Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: etiología, mecanismos, síntomas, diagnóstico y manejo (página 2)

En cuanto a datos
epidemiológicos no se encuentran demasiados en la literatura.

El tiempo medio
de diagnostico es de 4 años, con un rango de 1-15
años. Los médicos visitados antes del diagnostico
oscilan entre 10-30.El sexo, como no,
es importante, afecta más a las féminas. 7 de cada
10 son mujeres.

Se desconoce la incidencia real de la
enfermedad.

Recuerdo
anatómico del nervio pudendo [53,54]

Figura 1

El nervio pudendo (NP) (Figura 1) atraviesa en su
recorrido unos intrincados desfiladeros, por esta circunstancia
es fácil que se produzcan atrapamientos.

La anatomía del NP ha
sido profusamente descrita por importantes anatomistas, pero los
datos electrofisiológicos nos muestran que los
orígenes de las distintas ramas son bastante diferentes de
lo que nos dice la anatomía convencional de acuerdo con
las investigaciones
anatomo-neurofisiológicas de Bisschop y col. [10,17].

La anatomía quirúrgica y sus
implicaciones clínicas las informa Shafik en un revelador
articulo realizado en 26 cadáveres, siguiendo las
vías transperineales y transgluteas que luego veremos en
el apartado del tratamiento quirúrgico [31,34].

Robert et al desde la
investigación anatómica en cadáveres
suponen que los puntos críticos para la producción de un atrapamiento en el NP
serian: la pinza entre los ligamentos sacrotuberoso y
sacroespinoso, el canal de Alcock y el proceso
falciforme [43,44].

Nos encontramos ante una anatomía
compleja, sin embargo necesaria para explicar la patología
que su atrapamiento provoca. El NP se origina de los segmentos
medulares sacros: S2, S3 y S4. Presenta tres zonas:

A. Primer segmento, comprendido desde su
origen hasta la región presacra. No recibe
contribución de S1 y S5.

B. Segundo segmento, que corresponde al
canal infrapiriforme. Inmediatamente después de su
comienzo, el NP penetra la región glútea bajo el
músculo piriforme y cruza alrededor del extremo final del
ligamento sacroespinoso. Aquí entra en

contacto con el ligamento sacrotuberoso. Esta
relación anatómica reviste una gran importancia, ya
que en esta ubicación los ligamentos se comportan como una
verdadera pinza, que puede comprimir al NP, causando su
"atrapamiento".

C. Tercer segmento, que corresponde al
canal pudendo o también conocido como de Alcock [31].
Después de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el
NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano, a lo
largo de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la
aponeurosis del músculo obturador interno que forma el
canal de Alcock.

La vagina, en su trayecto anatómico corre
paralela a los tres segmentos del NP, lo que la transforma en una
vía de abordaje lógica
para acceder las zonas donde existe compromiso.

Recorrido de las ramas y terminaciones
nerviosas del nervio pudendo

La anatomía de las terminaciones nerviosas
es muy compleja y tiene muchas variantes. Sin embargo, el
conocimiento de las áreas sensitivas inervadas por el
NP, nos va a permitir relacionar el dolor con su posible origen
pudendo.

El NP posee tres ramas terminales [12,13]:

A.- Nervio rectal inferior. En la
mayoría de las pacientes comienza en el canal de Alcock.
Sus ramas terminales sensitivas inervan el canal anal, el tercio
caudal del recto, la piel posterior
de la zona vulvar y perianal. Además, posee terminaciones
perineales cutáneas dorsales. Las terminaciones motoras
alcanzan el nivel anal del elevador y el esfínter anal
externo.

B.-Nervio perineal. Emerge del NP a la
salida del canal de Alcock. Sus ramas sensitivas envuelven el
tercio inferior de la vagina y de la uretra, los labios mayores y
menores. Las ramas motoras cruzan el diafragma perineal ventral y
terminan en el esfínter estriado de la uretra.

C.-Nervio dorsal del clítoris /
pene. Comienza también a la salida del canal de
Alcock. Este nervio posee dos ramas, la rama clitorídea o
peneana y la rama pubiana, que tienen terminaciones que van
más allá de la sínfisis púbica, y que
alcanzan al conducto inguinal.

Además el NP inerva los músculos bulboespongioso, isquiocavernoso,
elevador del ano y el transverso perineal superficial y
profundo.

La variabilidad en la inervación del
músculo elevador del ano comunicada por Grigoriescu en un
estudio en 17 cadáveres, nos debe ser poner en alerta
tanto en su repercusión clínica como
quirúrgica [94].

Las tres ramas terminales poseen en diferente
proporción fibras motoras, sensitivas y
autonómicas. Por ello, su atrapamiento puede causar
signos y
síntomas de expresión en cualquiera de los tres
ámbitos. En total se estima que el 30% es
autonómico y el 70% es somático (50% sensitivo y
20% motor).Figura
2.

Figura 2

Inervación del nervio pudendo [53,54]:

• 1. Sensitiva: Piel del perineo y
  genitales.

• 2. Motora:

-Esfínter anal externo.

-M. elevador del ano.

-M. bulbo e isquiocavernoso.

-Esfínter uretral estriado.

-M. perineales profundos y superficiales.

3. Vegetativa: erección y
sensación de necesidad urinaria.

Lugares anatómicos susceptibles de lesión
nerviosa

–Tejidos blandos,
óseos o túneles osteofibrosos.

-Áreas de bifurcación del nervio,
especialmente ángulos agudos.

-Donde el nervio esta relativamente fijo.

-Donde el nervio esta sujeto a
fricción.

Etiología y
mecanismos de producción de la lesión

-Trauma directo (ciclismo,
hípica, sillas duras o cirugía pélvica).

-Estiramiento del nervio durante el parto
[75].

-Combinación de trauma y estiramiento.

-Inestabilidad de la articulación
sacroilíaca.

-Puntos Gatillo en M. piriforme o piramidal.

-Puntos Gatillo en M. elevador del ano y
obturador interno.

-Estreñimiento crónico,
incontinencia fecal y prolapso rectal.

Bautrant et al. analizaron las posibles causa que
pueden originar el SANP; encontraron que el parto, caídas,
golpes directos y cirugías pélvicas son fuentes
frecuentes de esta condición nosológica [5].

El ciclismo es motivo clásico descrito por
Amarenco para sufrir un atrapamiento y casi podemos deducir otros
deportes que lo
pueden producir por el mismo mecanismo [1,36]; la
disfunción eréctil temporal es un frecuente
compañero de los ciclistas amateur [40].

El estreñimiento crónico y el
descenso perineal es una de las primeras causas aportadas como
desencadenantes del SANP [35,39].

Shafik hace mención en un interesante
artículo sobre la importancia del acompañamiento
del prolapso rectal a la incontinencia rectal para la producción del SANP. Se encuentra con
valores
electromiográficos y electroneurográficos anormales
así como una hipoestesia perianal y lo trata con una
descompresión, obteniendo resultados alentadores [29].

El dolor vulvar asociado al estreñimiento
crónico y a la incontinencia podría estar coligado
a la compresión del NP de acuerdo con las investigaciones
e Shafik en un estudio sobre la vulvodinia de origen
idiopático. Tras la descompresión
desapareció el dolor a nueve de once pacientes
[32,33].

La cirugía que involucra la
disección de la vagina puede dar lugar a una
neuropatía compresiva del NP según comunica Benson
[38].

La práctica de actividades deportivas
durante la juventud puede
llevar a un desarrollo
inadecuado del proceso espinoso del isquión, que nos lleve
a una posterior neuropatía compresiva al paso de los
años [41].

Con todo lo comentado, es fácilmente
comprensible que los microtraumatismos repetidos en zona perineal
pueden arrastrarnos a un SANP [42].

Solo por atravesar un músculo de cualquier
parte del cuerpo, un nervio de ese segmento puede quedar atrapado
y producirse una lesión o disfunción nerviosa
[71].

La episiotomía puede estar en el origen de
algunos casos de neuropatía del NP,

por tanto, se estará muy vigilante a la
hora de realizarla como demuestra un reporte de Soga et al. en 15
cadáveres de hembras ancianas [94].

Fisiopatología del atrapamiento
[62]

Se pueden identificar tres factores principales
en el desarrollo de una patología del sistema nervioso:
vasculares, iónicos y mecánicos. Hay desacuerdo en
cuál predomina, especialmente en los estadios tempranos de
la compresión; hoy se piensa que predominan los factores
vasculares [63,70].

Las fibras nerviosas dependen para su
funcionamiento normal de un suministro sanguíneo
ininterrumpido. Existen una serie de gradientes de presión en
el nervio y en los tejidos y líquidos que rodean el
nervio. La importancia de este gradiente de presión en el
desarrollo de una neuropatía por atrapamiento es un hecho
[70].

Sunderland detalló tres etapas progresivas
por aumento de las presiones en la zona atrapada: hipoxia, edema
y fibrosis [63]. Con un éxtasis venoso, y la hipoxia, se
debilita el metabolismo
del nervio. La neuroisquemia es una fuente de dolor y otros
síntomas como la parestesia. Con una hipoxia continua, la
lesión del endotelio capilar provoca una
extravasación y edema rico en proteínas.

El aporte vascular a un segmento nervioso se
realiza a través del mesoneuro, que permite los cambios de
posición y tensión del mismo adaptándose a
los movimientos. Los pequeños vasos entran en el epineuro
del nervio e inmediatamente se dividen en ramas ascendentes y
descendentes formando una red anastomótica
que más adelante se subdivide en un plexo vascular en el
perineuro; por último, el lecho capilar del propio nervio
está incluido dentro de los fascículos nerviosos
completando el patrón vascular [64].

La isquemia en el nervio se va a traducir en un
bloqueo de la transmisión nerviosa. Tres pueden ser las
causas:

• tracción excesiva,

• tracciones mínimas en zonas donde hay
  adherencias y

• compresión mecánica.

El desarrollo de estas alteraciones sería
el siguiente:

• obstrucción del retorno venoso que
  produce congestión o estasis venoso,

• lesión anóxica directa que
  incrementa la permeabilidad y

• edema en el tejido endoneural, con aumento de
  presión en el espacio intrafascicular, que incrementa
  el efecto de la compresión original.

Si se incrementa la compresión o el edema
persiste durante u período prolongado tiene lugar una
proliferación de fibroblastos dentro del nervio y
previamente un proceso de desmielinización. Si la causa
persiste, se puede llegar a una fibrosis que origina segmentos
nerviosos anóxicos, al estar impedida la
circulación y el intercambio de nutrientes entre al plexo
vascular y las fibras nerviosas. Cuando una porción de
axón sufre isquemia, con una pequeña
reducción del flujo sanguíneo del 30-50% de lo
normal, la reducción de la fosforilación oxidativa
y de la producción de ATP hace que disminuya la eficacia de la
bomba de Na, el sistema de
transporte
axoplásmico y la integridad de la membrana celular y como
consecuencia existe una disminución o pérdida en la
transmisión a lo largo de la fibra nerviosa.

Los nutrientes son aportados por dos mecanismos
de transporte axoplasmático anterógrados y los
catabólicos son recogidos por un mecanismo de transporte
axoplasmático retrógrado. La interrupción en
la síntesis o
las alteraciones en el transporte en ambas direcciones parece ser
la explicación del fenómeno de doble o
múltiple compresión ("double-crash") que significa
que un nervio con un trastorno en la conducción en un
nivel es más vulnerable a sufrir un trastorno en la
conducción en una segunda o tercera localización:
Inicialmente se observó que patologías neurales a
nivel proximal predisponían el desarrollo de alteraciones
dístales; ahora está claro que alteraciones
dístales primarias, también favorecen las
aparición de trastornos
proximales[62,64,65,66,67,68,69,70]. Esquema 1

Esquema 1

Disfunción
miofascial del suelo pélvico que pueden simular o
acompañar al SANP

-Alteraciones en el vaciado de la vejiga, por ej.
frecuencia y urgencia.

-Prostatitis crónica. Prostatodinia.

-Cistitis intersticial.

-Dolor anal.

-Dolor escrotal/labial.

-Dolor posteyaculatorio.

-Disfunción eréctil.

-Dolor al sentarse.

5.1 Recuerdo del Síndrome de dolor
miofascial

Antes de continuar vamos a recordar brevemente
que es el Síndrome de dolor miofascial. Por
definición es un trastorno neuromuscular crónico y
no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado,
acortamiento muscular y cuya característica primordial es
la presencia de "puntos gatillo".

El dolor miofascial tiene tres componentes
básicos:

• Una banda palpable en el músculo
  afectado.

• Un punto gatillo ("trigger
  point").

• Un patrón característico de
  dolor referido.

La banda palpable generalmente no puede
ser vista al examen ocular; ésta representa un espasmo
segmentario de una pequeña porción del
músculo. Esta banda es normalmente encontrada si se
realiza una adecuada exploración del músculo
afectado y en la posición donde éste se encuentra
con mayor relajación.

El punto gatillo es un foco de
irritabilidad en el músculo cuando éste es
deformado por presión, estiramiento o contractura, lo cual
produce tanto un punto de dolor local como un patrón de
dolor referido y ocasionalmente fenómenos
autonómicos.

El tercer componente del dolor miofascial es el
dolor referido (dolor que proviene de un punto gatillo,
pero que se siente a distancia del origen del mismo, generalmente
lejos del epicentro). La distribución del dolor referido por un
punto gatillo pocas veces coincide con la total
distribución de un nervio periférico o una
raíz, pero con frecuencia pueden simular la irradiación de un dolor producido por
compresión nerviosa o atrapamientos; es por ello que
en algunos casos se les conoce con el nombre de dolores
"pseudoradiculares" [61].

Hoy sabemos que la causa más frecuente del
viejo concepto de la
prostatodinia es la disfunción del suelo
pélvico de origen miofascial. Nos encontraríamos
según Shafik ante un cuadro caracterizado por dolor
perineal persistente acompañado de frecuencia, urgencia,
disuria y alteraciones en el flujo urinario. En su
artículo propone una descompresión del NP [28].

Tipos de
presentaciones del SANP

-Solo dolor.

-Dolor con síntomas urinarios.

-Dolor con problemas a la
defecación.

-Dolor con disfunción eréctil y
eyaculatoria.

-Cualquiera de los anteriores juntos.

–Con alteraciones funcionales sin dolor [18,
27,72].

Shafik reporta dos series de pacientes sin dolor,
pero con disfunción eréctil e hipoestesia o
anestesia de pene, periné y escroto. Las latencias del
nervio pudendo (PNTML) y del bulbocavernoso se encontraron
aumentadas. La descompresión del NP se mostró
eficaz para el tratamiento de la DE y la sintomatología
acompañante. También se sugiere que la causa
productora más probable en este caso seria el
estreñimiento crónico que conduce a una
subluxación del músculo elevador del ano y
posteriormente a una compresión del NP en el canal de
Alcock.

Loeser, experto en dolor, comenta que las
neuropatías por atrapamiento causan déficit
neurológico focal, dolor local e irradiado y parestesias.
Pueden presentarse loo tres componentes o no presentarse. Por
esto mismo, podemos encontrar una falta de correlación
entre los hallazgos clínicos y electrofisiológicos
[72].

Diagnóstico
del atrapamiento

• a.  Historia.

-Dolor pélvico al sentarse, pudiendo ser
menos intenso por la mañana e incrementarse a lo largo del
día. Los síntomas pueden disminuir de píe o
tumbado. El dolor puede ser perineal, rectal o en el área
del clítoris / pene; pudiendo ser unilateral o
bilateral.

-Disfunción sexual.  En mujeres y
hombres, se manifiesta como dolor o disminución de la
sensación en los genitales, perineo o recto
(hipoestesia).  El dolor puede ocurrir con o sin
roce. Puede producir anorgasmia.  En el hombre, la
disfunción se presenta como dolor durante la erección, dificultad para mantenerla o
dolor en la eyaculación.

-Dificultad al miccionar/ defecar. Los
pacientes pueden experimentar aumento de la frecuencia y urgencia
urinaria. Disconfor postvaciado. Pueden sentir movimientos
intestinales dolorosos. Dolor postdefecación. El
estreñimiento es frecuente.

-Sensación de pelota de golf en el
recto.

-Podemos encontrar con cierta frecuencia
incontinencia urinaria y fecal en diferentes graduaciones
[47].

• b. Exploración
  física.

-Normalmente nos vamos a encontrar con
músculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos
gatillo, bandas tensas y con aumento de tono.

-Encontraremos dolorosa a la palpación la
salida del conducto de Alcock. Beco et al. utilizan una escala para
definir si el dolor cuando palpamos a la salida del canal es
significativo o no; para ellos es significativo si encuentran
dolor moderado-severo con signo de Tinel (reproducción del dolor y parestesias por la
presión del tronco nervioso) [47].

–El test de la pinza
rodada o skin rolling test es positivo a menudo, consiste en
desplazar piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el
pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo. Al
realizar esta maniobra, se reproducirá el dolor en la zona
inervada. (Figura 3).

-Encontraremos una disminución de la
sensibilidad de la región perineal y anal [47].

Figura 3

• c.  Estudios
  electrofisiológicos [10,48,49,50,51,52,60].

Para todos aquellos que quieran entender
claramente la neurofisiología del suelo pélvico
pueden leer un estudio en español
realizado por la Dra. Hernández-Hidalgo [60].

Por lo demás, debemos entender que el
estudio neurofisiológico del nervio pudendo abarca
estructuras nerviosas de tipo motor, sensitivo y
vegetativo, en este sentido se aplican técnicas,
que intentan objetivar el estado de
esta vía desde el punto de vista funcional, informando de
la extensión y severidad del daño
neuropático, para ello se aplican pruebas
específicas para cada uno de los aspectos que deseamos
examinar:

• Estudio de la vía motora (latencia
  motora distal del n. pudendo).

Es un test de conducción nerviosa motora.
No valora la extensión de la lesión. Para medir el
tiempo de conducción se ha desarrollado un electrodo
específico desarrollado en el St. Mark"s London Hospital
(Drs. Kiff y Swash) de donde toma su nombre, mide el tiempo que
tarda un estímulo eléctrico en desplazarse desde
una porción distal del nervio pudendo hasta el
esfínter anal externo. Consiste en un sistema , formado
por un estimulador bipolar fijado en el extremo distal del dedo
índice de un guante y dos electrodos de registro situados
a 3 cm próximamente. Utilizando la vía rectal se
dirige el estimulador hacia la espina isquiática, quedando
situado el electrodo de registro sobre el Esfínter anal
externo. Con este método
existe una latencia normal de 2 msg. Figuras 3 y 4.

Figura 4

Figura 5

• Estudio de la vía sensitiva
  somática.

• Umbrales sensoriales: mediante
  estimulación eléctrica creciente sobre el
  nervio dorsal del pene o del clítoris, determinamos el
  umbral de percepción y el umbral del dolor, comparando
  los valores de estimulación del paciente, con sujetos
  normales, podemos determinar si estos se encuentran
  alterados.

• Potenciales evocados sensoriales del
  nervio pudendo: Evalúa la vía sensitiva
  periférica y medular. Mide el tiempo que tarda un
  estimulo eléctrico en recorrer el nervio
  periférico, raíces posteriores de la medular
  cordones posteriores, hasta que recogemos la respuesta
  cerebral, a nivel parietal, este tiempo se sitúa en
  sujetos normales en torno a 40 msg. Figura 6.

Figura 6

• Estudio de la vía
  autonómica (Respuesta
  Simpático-Cutánea).

La evaluación
de la eferente simpática se realiza mediante la
estimulación de reflejos cutáneos, comparando la
respuesta a nivel de la mano y los genitales, mediante la
respuesta simpático-cutánea (RSC), ésta mide
la actividad refleja sudomotora como un cambio
transitorio en el potencial eléctrico de la piel. La RSC
tiene un componente central y periférico y depende de un
arco reflejo somato-simpático complejo, con componentes
medular, bulbar y suprabulbar; por esto se puede ver alterada
cuando hay una afectación de las fibras simpáticas
sudomotoras, pero también en lesiones de las vías
sensoriales aferentes, de las conexiones centrales o de las
propias glándulas sudoríparas. Se trata, por tanto,
de un reflejo multisináptico e intersegmentario, con un
sistema eferente que se cruza a varios niveles tanto del TE como
de la ME. Dado que la RSC puede ayudar a valorar lesiones
silentes de las fibras preganglionares, se ha recomendado su uso
clínico para investigación de trastornos vegetativos en
neuropatías periféricas como es el caso del
SANP.

• Electromiografía de músculos
  dependientes del n. pudendo (bulbocavernoso, esfínter
  anal externo.).

Esta técnica mediante el análisis de la actividad del músculo
en reposo y durante la actividad voluntaria, nos permite
determinar si existe denervación sobre la estructura
muscular explorada, estableciendo si este suceso se encuentra
activo o si se ha cronificado. Mediante el estudio de distintos
grupos
musculares, podemos determinar la topografía de la lesión y así
poder precisar
el diagnóstico.

• Reflejos sacros

Mediante esta técnica medimos el tiempo
que tarda en desencadenarse una contracción en el
músculo bulbo cavernoso, tras estimular
eléctricamente el nervio dorsal del pene o del
clítoris. Con esta técnica evaluamos las fibras
motoras y sensitivas del nervio pudendo, así como las
raíces y segmentos medulares situados entre S2- S4. En
sujetos normales este arco reflejo tarda entre 30 y 40 ms. Figura
7.

Bisschop describe a nivel investigativo
clínico otros reflejos sacros que nos ayudaran a delimitar
el lugar exacto del atrapamiento [10].

Figura 7

Criterios
diagnósticos

La descripción y determinación de
criterios diagnósticos, para una entidad nosológica
determinada, permite al clínico una mejor
aproximación y abordaje del problema.

Clásicamente se ha utilizado este sistema
para la mejor comprensión, enseñanza, diagnostico y posible
tratamiento de síndromes complejos. El SANP no es una
excepción y aquí vamos a mostrar dichos criterios
[5].

1 criterio mayor + 2 criterios
menores.

2 criterio mayores.

8.1 Criterios mayores

1.Área dolorosa en terminación del
n. pudendo.

2.Reproducción del dolor al presionar el
tronco del n. pudendo (equivalente signo de Tinel).

3.Mejoría de al menos 12 horas tras
inyección de lidocaina en lugares anatómicos
concretos del recorrido del n. pudendo .

8.2 Criterios menores

1. Dolor neuropático.

2. Existencia de una posición dolorosa y/o
antiálgica (empeora sentado, mejora tumbado).

3. Existencia de un factor etiológico:
trauma, cirugía, parto, caída, deporte, etc.

4. Ausencia de otra causa de dolor área
pélvica

– Endometriosis.

– Miomas uterinos.

– Fibroma uterino.

• 2. DIAGNÓSTICO
  DIFERENCIAL

Nunca debe considerarse el compromiso pudendo
como neuropático hasta haber descartado totalmente la
posibilidad de patología orgánica, como
endometriosis, estreñimiento pertinaz de larga evolución, tumores invasivos de
órganos adyacentes, metástasis o várices
pelvianas, que son capaces de producir compresión o
invasión del canal de Alcock [14,15,16].

Características del dolor
neuropático

Al ser en el SANP el dolor neuropático el
síntoma guía, nos vamos detener y explicar sus
brevemente sus características según Woolf.

Muchos pacientes presentan dolor
paroxístico o persistente independientemente del estimulo.
Este dolor estimulo independiente puede ser como una descarga,
lancinante o quemante y puede depender de la actividad del
sistema nervioso simpático.

La actividad espontánea del nociceptor de
las fibras C (amielinicas)se piensa puede ser el causante de la
sensación quemante y de la sensibilización de las
neuronas del asta posterior de la medula. Igualmente, la
actividad espontánea de las fibras A delta (mielinicas)
puede estar relacionada con las parestesias estimulo
independientes y ,después de la sensibilización
central, de las disestesias y el dolor.

El dolor como respuesta a estímulos es un
componente común de las lesiones del sistema nervioso
periférico y tiene dos características clave: la
hiperalgesia y la alodinia.

La hiperalgesia es una respuesta aumentada
a un estimulo doloroso y es el resultado de un proceso anormal de
la señal del nociceptor. La alodinia es una
sensación dolorosa ante un estimulo no nociceptivo y puede
producirse por dos vías: por la acción
de un umbral bajo de las fibras A en un sistema nervioso
central alterado por un lado o por una reducción del
umbral de las terminales nerviosas periféricas por otro
[4].Otros síntomas y signos que nos podemos encontrar
serian:

–Hormigueo: sensación de insectos
sobre la piel.

-Parestesia: sensación anormal o
desagradable, espontánea o provocada.

-Cambios en piel: cutis anserina, piel de
naranja, secundarios a disfunciones autonómicas.

-Hipoalgesia: respuesta disminuida a un
estimulo doloroso.

-Disestesia: sensación anormal o
desagradable, espontánea o provocada.

–Sensibilización central:
incremento en la excitabilidad y reactividad de las neuronas de
la médula espinal.

–Hipoestesia: disminución de la
percepción sensorial.

–Hipoalgesia: disminución de la
sensibilidad al dolor.

–Hiperpatía: Hipersensibilidad
alterada frente a estímulos sensitivos.

–Fenómeno de
"wind-up"(hiperexcitación): La actividad sostenida del
nociceptor C produce alteraciones de la respuesta del SNC a
puntos de entrada procedentes de la periferia. Cuando se aplican
a la piel, en repetidas ocasiones, estímulos nocivos
idénticos a un determinado nivel, ya sea desde el tejido
dañado o desde fuera, se produce una acumulación
progresiva de la respuesta de las neuronas del asta dorsal de la
médula espinal. Ello permite que aumente el tamaño
del campo receptor de la neurona del
asta dorsal. Este proceso físico, denominado
sensibilización, sucede con cualquier lesión
tisular y se trata de una respuesta normal del sistema nervioso
no lesionado.

Como entidades clínicas tipo con dolor
neuropático tendríamos: la neuralgia postherpetica
y la polineuropatía diabética [25,26].

Los estudios sobre dolor pélvico
crónico en hombres han pivotado normalmente sobre las
características patológicas de la próstata;
olvidando muchas veces la neurofisiología del dolor. Lee
et al. postulan a las fibras C amielinicas como causantes del
dolor neuropático en estos pacientes, para ello se basan
en estudios electroneurológicos sobre la latencia de los
potenciales somatosensoriales evocados del NP, el reflejo
bulbocavernoso y los test se sensibilidad térmica perineal
[73,74].

Tratamiento

Lógicamente, como ante cualquier
condición patológica se puede decir que el
tratamiento ha de ser secuencial y se empezara por las medidas
menos agresivas.

• Tratamiento médico

– Tratamiento sintomático del
dolor. Al ser el dolor neuropático el síntoma
principal se han utilizado diversos preparados con diferentes
grados de respuesta y efectividad. Se utilizan sobre todo los
antidepresivos, entre ellos la amitriptilina, los anticomiciales
de última generación como la gabapentina o la
preglabalina, la lidocaina al 5% en gel, etc.[6]. La
amitriptilina suele ser el fármaco de primera
elección, ya que ha sido el más utilizado y el que
ha obtenido mejores resultados. Durante mucho tiempo se han
considerado de primera elección en el tratamiento del
dolor neuropático [8,9]. La mejoría del dolor
parece que se debe a la inhibición de la
recaptación de noradrenalina y serotonina en los
terminales presinápticos, activando de esta forma los
sistemas
inhibitorios del dolor endógeno en el cerebro que
moderan la transmisión del dolor a las células de
la médula espinal.

Las benzodiazepinas son usadas en el tratamiento
del dolor miofascial y en el SANP. La más útil es
el clonazepan. Se inicia con 0,25 mg/día, se aumenta 0,25
mg/semana, hasta un máximo de 5-20 mg/día. El
tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que pasen 4
semanas. En un estudio a 60 días de clonazepan en
disfunción temporomandibular -cervical (síndrome
miofascial), la valoración a 30 días
demostró una reducción significativa del dolor con
el uso del anticonvulsivante en comparación con placebo
(Harkins, 1991) [5,7]. De cualquier forma, la respuesta a este
tipo de tratamiento conservador es de ligera o moderada
mejoría [11].

En la literatura encontramos pocos estudios de
dolor pélvico crónico y su terapia
analgésica con antidepresivos tricíclicos, aunque
estos se ensayan con frecuencia en clínica [76, 77,
78,79].

En una publicación reciente, encontramos
que la gabapentina podría producir una mejoría
significativa sola o en asociación con la amitriptilina
para tratar este tipo de dolor [80].

– Tratamiento con infiltraciones
corticoideas. Las infiltraciones perineurales con corticoides
y lidocaina / bupivacaína, en el espacio interligamentoso
y en el canal de Alcock, bajo fluoroscopia o CT scan [83, 84,85],
llevan a mejorar los síntomas de forma notable en muchos
casos, relajan los esfínteres hipertónicos,
suprimen síntomas vesicales y normalizan la
disfunción sexual. Su duración va desde horas a
semanas y en algunos pacientes hasta la curación. El
alivio sintomático depende de la exactitud en la
infiltración debido a una anatomía altamente
variable. La mejoría sensitiva, motora o autonómica
es variable. Se administran cada 4 a 6 semanas y con un
máximo de 3 infiltraciones. Si no hay respuesta adecuada
se valora la posibilidad de descompresión
quirúrgica [5, 86, 87,88].

– Tratamiento fisioterápico. Una
contractura alargada en el tiempo con el consiguiente
acortamiento muscular nos lleva a una lesión del paquete
vasculonervioso. El grado de lesión y atrapamiento
nervioso dependerá de varios factores ya comentados; si se
realizan estiramientos musculares por fisioterapeutas
especializados en suelo pélvico se pueden obtener
resultados sorprendentes. La mejoría no se centrara solo
en el dolor, sino que los pacientes encontraran alivio en otros
síntomas como frecuencia urinaria, disfunción
eréctil, calidad de
vida, libido, sensación de pelota de golf en el recto,
etc., [59,89.90].

– Tratamiento con aguja seca o infiltraciones
locales de lidocaina. Para la desactivación de los
puntos gatillo de los músculos afectados del suelo
pélvico, cuando nos encontramos ante una disfunción
del sistema nervioso periférico, se pueden utilizar estas
técnicas, que nos permitirán la liberación
de los puntos gatillo y la disminución de la
sintomatología. Al parecer, uno de los fundamentos de
estas acciones esta
en la desensibilización del sistema nervioso
periférico y central [91, 92,93].

11.2 Tratamiento quirúrgico

Tiene por objetivo
lograr la descompresión del nervio pudendo. Entre los
hallazgos que podemos encontrar en la cirugía destacan
[46]:

– Ligamentos hipertróficos a menudo
con bordes agudos y prominencias.

– Ligamentos fusionados (funicular).

– Bandas ligamentosas que atraviesan el
nervio.

– Adherencias.

– Unión y compresión contra
el ligamento sacrotuberoso.

– Ramificación proximal: rama rectal
inferior que penetra el ligamento sacroespinal.

– Tronco nervioso principal atraviesa el
músculo coccígeo.

– Espina isquiática elongada.

El atrapamiento del NP habitualmente ocurre [5,
23,81]:

– Entre el Ligamento Sacroespinoso y el
Ligamento Sacrotuberoso (pinza interligamentosa, 70% de los
casos).

– En el canal de Alcock, 20%.

– En el diafragma urogenital (Nervio
Dorsal).

– En 20% de los casos existe compromiso
simultáneo interligamentoso y canal de Alcock.

Incidencia de lesión nerviosa según zona
[57]

-Ligamento sacro-espinoso (58%).

-Ligamento sacro-tuberoso (59%).

-Proceso falciforme (42%).

-Espina isquiática (11%).

-M. piriforme- Ligamento sacro-espinoso
(17%).

-Fascia del obturador (48%).

-70% unilateral

Las diferentes vías de abordaje
quirúrgico pueden ser (tabla 1):

Tabla 1

Técnica transperineal

(2, 18,
19, 20,21).

Descrita por Shafik en1991, es una técnica
sencilla en su realización, se comienza con una
pequeña incisión paraanal, se entra en la fosa
isquiorectal y se sigue el trayecto del nervio rectal inferior
hasta la entrada del canal de Alcock, al que tenemos buen acceso,
donde con una tijera haremos un pequeño corte en la fascia
del músculo obturador interno la cual despegaremos con el
dedo índice, liberando todo el trayecto comprometido del
nervio pudendo. Sí así lo precisamos podemos
proceder a la apertura del espacio interligamentario. El procedimiento
quirúrgico es de corta duración (5-10´ por
cada lado). No se secciona ningún ligamento.

Se respeta el elevador del ano y se
efectúa de forma ambulatoria. Es segura y sin
complicaciones significativas. Como principal inconveniente
encontramos su dificultad de ser enseñada y aprendida dado
que se realiza a ciegas. Figura 8.

En algunos casos si persiste el dolor, no hay
mejoría y las latencias dístales permanecen
elevadas por esta misma técnica operatoria se procede a
liberar la pinza entre los ligamentos sacroespinoso y
sacrotuberoso, con resultado muy favorables [54].

Figura 8

Técnica transglútea

(23,24).

Descrita por Robert, es una técnica
más cruenta que la anterior y precisa
hospitalización. Se práctica una incisión
transglútea de unos diez centímetros. Siendo
objetivo fundamental la sección de la pinza producida por
los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso al NP. Este mismo
profesional después de 400 intervenciones realizadas
asegura no haber tenido complicaciones mayores; luego de un
seguimiento de cuatro años obtiene mejorías
significativas, aunque reconoce que otros tratamientos
rehabilitadores ulteriores, como la fisioterapia, podrían
ser necesarios. Figura 9.

Requiere dos días de
hospitalización. La vuelta al trabajo puede
requerir entre diez días a tres meses. La completa
curación puede ocurrir, pero se pueden dar complicaciones
como la retención urinaria en el 5% de los pacientes,
requiriendo sondaje posterior. La neuropraxia puede necesitar
varias semanas para su completa resolución [56].

Figura 9

Abordaje Transglúteo

Técnica transvaginal o
transisquiorectal

(5,22).

Descrita por Bautrant, se realiza por vía
transvaginal en las mujeres, y de ahí toma su nombre, pero
en los hombres se ejecuta por vía transisquiorectal,
denominándose técnica transisquiorectal. Figura
10.

Se accede a los tres segmentos del NP a
través de la fosa isquirectal, con la paciente en
posición litotomica y a través de la vagina por la
cual se alcanza este espacio avascular. Su disección
permite exponer la cara medial de cada lado de la pelvis
después de rechazar el recto y el elevador del ano. El
propósito es la descompresión de los lugares
comprometidos, por lo tanto no hay neurolisis ni disección
cercana al nervio.

Durante el postoperatorio en un 38% de los casos
se produce un dolor intenso en la región glútea,
diferente al del ingreso, que puede atribuirse a la
sección del ligamento sacroespinoso y la abundancia de la
red nerviosa de
algunos de ellos. Disminuye progresivamente el primer mes y
termina desapareciendo por completo.

La descompresión comienza siempre por
abrir el canal bajo el músculo piriforme, en el borde
inferior del ligamento sacroespinoso. Una vez que se alcanza el
tejido adiposo perineural, se procede a explorar la zona de la
compresión. En el 90 %, la sección del ligamento
sacroespinoso se lleva a cabo para liberar la pinza.

La operación puede proseguir hacia caudal,
si es necesario, cortando las fibras del proceso falciforme del
ligamento sacrotuberoso hasta penetrar en el canal de Alcock. En
esta etapa, se explora digitalmente todo el canal completando la
descompresión y asegurándose que todo el canal
pudendo está libre.

La formación de hematomas se previene
dejando en forma rutinaria con la colocación de un drenaje
en la región isquiorectal por 48 horas.

Hospitalización de 3 o 4 días.
Luego quinesioterapia antiálgica y de reeducación
perineal. La regeneración nerviosa puede llevar de 6 a 18
meses.

Abordaje transisquiorectal

Figura 10

Las complicaciones descritas en la cirugía
de descompresión son menores (18):

– Infecciosas: ITU (7% ), abscesos (2,5% )
con evacuación y drenaje.

– Hemorrágicas: 2%, injuria a rama
de la arteria pudenda y falso aneurisma secundario en rama de la
arteria glútea superior.

La teórica desestabilización y
sobrecarga de la articulación sacroilíaca como
complicación de la sección de los ligamentos no han
sido demostradas hasta ahora en las publicaciones conocidas.

Series publicadas

Las primeras series publicadas de
descompresión quirúrgica comprenden grupos
reducidos de pacientes; en la medida que se ha reconocido el
diagnóstico, el número de pacientes sometidos a
descompresión quirúrgica ha ido progresivamente en
aumento y autores como Robert [23] ha reportado 400
cirugías desde 1989, Bautrant [5] reporta 104
descompresiones, Beco [47] comunica 74, Mouchel [20] 192 y
Popeney [46] 58. Podemos observar que la inmensa mayoría
de las intervenciones se han realizado a este lado del
atlántico, excepto la realizada por el grupo de
Popeney.

Persistencia del dolor después de la
descompresión

La persistencia del dolor puede tener una serie
de causas, Weiss [57,58,59] destaca:

• Puntos gatillo miofasciales en suelo
  pélvico que incluso estaban presentes antes de la
  cirugía y se agravan con el trauma
  quirúrgico.

• Sensibilidad del tejido celular
  subcutáneo, que es un importante perpetuador del dolor
  posquirúrgico.

• Disfunción de la articulación
  sacroilíaca por la sección de los ligamentos
  sacrotuberoso y sacroespinoso. Se puede producir una
  disfunción miofascial generadora de puntos
  gatillo.

• Patología intrínseca del las
  ramas del NP. Es la causa algógena más
  frecuente y la más resistente al tratamiento.

• Otros factores como el estrés, el
  insomnio, las hormonas y la dieta.

• La sensibilización central.

Conclusión

Se deduce en esta revisión que los
atrapamientos del NP son más frecuentes de lo que pensamos
y diagnosticados, aunque la frecuencia real se desconoce.

Las especialidades involucradas (urología,
ginecología, proctología, neurología,
algólogos….) deben hacer un esfuerzo para la
difusión de este síndrome tan invalidante y tan
poco conocido.

No debemos pasar por alto la importante
relación entre el SANP y el Síndrome de dolor
miofascial, pues muchas veces no sabremos quién llevo a
quién.

Los resultados de los tratamientos tanto
conservadores como quirúrgicos son más que
aceptables, pero siempre tendremos presente comenzar por el menos
invasivo.

También, nos gustaría hacer un
llamamiento a las instituciones
sanitarias públicas para que pusieran los medios
necesarios para aliviar a los sufridos pacientes y a su
peregrinaje, en busca de soluciones que
no encuentran casi nunca.

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Autor:

Itza Santos F ¹,

Salinas J ²,

Zarza D ³,

Gómez Sancha F 4.

¹ Experto en dolor. Clínica del
dolor. Madrid

² Urólogo. Hospital Clínico
San Carlos. Madrid.

³ Neurofisiólogo. Hospital de
Mostoles. Madrid.

4 Urólogo. Clínica del Rosario.
Madrid

Articulo de revisión Publicado en
Urodinámica aplicada. Vol.20-nº4.Diciembre
2007.