Apuntes sobre el uso de la ventilación mecánica en neonatos (página 2)

Enviado por Julio Cesar Candelaria Brito

Partes: 1, 2

Los equipos de ventilación se han ido
perfeccionando con el tiempo y se han desarrollado diferentes
métodos como la ventilación convencional con
presión positiva, la introducción de la
oxigenación de membrana extracorpórea, la
ventilación liquida y la de alta frecuencia que hoy
día tiene un uso mayor en las maternidades donde existe un
alto número de niños en riesgo, aunque actualmente
no esta bien establecido un criterio preciso para su
indicación. (13, 15,21-25)

La ventilación mecánica es el pilar
fundamental en el tratamiento del síndrome de dificultad
respiratoria neonatal, pero también ofrece peligros para
el paciente; así Tooley en 1979 postula sus criterios
acerca de la displasia broncopulmonar como complicación de
la ventilación en el neonato, además en esta
época se reporta un incremento en el índice de
barotrauma. (21)

La ventilación de alta frecuencia es una nueva
modalidad de terapia ventilatoria muy útil en los
servicios de neonatología que reporta numerosas ventajas
para el recién nacido con complicaciones complejas. Se
realizó un estudio retrospectivo de 17 neonatos que fueron
asistidos con esta modalidad en el servicio de cuidados
intensivos neonatales del Hospital Ginecoobstétrico
"Ramón González Coro", durante el período
del 2002 al 2004 y se demostró que la ventilación
de alta frecuencia constituye una alternativa de
ventilación segura y muy efectiva cuando se indica
correctamente y se aplican estrictamente los cuidados de
enfermería. (26)

En la asistencia respiratoria el respirador cumple dos
funciones. En primer lugar, mantiene la oxigenación al
proporcionar una presión media de la vía
respiratoria y una concentración apropiada de
oxígeno inspirado. En segundo lugar, elimina el
dióxido de carbono al ventilar el pulmón con un
"volumen tidal" que se desplaza dentro y fuera del pulmón
con cada respiración. El médico fija el volumen
tidal (VT) ya sea directamente, en la asistencia respiratoria con
volumen definido, o indirectamente, en la ventilación con
presión limitada, al fijar la diferencia de presión
de la vía respiratoria (la presión inspiratoria
máxima [PIM] menos la presión positiva al final de
la espiración o [PPFE]). (28)

Existía preocupación por los efectos de
las estrategias de alta presión sobre el aparato
respiratorio ("barotrauma"); sin embargo, la atención se
ha centrado recientemente en el colapso y la
sobredistensión pulmonar (o atelectasia y "volutrauma")
como los principales agentes causales de la inflamación en
el pulmón prematuro. Esto está apoyado por estudios
en animales de dos modelos de asistencia respiratoria "de alta
presión", uno donde se fijó una presión
inspiratoria máxima alta para entregar volúmenes
tidales grandes y otro, donde el tórax estaba limitado por
un yeso, con lo que el volumen tidal permanecía bajo, a
pesar de las mismas PIM altas. El examen postmortem reveló
una disminución significativa de la inflamación
pulmonar en el grupo con volumen tidal bajo, a pesar de la
presión alta. Un apoyo adicional lo aporta un ensayo
controlado aleatorio que compara, en adultos con lesión
pulmonar aguda, la estrategia de asistencia respiratoria con
volumen tidal alto (12 ml/kg) con la de volumen bajo (6 ml/kg),
estudio que se interrumpió prematuramente cuando un
análisis intermedio reveló una disminución
significativa tanto de la mortalidad como de la duración
de la asistencia respiratoria en el último grupo.
(29,30)

El neonato presenta en teoría un riesgo mucho
mayor de volutrauma, porque la pared torácica es
más distensible que la del niño mayor o del adulto,
lo que proporciona menos protección contra la
sobredistensión pulmonar. La compliancia pulmonar variable
que se observa en el neonato con enfermedad de la membrana
hialina proporciona un reto particular, ya que puede cambiar
rápidamente después de la administración de
agente tensioactivo o con resolución espontánea del
SDR. Además, los esfuerzos inspiratorios
espontáneos de un lactante combinado con el flujo aportado
por el respirador, pueden dar lugar a volúmenes tidales
excesivos que también pueden exacerbar la lesión
pulmonar. (31,32-35)

Tradicionalmente, los neonatólogos que tratan a
neonatos a término y prematuros han empleado la asistencia
respiratoria con flujo continuo, con límite de
presión ciclado por tiempo (LPCT). En esta modalidad, la
asistencia proporcionada por el respirador se controla de dos
maneras.

La duración de la respiración se establece
previamente por el médico como el tiempo inspiratorio (en
consecuencia "ciclado por tiempo"). La magnitud de cada
insuflación se determina mediante el cambio en la
presión de la vía respiratoria, es decir, la
diferencia entre la PIM y el valor basal, o sea, la
presión positiva al final de la espiración (PPFE).
El volumen tidal para cualquier respiración depende de
esta diferencia de presión, que produce el movimiento del
gas y la compliancia o distensibilidad pulmonar. Aunque el
volumen tidal está determinado indirectamente por el
médico cuando se fijan la PIM y el PPFE, el VT no puede
ser consistente cuando hay cambios de la compliancia. Por
ejemplo, la administración de agente tensioactivo
artificial puede producir una mejoría rápida de la
compliancia y la entrega de volúmenes tidales excesivos si
no se disminuye la PIM. De igual manera, cuando el neonato
respira espontáneamente después de un
período de apnea, la combinación del esfuerzo para
respirar con el flujo del respirador puede producir
sobreinsuflación y volutrauma. (36-38)

Estos problemas llevan al desarrollo de estrategias de
asistencia respiratoria con volumen definido, que tratan de
administrar un volumen tidal consistente. Estas modalidades han
estado en uso en la asistencia médica pediátrica y
de adultos durante muchos años; sin embargo, las
limitaciones tecnológicas de los primeros respiradores
excluyeron su uso en el neonato prematuro, porque no pudieron
administrar con exactitud los volúmenes tidales
pequeños requeridos cuando se ventilaba a los neonatos
prematuros pequeños. Esto se debía a que el volumen
de gas comprimible en el circuito del respirador era mucho
más grande que el volumen pulmonar, y los tubos
endotraqueales sin manguito a menudo pierden una cantidad
desconocida del flujo. Ahora es posible medir y controlar el
volumen tidal con respiradores neonatales modernos, controlados
con microprocesadores con sensores de flujo muy sensibles y
exactos que pueden colocarse en la horquilla, entre el circuito
del respirador y el tubo endotraqueal. Aunque existe poca
información con respecto al VT óptimo para los
neonatos prematuros, el VT típico está entre 4 y 6
ml/kg. Se ha demostrado que las modalidades de ventilación
con volumen definido son factibles en las unidades de cuidados
intensivos neonatales (UCIN).

Reducen la variabilidad del volumen tidal administrado y
proporcionan asistencia respiratoria a una presión media
de las vías respiratorias más baja, en
comparación con las modalidades tradicionales de
presión limitada ciclada por tiempo en estudios cruzados
(cross-over) a corto plazo, al mismo tiempo que mantienen la
asistencia respiratoria adecuada. (37,39-42)

Los respiradores con volumen definido permiten al
médico fijar el volumen tidal directamente (VT fijo). De
insuflación a insuflación, la computadora interna
del respirador hace los ajustes de la presión inspiratoria
máxima o de los momentos de insuflación, para
tratar de administrar ese volumen. Diferentes sistemas miden el
VT espirado que incluye las fugas alrededor del tubo
endotraqueal, o el VT inspirado que no tiene en cuenta las fugas.
Existen diferentes formas de asistencia respiratoria con volumen
definido. (43)

En los últimos años la supervivencia del
recién nacido de alto riesgo y enfermo ha aumentado, estos
neonatos requieren cuidados intensivos especiales para resolver
complicaciones cada vez más complejas y su vida depende,
en muchas ocasiones, de un soporte ventilatorio que tiene como
objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado
clínico del recién nacido. Su empleo oportuno y
correcto tiene una gran repercusión en la evolución
favorable del paciente. (41-43,44)

Cuando a los recién nacidos se les administra
asistencia respiratoria con presión positiva intermitente,
puede ser difícil la interrupción del apoyo y la
extubacion traqueal. El fracaso en la extubacion, definido como
la necesidad de reinstalar vía aérea artificial en
las primeras 24 a 72 horas, ocurre en un 3 a 22 % de los
niños ventilados mecánicamente, y estos pacientes
presentan un aumento en la morbilidad y mortalidad. A ello
contribuyen las complicaciones que se presentan durante el
proceder y por ello es importante conocerlas. (43,45)

Los neonatos con muy bajo peso al nacer, en cuya
génesis ejercen una considerable influencia varios y
conocidos factores epidemiológicos y variables
sociodemográficas importantes, constituyen alrededor de 1%
del total de nacimientos; pero son causa de 60 % del
índice de mortalidad neonatal y de 40 % de la mortalidad
infantil. No obstante, los adelantos continuos logrados en el
tratamiento obstétrico y el intensivismo neonatal en las
últimas décadas han ayudado a reducir los
índices de mortalidad perinatal y a aumentar el
número de sobrevivientes, lo cual se atribuye
también a los importantes avances experimentados en
áreas clave del cuidado neonatal, entre las que sobresale
la asistencia respiratoria mecánica como uno de los
elementos más importantes para la estabilización
inmediata y supervivencia de estos recién
nacidos.

Los músculos subdesarrollados de la
respiración y la fatiga muscular desempeñan
funciones trascendentales en la insuficiencia respiratoria
prolongada de los niños con peso muy bajo al nacer. Su
situación se complica además por los efectos
concomitantes de trastornos como el síndrome de dificultad
respiratoria, la persistencia del ductus arterioso y las
infecciones respiratorias congénitas. El cuidado
individualizado de esos niños mediante asistencia
ventilatoria para compensar las alteraciones de la
mecánica pulmonar, es reconocido como una necesidad
específica, sobre todo en estos pacientes. La
ventilación asistida se realiza para proporcionar a los
neonatos una ayuda respiratoria hasta que puedan mantener una
ventilación espontánea o bien mejorar el proceso
patológico existente, sin provocar lesiones o ambas cosas.
La enfermedad de la membrana hialina, la profilaxis del colapso
alveolar progresivo y la apnea constituyen las situaciones en las
cuales suele utilizarse la ventilación asistida. (32,
41,44)

Aunque la insuficiencia respiratoria es una
indicación precisa para iniciar la ventilación
mecánica, el comienzo temprano de esta tiende a ser
útil, puesto que en los niños muy prematuros las
capacidades de reserva pulmonar y energética se hallan
disminuidas ante las demandas elevadas de esos pacientes; la
iniciación temprana de la ventilación
mecánica puede prevenir o aliviar un cuadro de
insuficiencia respiratoria grave o de hipoxia. (10-14) Es preciso
tomar en cuenta esos factores al iniciar dicha
ventilación, ya que su empleo será indispensable en
gran parte de estos neonatos durante períodos variables.
(45)

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