Bioética y Humanización
de la Medicina
Indice
1.
Introducción.
2. El "problema bioético
fundamental"
3. Los tres principios fundamentales de
la bioética
4. La humanización de la
asistencia sanitaria
5. Conclusiones.
6.
Bibliografía
El presente trabajo, confirma lo que es una máxima
de la medicina cubana,
la relación médico-paciente.
El desarrollo de
la medicina y sus
avances, no puede dejar aparte, el componente humanista de la
relación entre las partes, una que pone su saber para
curar, aliviar y ayudar al otro y la otra que requiere y necesita
saber, pero con un componente indispensable el calor y la
confianza de gente que trasmite el médico.
En este trabajo, tratamos de expresar lo que fue es y será
siempre importante para un médico, ser un hombre
sensible y cumplir con su máxima: salvar vidas.
2. El "problema
bioético fundamental"
El cancerólogo Rensselaer van Potter fue el
primero en usar el termino Bioethics, bioética.
Este nombre aparece el título de su libro
publicado en 1971, Bioethics: Bridge to the Future. El mismo
Potter define el neologismo de la forma siguiente": Puede
definirse como el estudio sistemático de la conducta humana
en el área de las ciencias
humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina
esta conducta a la
luz de
valores y
principios
morales".
Un especialista español en
bioética, F. Abel, la ha definido
así: "Es el estudio interdisciplinar de los problemas
suscitados por el progreso biológico y médico,
tanto al nivel micro-social como al nivel de la sociedad global,
y sus repercusiones sobre la sociedad y su
existencia de valores, hoy y
mañana"
El termino bioética es un neologismo que responde sin
embargo, a una realidad muy antigua. Según afirma Veatch,
ninguna profesión ha sido tan consciente, desde la
antigüedad, de los problemas
éticos de su ejercicio, como la medicina. El famoso
Juramento de Hipócrates que, aunque no haya sido escrito
por el padre de la medicina, forma parte del Corpus
Hippocraticum, del conjunto de escritos atribuidos a
aquél, es el testimonio más antiguo en nuestra
cultura de esa
preocupación ética por
el ejercicio de la medicina. Es importante resaltar que en otras
culturas hay también testimonios antiguos de esa
sensibilidad ética.
Deben citarse dentro de la tradición hindú, el
Juramento de Iniciación, Caraka samhita del siglo I de
n.e.; posteriormente en la cultura hebrea
hay que hacer referencia al Juramento de Asaf, del siglo III-IV
de n.e.; el mundo árabe está representado por el
Consejo de un médico, del siglo X de n.e.; mientras que en
la cultura china
debe hacerse referencia al médico Chen Shih-Kung con sus
cinco Mandamientos y Diez Exigencias, del siglo XVII. Todos estos
documentos
muestran la sensibilidad ética ante los problemas que
surgen de la relación médico-enfermo y la exigencia
de aquél de actuar al servicio del
paciente.
Se han dado diversas razones del uso de un término
nuevo para una realidad ya antigua y que tenía amplia
representación en la literatura desde el siglo
XIX, en que el médico inglés
Thomas Percival acuña el término de ética
médica, que son las dos primeras palabras del
larguísimo título de un libro
aparecido en 1803, y por lo que ha sido calificado el padre de la
ética médica. Desde entonces los términos de
ética o moral
médica han sido frecuentemente utilizados, y ya en el
mismo siglo XIX comienzan a aparecer los códigos de
deontología médica, que recogen, de forma
pormenorizada, tanto las exigencias éticas como legales de
los médicos en el ejercicio de su profesión.
También surgen las primeras publicaciones en las que se
tratan los temas suscitados por la moral o la
ética médica.
Sobre el cambio
terminológico de este neologismo – desde la moral o
ética médica a la bioética- parecen
apuntarse dos razones. Por una parte hay que hacer referencia al
gran desarrollo de
las ciencias
biomédicas, que lleva a tener que abrir de una forma muy
significativa el abanico de temas habitualmente tratados por los
viejos textos de moral o
ética médica: en cualquier publicación
actual de bioética se incluyen una serie de temas que ni
siquiera eran vislumbrados en el pasado: procreación
asistida, manipulación genética,
SIDA, distribución de los recursos
sanitarios…
Por otro lado, hay que destacar que el afrontamiento de los
temas de moral médica ha estado hasta
la década de los años setenta en manos de
teólogos y pensadores de las Iglesias y diferentes
religiones. A
partir de esta fecha tiene lugar la creación en algunos
países la creación de comisiones para el estudio de
la problemática ética relacionada con las ciencias
médicas, se inicia, por así decirlo, un proceso de
secularización de la reflexión ética.
Sin embargo, si es posible que el nuevo nombre de
bioética haya surgido por la gran complejidad de su
contenido, que desborda el de la vieja ética
médica, nos parece que "el problema bioético
fundamental" es tan antiguo como la propia ciencia
médica. Es el que ya formulaba un autor inglés
considerado también predecesor de la ética
médica y calificado como el "Hipócrates
inglés", Thomas Sydenham: "Anatonomía, botánica… ¡ tonterías
¡No, nada de esto, joven; vaya a la cabecera del enfermo;
sólo allí aprenderá lo que es la
enfermedad".
Porque el gran reto de la medicina, desde que nació en
manos de Hipócrates, el que estaba presente en escritos de
otras culturas, lo que pretendía Percival – aunque
se le haya acusado de hacer más "etiqueta médica"
que verdadera ética médica – era humanizar la
relación entre los profesionales de la salud y el enfermo. Este es
el principal problema bioético, aunque lo que aparece en
primer plano y tiene siempre actualidad, sean los temas de
procreación asistida, los de manipulación genética o
el SIDA. Lo
que constituye el "principal problema bioético" es
cómo humanizar la relación entre aquellas personas
que poseen conocimientos médicos y el ser humano,
frágil y frecuentemente angustiado, que vive el duro
trance de una enfermedad que afecta hondamente a su ser personal. Este
sí es el problema que surge en el día a día
y afecta a millones de personas, sin duda muchas más que
las que recurren a la procreación asistida o a las que se
les aplica la incipiente terapia génica. Ahí ha
estado siempre
el reto de la medicina, y es la tarea que tiene continuamente
ante los ojos dentro de un marco, como el actual el que existe
frecuentemente una gran desproporción entre los medios
técnicos sofisticados de que dispone y los niveles de
humanidad que impregna la acción sanitaria.
Además hay que citar – dentro de una breve historia de la moral
médica o la bioética – otra fecha importante
en el desarrollo de la última y que se sitúa
también al inicio de la década de los setenta: en
1973 tiene lugar la aprobación de la Carta de los
Derechos de los
enfermos de los hospitales de USA, que encontró una pronta
difusión en muchos países, como es el caso español,
que en su Ley de Sanidad de
1984 incluye una Carta de los
Derechos y
deberes de los Enfermos. Este paso realizado en un ámbito
multinacional, ese extraordinariamente trascendente porque
significa el surgimiento de un nuevo marco para encuadrar las
relaciones entre los profesionales de la salud y los enfermos. Hasta
entonces esta relación venía regulada por los
llamados códigos deontológicos, inspirados en el
Juramento de Hipócrates, en que se alineaba una imagen del
enfermo como aquella persona que se
pone confiadamente en manos del médico, porque éste
es el que tiene la sabiduría, las capacidades técnicas y
las exigencias éticas que ayudarían al paciente
para devolverle la salud.
Aquí se ha olvidado tan importante como el
reconocimiento de unos derechos del paciente que deben ser
respetados por nosotros como profesionales de la salud, pues no
se subraya la existencia de una autonomía, de una
capacidad de decisión en el enfermo, que debe ser
considerada en primer plano, y que el paciente no pierde por el
hecho de "incurrir" en la enfermedad. La gran crítica que
se ha hecho al marco de relación, presente dentro de los
códigos deontológicos, es la del paternalismo: el
convertir al enfermo en un menor de edad, aunque se trate de un
adulto de máxima competencia,
sobre el que se proyecta la imagen
bienhechora y paternal del médico. La profesión
sanitaria ha tenido que recorrer un largo camino hasta reconocer
la libertad del
enfermo. En efecto, el pilar sobre el que descansan las Cartas de los
Derechos de los Enfermos reconocidas en diferentes legislaciones,
es el consentimiento informado (informed consent). Cuanto se haga
con el enfermo debe contar con el consentimiento de éste,
después de haber recibido una información conveniente, completa e
inteligible de su diagnóstico y pronóstico.
3. Los tres principios
fundamentales de la bioética
Antes de entrar en el problema de la humanización de la
práctica sanitaria, es necesario hacer una breve
presentación de la forma cómo se está
articulando la bioética.
Desde que Hume desveló la llamada "falacia naturalista",
es decir, el desenmascaramiento de la pretensión de que la
ética se fundaba en la naturaleza, el
"deber ser" en el "ser", y desde que Kant
realizó la revolución
copernicana de la ética, se abrió la tarea de
cómo fundamentar los principios y exigencias
éticas. En este contexto se creó la Comisión
Presidencial estadounidense primero, y los posteriores
Comités de Ética Asistencial en la medicina
europea. Sin embargo al realizar sus estudios sobre temas
concretos planteados por el gran progreso de las ciencias
biomédicas, no fue posible un punto de acuerdo a la hora
de encontrar un fundamento unánime de los principios
éticos. Ante este fracaso los debates se centraron en el
estudio de temas concretos para los que era urgente encontrar
respuesta. Porque aunque el foro de discusión estaba
abierto seguía apareciendo como correcto el actuar
haciendo el bien a los demás, el respeto hacia su
libertad y el
comportarse justamente con los otros, es decir los principios de
beneficencia, autonomía, y justicia. Son
tres principios que son percibidos como válidos y vigentes
en el conjunto de la vida social y que, además, se
mostraban eficaces y correctos para las tomas de decisión
en el campo de la moral médica.
Se percibió que los tres principios antes citados –
beneficencia, autonomía, y justicia
además de los de honestidad y
eficiencia –
"están ahí ", pues forman parte del patrimonio
cultural de la humanidad. Aunque la Comisión no
ofreció fundamentación metafísica
de los tres principios, su aplicación se mostró
sumamente operativa para responder a interrogantes éticos
concretos.
Principio de beneficencia
En el ámbito médico, el principio de beneficencia
obliga al profesional de la salud a poner el máximo
empeño en atender al paciente y hacer cuanto pueda para
mejorar su salud, de la forma que aquél considere
más adecuada. Es un principio ético básico
que se aplica primariamente al paciente, aunque también a
los otros ( la humanidad, las generaciones futuras ) que pueden
beneficiarse de un avance médico particular. Es el
principio ético primero de las actuaciones médicas
y en el que se han fundamentado los códigos
médicos, desde el de Hipócrates, queda claro que la
palabra beneficencia tiene aquí su sentido
etimológico, no el de una caridad ineficaz y
paternalista.
En la articulación concreta del principio de beneficencia
hay que subrayar que el sujeto "x" tiene obligación de
hacer bien al sujeto "y", si se dan las siguientes
condiciones:
" y" se encuentra en peligro de una pérdida o daño
importante la actuación de "x" es necesaria para evitar
ese daño o pérdida tal actuación
evitará probablemente el daño o pérdida esa
acción no implica un daño significativo para "x" el
beneficio recibido por "y" supera ampliamente a los daños
que pueden ocasionarse en "x"
Evidentemente que ese esfuerzo exigible, en virtud del principio
de la beneficencia, solo lo será cuando se produzcan
determinadas condiciones y responde al principio clásico
latino del "Alterum non laedere" (nunca hacer daño),
aunque evidentemente no va a ser fácil ponderar los
riesgos y
beneficios que en uno y otero caso se van a generar.
Un ejemplo concreto puede
ser el caso de la atención al infectado por el virus de la
inmunodeficiencia humana, en el que "x" sería el
médico o la enfermera, mientras que el paciente
sería "y".
Más allá de un riesgo
proporcionado para "x" se trataría de una acción
virtuosa que rebasa el campo de la obligación. Como
señala Thomson, el principio de beneficencia obliga a ser
un "mínimo samaritano", pero no a ser el "buen
samaritano".
En cualquier caso, la aplicación de este principio es muy
compleja. la ponderación de los riesgos /
beneficios no es fácil : depende de los valores e
intereses de las personas afectadas , de la jerarquización
de los valores
implicados y de su evaluación
, de la ponderación de las consecuencias individuales y
sociales …
Por otra parte, la práctica médica ha estado
asociada con la máxima latina: "primum non nocere", "
sobre todo, no hacer daño", que hoy se la califica como el
principio de no-maleficencia. Beauchamp y Childress consideran
que este principio es distinto del de beneficencia, ya que el
deber de no dañar es más obligatorio que la
exigencia de promover el bien. El daño que se hace a una
persona es
más rechazable que el no haber promovido su bien en
ciertas circunstancias. de este principio se derivan para el
médico normas concretas
como "no matar", " no causar dolor", " no incapacitar física o mentalmente
"…
Principio de autonomía
El principio de autonomía se basa en la convicción
de que el ser humano debe ser libre de todo control exterior
y ser respetado en sus decisiones vitales básicas. Es un
principio profundamente enraizado en el conjunto de la cultura
occidental, aunque ha tardado en tener repercusión en el
ámbito médico. Significa el reconocimiento de que
el ser humano, también el enfermo, es un sujeto y no un
objeto. Sin embargo, el reconocimiento de este principio no
significa que la decisión moral no tenga en cuenta el bien
de los demás; la autonomía no significa
automáticamente que el paciente haga o elija lo que
quiera. Más en concreto, el
principio de autonomía significa en el terreno
médico que el paciente debe ser correctamente informado de
su situación y de las posibles alternativas de tratamiento
que se le podrían aplicar.
En la misma línea significa que deben respetarse las
decisiones de pacientes competentes, después de una
adecuada información. La conclusión
más concreta del reconocimiento del principio de
autonomía en el enfermo se centra en el llamado
consentimiento informado, como pilar regulador de la
relación entre los profesionales sanitarios y el
enfermo.
Indiscutiblemente surgen conflictos
entre los principios de beneficencia y autonomía. El
médico puede pensar que la decisión tomada por un
paciente, en principio competente, no es la que más le
conviene para su salud o para su vida. En estos casos el
médico puede tender a cuestionar la competencia del
enfermo, ya que se piensa que un enfermo "normal" debe optar por
lo más conveniente para su bien. En la resolución
de estos conflictos se
pueden percibir diferencias de raíz cultural: en USA se
tiende a dar una mayor prevalencia a la autonomía del
enfermo, mientras que en España se
pone un mayor énfasis en el principio de beneficencia. En
cualquier caso no podemos convertir en un absoluto el principio
de autonomía: no se respetan las decisiones del enfermo,
aunque sea competente, cuando son contrarias a las normas de la
práctica profesional o a la ética del profesional
médico, o si exigen recursos a los
que el paciente no tiene un derecho especial.
Principio de justicia
Tradicionalmente, la justicia se ha identificado con la equidad ,
con dar a cada uno lo que le corresponde (" Iustitia est constans
et perpetua voluntas ius suum cuique tribuere", según
definición atribuida al jurista romano Ulpiano, s.III).
Una sociedad justa que intente promoverla igualdad de
oportunidades, debe asegurar que los servicios
sanitarios estén a disposición de todos. En este
sentido nuestro país constituye un claro ejemplo a nivel
mundial y modelo a
seguir.
Ante las tensiones que puedan surgir en la aplicación
de los principios bioéticos de autonomía,
beneficencia y justicia, entre los intereses del individuo y la
sociedad, destaca la propuesta de John Rawls, quien propone la
figura del llamado "método del
observador ideal". Se trata de un personaje imaginario que sea
omnisciente (que conozca y entienda todos los hechos),
omnipercipiente (capaz de empatizar con los sentimientos de las
personas afectadas), desinteresado (carente de egoísmo) y
desapasionado (sin implicaciones personales). El recurso al "
observador ideal " que propone Rawls, puede ser un procedimiento
práctico para intentar resolver los conflictos entre los
principios bioéticos.
4. La humanización de la
asistencia sanitaria
Retomando lo que constituye el gran reto de la ética en
el mundo de la salud, esto e, la humanización de la
relación entre las personas que interviene, cabe recordar
las palabras del profesor español Laín Entralgo
quien decía que en la relación
médico-enfermo se genera una singular amistad hombre-hombre,
que requiere el ejercicio de cuatro actividades:
La benevolencia (queriendo el bien del otro), la benedicencia
(hablando bien del otro), la beneficencia (haciendo bien al
otro),la benefidencia ( efusión hacia el otro, para
compartir con él algo que me pertenece íntimamente
a mí, que se convierte en confidencia y establece entre
los dos una relación dual ). Aunque la medicina maneje
scaners o utilice pruebas de
diagnóstico genético, debe existir
entre los profesionales de la salud y el enfermo una verdadera
amistad, que
convierte al médico en un hombre bueno, perito en la ciencia y
en el arte de curar. es
lo que ya intuía Hipócrates cuando codificaba el
arte de curar
en cuatro características: ante todo jamás
inquietar ; siempre que sea posible , suavizar; a veces, curar;
pero siempre, tranquilizar .Porque no se puede negar la
existencia de una frecuente crítica a la
deshumanización de la medicina ; crítica que
señala aspectos como la indiferencia ante las necesidades
emocionales de los pacientes , la despersonalización de
los sanitarios,, el insuficiente respeto ante la
autonomía y la capacidad de decisión de los
enfermos, que deberían ser , sin embargo , los principales
protagonistas de un proceso que a
nadie les afecta tanto como a ellos mismos …
La palabra central es sin género de
dudas, deshumanización, un concepto que
está poco delimitado, algunos autores se refieren a
él como pérdida de atributos humanos, mientras que
para otros hace referencia a la pérdida de dignidad. lo
que es cierto es que este término es fácilmente
intercambiable
Con el de despersonalización, aunque autores como
Hayes-Bautista, la personalización o
despersonalización se relaciona con el número
relativo de aquellos que prestan asistencia sanitaria, mientras
que la humanización o deshumanización se refiere al
grado de humanismo
practicado por los que se relacionan con el enfermo. Porque los
servicios
sanitarios pueden ser relativamente despersonalizados (ya que son
muchas las personas que tratan al enfermo), pero, al mismo
tiempo,
humanizados (porque existe un fuerte énfasis en la
cercanía al paciente) y, por el contrario, pueden darse
asistencias médicas relativamente personalizadas, pero
poco humanizadas.
En cualquier caso, los términos de
deshumanización y despersonalización, hacen
referencia, sobre todo, al grado de objetivación del
enfermo en la percepción
de aquellos que le atienden. El contenido más claro de
deshumanización es:
1) la conversión del paciente en un objeto, su
cosificación. Aquél pierde sus rasgos personales e
individuantes, se prescinde de sus sentimientos y valores y se le
identifica con sus rasgos externos: el que padece una determinada
patología, el que se encuentra atado a una determinada
terapia (por ejemplo un aparato de diálisis). La misma
especialización de la praxis sanitaria tiende a convertir
al enfermo en la patología que padece, olvidando o
relegando a segundo plano sus dimensiones personales, siempre
distintas y específicas en cada paciente.
2) La deshumanización implica además la ausencia de
calor en la
relación humana, queda claro que los profesionales
sanitarios necesitamos mantener una distancia afectiva con los
enfermos, sin embargo éstos no deben experimentar esta
falta de sentimientos visibles, como una negación de
humanidad.
Dos consecuencias importantes de la deshumanización
son:
la impotencia la falta de autonomía del enfermo:
Este no se siente protagonista de su destino, sino que se
experimenta coaccionado hacia actitudes de
conformismo. No es raro que los arquitectos usen el
término de deshumanizado al referirse a los hospitales y
otras instituciones
sanitarias que fuerzan a los enfermos a no comportarse con
naturalidad y donde se les restringe su libertad, individualidad
y complejidad
Una muestra adicional
de esta deshumanización es la no infrecuente
negación al paciente de sus opciones últimas. Otro
ejemplo significativo de deshumanización tiene lugar en
los internamientos a largo plazo y asociado con prognosis sin
esperanzas.
Causas de la deshumanización
Siguiendo a Howard cabe señalar algunos factores, que
inciden en la tendencia a la deshumanización.
En primer lugar podemos citar la presión
hacia la centralización de las instituciones
y del personal, y que
es resultado de la revolución
tecnológica, y el incremento de costes médicos.
También inciden en esa dirección, el rápido y masivo
incremento del conocimiento
médico y la creciente necesidad de especialización.
Si los especialistas trabajan dentro de una misma
institución resulta más fácil acudir a ellos
y reducir los costes de la terapia.
La burocracia es
una consecuencia difícilmente evitable de esa
racionalización, en demasiadas ocasiones se crean montones
de informes en
torno a los
pacientes, entre los que los rasgos personales se diluyen y
quedan oscurecidos.
Exigencias de un cuidado humanizado
Al mismo tiempo y
siguiendo a Howard podemos citar también los rasgos de una
atención humanizada al enfermo y que son citados muchas
veces en las entrevistas
con los propios enfermos.
Reconocimiento de la dignidad intrínseca de todo
enfermo
Unicidad del paciente: que significa que todo paciente debe ser
tratado como un individuo concreto, con su propia historia personal, con sus
atributos, necesidades y deseos únicos.
Igualmente el paciente debe ser tratado en su globalidad, como
una personalidad
compleja y total que desborda las actitudes
reduccionistas que restringen al paciente a su dolencia o a su
sintomatología. Una importante consecuencia de esta
aproximación global sería el hondo respeto a la
privacidad del paciente, que puede ser lesionada por un
tratamiento global. Es indiscutible que el
conocimiento de los secretos y la intimidad del paciente es
una forma de poder latente
que puede ser además, compartido con otras personas
violando el yo más íntimo del enfermo.
El respeto a la libertad del paciente es básico en la
humanización de la atención sanitaria, aunque
requiera también limitaciones. Es el reconocimiento de que
el enfermo es una persona autónoma que tiene un control
significativo sobre su situación física y cultural. Si
la libertad del paciente fuese absoluta y sin restricciones,
deshumanizaría a los propios profesionales
imponiéndose la libertad de aquellos sobre éstos.
También es verdad que el reconocimiento de la libertad y
autonomía de los pacientes puede liberar a los mismos
profesionales, que no son ya los únicos que deben asumir
las responsabilidades en la atención al propio enfermo;
como afirma Laín Entralgo una de las máximas
conquistas de la medicina del siglo XX es "la introducción del sujeto en la medicina". Se
trata de un proceso que se inicia a principios del siglo XX,
desde Freud la medicina
comienza a ver al paciente no como paciente sino como "sujeto
patogénicamente activo" y, por tanto, como "creador", o
modulador al menos de su enfermedad. Se trata de una creatividad
que procede de su psiquismo, pero que incluye también el
mundo de sus valores. La enfermedad no solo consta de hechos,
sino también de valores: no sólo se tiene o se
padece, sino que se hace y se crea. De ahí la importancia
de conocer "la otra cara de la medicina" o "el punto de vista del
paciente", algo que se puede hacer metódicamente por
ciertas ciencias técnicas,
como las de las ciencias
sociales o las humanidades, cuya importancia en la
formación del médico es fundamental.
La participación de los pacientes es un indiscutible
ideal humanitario que puede tener, sin embargo sobretonos
deshumanizantes. En efecto la experiencia nos muestra que los
enfermos no pueden absorber físicamente toda la
información necesaria para poder llegar a
decisiones racionales. Igualmente aunque se informe
comprensiblemente a los enfermos de las opciones
terapéuticas existentes y de la prognosis, también
es verdad que su angustia y su miedo los puede inmovilizar de tal
forma que se limiten a seguir las recomendaciones de los
médicos.
El igualitarismo en la relación sanitario-enfermo
constituye también una exigencia de la
humanización, aunque pueda ser imposible o muy
difícil de realizar, ya que la ciencia y
la experiencia de los profesionales nos da un status social
superior. Por otra parte, la vulnerabilidad y dependencia del
paciente puede incrementar el poder latente de los profesionales.
Por ello es necesario acentuar la conciencia de que
los profesionales servimos a la humanidad y que estamos obligados
a respetar los derechos de los enfermos.
Los conceptos de empatía / afecto son quizá los
dos aspectos emocionales más discutibles dentro de una
atención humanizada. Una fuerte implicación de los
profesionales puede quebrar su energía emocional e impedir
que estén bien equipados para las exigencias de su
práctica. Al mismo tiempo, la implicación afectiva
puede dificultar las decisiones objetivas y disminuir la autoridad
necesaria para el seguimiento de las medidas terapéuticas.
De ahí que se nos exhorte a los profesionales a ser
afectivamente neutrales en nuestros sentimientos y acciones,
aunque ello nos pueda despersonalizar tanto a nosotros como al
mismo enfermo. Por ello se hace preciso buscar un equilibrio que
permita un compromiso emocional genuino con los pacientes, pero
al mismo tiempo, restringido.
La amistad médica
En este tema son muy interesantes las reflexiones de Laín
Entralgo. Según este gran pensador español, la
relación entre el médico y el enfermo puede
entenderse de varias formas. Fundamentalmente de tres:
Como una relación de dominio. El
médico posee unas técnicas mediante las cuales
modifica la enfermedad con un límite que no existe
más que de facto. Lo incurable ha desaparecido de nuestro
horizonte mental: no hay nada incurable; nos puede parecer, a
diferencia de lo que ocurría en la vieja medicina griega,
que no hay enfermedades que se
presenten por "necesidad". De acuerdo con esta mentalidad, debe
aumentarse progresivamente la capacidad de dominio
técnico de la realidad. Esta mentalidad está
gravitando sobre nosotros, y lo que refleja la tendencia a la
automedicación, a la que todos nos entregamos y que indica
nuestra confianza en la técnica médica que nos trae
automáticamente le alivio o la curación, ya que nos
parece capaz de dominar la enfermedad.
Como una relación cooperativa.
Von Weizsäcker, gran renovador del pensamiento
médico de nuestro siglo, utilizó una
expresión feliz, pero insuficiente a juicio de
Laín. Propone que la relación médico-enfermo
debe ser una Weggenossenschaft, una "camaradería
itinerante": el médico y el enfermo deben ser como
camaradas que recorren un mismo camino, hacia una misma meta que
es la curación del enfermo. Se trata de una ayuda mutua,
ya que la esencia de la camaradería es, precisamente, la
cooperación al servicio de la
realización de un mismo objetivo. La
medicina tiene que ser siempre técnica, pero es una
técnica condicionada por razón del sujeto al que se
le aplica. Ningún médico pude pensar en arreglar el
cuerpo de un enfermo como si se tratase el motor de un
coche, ya que nadie puede negar un dato previo: el hombre es
un ser respetable en sí y por sí mismo. Esto
significa que la técnica que se aplica al hombre es una
técnica condicionante de la vida de un ser humano, al que
habría que acompañar en esa "camaradería
itinerante" en el proceso de su enfermedad. Laín se
preguntaba si, con tal concepción del hombre, puede bastar
la concepción meramente técnica de la medicina o,
incluso, la "camaradería itinerante"
Por ello, Laín propone que la relación
médico-enfermo sea una forma singular de la amistad
hombre-hombre y que no es sólo camaradería, sino
que es, además, amistad, que, reducida a sus notas
esenciales consiste en el ejercicio de cuatro actividades:
La benevolencia: se es amigo queriendo el bien del otro.
La benedicencia: se es amigo hablando bien del otro , en la
medida que puede hacerse sin mentir.
La beneficencia: se es amigo haciendo bien al otro.
¿Cómo? No es fácil determinar cómo se
hace bien al otro.
Laín propone que la amistad consiste en aceptar lealmente
lo que o es, ayudándole delicadamente a que sea lo que
debe ser.
Y finalmente la amistad incluye un cuarto momento para el que le
ha propuesto un neologismo: la benefidencia, que el mismo
Laín describe como la efusión hacía el otro
para compartir con él algo queme pertenece
íntimamente a mí y que, en cuanto se convierte en
confidencia, nos va a permitir a los dos convertir en
diádica nuestra relación dual.
La relación óptima entre el médico y el
enfermo debe ser la amistad médica, un modo de la
relación entre hombre y hombre distinto de la projimidad y
de la simple camaradería. Es un tipo de relación
por la que el médico procura el bien del enfermo, hace el
bien al enfermo, recibe confidencias del enfermo, y lo hace
situándose entre la tiranía y el puro
paternalismo.
Por otra parte, y en relación con algunos aspectos
antes citados, Laín considera la existencia de dos tipos
de enfermedades, no
crónicas y crónicas. Cuando la enfermedad ha echado
raíces en la vida de un hombre, de tal forma que el
enfermo no puede hacer su vida sin contar con su enfermedad;
cuando ya no es un paréntesis biográfico, sino que
afecta a su conducta, desde
su mismo ser humano, entonces el médico, para ser un buen
médico, debe entrar en una cierta relación
confidencial con su paciente. Ha surgido esa amistad peculiar,
que viene enmarcada por la enfermedad y la asistencia
técnica a ella y en la que reposa la amistad
médica.
Laín considera que esta amistad es necesaria para la
perfección del acto médico, y siguiendo al
sociólogo norteamericano Riesman distingue dos tipos
psicosociológicos de hombres: los que aquél
considera clasifica como innerdirected-men, hombres "
intradirigidos"
Y los other-directed-men, hombres "dirigidos desde fuera". El
"intradirigido" es el que por sí mismo organiza y dirige
su propia vida; el que, al acudir al médico, se limita a
pedirle que le recete algo, pero que no intervenga en la
organización de su vida. Se trata de una actitud que no
puede mantenerse hasta sus últimas consecuencias, porque
la enfermedad pone inexorablemente de manifiesto lo que de
quebradizo, de deleznable, existe en la naturaleza
humana.
La consecuencia es que, aun el más "intradirigido" de
todos los hombres, necesitará otro tipo de
relación. Es lo que sucede en las enfermedades
crónicas, en las que el médico debe concrear con el
enfermo la vida de éste. Esta concreación, exigida
por una práctica satisfactoria de la medicina, sólo
puede hacerse si existe entre uno y otro una amistad peculiar, la
amistad médica.
¿Puede hacerse esto dentro de la asistencia tecnificada
y masificada del mundo actual? ¿Es posible suministrar hoy
al enfermo una asistencia médica que cumpla con estas
exigencias? Este es uno de los graves problemas de la humanidad,
no sólo de la medicina. Hay que reconocer que es un reto
extraordinariamente difícil, que requiere enormes gastos
económicos y también técnicos y personales
abrumadores, además de una adecuada educación del
enfermo.
El avance de la medicina, desde aquellos primeros escritos
hipocráticos o de las viejas sabidurías
médicas orientales, ha sido realmente espectacular. Se
puede afirmar que la profesión médica, tal como ha
sido concebida desde los tiempos de Hipócrates, puede
darse por desaparecida. Se ha dado un salto espectacular desde
una medicina de mímesis, imitativa – la propia de la
Grecia antigua
–
a una medicina como la actual, en la que están
vigentes, con toda su fuerza, las
actitudes de dominio, de lucha enérgica y a cuartel contra
la muerte. Esa
actitud de
dominio es peligrosa: en primer lugar, porque tiende a convertir
al enfermo en un objeto sobre el que se inclina la todopoderosa
ciencia
médica con todo su equipamiento altamente sofisticado,
olvidando que, además de sus "altas tecnologías",
tiene siempre delante de sí un sujeto personal que
experimenta todas las vivencias de limitación, impotencia,
incertidumbre y angustia, asociadas a la enfermedad. Como dice el
psiquiatra español Castilla del Pino, "el médico de
hoy se asemeja más a un ingeniero, que a un clínico
a la antigua usanza". En segundo lugar, esa actitud de dominio
puede llevar a la medicina actual a no aceptar últimamente
las limitaciones de su praxis, a prescindir de algo tan obvio y
natural como que somos mortales, ese componente con el que
nació la medicina hipocrática de que existía
una moira, una necesidad, que tenía que respetar y
venerar, y ante la que tenía que bajar la cabeza. De la
misma forma, que en el tema medioambiental se ha impuesto la
convicción de que el desarrollo tecnológico
contiene necesariamente una ambigüedad y deben admitirse
unos límites
naturales que la técnica no puede sobrepasar, esto mismo
debe afirmarse del propio ser humano.
Finalmente cabe recordar las palabras de Albert Schweitzer,
quien decía que el humanitarismo consiste en no sacrificar
jamás un ser humano a un objetivo.
Ahí sigue vigente el "problema bioético
fundamental": nunca podemos olvidar que toda medicina, porque se
refiere primariamente a un ser humano, no puede sacrificarle a
actitudes de dominio, de despersonalización, de olvido de
su intrínseca dignidad humana. Esto es lo que nunca
debería olvidar una medicina que maneje scanners o utilice
pruebas de
diagnóstico genético: que debe existir entre los
profesionales de la salud y el enfermo, no sólo una
camaradería itinerante, sino una verdadera amistad, y que,
como decía Laín, el médico "es un hombre
bueno, perito en la ciencia y en el arte de curar". Es lo que ya
intuía Hipócrates cuando codificaba el "arte de
curar" en las cuatro características antes mencionadas: ante
todo, "jamás inquietar"; siempre que sea posible,
"suavizar"; a veces "curar", pero siempre "tranquilizar".
Consideramos que el tema abordado en el presente trabajo debe
ser objeto de una mayor profundización, debido a la
importancia que tiene el mismo, para el futuro desarrollo de las
Ciencias Médicas.
Creemos oportuno que dicho trabajo sea estudiado y debatido por
los alumnos de medicina para que concienticen, lo que ha sido
máxima de los galenos cubanos, la humanización en
los servicios.
Damos pues conclusión a este trabajo científico con
el pleno convencimiento de que el mismo servirá de mucho a
la formación de las nuevas generaciones de profesionales
de la salud y con el deseo de realizar estudios más
profundos sobre el tema.
"Convenio para la protección de los Derechos humanos
y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de
la biología y
la medicina", Oviedo, 1997
Gafo, J., Fundamentación de la Bioética y
Manipulación Genética , Universidad de
Comillas, Madrid, 1988.
Gracia, D., Fundamentos de Bioética, Eudema, Madrid,
l995.
Gracia, D., Procedimientos de
decisión en Ética Clínica, Madrid, 1996.
Kieffer, G. H., Bioética, Alhambra Universidad,
Madrid, 1990.
Laín Entralgo, P., El médico y el enfermo,
Guadarrama, Madrid, 1969.
López Azpitarte , E., Ética y Vida, Paulinas,
Madrid, 1990.
Autor:
Dr. Carmen Gironés Bayón.
Especialista de primer grado de
Otorrinolaringología.