Manitol Vs. solución salina hipertónica en el tratamiento de la hipertensión endocraneana de cualquier causa en adultos y niños (página 2)

En la fisiopatología de la HIC, la elevación
critica de la PIC afecta al Flujo Sanguíneo Cerebral
(FSC). Este último es el directamente responsable del
aporte de oxígeno y nutrientes a las células. Se
define según la siguiente fórmula en la que RVC
representa la Resistencia de los vasos cerebrales al flujo
sanguíneo:

La medición del FSC en la práctica se hace de
manera indirecta con eco doppler transcraneano el cual no esta
disponible en nuestro medio. En la práctica clínica
se sustituye por la Presión de Perfusión Cerebral
(PPC), que es igual a la presión arterial media (PAM)
menos la PIC:

PPC = PAM – PIC

El aumento de PIC producirá una disminución de
la PPC, colapsará el lecho venoso e incluso el arterial en
casos catastróficos. La primera respuesta para mantener
constante el flujo consiste en una disminución en la RVC.
De la fórmula que expresa la regulación del flujo
sanguíneo cerebral se deduce que al aumentar la
presión arterial evita el colapso y permite que el FSC se
mantenga constante. Esto se conoce como principio de
autorregulación del flujo cerebral.

En términos generales, el FSC se mantiene constante con
presión entre 50-150 mmhg.

CZOSNYKA, M and PICKARD, J. Monitoring and interpretation of
intracranial pressure. Journal of Neurologic, Neurosurgery and
Psychiatry. 2004

Otro factor que tiene gran relevancia en el control del tono
vasomotor es la PaCO2. Aumentos en la PaCO2 producen
vasodilatación y aumento del FSC con aumento de PIC. En
cambio la disminución de la PaCO2 producirá
vasoconstricción con disminución del FSC y de la
PIC

Las herniaciones hacen parte de la historia natural de la HIC
no controlada. Las masas localizadas producen desviación y
hernia. Las anormalidades temporales empujan el gancho del
hipocampo en sentido medial comprimiendo el mesencéfalo. A
esto se le conoce como hernia uncal. La arteria cerebral
posterior que pasa entre el gancho y el mesencéfalo puede
ocluirse ocasionando infarto del lóbulo occipital y
gangliobasal posterior. Las masas en sitios más altos en
el hemisferio pueden presionar la circunvolución
pericallosa y producir herniaciones a través de la Falx,
comprimiendo la arteria cerebral anterior y sus ramas, lo que
causa infartos mediales frontoparietales. El aumento difuso de la
presión en los hemisferios cerebrales puede producir
hernia central o transtentorial. La mayor presión de la
fosa posterior provoca hernia central ascendente o
herniación descendente de la amígdala a
través del agujero magno. Las herniaciones del gancho, la
transtentorial y de la amígdala pueden inducir daño
directo al tallo encefálico y este a su vez conllevar a la
muerte. Los tipos de herniaciones se ilustran en la siguiente
gráfica.

La figura que se observa a continuación muestra un
esquema que resume brevemente los principales eventos que ocurren
en el marco de la HTEC

Clínicamente, los pacientes con elevaciones en la PIC
se presentan con cefalea, náuseas, vómito y
disminución progresiva del estado mental. El cuadro
habitual de la HIC incluye la tríada de Cushing:
hipertensión, bradicardia y respiración irregular.
Esta trilogía casi siempre es una manifestación
tardía. También es posible que haya déficit
neurológico focal si la causa del problema es una masa o
un ACV. En los sujetos con estas manifestaciones debe obtenerse
una TC lo antes posible.

La Cefalea se produce como consecuencia de la
irritación de estructuras sensibles como los vasos,
duramadre y nervios sensitivos, estructuras no siempre
distorsionadas durante los episodios de hipertensión.
Lundberg reportó episodios en sus pacientes de hasta 60 o
70 mms de Hg sin la presencia de cefalea u otros síntomas
de hipertensión intracraneal.

Los vómitos pueden tener múltiples causas, su
control vegetativo por el SNC se encuentra en la porción
más caudal y dorsal del bulbo raquídeo en el
área postrema.

El papiledema sin embargo está directamente relacionado
con un aumento de la presión en el espacio subaracnoideo y
su continuación, el espacio perióptico, está
anatómicamente formado por la extensión del espacio
subaracnoideo intracraneal al rodear al nervio óptico
después de su entrada en el canal, denominándose
túnica vaginal.

Otros síntomas y signos relacionados con
el aumento de la PIC son:

• Vértigos.

• Constipación.

• Trastornos en las funciones globales del encéfalo
  como la memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones,
  etc.

• Convulsiones.

• Alteraciones en los parámetros vitales, algunas de
  estas ya descritas.

• Signos de herniación cerebral, los cuales se han
  descrito en dependencia de la variedad de las lesiones

• Hipo (singultus).

• Falsos signos de localización, se denomina a
  aquellos defectos focales que sugieren una lesión
  localizada en determinada región del encéfalo y
  sin embargo no son mas que la expresión de un
  disturbio global, dentro de los cuales los mas frecuentes
  son: la parálisis del sexto nervio craneal y los
  síntomas psíquicos.

• Síndrome de degradación rostrocaudal, el
  cual se observa con frecuencia en la practica diaria y que es
  de elemental conocimiento para el personal que trabaja con
  pacientes graves y/o emergencias medicas, teniendo en cuenta
  que un diagnostico tardío de este síndrome
  conlleva la muerte o secuelas severas en los pacientes.

En el siguiente gráfico observamos el origen de los
síntomas de la HIC.

Medidas habituales para el Tratamiento:

• 1. ABCD de la Reanimación
  cerebrocardiopulmonar

• 2. Reposo en cama

• 3. Cabecera elevada: este solo factor puede disminuir
  la PIC en 6 mmHg

• 4. Oxigenoterapia: mejora la disponibilidad de
  oxígeno por la cantidad de Hb disponible

• 5. Fluidoterapia Hiperosmolar

• 6. Manejo quirúrgico de las lesiones
  evacuables tales como hematomas subdurales y epidurales,
  derivación del LCR en hidrocefalia ó
  resección de lesiones tumorales y abscesos

• 7. Hiperventilación: Solo en casos de
  emergencia, cuando el paciente presenta signos de
  herniación inminente ó si será llevado a
  cirugía de inmediato.

• 8. Hipotermia: Se han obtenido cifras de
  mejoría de la PIC con una hipotermia controlada en
  unidad de cuidados intensivos.

• 9. Coma barbitúrico, se reserva para algunos
  casos especiales donde las demás medidas no han dado
  los resultados esperados.

• 10. Está demostrado que con el uso de
  esteroides no se obtiene ningún beneficio en cuanto a
  pronóstico se refiere.

• 11. La indometacina es también un medicamento
  alternativo para el manejo de la HIC, que no ha sido
  ampliamente usado en nuestro medio

AGENTES
OSMÓTICOS.

En los últimos 30 años, la osmoterapia se ha
convertido en una herramienta fundamental para el manejo de la
hipertensión intracraneana de todas las causas, pero
principalmente por trauma craneoencefálico2.
Existía la hipótesis de que los efectos positivos
de la osmoterapia en la hipertensión intracraneana eran el
resultado de la reducción del tamaño del cerebro
después de la salida de agua de la masa encefálica.
Esta teoría ha sido confirmada en estudios animales, donde
la osmoterapia luego del trauma craneal, lleva a la
disminución del tamaño del tejido cerebral, mas no
disminuye la cantidad de tejido dañado.
Extrañamente, la presión intracraneana baja
persiste algún tiempo luego de que las concentraciones
séricas del osmótico han disminuido a menos del
nivel considerado osmóticamente activo. Durante mucho
tiempo se ha afirmado que la osmoterapia solo funciona en
regiones cerebrales no dañadas (con BHE intacta) debido a
que se requiere un gradiente osmótico intacto. Cuando un
proceso patológico altera la entrega de solutos
exógenos al sitio de lesión, la efectividad de la
osmoterapia se altera.

El agente osmótico ideal establece un fuerte gradiente
osmótico trasendotelial permaneciendo largamente en el
compartimiento intravascular. Es inerte, no toxico y con
mínimos efectos colaterales sistémicos. Varias
sustancias incluyendo urea, glicerol, sorbitol, manitol, y
más recientemente, solución salina
hipertónica han sido investigadas. A pesar de su
efectividad, la urea está asociada con numerosos efectos
adversos incluyendo nauseas, vomito, diarrea, hemoglobinuria,
coagulopatías e hipertensión intracraneana de
rebote, por lo que ya no está en uso. Glicerol y sorbitol,
son solo moderadamente útiles en disminuir la
presión intracraneana y se han asociado con hiperglicemia
significativa. El manitol es efectivo y seguro, y es recomendado
tanto por la Brain Trauma Foundation (BTF) y el Consorcio Europeo
del Trauma Cerebral como el osmótico de
elección[2]

A continuación se presentan las estructuras de algunos
agentes osmóticos disponibles incluyendo el manitol.

En la actualidad, la infusión de bolos de manitol
representa el primer tratamiento recomendado para la
disminución del edema cerebral en pacientes con trauma
craneoencefálico severo, ya que su eficacia ha sido
demostrada hace varios años. El manejo del TEC severo con
HIC según las guías de la Brain Trauma Fundation es
así: 2ml/kilo en bolo inicial de Manitol al 20% en
pacientes con signos de herniación inminente y
rápido deterioro neurológico previa
monitorización. Esto es basado en un estudio Clase I
(Schwartz 1984) y dos estudios clase II (Mendelow 1985 y Millar
1993), las dosis de continuación varían de acuerdo
al monitoreo de la PIC, con dosis entre 0,25 y 1 gr/kg cada 4 a 6
horas.

El manitol actúa sobre la PIC a través de dos
mecanismos diferentes. Reduce la viscosidad sanguínea y
logra disminuir el diámetro de los vasos sanguíneos
actuando así rápidamente sobre la PIC. Esto ocurre
como resultado de la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral (FSC). La vasoconstricción
refleja mantiene el nivel del FSC, a pesar de la reducción
de la viscosidad sanguínea. Así se logra la
reducción del volumen sanguíneo cerebral y de la
PIC. Este mecanismo depende de la autorregulación intacta
de la viscosidad del FSC, que a su vez está ligada a la
autorregulación de la presión arterial. El efecto
del manitol en la viscosidad sanguínea es rápido
pero transitorio (<75 min.) La administración de
manitol también reduce la PIC gracias a un efecto
osmótico que se desarrolla más lentamente (de 15 a
30 min.) y es debido al movimiento gradual de agua del
parénquima a la circulación. El efecto dura hasta 6
horas y requiere de una barrera hematoencefálica intacta.
El efecto inicial es una hipervolemia transitoria. El manitol
puede acumularse en regiones cerebrales lesionadas donde
podría provocar un movimiento osmótico inverso,
desplazando agua del espacio intravascular al parénquima
cerebral, con un aumento paradójico de la PIC. Se ha
sugerido que este fenómeno es más notorio cuando el
manitol está presente en la circulación durante
períodos prolongados, fundamentando entonces la
administración de bolos intermitentes. El manitol tiene
efectos antioxidantes pero no está claro en qué
contribuye este mecanismo al efecto benéfico global.
También están descritas las propiedades
rheológicas del manitol, es decir, el aumento de la
deformabilidad de las células sanguíneas,
principalmente de los eritrocitos, mejorando la perfusión
de oxígeno neuronal y la respuesta inflamatoria a la
injuria.

El manitol se excreta sin sufrir modificaciones por la orina,
siendo un diurético osmótico muy efectivo y por
ello su efecto consigue una hipovolemia hiperosmolar, luego de la
hipervolemia transitoria inicial. Se ha sugerido el riesgo de
necrosis tubular aguda y de insuficiencia renal aguda en adultos
al administrar manitol con niveles de osmolaridad sérica
>320 mOsm (nivel de seguridad de las guías de
neurotrauma) Sin embargo la literatura reporta como nivel de
seguridad una osmolaridad sérica de 346 mOsm. Las
publicaciones que sustentan estas conclusiones tienen alcance
limitado y se generaron cuando los tratamientos de
deshidratación eran habituales. Por lo general, la terapia
actual busca un estado hiperosmolar euvolémico. Los
niños parecen tolerar bien niveles de osmolaridad
sérica mucho más altos (360 mOsm) si están
inducidos por una solución salina hipertónica. No
está claro si este umbral de complicaciones con manitol
deriva de la deshidratación concomitante, del
tamaño molecular, de la administración de manitol
en lugar de solución salina hipertónica o de la
diferente susceptibilidad a la nefrotoxicidad de niños y
adultos.

La diuresis osmótica que acompaña la
administración del manitol puede conllevar a
hipotensión, sobre todo en pacientes susceptibles a la
hipovolemia como en los extremos de la vida. Por ello, las dosis
más efectivas y con menos riesgos para el paciente son la
tercera y cuarta (primeras 24 horas). Aunque aun es tema de
controversia, se afirma que la acumulación de manitol en
el tejido cerebral, puede llevar a un efecto rebote e incremento
de la presión intracraneana. Efectos indeseables del uso
del manitol es la hiponatremia inicial, asociada a hipovolemia e
hipokalemia, acidosis metabólica y paradójicamente
se ha visto Hiperkalemia en dosis elevadas de manitol (2 ml/kg de
manitol al 20%).

En años recientes la solución salina
hipertónica ha sido introducida en el tratamiento del
edema cerebral en estudios en animales y humanos, mostrando que
tiene efectos fisiológicos deseables en el flujo
sanguíneo cerebral, la presión intracraneal y las
respuestas inflamatorias en modelos de neurotrauma. La
justificación principal teórica para usar SSH se
deriva del hecho que la BHE intacta es menos permeable a la
solución salina que al manitol siendo esta una
apreciación muy contradictoria. Por lo tanto la SSH
debería ser un agente más eficaz y más
duradero osmóticamente hablando. En los informes
clínicos de hipertensión intracraneal se ha
mostrado SSH para manejar eficazmente la HIC en casos de
refracción al manitol

La SSH administrada en bolos muestra la misma respuesta
bifásica que el manitol y se considera que actúa
como el manitol, primero rheologicamente, y luego
osmóticamente. Aunque la reducción del contenido de
agua se ha demostrado en los modelos animales de edema cerebral,
los efectos reológicos solo se han evaluado en modelos
animales de shock hemorrágico que demuestran la
superioridad de la SSH en comparación con los fluidos
isotonicos en la restauración de perfusión global
cerebral. Los mecanismos de elevación de la PIC se
diferencian según la patología: según la
etiología en edema vasogénico, citotóxico, o
mixto. El compromiso de la integridad de la BHE debería
influir en la eficacia de cualquier agente hiperosmolar. Datos
recientes clínicos y de estudios en animales sugieren que
no es apropiado abordar de la misma manera todos los casos de HIC
y que la elección del agente hiperosmolar debería
ser tomada de acuerdo a la etiología. Muchos de ellos son
preliminares e inconclusos pero proporcionan hipótesis
para futuros estudios.

Su mecanismo de acción se debe principal y
fundamentalmente, al incremento de la concentración de
sodio y aumento de la osmolaridad al infundir el suero
hipertónico en el espacio extracelular (compartimento
vascular). Así pues, el primer efecto de las soluciones
hipertónicas sería el relleno vascular.
Habría un movimiento de agua del espacio intersticial y/o
intracelular  hacia el compartimento intravascular. El
aclaramiento sanguíneo depende de la función renal
y la excreción de sodio, sin obtenerse un efecto
diurético como ocurre con el manitol. Muchos
clínicos neurofisiólogos no contemplan el uso de
SSH para el manejo de la HIC pues el estado hipernatrémico
induce transporte directo de moléculas de glucosa
intracelularmente (cotransporte sodio-glucosa) que causa un
estado hipermetabólico a nivel neuronal y un mayor
daño celular.

Las dosis mas utilizadas de SSH son dos: al 7,5% en bolos cada
8 horas para el tratamiento de la HIC y SSH al 3% cuya dosis
oscila entre 0,1 y 1,0 ml/kg de peso corporal por hora
administrada en forma escalonada como infusión continua
para la prevención de los picos de la HIC. Se debe
utilizar la dosis mínima necesaria para mantener una PIC
<20 mmHg. Una vez infundida la solución 
hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos
compartimentos se produce de una forma progresiva  y el
efecto osmótico también va desapareciendo de manera
gradual. Uno de los efectos de la solución
hipertónica es la producción de
hipernatremia    (entre 155-160 mmol/L) y de
hiperosmolaridad (310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma
importancia en ancianos y en pacientes con  capacidades
cardíacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es importante
el determinar el volumen máximo de cloruro sódico
que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga
sódica el efecto sobre dichos órganos.

Experimentalmente, comparando el Lactato de Ringer con la SSH,
no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisión
venosa pulmonar y agua intrapulmonar. Entres los efectos adversos
figura el sangrado por agregación plaquetaria y
anormalidades electrolíticas como acidosis
hiperclorémica e hipokalemia. Hay que tener en cuenta que
la rápida infusión de solución
hipertónica puede precipitar una mielinolisis pontina. Al
igual, que debe ser usado con precaución en pacientes con
insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro
suelen estar afectados.

Experimentalmente se ha asociado la solución de NaCl
con macromoléculas con la pretensión de aumentar la
presión oncótica de la solución y así
retener más tiempo el volumen administrado en el sector
plasmático. Se han usado principalmente el acetato y el
hydroxylethylstarch (hidroxietilalmidon). En clínica
humana, se asocia a hidroxietialmidón con resultados
promisorios.

QUE HAY DE LA
RESPUESTA INFLAMATORIA?

Este es uno de los principales aspectos en los que se basan
algunos autores para defender el uso de la SSH. En estudio con
ratas, Nolte (1992) demostró que la SSH reduce la
agregación leucotiraria y disminuye la
inmunosupresión secundaria a shock hemorrágico a
nivel sistémico. Rizzoli et al (2004) seleccionó 27
pacientes politraumatizados en dos grupos, con un grupo de 13
pacientes tratados con bolo de 250 ml de SSH 7,5%-6% dextran y el
grupo control con SSN. En muestras sanguíneas a las 24
horas se halló que el grupo tratado con SSH no
tenía tanta expresión de moléculas CD11b
(moléculas de adhesión leucocitaria), con igual
número de PMN y sin la linfopenia hallada en el grupo
control. Otra apreciación importante es que fueron
extubados 24 horas antes que el grupo control. No tuvo efectos en
la estancia en UCI, la Falla orgánica
multisistémica (FOM), la mortalidad o la tasa de
infecciones.

En un modelo animal en ratas, Coimbra Et al. (1995) que
compara la respuesta inflamatoria con SSH vs Lactato de Ringer,
muestra como los animales tratados solución de Ringer
tuvieron supresión de la proliferación de
esplenocitos (linfocitos) en el 40% de los casos, lo que no se
evidencia en el grupo tratado con SSH. Igualmente se midió
un menor nivel sérico de IL4 y PGE2, y niveles ligeramente
elevados de interleukinas proinflamatorias como IL1, IL2, IL6,
comparando con niveles mucho mayores en el grupo de la
solución de Ringer.

Pero que se conoce de la respuesta inmunológica en el
SNC? En el estudio Hypertonic/Hyperoncotic Saline Attenuates
Microcirculatory Disturbances after Traumatic Brain Injury
(1997), se tomaron conejos equipados con ventana craneal
crónica y que tenían daño cerebral, y fueron
seguidos por 6 horas. Con técnica de video-microscopia por
fluorescencia intravital fue usada para evaluar la
agregación leucocitaria y para medir el diámetro de
los vasos de la pia y las tasas de cizallamiento venoso. Tres
grupos fueron estudiados: Un grupo control (Grupo I, n=5), un
grupo con TEC (grupo II, n=7) y un último grupo con TEC y
4 ml/kg de SSH al 7.2% + 10% dextrano 60 ml IV de 5 a 10 minutos
después del TEC (Grupo III, n=7). El TEC elevó la
PIC en los grupos II y III. El diámetro arteriolar
promedio aumentó después del trauma en 17+/- 8% en
6 horas en el grupo II. La infusión de SSH/DEX previno
completamente este incremento secundario del diámetro. Se
redujo en un 90% la agregación leucocitaria en el grupo
III comparado con el grupo II. En conclusión, el efecto de
SSH/DEX juega un rol en retrasar el daño cerebral (> 6
horas después de la injuria)

En el estudio Relative effects of mannitol and hypertonic
saline on calpain activity, apoptosis and polymorphonuclear
infiltration in traumatic focal brain injury (2006) se comparan
los efectos relativos del manitol y la solución salina
hipertónica en la actividad de la calpaina, apoptosis y la
respuesta neuroinflamatoria inducida por la contusión
cortical experimental. Fueron tomados cuatro grupos de a 5 ratas
sprague dawley macho, se les indujo daño cerebral focal
por exposición de la corteza parietal cerebral a
deformación dinámica. Los grupos fueron separados
de acuerdo al fluido administrado a los 30 minutos postrauma,
así: Grupo 1—Solución salina normal (0.9 %) a
2ml/kg; Grupo 2 — manitol al 20% a 0.5g/kg; Grupo 3—
Solución salina hipertónica (7.5%) a 2ml/kg; Grupo
4— Solucion salina hipertónica (7.5%) a 4 ml/kg. Los
animales fueron sacrificados y sus cerebros fueron evaluados
microscópicamente previa preparación en parafina,
marcadas inmunohistoquímicamente para µ-Calpaina,
TUNEL, caspasa activa 3 y mieloperoxidasa. No hubo diferencia en
el tamaño de la lesión entre los diferentes grupos.
Se halló una reducción significativa en la
actividad de la calpaina y la apoptosis en la respuesta
neuroinflamatoria en los animales que recibieron solución
salina hipertónica. A pesar de que el manitol probó
que también reduce significativamente la respuesta
neuroinflamatoria y la actividad de la calpaina, no afecto la
apoptosis y su efecto fue significativamente menor que el de la
solución salina hipertónica (independientemente del
volumen infundido). Estos resultados mostraron que la
solución salina hipertónica promueve la
supervivencia celular y reduce el daño cerebral
secundario, pudiendo tener efectos protectores en la cascada
inflamatoria además de su impacto sobre el edema
cerebral.

En la siguiente grafica se ilustran los
resultados en los diferentes grupos.

TABLA COMPARATIVA
SSH VS MANITOL

En la siguiente tabla se listan algunos de los estudios
realizados hasta el año 2004, en modelos animales y
humanos, e poblaciones pediátricas y adultas

En otra revisión, publicada en Neurosurgery 2005 se
listan los siguientes artículos:

OTGEN, A et al. HYPEROSMOLAR AGENTS IN NEUROSURGICAL PRACTICE:
THE EVOLVING ROLE OF HYPERTONIC SALINE. Neurosurgery, 2005.

Una revisión sistemática hecha por Eric J.
Morley y Shahriar Zehtabchi del Department of Emergency Medicine,
State University of New York, Downstate Medical Center, Brooklyn,
NY publicada en la Annals of Emergency Medicine en el
2008, cuyo objetivo fue evaluar los efectos del manitol en la
mortalidad total luego de un trauma craneoencefálico. Las
comparaciones fueron hechas entre el manitol y otros agentes
depresores de la PIC. Los datos fueron obtenidos de los registros
de estudios controlados de Cochrane (2006), MEDLINE (hasta abril
de 2005), EMBASE (hasta marzo de 2006), del índice de
citaciones científicas (hasta marzo de 2006) y registros
de ensayos encontrados en la web. Los cuatro principales estudios
incluidos fueron: un estudio comparativo que midió la PIC
manejada directamente con manitol versus tratamiento basado en
signos neurológicos e indicadores fisiológicos.
Otro estudio comparaba tratamiento con manitol versus
fenobarbital. El tercer estudio comparaba manitol versus
solución salina hipertónica. El último
estudio comparaba tratamiento con manitol extrahospitalario
versus placebo.

Acorde con los cuatro estudios incluidos en esta
revisión, los autores concluyeron que existe insuficiente
evidencia para dar recomendaciones acerca del uso de la SSH en el
manejo de pacientes con trauma craneoencefálico. La
terapia con manitol para la hipertensión intracraneana
podría ser benéfica comparada con el fenobarbital
pero comparado con la solución salina hipertónica
la mortalidad fue menor en el tratamiento con esta última.
La presión intracraneana dirigida con tratamiento
podría ser mas benéfica comparada con tratamiento
dirigido por signos neurológicos e indicadores
fisiológicos. Hay insuficientes datos de la efectividad
extra hospitalaria del manitol.

Gilles Francony y cols realizaron un estudio publicado en Crit
Care Med 2008 en donde comparaban dosis equimolares de
solución salina hipertónica y manitol en el
tratamiento de la hipertensión endocraneana. El estudio
fue paralelo, aleatorio controlado. Se escogieron pacientes de
dos unidades de cuidados intensivos de un hospital universitario.
Se escogieron un total de 20 pacientes estables con
hipertensión endocraneana sustancial de >20 mmHg
secundaria a trauma craneoencefálico (n17) ó ACV
(n3). El grupo de manitol (n10) recibió una
infusión individual de 231 ml de manitol al 20% y el grupo
de solución salina (n10) recibió 100 ml de
solución salina al 7,45%. Durante 20 minuto ambos grupos.
Los autores concluyeron que una infusión equimolar de 20%
de manitol es tan efectiva como solución salina al 7,45%
en la disminución de la presión intracraneana en
pacientes con trauma cerebral. El manitol ejerce un efecto
adicional en la circulación cerebral como un posible
mejoramiento dentro de la reología sanguínea. La
medición de factores como el nivel del sodio
sérico, estado del sistema hemodinámico y
hemodinamia cerebral podrían ser considerados cuando se
escoja entre manitol y SSH para pacientes con hipertensión
endocraneana[3]

En el estudio Effects of 23.4% sodium chloride solution in
reducing intracraneal pressure in patients with traumatic brain
injury: a preliminary study (Neurosurgery 2005), se comparo el
uso de manitol y solución salina hipertónica al
23.4%, en pacientes adultos con TCE en un grupo de 13 pacientes
con HIC refractaria al uso de manitol. La reducción
promedio de la PIC fue significativa en ambos grupos de
tratamiento (p <0.001) y no se encontraron diferencias
significativas en la reducción de la PIC al comparar los
dos agentes (p 0 0.174), sin embargo, la reducción en la
PIC fue mucho más prolongada en el grupo que
recibió SSH (96 minutos), cuando se comparó con el
grupo que recibió manitol (59 minutos) p = 0.016. No se
obervaron complicaciones asociadas al tratamiento con SSH y se
concluyo que el uso de SSH al 23.4% es efectiva y segura en el
tratamiento de HIC post TEC. En este estudio los autores
decidieron utilizar la solución salina hipertónica
en esta concentración, porque era la más alta
disponible en el mercado, proporcionando la mayor carga
osmótica en poco volumen comparada con otras preparaciones
de SSH.

En el estudio Efficacy and safety of hypertonic saline
solutions in the treatment of severe head injury, se utilizo
solución salina hipertónica al 3% en pacientes con
TCE severo, y Glasgow de 5 a 8. En este estudio se concluyo que
la infusión rápida de una dosis única por
día de solución salina hipertónica al 3%
resulto ser segura y efectiva para la prevención de la
HIC.

En el articulo Mannitol for acute traumatic brain injury
(Review), publicado en la Libreria Cochrane en el año
2008, se comparo el manitol, con otros agentes depresores de la
PIC. En este estudio se buscó comparar la efectividad de
la terapia con manitol cuando se proporciona en dosis diferentes
y duración. Se busco cuantificar la efectividad de
manitol, comparado con otros reductores de la PIC. Se
seleccionaron estudios controlados en los que los sujetos se
asignaran a grupos de tratamiento o control. La siguiente tabla
muestra la comparación entre manitol y solución
salina hipertónica.

El manitol puede tener un efecto benéfico en la
mortalidad al compararlo con la terapia con pentobarbital. La
terapia con manitol demostró tener un efecto contrario en
la mortalidad cuando se comparó con SSH según el
estudio de Vialet. Sin embargo, un único estudio se tuvo
en cuenta para comparar manitol y solución salina
hipertónica y fue muy pequeño para sacar
conclusiones confiables. Además el estudio no fue
diseñado para probar el efecto de estos agentes
osmóticos en la recuperación neurológica o
muerte.

El artículo al que hace referencia la revisión
de Cochrane 2008 es el de Vialet (2003) el cual toma 20 pacientes
adultos con TEC severo y los divide en dos grupos: control (n:10)
y tratados (n:10) 5 pacientes tratados con SSH y 5 pacientes con
manitol 20% a dosis de 2 ml/kg en bolos. Se midió el
número de episodios de PIC elevada (entre 25 y 35 mmHg) y
se definió como falla terapéutica una PIC mayor a
35 mmHg de PIC. Hubo mas episodios de PIC elevada en pacientes
tratados con manitol, y la mortalidad en total fue dada por un
único pacientes el cual fue tratado con manitol,
suponiendo un R.R. de 1,25 con intervalo de confianza del 95%
entre 0,47 y 3,33. Estos datos sugieren la profilaxis de los
picos de HIC con SSH pero no es significativo para demostrar un
mejor efecto de cualquiera de los dos agentes osmóticos
pues los sobrevivientes a ambos grupos tuvieron secuelas
severas.

En una encuesta realizada en el reino unido y publicada en el
J. Neurotrauma del 2000 mostró que el 70% de las unidades
de cuidados intensivos pediátricos del Reino Unido
utilizaron manitol en los TEC pediátricos. Sin embargo, en
niños no se han realizado estudios clínicos
controlados de manitol vs. Placebo u otros agentes
hiperosmolares. La mayoría de los estudios iniciales sobre
el uso de manitol se centraron en el tratamiento de adultos.
Estos estudios no incluyeron niños o no definieron la
población ni el resultado del grupo pediátrico. En
la siguiente tabla se lista la evidencia del uso de Manitol y SSH
en la población pediátrica hasta el año
2006[4]

Además, en el estudio denominado the use of hypertonic
saline for treating intracranial hypertension after traumatic
injury, realizado por Hayden White, David Cook, Bala venkatesh y
colaboradores en el año 2006 se demostro, que el uso de
solucion salina hipertonica en pacientes pediatricos, en quienes
estaba indicada la terapia osmotica, fue eficaz y no se asocio a
mayores complicaciones como mielinolisis pontina. Esto da pie al
uso de solucion salina hipertonica en niños con HIC como
terapia adyuvante, hasta que se obtenga evidencia definitiva que
soporte su uso rutinario.

EVIDENCIA DEL USO
DE AGENTES OSMOLARES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS QUE CAUSAN
HIC

TEC: En algunos centros se usa la SSH como tto complementario
al manitol en HIC. Como ya ha sido comentado previamente, los
estudios que comparan SSH vs Manitol no son concluyentes en sus
resultados a largo plazo y tienen muestras insuficientes.

Edema peritumoral: En solo un estudio se ha examinado el
efecto de SSH sobre el edema cerebral secundario a efectos de un
tumor. Toung et al, estudió ratas tratadas con furosemida,
manitol e infusión SSH-acetato al 7.5 %. Encontraron que
la SSH es más eficaz que la furoemida o el manitol,
deshidratando ipsilateral y contralateralmente el cerebro de las
ratas. No hay evidencia en humanos

Hemorragia Subaracnoidea: Se ha reportado efectividad de los
bolos de SSH en HIC refractaria al manitol. Estudios comparativos
de SSH vs L. Ringer muestran resulotados a favor de la SSH. Mas
no hay estudios comparativos de SSH Vs manitol. Tseng et al
(2003) examinó el efecto de SSH 23,4% – acetato en bolos,
en 10 pacientes evaluados posteriormente con TAC-Xenon
(perfusión). Se evidención mejor tasa de
perfusión en áreas. La PPC global también
mejoró, por períodos de hasta 3 horas.

ACV isquémico extenso: Schwarz et al (1998)
realizó una comparación del uso de manitol al 20%
en bolos vs el 7.5 % NaCl-6.5 el % hidroxiletilstarch en bolos,
para controlar episodios de HIC en nueve pacientes con ACV
isquémicos extensos (hemisféricos). El resultado
fue a favor de SSH/HES: más confiable en reducir la HIC,
al menos transitoriamente, pero no estudiaron el efecto sobre
resultados a largo plazo. En el 2002 el mismo grupo
estudió el efecto de la SSH-acetato 10% en HIC refractaria
en ACV isquémico extenso en 9 pacientes. Se
controló efectivamente la PIC en 5 de ellos y parcialmente
en 4 (los mismos pacientes no controlados fallecieron) Los
sobrevivientes tuvieron severas discapacidades.

Bhardwaj et al. examinó el efecto de la infusión
continua SSH sobre el tamaño de infarto en un modelo
animal en ratas, midiendo la oclusión de la arteria
cerebral media (ACM). Ellos notaron que una infusión
continua del 7.5 % NaCl era necesaria para aumentar el contenido
de sodio de suero de 145 a 155 mmol/L. Comparando con
solución salina normal, Manitol al 20%, SSH 3% y SSH 7,5%,
ellos encontraron que la concentración de SSH 7,5%
disminuyó en mayor medida el contenido del agua cerebral
del hemisferio contralateral, pero también aumentó
el tamaño del ACV en el hemisferio ipsilateral (efecto
deletéreo) No encontraron ninguna razón que
explicara el aumento del ACV isquémico y concluyen que la
SSH tiene un efecto deletéreo que es específico a
la penumbra fisiopatológica del ACV.

Hipertensión venosa (infarto venoso): No hay estudios
con manitol ni estudios con humanos. Heimann (2003)
estudió el efecto de SSH en ratas con oclusión
venosa, midiendo el flujo sanguíneo cerebral mediante
flujometría doppler laser. Concluye que la SSH 7,5% – 10%
acetato disminuye la PIC de manera episódica prolongada,
comparado con SSN y 10% hydroxylethilstarch.

Hemorragia Intracerebral: Quereshi et al (1999) estudió
los efectos de dosis equiosmolares de SSH 23,4 %, infusión
de SSH 3% y Manitol en un estudio canino, evidenciando que los
tres manejos reducen la PIC pero el único que se sostiene
mas de 15 minutos es cualquier concentración de SSH y
luego de 2 horas aquellos con infusión al 3% de SSH. No
hay estudios en humanos y su manejo depende de la experiencia del
neurocirujano tratante

Falla hepática aguda (Encefalopatía
hepática): En la falla hepática el aumento de la
PIC resulta de dos mecanismos: vasodilatación con aumento
del volumen sanguíneo cerebral y de un gradiente
osmótico resultante del edema astrocítico por
aumento de la formación de glutamina, ambos existentes en
el contexto de una BHE intacta. El manitol ha sido el tratamiento
primario oó de elección. Murphy et al (2004),
estudió el uso de SSH 30% en infusión en 30
pacientes con encefalopatía hepática grado III o IV
para la profilaxis de futuras crisis de HIC las cuales fueron
definidas como cifras de PIC mayores a 25 mmHg durante al menos
10 minutos (momento en el cual usaron dosis de rescate de 0,5
gr/kg en bolo de Manitol 20%). Los resultados mostraron 3/15 vs
7/15 eventos en un período de 72 horas. Sin embargo,
concluyen que no hay diferencias estadisticament significativas
por el tamaño de la muestra, pues la mortalidad para el
grupo tratado fue de 8 pacientes vs 7 en el grupo control.

CONCLUSIONES

Uno de los manejos angulares de la HIC es el uso de las
soluciones hiperosmolares, principalmente en pacientes que han
sufrido trauma craneoencefálico, donde según las
guías de la BTF y las guías europeas el manejo debe
hacerse con manitol al 20% como estándar de oro, con
evidencia científica clase I y II. A pesar de la amplia
literatura revisada aun se considera el manejo del manitol como
la referencia en la gran mayoría de los centros
hospitalarios en la atención de pacientes
neuroquirúrgicos de todas las edades.

La solución salina hipertónica se usa en varios
centros de referencia para el manejo de la HIC refractaria al uso
de manitol al 20%. Sin embargo se muestra como una herramienta
alterna para el manejo de la HIC, en casos de no tener a
disposición el manitol. Al usarlo en bolos se comportan de
manera, creando un gradiente osmótico que deshidrata el
tejido cerebral con una BHE intacta, actuando el manitol de
manera más inmediata, mientras que la solución
hipertónica lo hace de manera mas sostenida.

El estado hemodinámica del paciente hace que la
elección en caso de pacientes con hipovolemia o shock
hemorrágico sea la SSH, pues el manitol crea un estado
hipervolémico inicial pero por su gran efecto
diurético causa una depleción marcada del espacio
intravascular. Se debe elegir cuidadosamente la molécula
en los extremos de la vida y en pacientes con otras enfermedades
asociadas como la falla cardiaca, donde el volumen y la
concentración juegan un papel fundamental. Un grupo
especial de pacientes para el que no se consiguió
literatura reportada es aquellos con anemia de tipo falciforme,
dada la alta incidencia de dicha patología en nuestro
medio. Esto en razón a las propiedades rheológicas
del manitol, en comparación con la SSH

Un importante uso que se ha dado a la SSH es la profilaxis de
los picos de la PIC, al aplicarse en infusión al 3% a
dosis regulada por el nivel de Sodio, tanto en niños como
en adultos. Lastimosamente el uso de SSH se ha limitado a una
pequeña cantidad de centros pediátricos
norteamericanos.

En cuanto a población pediátrica se necesita
documentar el efecto del manitol en estudios sobre poblaciones de
niños exclusivamente agregando que el uso de
solución salina hipertónica se ha limitado a una
pequeña cantidad de centros pediátricos.
Además, las demás formas del tratamiento no han
sido estandarizadas en los diferentes centros, por ejemplo, el
drenaje de líquido cefalorraquídeo o el alcance de
tratamientos específicos de segundo nivel.

Algunos estudios comparan diferentes dosis de SSH, pero la
principal conclusión es que aun no está
estandarizada su dosis. El uso mas aproximado al manitol 20% en
bolos es la SSH al 7,5%. (equiosmolares). Muchos estudios usan
dosis hasta del 29% de SSH sin tener un fundamento adicional a
que es la concentración más alta disponible en el
mercado. La SSH a dosis de 1,5 y 2% no han mostrado resultados en
el manejo de los pacientes con HIC. Se usa en infusión al
3% y en bolos al 7,5% primordialmente.

No hay mas que modelos experimentales en animales que
demuestran la superioridad de la SSH en aspectos como la
respuesta inflamatoria o mejores eventos a largo plazo, al
compararse con manitol. Pero no existe evidencia
científica que respalde estos hallazgos en los estudios
con humanos. En el componente clínico, solamente dos
estudios comparan el manejo de SSH y Manitol, los cuales no
muestran resultados significativos y las muestras son
insuficientes para sacar conclusiones claras.

Hay estudios en curso que estan recrutando pacientes para
aclarar todas las dudas que aun se tienen en cuanto al manejo
osmótico. Este es un tema aun controversial en los
principales escenarios científicos regionales, nacionales
y mundiales.

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Autor:

Carlos Ferando Lozano Tangua M.D.

Residente de neurocirugía

Universidad de cartagena

Ruben Sabogal Barrios M.D.
Neurocirujano

Subgerente quirurgico E.S.E.

Hospital universitario del Caribe

Profesor titular de neurocirugía

Universidad de Cartagena

Colaboradores:

William Buelvas

Johana Cardenas

Merys Carmona

Edwin Cijanes

Aldo De La Barrera

Estudiantes de VII semestre de medicina

Facultad de medicina

Universidad de Cartagena

Junio de 2009

[1] Neurotrauma y Neurointensivismo 2008.
Capítulo 3. Distribuna editorial.

[2] Hayden White, David Cook, Bala Venkatesh.
The Use of Hypertonic Saline for Treating Intracranial
Hypertension After Traumatic Brain Injury. Anesth Analg
2006;102:1836 -46

[3] FRANCONY, G. F. (2008). Equimolar doses
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[4] Uso de laTerapia Hiperosmolar en el
Manejo del Traumatismo Encéfalocraneano
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