4. Fisiología Endocrinologica Y
Metabolica
Funcion Hipofisiaria
El adulto de altura tiene mayores niveles de hormona del
crecimiento que parece ser inducida por el incremento de la
serotonina y ambos van a influir sobre valores de la
glicemia. La menor glicemia del nativo estimularía la
mayor secreción de somatrofina. Se ha postulado que
algunos sujetos podrían tener hiperplasia o adenoma
hipofisiario y manifestarse como acromegalia (18)
La LH alcanza niveles de adultez más lentamente que a
nivel del mar. Este hallazgo se ha tratado de correlacionar con
el retraso de la menarquia y la menor talla de los adolescentes
de altura (19)
Funcion Tiroidea
En cuanto a la concentración de T3 y T4 éstas son
normales, mas no así la mayor captación de yodo
radioactivo y la menor excreción de yodo urinario, que al
parecer es debido a la deficiencia de yodo de algunos lugares de
la sierra peruana. El bocio endémico es una
patología frecuente tanto en Tarma, Puno y
Cuzco.
Funcion Suprarrenal
La excreción de los 17-OH esteroides es igual que a nivel
del mar , pero difiere en cuanto a la excreción de los 17
cetoesteroides que está disminuida en la
altura.
Metabolismo De La Glucosa
Muchos estudios refieren que en la altura la glicemia está
disminuida. Esto es debido a una mayor utilización
periférica de este azúcar
y a su vez esta hipoglucemia estimula la liberación de la
hormona del crecimiento y del glucagón. A pesar que la
insulina es normal hay una exagerada respuesta adrenérgica
a esta hormona. La curva de tolerancia a la
glucosa es normal, aunque con valores
menores..Otra característica de las poblaciones andinas
es que hay baja prevalecía de diabetes mellitus
y los que tienen esta patología se ve que tiene menores
valores de lípidos,
menor frecuencia de hipertensión arterial y pocas
alteraciones electrocardiográficas en las pruebas de
esfuerzo (20). Se ha observado además que algunos nativos
de altura pueden tolerar sin molestias glicemias de 20 y 25
mg%.
Los peruanos residentes en las grandes alturas muestran valores
de producción de calor
metabólico en reposo y basal, mayores que aquellos de la
costa (21). En ancianos se observa que los niveles de colesterol
son más altos a nivel del mar que en la altura. La
frecuencia de hipercolesterolemia es de 21,2% en ancianos de Lima
y 5,2% en Cuzco, en la altura se observa una menor frecuencia de
sobrepeso (6,6% vs 17,3%) y de diabetes mellitus
(3,3% vs 5,8%) (22) se ha encontrado que los sherpas tienen, y
conservan incluso en el periodo de desaclimatación , una
relación fosfocreatina / ATP no alterada, un 50% menor que
lo esperado para sujetos procedentes de cotas bajas. Se calcula
que esta estabilidad de la relación PCr/ATP supone unas
concentraciones de adenosina libre tres veces mayores que en los
sujetos procedentes de tierras bajas. (23 )En los nativos de
altura andinos no se sabe si lo anterior es cierto, puesto que su
adaptación genética
es corta, comparada con los tibetanos
Otros Aspectos
Se postula que los hombres nativos no están adaptados
adecuadamente para vivir en la altura por tener más
testosterona. La
producción testosterona/ estradiol (T/E2)
es diferente a la del nivel del mar (24)
El ejercicio moderado induce una disminución en los valores
basales de b
endorfinas en los sujetos normales nativos de la altura,
respuesta que no está de acuerdo con lo reportado a nivel
del mar (25)
Varios investigadores peruanos y bolivianos han
encontrado incrementada la secreción ácido
gástrica basal comparado con la del nivel del mar. La
hipoxia crónica es un factor que incrementa la acidez
gástrica experimentalmente. Así mismo en la altura
ante un estímulo hay una respuesta disminuida de
secreción de ácido gástrico comparado con
sujetos de nivel del mar, donde la respuesta es notable. La
excreción promedio de uropepsina a nivel del mar y en la
altura no es diferente, pero al correlacionarla con la edad se
encuentra una pendiente negativa. En otras palabras la
excreción de uropepsina disminuye conforme avanza la edad
en la altura. Se ha planteado que a partir dela tercera
década de la vida , disminuye en la altura la
secreción ácida y la excreción de
uropepsina, aspectos que podrían estar relacionados a un
incremento de los fenómenos de "atrofia" gástrica o
a un "envejecimiento" prematuro de la mucosa gástrica
(26)
Un hallazgo trascendental en la fisiología gástrica de altura es el
hecho que la secreción basal y posprandial de gastrina son
significativamente mayor que a nivel del mar. Esto en
jóvenes la relación es de 2: 1 (27)
Aunque queda en el plano especulativo, al parecer la mayor
prevalencia de hemorragia digestiva alta observada en la altura
se debe a una mayor vascularización gástrica que a
nivel del mar. Un estudio demuestra que n Cerro de Pasco es 4
veces más frecuente que a nivel del mar(28)
Uno de los síntomas del Mal de Montaña
Crónico y agudo es la distensión abdominal
acompañado de meteorismo. Esto se debe a que a mayor
altura corresponde una menor presión
barométrica, por consiguiente la expansión de los
gases
intestinales es mayor.
El tiempo de
transito intestinal en la altura es menor que a nivel del mar. En
la Costa León Barúa encontró en 42,4 horas y
Frisancho en Puno de 39,5 horas (29)
El nativo de altura, debido a la dieta y quizá
posiblemente a la hipoxia y factores hereditarios tiene el
intestino delgado y grueso de mayor longitud que los de la Costa
(dolicoenteron y dolicomegacolon). Debido a esta particularidad
anatómica la primera causa de obstrucción
intestinal en la altura son los vólvulos intestinales (
siendo el vólvulo de sigmoide de mayor
presentación)(30)
Crecimiento Y Desarrollo
Intrauterino
El feto a nivel del mar se desarrolla in útero a baja
tensión de oxígeno. En las grandes alturas se ha
desarrollado los mecanismos adaptativos a fin de soportar ese
Himalaya intrauterino. Así, la placenta de la altura tiene
un mayor peso que a nivel del mar, igualmente posee un mayor
tejido de intercambio y mayor lecho capilar, a lo cual hay que
añadir una mayor superficie total de las vellosidades. La
microscopía electrónica nos muestra que en la
altura la placenta tiene microvellosidades encargadas de la mayor
superficie de intercambio, sin modificaciones
citológicas.
Bioquímicamente en la sangre del
cordón de los recién nacidos de altura, el
hematocrito es mayor en la altura que a nivel del mar, aunque
otros investigadores han encontrado que la diferencia es
mínima. El potasio está más elevado y existe
un menor exceso de bases y una P CO2 menor,
según lo hallado por Guerra-García en Cerro de Pasco. El
pH es similar
en ambos grupos.
Se ha observado una menor excreción de estriol en el
embarazo
normal de altura, que guarda una correlación positiva con
el bajo peso de los recién nacidos. La excreción
urinaria de estriol de la gestante de altura está
relacionado con el peso placentario (31)
Estudios sobre el desarrollo
gestacional y la reproducción en nativas de grandes
altitudes han establecido que la producción de
estrógenos y progesterona por parte del organismo materno,
es significativamente menor en nativas de gran altitud que en las
e nivel del mar (32)
Se ha reportado que durante el parto, el feto
de altura sufre un grado considerable de hipocapnia y acidosis
metabólica, este es otro aspecto que debemos estudiar
detalladamente (33)
Se ha encontrado que la IGF-I en gestantes de Cerro de Pasco es
menor comparado con las del nivel del mar; mientras que en los
neonatos ,tanto de altura como del nivel del mar, no existe
diferencia significativa. (34).Lo anterior se debe a que la
oxigenación fetal es similar en ambas altitudes(35) y por
lo tato no se afectaría la regulación de este
factor de crecimiento durante la vida fetal en la altura.
La mujer de la
altura tiene una mayor eficiencia
reproductiva a pesar de que su organismo está
diseñado para tener una menor paridad; esto es, edad de
menarquía más tardía, edad de menopausia
más temprana, y más prolongada duración de
la lactancia materna exclusiva. Gonzáles y col. demuestran
en base a datos
demográficos que la mortalidad neonatal es más alta
en la altura que a nivel del mar. La lactancia materna no protege
tan efectivamente como a nivel del mar contra un embarazo.(36)
Crecimiento Y Desarrollo Posnatal
El recién nacido de altura tiene peso y talla menor que a
nivel del mar, así como también menor
perímetro cefálico y perímetro
torácico. De otro lado se ha descrito incremento en la
incidencia de prematuridad conforme se incrementa la altura.
El tiempo de
gestación promedio en la altura es menor que a nivel del
mar, existe relación directa entre las semanas de
gestación y el peso del recién nacido, tanto a
nivel del mar como en la altura y el coeficiente placentario (
peso placenta / peso recién nacido) es mayor en la altura
que a nivel del mar.(37) La temperatura
corporal del recién nacido es menor en la altura (35,95
°C) que a nivel del mar ( 36,84°C), atribuyéndose
este hecho a una menor temperatura
ambiental existente en la altura.
Características fisiológicas de la
exposición aguda a la altura
1.- Hiperventilación
Por debajo de los 2000 metros la caída de la Presión
parcial de oxígeno
inspirado no es suficiente para estimular a los quimiorreceptores
glómicos y aumentar así el caudal ventilatorio.
Recién entre los 2500 y 2700 meros se puede observar
hiperventilación transitoria que por lo general no dura
más de 10 minutos. Por encima de los 3000 metros la
hiperventilación ya es permanente con la consecuencia de
una Pa CO2 en el gas alveolar y la
consiguiente alcalosis gaseosa. Los centros respiratorios
entonces reciben dos respuestas contradictorias: una excitadora ,
la hipoxia y otra inhibidora, la hipocapnia. De esta manera se
explica por qué por debajo de los 3000m existe una
hiperventilación transitoria, mas no si por encima de
dicha altitud donde la hiperventilación no es ya
despreciable aun estando frenado por la hipocapnia.
La respuesta ventilatoria inicial a la mayor altitud es
relativamente pequeña por que la alcalosis tiende a
contrarrestar el efecto estimulante de la hipoxia. Sin embargo
hay un incremento sostenido de la ventilación durante los
siguientes cuatro días por que el transporte de
H al Líquido cefalorraquídeo, o posiblemente , una
lactacidosis que se presenta en el encéfalo causa una
caída en el pH del LCR que
incrementa la respuesta a la hipoxia. Aproximadamente a los tres
días declina la respuesta ventilatoria en forma gradual,
aunque tal vez se necesiten años para tener el nivel
inicial. En forma concomitante con la declinación de la
hiperventilación disminuye la sensibilización a la
hipoxia en forma lenta.
2.-Taquicardia
Se observa a partir de 1800 metros con un aumento de 10
pulsaciones por minuto, en personas jóvenes y se
incrementa, conforme se va ascendiendo a mayor altitud, aunque
por arriba de los 4000 metros se observa en vez de taquicardia,
algunas veces una arritmia sinusal o bradicardia. Esta
taquicardia es expresión de aumento del gasto cardiaco con
el fin de aumentar el flujo sanguíneo y satisfacer las
necesidades de oxígeno de los tejidos. Este
flujo se da en orden de importancia: cerebro y
corazón
, en desmedro del músculo, piel u otros
órganos que son más resistentes a la
hipoxia(38)
3)Otros cambios
Asi mismo se ha descrito que aumenta la eritropoyetina tan
prontamente como se asciende a las grandes altitudes y declina un
poco después de los 5 días cuando sube la respuesta
ventilatoria. Se ve eritrocitosis fisiológica ya a partir
de los tres días (39)
A nivel tisular también se observan cambios: aumento en el
número de mitocondrias, incremento de la mioglobina y
aumento del contenido de la citocromoxidasa (40)
La presión arterial sistémica disminuye
(sistólica y diastólica), para luego con
aclimatación, retornar a sus valores basales. Esta
caída inicial en la presión arterial es debida a
reducción en las resistencias
periféricas totales(41)
Después del primer día de ascenso a grandes alturas
(respuesta mediata), se produce una
recompartamentalización de fluidos; mientras que el
volumen
plasmático, el flujo sanguíneo periférico y
el agua
extracelular disminuyen significativamente, el agua
intracelular, así como el volumen
sanguíneo pulmonar y el flujo cerebral se incrementan
notablemente, aunque los dos últimos tienden a valores
iniciales alrededor del cuarto día. A partir del segundo
día de exposición
aguda, y debido a la disminución en el volumen
plasmático, se observan reducciones de 20 a 25% en el
volumen de expulsión, consecuentemente menor gasto
cardíaco y disminución del máximo consumo de
oxígeno(42)
La exposición aguda a la altura produce
hipertensión pulmonar debida a vasoconstricción al
nivel precapilar, inducida directamente por el estímulo
hipóxico o indirectamente a través del incremento
de los niveles de endotelina plasmática, dando lugar al
aumento de las resistencias
pulmonares (43)
Se ha observado además que la Presión intraocular
disminuye un poco luego de la exposición a grandes
alturas.(44)
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Resumen
En la cordillera de los Andes desde hace mucho tiempo se
han asentado diversos grupos humanos y
han logrado desarrollar excelentes culturas como Chavin, Huari,
Tiahuanaco e Inca, por mencionar algunas; y aun hoy es importante
el número de personas que habitan las medianas y grandes
alturas ( Cerro de Pasco, La Paz, El Alto, Cuzco,etc). Dicho
ambiente
está marcado por la hipoxia ambiental que ocasiona una
reducida presión parcial de oxígeno en el
organismo, ocasionando diversas variaciones fisiológicas
con respecto al hombre de
nivel de mar como son: hipertrofia ventricular derecha,
eritrocitosis, ventilación pulmonar aumentada,
etc.
Edison
Suarez Buitron
Médico
anatomo-patologo, Magister en Salud Publica, egresado de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, catedratico de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Centro Del
Perú (Huancayo-Peru) y de la Universidad Alas
Peruanas-filial Huancayo. Autor de varios trabajos de
investigacion.
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