Caracterización de la Fibrosis Endomiocardica en una provincia de Mozambique (página 2)

En esta investigación nos propusimos describir
las características generales de los pacientes con FEM,
ingresados en el Hospital Central de Beira, provincia de Sofala,
Mozambique. Describimos las características socio
demográficas, antropomórficas y clínicas de
los pacientes estudiados. Demostramos los resultados más
frecuentes encontrados en los estudios radiológicos y de
laboratorio clínico, y mostramos nuestra principal
estrategia terapéutica con el tratamiento de seguimiento
al cabo de un ano, así como la forma más frecuente
de presentación de la FEM en la región
estudiada.

Material y
Método

Se realizo una investigación descriptiva,
prospectiva donde se estudiaron la totalidad de los pacientes
ingresados con diagnostico de FEM, en Cardiología del
hospital Central de Beira, en el transcurso de los año
2008-2010. El diagnostico se realiza con Ecocardiografo GE 2008,
(modo M, Bidimensional, dopler pulsado, continuo y color), para
diagnostico ecocardiográfico se emplearon los criterios
mayores y menores definidos por las Dras Macumbi y Ferreira33,
así como se empleo el puntaje referido por las misma
doctoras para clasificar el grado de severidad de los pacientes
con FEM. (Ver Anexo 1). Los datos recolectados durante el
interrogatorio del paciente y los procesos clínicos, se
procesaron en el programa estadístico SPSS-11,5, los
resultados se muestran en tablas de contingencia, de donde se
arribaron a las conclusiones.

Análisis
de los resultados

La media de la edad fue de 28 +/- 18,17, con una mediana
de 20 y una moda que fue lo más característico en
15 anos, todos pertenecieron a la raza negra. Predomino el sexo
femenino con 8- 80%, sobre el masculino 2-20%. Todos los
pacientes vivían en medio rurales, con nivel
socioeconómico de pobreza extrema, y ninguno usa zapatos.
Desde el punto de vista antropomórfico las mediciones
corporales de muestran en la (Tab1).

Tabla 1. Mediciones atropomorficas.

Como características clínicas al
interrogatorio, todos referían palpitaciones, dolor de
pecho atípico y ninguno dipnea, al examen físico
general el edema facial se presento en los 10-100% y en miembros
inferiores solo un ligero edema en un 4-40%, todos presentaban
ascitis severa a tensión. En el aparato respiratorio
4-40%, fueron asintomáticos, 3-30% presento estertores
húmedos y otros 3-30 %, estertores secos. Todos
presentaron ruidos cardiacos arrítmicos, y soplo
pansistólico de insuficiencia tricuspidea.

La tensión arterial sistólica y
diastólica más la frecuencia cardiaca se observan
en (Tab 2).

Tabla 2. Tension Arterial y Frecuencia
Cardiaca.

Según los resultados de los exámenes
complementarios, observamos en el Rayos X de Torax, que el
10-100% de los pacientes presento gran cardiomegalia
biventricular, en el electrocardiograma la totalidad de los
pacientes presentaron crecimiento de auricula derecha y
ventrículo derecho, con Bloqueo completo de rama derecha
BCRD y desviación axial derecha, la fibrilación
auricular se presento en 8-80%, de los pacientes. Todas las
ecografías abdominales detectaron hepatomegalias
congestivas gigantes con marcada dilatación de venas
suprahepaticas, intrahepaticas y gran dilatación de la
vena porta, con tejidos hepáticos homogéneos sin
signos de esquitosomiasis.

Los resultados del ecocardiograma se observan en la (Tab
3).

Tabla 3. Ecocardiograma.

AREAA: area de auricular derecha en cm2, TAMAADL:
diámetro longitudinal de auricula derecha, TAMAADT:
diámetro transversal de auricula derecha, DTDVD: diametro
telediastolico de ventriculo derecho, DTDVE: diametro
telediastolico de ventriculo izquierdo, DTSVE: diametro
telesistolico de ventriculo izquierdo, FEVE: fraccion de eyeccion
de ventriculo izquierdo.

Los resultados de los exámenes de laboratorio
clínico se observan en la ( Tab 4).

Tabla 4. Exámenes de laboratorio
clínico.

HB: Hemoglobina en sangre periferica, LEUCOSIT:
leucositos en sangre periférica, EOSINOFI: conteo total de
eosinofilos en sangre periférica, MEDOSEA: conteo de
eosinofilos en medulograma, PLAQUETA:conteo total de plaquetas en
sangre periférica.

Las heces fecales en 1-10%, se observo estrongiloides
estercoralis, el resto fueron negativas, todos presentaban
Tungiases en los pies y en ocasiones en las manos, todos los test
de HIV fueron negativos, todos los test de malaria fueron
negativos y todas las baciloscopias de Tuberculosis fueron
negativas también.

La severidad de la Fibrosis Endomiocardica, fue
cuantificada según el puntaje referido y los resultados se
observan en la (Tab 5).

Tabla 5. Puntaje de Fibrosis
Endomiocardica.

La conducta terapéutica aplicada durante el
transcurso de un ano fue con tratamiento antiparasitario con
Albendazol 400mg en dosis única, Espironolactona 50mg
diarios asociados con Furosemida 80mg diarios oral, Prednisolona
10 mg diarios, Aspirina 100mg diarios, y Digoxina 0.25 mg al
día oral, paracentesis evacuadora solo como alivio de los
síntomas con restitución de albumina e
proteínas con plasma fresco sustitutivo. De los 10
pacientes un solo falleció para 1-10%.

Discusión

La FEM predomino en adolescentes y adultos
jóvenes, reporte que coincide con por Hutt2, en sus
estudios epidemiológicos. Todos los pacientes
pertenecían a la raza negra, y hubo un predominio del sexo
femenino sobre el masculino, factor que no coincidió con
lo reportado en otro estudio realizado en la región rural
sur de Mozambique33, donde predomino el sexo masculino. Todos
vivían en un medio rural, y nunca han usado zapatos. Los
patrones alimentarios consistían en harina de maíz
hervida y pescado seco salado, con bajas cantidades de
proteínas, estos elementos nutricionales también
fueron señalados por Tyller32. La totalidad de los
pacientes viven en pobreza extrema32.

Desde el punto de vista antropomórfico, se
caracterizaron como personas de mediana estatura, con edema
facial sin edema palpebral, con ascitis marcada y extremidades
superiores y sobre todo inferiores delgadas y sin edemas aleen de
la ascitis severa, ver imagenes1A-1D.

En relación a las características
clínica, toleran bien el decúbito supino con
escasas manifestaciones respiratorias, aunque a la
auscultación se detectaron igualdad de frecuencia de
estertores sibilantes y crepitantes en pocos pacientes. El ritmo
cardiaco arrítmico por la fibrilación auricular y
el soplo pansistólico de la insuficiencia
tricúspide en casi todos los pacientes. La tensión
arterial sistólica y diastólica disminuida sin
llegar a hipotensión en la mayoría de los
pacientes.

En los estudios radiológicos, se observo una
cardiomegalia gigante biventricular en todos los pacientes (Ver
Imagen 2A, 2B).

En el ecocardiograma los resultados coincidieron con las
investigaciones reportadas en Uganda5,6, Mozambique32, Nigeria7,
donde se observa un marcado aumento de tamaño de
aurícula derecha, seguidas de aumento de tamaño de
los ventrículos derechos, que en su mayoría estaban
obliterados en el ápex, la aurícula izquierda le
seguía en tamaño aumentado, pero siempre
predominando una disociación entre las aurículas y
los ventrículos. El diámetro medio de los
ventrículos izquierdos, resulto en el límite
inferior de lo normal, pero siempre inferiores a las medias del
tamaño de las aurículas izquierdas, todo esto con
función sistólica del ventrículo izquierdo
normal y por dopler patrón diastólico restrictivo.
Ver Imagen 3A, 3B.

La ecografia abdominal detecto marcadas hepatomegalias
congestivas de aspectos homogéneos. Los
electrocardiogramas mostraban en casi la totalidad de los
pacientes bloqueos de rama derecha, con fibrilación
auricular con respuesta ventricular ligeramente acelerada, con
desviación axial derecha.

Los resultados del laboratorio clínico
demostraban hemoglobinas normales en casi la totalidad de los
pacientes, resultado contradictorio con el tipo de
alimentación habitual, la serie de células blancas
se mostro dentro de límites normales con excepción
del conteo total de eosinofilos en sangre periférica, que
sin llegar a hipereosinofilia, se encontraban elevados,
así como en el medulograma donde si se detectaron niveles
de eosinofilos muy elevados en relación a lo normal, estos
resultados hacen pensar en los mismo hallazgos referidos por
Shaper en 196728, en su hipótesis donde relaciona a la
infección por helmintos con la eosinofilia y un probable
factor etiológico desencadenante de la FEM.

Las plaquetas en general están por debajo de los
valores normales sin llegar a la plaquetopenia, sin embargo esto
se contradice con la tendencia a la hipercoagulabilidad observada
en los múltiples trombos intracardiacos murales y el
contraste espontaneo del ecocardiograma, por eso pensamos que
esta hiperviscosidad de la sangre podría estar en
relación con los eosinofilos aumentados, que al activarse
liberan la proteína cationica34,35,de donde la cadena
polipeptidica simple, en el cromosoma 14 de los eosinofilos, se
una a heparina y neutraliza la actividad anticoagulante por lo
que altera la fibrinólisis y acorta el tiempo de
coagulación del plasma36,37. Solo en un estudio de heces
fecales se detecto positivo a estrongiloides estercoralis, los
test de malaria, HIV y baciloscopia de Koch en busca de
tuberculosis todos resultaron negativos, resultados que
sorprendieron por lo endémicas de estas enfermedades en la
región.

La conducta terapéutica mas empleada fue la
asociación terapéutica por via oral y por
día de: Furosemida 80mg, Espironolactona 25mg, Digoxina
0.25mg, Aspirina100mg.

Según el histograma de frecuencias la forma de
FEM que se presentaron con mayor frecuencia según
clasificación de Macumbi y Ferreira33, en esta
región fue la FEM severa.

Conclusiones

La FEM es más frecuente en la adolescencia
temprana y adulto joven. Predomino en la raza negra, en el sexo
femenino, y en un medio rural con pobreza extrema.

Antropomórficamente se caracterizan por: estatura
mediana, edema facial, extremidades muy delgadas con ausencia en
edemas inferiores a pesar de mostrar ascitis severa.

Clínicamente tienen escasos síntomas
respiratorios, y predominan los síntomas cardiovasculares
como: palpitaciones, taquicardias y dolor torácico
atípico, con cifras tensiónales bajas.

La FEM radiológicamente se caracteriza por:
Cardiomegalia marcada en el Rayos X de tórax, marcada
dilatación de aurículas sobre todo la derecha, y
crecimiento de ventrículo derecho, disociación
entre el tamaño de las aurículas con los
ventrículos, con función sistólica izquierda
normal y patrón restrictivo diastólico.
Hepatomegalia severa en el eco abdominal, fibrilación
auricular con respuesta ligeramente acelerada y bloqueo de rama
derecha.

Los exámenes de laboratorio se caracterizaron por
aumento marcado de los eosinofilos en medula ósea en
relación a la periferia con disminución del conteo
total de plaquetas.

La FEM severa fue la forma más frecuente de
presentación entre los pacientes estudiados.

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Anexos

Anexo 1 .

*Se define diagnostico de FEM, en presencia de dos
criterios mayores, o un criterio mayor con dos criterios menores.
Si la sumatoria final del puntaje es de 0-8 indica FEM ligera,
entre 8-15 FEM moderada mas de 8 FEM severa.

† La puntuación es escogida en
relación a la intensidad de la regurgitación
auriculoventricular.

‡ M-movimiento del septo interventricular
refiérase a un patrón de movimiento observado en el
modo M ecocardiografico, que se piensa sea debido a la
obliteración o restricción del ápex
ventricular izquierdo combinado con la regurgitación
mitral.

Autor:

Dra. María Virginia Gómez
Padrón. Especialista de II Grado en cardiología
y de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del
hospital Hermano Ameijeiras. Dirección: calle 27 No 82
apto 45 entre N y O. Plaza. Dirección electrónica:
mvirgi[arroba]infomed.sld.cu.
.
Teléfonos: 831 94 58, y 00258848046451.

Dr. CS. Enrique Ivo Gómez
Padrón. Especialista de II Grado en Anatomia Humana.
Profesor Titular de hospital Hermanos Ameijeiras. Direccion:
Calle la Piedra 104. % Marti y Maceo. Regla. Dirección
electrónica: ,
teléfono: 794 18 11.

Dr. Alfredo Ferras Martínez.
Especialista de medicina interna. Master en hematología
del Hospital. Dirección electrónica:
alfredoferras[arroba]yahoo.es

Dr. Carlos Alberto Sosa Rosales.
Especialista de I Grado en Psiquiatria. Master en Bioestadistica.
Dirección electrónica: mvirgi[arroba]infomed.sld.cu. .
Teléfonos: 831 94 58, y 00258829025123.

Dra. Annalisa Saracino. Especialista
en enfermedades infecciosas. Universidad Catolica de Mozambique.
ONG Médicos con Africa (CUAM).

Dr. Marcos Paoletti. Médico
especialista en enfermedades infecciosas. ONG Medicos con Africa
(CUAM).

Hospital Central de Beira.
Mozambique.