tipo II). En cultivos celulares, estimula
la proliferación de células óseas y la
producción de colágeno de forma dosis- dependiente.
La producen las células óseas, y tanto la PTH como
la 1,25 (OH)2 vitamina D3 estimulan su
producción.

IGF-I (factor de crecimiento
similar a la insulina, tipo I). Se ha comprobado que estimula la
proliferación de células óseas en cultivo.
El 17-ß-estradiol y PTH estimulan su producción.
Producida por células óseas, pero en mucha menor
proporción que IGF-II (7).

c) FGF (factor de crecimiento
fibroblástico): su principal función es la
angiogénesis. Estimula la producción de VEGF
(factor de crecimiento vascular endotelial)
osteoblastica.

d) TGF-ß (factor
transformador del crecimiento, tipo ß). Se encuentra en el
hematoma fracturario a las 24 horas de la fractura. Producido por
plaquetas, células mesenquimales, osteoblastos y
condrocitos. Induce la síntesis de colágeno por
células mesenquimales y osteoblastos, así como la
proliferación de células mesenquimales
indiferenciadas (6).

A.2)
Morfógenos:

Dentro de este grupo podemos mencionar a
BMP (Proteína morfogenética ósea)
que puede inducir la formación de hueso en
localización ectópica. De los muchos tipos que se
han diferenciado, las que se han empezado a utilizar en
clínica son la BMP-2 y la BMP-7 (también llamada
proteína osteogénica 1 o OP-1) que en general es
muy potente para inducir la diferenciación del tejido
mesenquimal extraesquelético en hueso (8).

2.2. Factores que alteran la
consolidación ósea de fracturas:

2.2.1 Factores locales:

A. Factores locales
modificables:

Los factores que influyen sobre la
consolidación y que dependen del tratamiento efectuado a
nivel local, son múltiples sin embargo mencionaremos los
más importantes:

1. Estabilización del
foco: Durante el proceso de consolidación, el
foco es sometido a cierto grado de movimiento y se considera que
la cantidad de movimiento presente en el callo gobierna, en
cierta medida, el tipo de tejido que se formará; por lo
cual los elementos histológicos que originaran el callo
fractuario deben ser adecuadamente protegidos hasta que se logre
la fusión ósea; en caso contrario, esos tejidos (de
por si frágiles) estarán sujetos a movimientos o
tensiones, que interrumpirán su continuidad y crearan
planos de deslizamiento, limitados por capas de tejido fibroso
paralelas a las superficies de fractura, lo cual
disminuirá el proceso de consolidación ósea
en fracturas (9).

Babhukar S, Pande K; menciona que el tejido
de granulación puede tolerar deformaciones hasta del 100%,
el tejido fibroso y el cartílago algo menos, y el tejido
óseo tan solo el 2%; A su vez, la sustitución de
tejidos blandos (tejido de granulación) por otros
más rígidos (cartílago, tejido óseo)
condiciona un aumento progresivo de la estabilidad del foco
(10).

Así pues, si no existe absolutamente
ninguna movilidad en el foco, se producirá una
consolidación ósea directa sin callo visible. Con
mayor movilidad, se formará más callo, pero si esta
movilidad supera la tolerancia a la deformación del tejido
presente en el callo, se producirá alteraciones de la
consolidación como una pseudoartrosis o no-unión de
tipo hipertrófico (3).

2. Aposición de los extremos
fracturarios: Al disminuir el espacio entre los
extremos, disminuye el volumen de tejido necesario para la
consolidación, con lo que ésta se
acelera.

Por lo cual una mala reducción de la
fractura (que aumente el espacio entre los extremos) dificultara
la consolidación, al mantener inestables los extremos
fractuarios. Además se debería considerar
interposición de partes blandas, si es que en estos casos,
se halla dificultad para una correcta aposición de dichos
extremos (5).

La extensión (tracción)
continua excesiva mantenida durante tiempo prolongado es causa de
retardo de consolidación, porque provoca diastasis
interfragmentaria y probablemente reduce el aporte
sanguíneo al distender los capilares, este factor de gran
importancia en zonas normalmente menos irrigadas como por
ejemplo: la unión del tercio medio e inferior de la tibia
(11).

3. Cirugía abierta:
El hecho de operar una fractura provoca una inflamación
aguda y luego crónica. Si se ha colocado un implante, se
forma un tejido fibroso que lo rodea.

Posteriormente, si el implante no es
totalmente inerte, puede desprender partículas que
provoquen una reacción tisular. Sin embargo, nunca se ha
demostrado que esto altere el proceso normal de
consolidación.

Si se daña en exceso la
vascularización del foco de fractura durante la
intervención, o se provoca una infección de la
herida, sí se puede retardar o impedir la
consolidación (10).

B. Factores locales no
modificables:

Se menciona aquí a todos los
fenómenos que afectan sólo al foco de fractura
(locales) y sobre los que no se puede actuar durante el
tratamiento (no modificables):

Gravedad de la
lesión: Esta depende de la energía
liberada sobre el hueso en el momento del impacto, lo que se
traduce en una mayor lesión de partes blandas,
desplazamiento de los fragmentos, trazos de fracturas más
conminutas, etc.

En casos graves, se produce un gran
desplazamiento de extremos fracturarios, así como
una importante lesión de partes blandas. Estos
dos factores retardan la consolidación, lo cual se
explicaría porque el gran daño tisular aumenta el
volumen de tejido necrótico y el hematoma, así como
también lesiona el riego sanguíneo local, con lo
que disminuye la migración de células mesenquimales
periféricas y retarda la invasión vascular del
callo (3).

• Fracturas abiertas: La
consolidación se retarda debido a la importante
lesión de partes blandas, así como al gran
desplazamiento que suelen presentar los fragmentos, aumentado a
veces por la pérdida de hueso. Además, las
fracturas abiertas pueden infectarse, lo que bloquea el proceso
de consolidación.

• Fracturas intraarticulares:
Pueden retrasar la consolidación, ya que el líquido
sinovial contiene colagenasas que pueden degradar la matriz del
callo blando (5).

• Fracturas segmentarias: En
estos casos, suele asociarse una gran lesión de partes
blandas, con lo que se compromete la vascularización del
fragmento intermedio.

• El riego sanguíneo
deficitario, bien debido a la lesión inicial, o por la
anatomía particular de algunos huesos (tales como la
cabeza femoral, el escafoides carpiano o el astrágalo),
retrasa la consolidación.

• Interposición de partes
blandas en el foco: A veces, durante el traumatismo inicial
o en maniobras de reducción poco afortunada, se pueden
introducir partes blandas en el foco de fractura, impidiendo
así el proceso normal de consolidación; En otras
ocasiones, las partes blandas de la periferia ósea
podrían, en su proceso de cicatrización, "ganarle
el terreno" a la consolidación ósea. Así, el
tejido fibroso de los tejidos blandos periféricos se
podría "introducir" en el hueco, impidiendo la
consolidación (5).

Infección: Retrasa o
bloquea la consolidación porque deriva muchas
células hacia la tarea de eliminar la infección.
Además, ésta produce la necrosis de tejidos sanos,
edema y trombosis vascular, lo que favorece el retardo
(12).

Fracturas
patológicas: Ocurren sobre un hueso debilitado
por alguna enfermedad general (osteoporosis, osteomalacia,
hiperparatiroidismo, etc.) o local (tumores, quistes
óseos, infecciones, etc.). Puede retrasarse la
consolidación o incluso no hacerlo si no se soluciona la
enfermedad de base (6).

La osteoporosis no retarda la
consolidación, pero hay una menor superficie de contacto
entre fragmentos, lo que podría retardar un poco el
restablecimiento de la integridad mecánica del hueso. En
el caso de tumores malignos o infecciones óseas, la
consolidación se ve dificultada por el cuadro
patológico (5).

2.2.2 Factores generales:

A. Factores generales derivados del
tratamiento vía sistémica
(modificables):

Es propicio mencionar que los factores
nutricionales además de fármacos empleados a veces
durante la consolidación de fracturas, y hábitos
tóxicos se han comprobado influyen en la
consolidación:

Factores
nutricionales

Para la correcta consolidación de
una fractura, se necesita energía, proteínas y
elementos, que se obtienen mediante una alimentación
adecuada; Por lo cual es importante proporcionar una dieta
adecuada a los pacientes durante la recuperación de una
fractura (1).

Se ha demostrado una disminución en
la proliferación de las células cartilaginosas y
una disminución de la actividad osteoblástica sobre
el hueso sano en pacientes con malnutrición
crónica. Es posible que, como la proliferación y
actividad celular están afectadas, disminuya la
expresión de algún factor de
crecimiento.

Se han encontrado niveles bajos de IGF-I en
pacientes con anorexia nerviosa y retardos del crecimiento.
Además de la asociación de bajos niveles de IGF-I
con bajos niveles de albúmina y transferrina en sangre
(1).

Todo ello hace pensar que una
disminución en la producción de IGF-I pueda jugar
un papel en este proceso. Todo esto indica la necesidad de una
dieta adecuada de proteínas durante el proceso de
consolidación.

Los minerales también son necesarios
durante el proceso de consolidación. El cinc es uno de los
elementos a los que se le ha prestado más atención
en los últimos años; este es un cofactor y un
estabilizador esencial para el buen funcionamiento de muchas
enzimas, y es el oligoelemento más abundante en el hueso.
Se ha demostrado que existe un mayor riesgo de fracturas en
pacientes que ingieren poco cinc (13).

Respecto a la consolidación de las
fracturas, se han realizado estudios experimentales en ratas en
los que se conseguiría una aceleración en la
consolidación mediante la adición de suplementos de
cinc a la dieta durante la consolidación (13).

El calcio y la vitamina D. Se ha
demostrado que una disminución en el aporte de calcio y
vitamina D durante la consolidación de la fractura puede
enlentecer la misma. En un estudio se ha encontrado un
déficit de vitamina D en ancianos con fracturas respecto a
los que no las tienen. Por ello, sería útil
asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D durante la
consolidación (14).

En ancianos, se podría comenzar
inmediatamente tras la fractura un tratamiento a base de
suplementos de 25-OH-vitamina D, tanto para mejorar la
consolidación como para prevenir futuras fracturas; Sin
embargo, hasta el momento no hay estudios clínicos que
confirmen este dato en humanos.

La vitamina C es necesaria para la
síntesis de colágeno, constituyente esencial del
hueso. Una disminución importante de la cantidad de
vitamina C (escorbuto) retardaría la formación de
colágeno y consecuentemente la consolidación
(1).

Por ello, y aunque aún no existen
datos concluyentes, parece adecuado asegurar una dieta adecuada
en vitamina C en los pacientes con fracturas. Respecto a la
sobredosificación con vitamina C como medio para acelerar
la consolidación, existe un estudio reciente en ratas en
el que se ha indicado una aceleración de la
consolidación cuando se administraban suplementos de
vitamina C durante la consolidación (1).

La vitamina K es necesaria para la
coagulación de la sangre y también para la
carboxilación de la osteocalcina, una proteína de
la matriz ósea. También parece ser necesaria para
la consolidación, aunque los datos no son concluyentes.
Parece ser que la consolidación se retarda un poco en
pacientes tratados con anticoagulantes orales (15).

Fármacos

Los fármacos que con más
frecuencia se usan o se ha valorado su uso durante la
consolidación de fracturas, y que han sido estudiados
hasta el momento son:

Antiinflamatorios:

• Prostaglandinas: se sabe que la
prostaglandina E2 puede estimular la formación
ósea, así como que la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas puede retardar la
consolidación de fracturas; Cuando las prostaglandinas se
liberan de tejidos traumatizados, aumentan la cantidad
intracelular de cAMP y se estimula la producción de IGF,
Además, se ha demostrado que las prostaglandinas aumentan
la síntesis de colágeno in vitro
(1).

• AINEs:

Se ha demostrado en muchos estudios que el
uso de estos medicamentos durante el periodo de
consolidación de la fractura retarda la
consolidación, aunque algunos AINEs pueden producir
este efecto en mayor cuantía que otros. Numerosas
investigaciones recientes han demostrado que provocan un retardo
en la consolidación de las fracturas cuando se administran
precozmente tras la producción de la fractura (el periodo
de más dolor) Indometacina; inhibe la osteogénesis
fractuaria por interferencia del tejido de
granulación

(1).

Aunque no totalmente elucidado, parece ser
que el retraso en la consolidación se produciría
fundamentalmente debido a la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas, lo que disminuiría la
respuesta inflamatoria normal que ocurre tras la
producción de la fractura. Este periodo inflamatorio
inicial es necesario durante el proceso de consolidación
para iniciar la reparación ósea. Por ello, en un
estudio en el que se administró ibuprofeno a partir de los
tres días postfractura no se demostró una
alteración en la consolidación. El efecto
perjudicial de los AINEs en la consolidación ha sido
demostrado experimentalmente con la indometacina, ketorolaco,
ibuprofeno (16).

Anticoagulantes

• Las heparinas de bajo peso molecular
retardan la consolidación. En un estudio realizado en
conejos, en el año 2004 se demostró un retardo de
consolidación en los conejos tratados con enoxaparina. En
este caso, los callos formados fueron de menor tamaño y
menos resistente. Este retardo en la consolidación se cree
que es debido a la hiperpotasemia del hematoma: éste seria
nocivo para las células endoteliales y osteoblastos porque
rompe los canales de potasio de las células. Por ello,
cuanto más tiempo se mantenga el hematoma, más
tarda en progresar la consolidación (15).

Antibióticos

El ciprofloxacino se ha demostrado que es
perjudicial para el crecimiento del cartílago, por lo que
no se usa en niños (retarda el crecimiento por
alteración del cartílago de la fisis). Altera la
maduración y desarrollo de los condrocitos, y
también es citotóxico para ellos. Las dosis a las
que el ciprofloxacino es condrotóxico son las
habitualmente usadas en clínica. Todavía no hay
estudios clínicos, pero la conclusión de este
estudio es que habría que ser prudente con el uso de
inhibidores de DNAgirasa (quinolonas) en pacientes con fracturas
(16).

Hábitos
tóxicos:

Está demostrado que el tabaco
retarda la consolidación. El riesgo de pseudoartrosis es
hasta 16 veces mayor para fumadores. Esto podría ser
explicado debido a la vasoconstricción y agregación
plaquetaria provocada por la nicotina, el efecto hipóxico
del monóxido de carbono, y la inhibición del
metabolismo oxidativo a nivel celular por el cianuro de
hidrógeno. Se ha observado también una
alteración de la función osteoblástica en
fumadores (22).

Además, la densidad mineral
ósea del hueso sano disminuye en fumadores. Por todo ello,
se debe recomendar fuertemente dejar de fumar durante la
consolidación de una fractura (18).

La ingesta crónica de alcohol
también retarda la consolidación; Se ha demostrado
una alteración en la consolidación que parece ser
debido a la alteración en función
osteoblástica que se observa en alcohólicos
crónicos, así como a la desnutrición
asociada a estos cuadros. Es necesario reducir la ingesta de
alcohol y mejorar la nutrición de estos pacientes durante
la consolidación (1).

B. Factores generales
(sistémicos) no modificables

Se considera a las enfermedades o variables
clínicas que afectan a todo el organismo, además de
al foco de fractura.

1. Edad: Las fracturas en
niños consolidan más rápidamente que en
adultos. Esto puede ser debido a que las células de
personas más jóvenes pueden diferenciarse
más rápidamente. También se ha demostrado un
retraso en la consolidación a mayor edad debido a que
existe una menor cantidad de células mesenquimales
indiferenciadas (células madre) a mayor edad
(1).

Los lactantes reparan casi todas sus
fracturas en un periodo de 4 – 6 semanas. En adolescentes la
reparación se produce en 6 – 10 semanas. En adultos
la consolidaciones más lenta y en los pacientes mayores de
20 años, la edad influye poco en la velocidad de
consolidación. Algunas fracturas en los adultos pueden
necesitar de 16-20 semanas sin que por eso deban ser consideradas
consolidaciones retardadas (5).

2. Factores
hormonales:

Los corticoides retrasan la
consolidación, probablemente inhibiendo la
diferenciación de las células mesenquimales a
osteoblastos, y disminuyendo la síntesis de matriz
orgánica (5).

La diabetes provoca también un
retardo en la consolidación de fracturas (1).

La fisiopatología de este hallazgo
todavía no está clara. La diabetes se ha
relacionado con alteraciones en el colágeno. Algunos
Estudios indican una disminución en la cantidad total de
colágeno o en los distintos porcentajes de
colágenos. En modelos experimentales, la diabetes inducida
por estreptozocina en ratas (diabetes tipo I) condujo a una
disminución de colágeno en el callo de fractura,
que empeoró el proceso de consolidación
(1).

Lo más correcto es controlar
adecuadamente la diabetes durante el proceso de
consolidación, con lo que se podría revertir este
efecto perjudicial.

3. Función
nerviosa:

Se ha determinado que la
consolidación de las fracturas está alterada en
diversas enfermedades nerviosas, como la lesión de un
nervio periférico, la poliomielitis, la paraplejia
traumática, las enfermedades vasculares cerebrales y la
lesión cerebral del embolismo graso. Sus efectos pueden
ser secundarios a través de movimientos incontrolados
debido a lesiones cerebrales que podrían llevar a la
estimulación de la formación del callo. Lo mismo
ocurre en los miembros afectados por la poliomielitis y el
mielomeningocele.

Conclusiones

1. El proceso de consolidación
ósea se desarrolla en tres etapas secuénciales que
se superponen en el tiempo, que corresponden a las fases de
inflamación, reparación y
remodelación.

2. La velocidad de consolidación
está influida por el hueso fracturado, el tipo de
fractura, el método de tratamiento, el estado general del
paciente y especialmente, su edad.

3. Se denomina Retraso de la
consolidación, cuando el proceso tarda más de lo
habitual entre 3-6 meses post-fractura; Pseudoartrosis al fracaso
o falta definitiva de la consolidación
ósea.

4. La consolidación ósea se
desarrolla gracias a los factores de crecimiento, que
estimulan e inducen la neo formación tisular, se los
divide en mitógenos (PDFG, IGF-II, FGF, TGF-b) y
morfógenos (BMPs).

5. Los Factores que retrasan la
consolidación pueden ser locales o generales.

6. Los factores locales pueden ser
modificables (Estabilización del foco, Aposición de
extremos fracturarios, cirugía abierta), y no modificables
(gravedad de lesión, Infección, fracturas
patológicas).

7. Los factores generales pueden ser
modificables ( Deficit de Zinc, calcio y vitamina D, vitamina C,
vitamina K).

8. El uso de algunos fármacos como
AINEs, Anticoagulantes, ciprofloxacino retarda la
consolidación.

9. Los hábitos tóxicos como
el Tabaco, ingesta crónica de alcohol retardan la
consolidación.

10. Los factores generales pueden ser no
modificables (gravedad de lesión, Infección,
fracturas patológicas).

Referencias
bibliográficas

1. Delgado A; Alcántara T. Agentes sistémicos
que modifican la consolidación de las fracturas. Rev Ortp
Traumatol.2007; 50 pp: 5-12.

2. Munuera L, Cordero J. Ingeniería
tisular ósea. Cursos de actualización SECOT Ed.
SECOT, 2006, pp: 65-79.

3. Fred Nelson, et al. Utilización de fuerzas
físicas en la consolidación ósea. J Am Acad
Orthop Surg 2007; 11 pp: 344-354.

4. Praemer A, Furner S, Rice D.
Musculoskeletal conditions in the United States. Am Acad of
Orthop Surg 2005

5. Pretell J, Ruiz C, Rodríguez J.
Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis.
Rev Med Hered 2009; 20 pp: 31-39.

6. Martínez A. Factores clínicos que modifican
la consolidación de fracturas. Avances en
Traumatología, cirugía ortopédica y
rehabilitación. 2005. 33 pp: 153-162.

7. Lieberman J, Daluiski A, Einhorn T. The role of growth
factors in the repair of bone. J Bone Joint Surg 2005; 84
pp:1032-1044.

8. Alt V, Meyer C, Litzlbauer HD, Schnettler R. Treatment of a
double nonunion of the femur by rhBMP-2. J Orthop Trauma. 2007;
21(10):734-7.

9. Buckwalter J, Grodzinsky A. Loading of
healing bone, fibrous tissue and muscle: implications for
orthopaedic practice. J Am Acad Orthop Surg 2005; 5 pp:
291-299.

10. Babhukar S, Pande K. Nonunion of the
diaphysis of long bones. Clin Orthop Relat Res.
2005;(431):50-6.

11. Checketts R, Young C. External Fixation
of Diaphyseal Fracture of the Tibia. Current Orthopaedics. 2007;
17 pp: 176-89.

12. Strujis P, Poolman R, Bhandari M.
Infected nonunion of the long bones. J Orthop Trauma.
2007.

13. Rossi L, et al. Reduced growth and
skeletal changes in Zinc-deficient growing rats are due to
impaired growth plate activity and inanition. J Nutr 2005;
pp:1142-1146.

14. Ito M, Azuma Y, Ohta T. Effects of
ultrasound and 1,25-dihydroxy vitamin D3 on growth factor
secretion in co-cultures of osteoblasts and endothelial cells.
Ultrasound Med Biol 2006; 26 pp: 161-166.

15. Street J, et al. Thromboprophylaxis
using a low molecular weight heparin delays fracture repair. Clin
Orthop 2006; pp: 278-289.

16. Giannoudis PV, McDonald DA, Matthws SJ,
Smith RM, Furlong AJ, De Boer P. Nonunion of the femoral
diaphysis. The influence of reaming and non-steroidal
anti-inflammatory drugs. J Bone Joint Surg
2000;82-B:655-658.

17. Porter S, Hanley E. The musculoskeletal
effects of smoking. J Am Acad Orthop Surg 2007.

18. Porter S, Hanley E. The musculoskeletal
effects of smoking. J Am Acad Orthop Surg 2007.

19. Gutiérrez M, Leyva F,
Álvarez A. Retardo de consolidación y seudoartrosis
de la tibia. Clin Orthop Relat Res. 2005.

Autor:

Usquil Frisancho, Luis

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO-PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

Departamento Académico de
Cirugía

Cirugía I

asesor: Dr. Sandro rodríguez
Vásquez

5° Año
Académico

Promoción XLVI

Trujillo – Perú