Indice
1.
Introducción
2.
Varicocele
4. Torsión del cordón
espermático
5. Epididimitis
Aguda
6. Torsión de los apéndices del
testículo y del
epidídimo
7. Bibliografía
1.
Introducción
El escroto agudo es
un síndrome clínico caracterizado por dolor agudo e
intenso del contenido escrotal acompañado a menudo de
síntomas locales y generales. Ante este cuadro es preciso
establecer un diagnóstico rápido y descartar las
causas que requieran un tratamiento quirúrgico precoz,
dado que la viabilidad del testículo
puede estar en juego.
Las principales causas son:
Torsión testicular (giro del testículo
sobre sí mismo ocasionando una torsión del
cordón que contiene las estructuras
vasculares que irrigan el mismo, arterias y venas, junto al
deferente).
Torsión de apendices testiculares
(Pequeños apendices dependientes del testículo que
pueden torsionarse sobre el pedículo que lo une al
testículo)
Orquioepididimitis: Proceso
infectivo-inflamatorio testicular
Hidrocele: Depósito de líquido entre la capa
albugínea testicular y la capa vaginal, de carácter
benigno.
Espermatocele: quiste epididimario con semen como contenido
habitual.
Traumatismos directos sobre testículos (golpes)
Quiste de epididimo
Tumores malignos testiculares
Vaginalitis de la fiebre mediterránea familiar
Trombosis espermática venosa
Infarto testicular idiopático (de causa
desconocida)
Como causas extra testiculares:
Hernia inguino-escrotal
Edema escrotal idiopático
Paniculitis (Infección de la piel)
Picadura de insecto
Gangrena de Fournier
El varicocele se encuentra casi en el 10% de los varones
jóvenes y consiste en la dilatación del plexo
pampiniforme arriba del testículo. El lado que se afecta
más a menudo es el izquierdo. Estas venas desembocan en la
vena espermática interna, en la región del anillo
inguinal interno. Dicha vena se sitúa por fuera del
conducto deferente en el anillo inguinal interno, y en el lado
izquierdo desemboca en la vena renal, en tanto que en el lado
derecho lo hace en la vena cava.
Las válvulas
incompetentes son más frecuentes en la vena
espermática interna izquierda. Este trastorno, combinado
con el efecto de la fuerza de
gravedad, puede conducir a un drenaje deficiente del plexo
pampiriforme, ya que las venas se someten a elongación y
dilatación gradual. La región puede ser dolorosa,
en particular en los varones castos.
En ocasiones, se observa el desarrollo
súbito de un varicocele en un varón de edad
avanzada como signo tardío de tumor renal, cuando las
células
han invadido la vena renal y ocluyen, por tanto, a la vena
espermática.
La exploración cuando está de pie de un
varón con varicocele revela una masa de venas dilatadas,
tortuosas y situadas por detrás y encima del
testículo; puede extenderse hasta el anillo inguinal
externo y a menudo es doloroso. El grado de dilatación
puede aumentar mediante la maniobra de Valsalva. En
decúbito la distensión venosa desaparece.
También puede existir atrofia testicular por
alteración en la circulación.
Están muy disminuidas la concentración y
movilidad de los espermatozoides en el 65 al 75% de los sujetos.
Con frecuencia, se observa esterilidad y puede contrarrestarse en
un porcentaje elevado mediante la corrección del
varicocele. El método
quirúrgico más útil consiste en ligar las
venas espermáticas internas en el anillo inguinal
interno.
Esto puede hacerse como procedimiento
normal en pacientes externos. (Thomas y Geisinger, 1990). En
fecha reciente, se han utilizado métodos
transcutáncos para ocluir las venas, por ejemplo: sonda
con globo, líquido esclerosante. Estos procedimientos
son en particular útiles cuando se realiza una
venografía espermática interna transcutánea
en pacientes estériles. Pueden ocluirse una o ambas venas
según esté indicado (Hunter, Bildsoe y Amplatz,
1989). En pacientes con dolor crónico, puede ser
útil el ensayo con
un apoyo escrotal.
El hidrocele es la colección de líquido
dentro de la túnica vaginal. Aunque puede ocurrir dentro
del cordón espermático. se le observa más a
menudo rodeando al testículo. Se han descrito numerosos
enfermos de hidrocele del conducto de Nuck. Un hidrocele puede
desarrollarse rápidamente como consecuencia de un
traumatismo local, radioterapia, epididimitis inespecífica
aguda o tuberculosis u
orquitis. También puede complicar una neoplasia
testicular. El hidrocele crónico es más
común. Por lo regular, su causa es desconocida y ocurre
con frecuencia en hombres mayores de 40 años. El
líquido se acumula alrededor del testículo y la
masa crece gradualmente . Puede ser quístico, de
consistencia blanda o muy tenso y el líquido que contiene
es claro y amarillo.
El hidrocele comunicante de la infancia y la
niñez se origina por una túnica vaginal permeable
que se continúa con la cavidad peritoneal. Es, asimismo,
una forma de hernia inguinal indirecta. Si el hidrocele es
grande, puede encontrarse intestino en el contenido. La
mayoría de los hidroceles comunicantes de la infancia
cierra de manera espontánea antes del primer año de
vida. Si se sospecha la presencia de intestino en el saco, hay
que corregirlo con cirugía.
Cuadro clínico. Los niños
pequeños con hidrocele, a menudo tienen el antecedente de
una masa quística, la cual es pequeña y blanda en
las mañanas, pero más grande y tensa en las noches.
Esto indica que existe una pequeña comunicación en la túnica vaginal.
El diagnóstico apropiado es, por tanto, hernia
o hidrocele comunicante. El hidrocele suele ser indoloro a menos
que se acompañe de una infección epididimaria
aguda. El enfermo puede, sin embargo, quejarse por su volumen o
peso.
El diagnóstico se hace por el hallazgo de una
masa intraescrotal quística redonda, que no es sensible, a
menos que exista un proceso
inflamatorio subyacente. Esta masa puede ser transluminada. Si el
hidrocele se halla encerrado dentro del cordón
espermático, se notará abultamiento quístico
fusiforme en la ingle o el escroto superior. Si hay duda sobre el
diagnóstico, debe hacerse sonografía.
El hidrocele tenso se debe diferenciar de un tumor del
testículo, el cual no puede ser transluminado. Sin
embargo, si el hidrocele se forma sin causa obvia en un hombre joven,
deberá realizarse evaluación
cuidadosa del testículo y del epidídimo con el fin
de descartar cáncer o infección. Esto se puede
lograr por sonografía.
Las complicaciones incluyen compresión de la
circulación sanguínea del testículo, que
ocasionará atrofia y hemorragia dentro del saco del
hidrocele después de un traumatismo.
Tratamiento.A menos que exista complicación, no
se requiere una terapéutica activa.
Las indicaciones para el tratamiento son: hidrocele muy
tenso, que puede dificultar la circulación del
testículo, o una masa grande y voluminosa,
estéticamente desagradable y, quizás, molesta para
el enfermo.
En la infancia, puede haber cierre espontáneo y
resolución del hidrocele. Si persiste después de un
año de edad, es poco probable que se cierre. Cuando se
requiere tratamiento, la cirugía es definitiva. En
niños, se corrige el problema con una ligadura alta de la
túnica vaginal permeable a nivel del anillo inguinal
interno, seguida de la extirpación del saco distal. En
todos los niños en que se repara un hidrocele, hay que
hacer incisiones inguinales a fin de corregir el conducto
permeable. En adultos, Lord ha descrito una operación
simple para su reparación: después de abrir el saco
del hidrocele, se suturan ambas paredes para colapsar al saco.
Los resultados de ambos procedimientos
son buenos, aunque en ocasiones el hidrocele reincide.
4. Torsión del
cordón espermático
La torsión del cordón espermático
(torsión del testículo) es una afección rara
que se observa más comúnmente en varones adolescentes.
Si no se trata con prontitud, en un plazo de 3 a 4 horas puede
ocurrir atrofia del testículo.
La torsión testicular se produce por la
rotación del testículo sobre el eje del
funículo espermático, produciendo estrangulamiento
de la circulación venosa en principio y arterial
después, llevando finalmente a la necrosis
hemorrágica e infarto de la gónada.
Existen dos tipos de torsión:
-Intravaginal, la más frecuente constituyendo el 94% de
todas las torsiones, pudiendo ocurrir a cualquier edad, pero es
mas frecuente en adolescentes.
-Extravaginal, ocurre en neonatos y ocasionalmente
intraútero, por la fijación incompleta del
gubernáculum y las túnicas testiculares a la pared
escrotal, que deja al testículo libre para rotar sobre
sí mismo.
La torsión extravaginal suele presentarse como
malestar moderado con tumoración testicular firme no
dolorosa, sin transiluminación. Las torsiones
intravaginales se inician con un dolor brusco testicular, con
irradiación hacia el pubis y región inguinal
ipsilateral. No suele asociar fiebre ni síntomas
urinarios, pero si producen nauseas y vómitos. Si el
cuadro está evolucionado puede aparecer
febrícula.
Los testículos criptorquídicos tienden a
sufrir torsión. Muchos casos de torsión ocurren en
el periodo neonatal (Ryken, Turner, y Haynes, 1990; Das y Singer,
1990). Witherington y Jarrell (1990) encontraron un número
significativo de pacientes mayores de 21 años con
torsión. Un traumatismo puede ser un factor
desencadenante. Unos pocos testículos cancerosos
intraabdominales han sufrido torsión. Casi en la mitad de
los pacientes, este trastorno ocurre durante el sueño. En
la mayor parte de los casos, existe anomalía
congénita de la túnica vaginal o del cordón
espermático. La torsión parece deberse con
más frecuencia a una túnica vaginal voluminosa que
se inserta bien arriba del cordón. Esto permite que el
testículo gire dentro de la túnica. El factor
desencadenante parece ser el espasmo del músculo
cremáster que se inserta oblicuamente sobre el
cordón. La contracción de este músculo hace
que el testículo izquierdo del enfermo gire en dirección opuesta a las manecillas del
reloj, mientras que el derecho lo hace en dirección de las mismas (en la perpectiva
del médico que observa al enfermo desde los pies de la
cama). Con la oclusión vascular hay edema del
testículo y del cordón espermático hasta el
sitio de la oclusión, lo que da lugar a gangrena del
testículo y del epidídimo
Cuadro clinico. Se debe sospechar el diagnóstico
cuando el niño siente dolor intenso y súbito en un
testículo, seguido por: tumefacción de este
órgano, enrojecimiento de la piel del
escroto, dolor abdominal bajo, náuseas y vómitos. Sin
embargo, la torsión del cordón puede
acompañarse sólo por moderado edema escrotal y poco
o ningún dolor.
La exploración suele revelar un testículo
doloroso, hinchado, que se halla retraído hacia arriba
debido al acortamiento del cordón por el vólvulo.
Los testículos que pueden sufrir torsión permanecen
horizontales cuando el paciente está de pie. Se reconoce
esta anomalía en numerosos muchachos que, en el pasado,
han sufrido de dolor testicular transitorio que representa la
torsión con destorsión espontánea. El dolor
puede aumentar levantando el testículo sobre la
sínfisis. (El dolor producido por epididimitis casi
siempre se alivia con esta maniobra.) En el plazo de algunas
horas después del comienzo, puede aparecer
leucocitosis.
En las etapas iniciales, el diagnóstico se puede
hacer si el epidídimo se palpa en una posición
anormal (por ejemplo, anterior). Sin embargo, después de
algunas horas, toda la gónada está hinchada de tal
modo que por palpación no es posible distinguir el
epidídimo del testículo. La torsión puede
diferenciarse de la epididimitis con éxito
razonable mediante sonografía Doppler a color (Burks y
cols., 1990). La ausencia de flujo sanguíneo arterial es
clásica de la torsión. La hipervascularidad sugiere
lesiones inflamatorias. La prueba más definitiva es, al
parecer, el gamagrama con Tc99m-pertecnetato. Es preciso en el 90
al IOOI/o de los casos. El testículo torcido es avascular.
Los tumores testiculares muestran aumento de la vascularidad; en
los traumatismos está disminuida.
La utilización de algunas pruebas
complementarias pueden ayudar al diagnóstico:
-Ecografía escrotal: puede sugerir torsión
testicular en aquellos casos evolucionados (Signo de capas de
cebolla)
-Ecografía Doppler: La aplicación del efecto
Doppler a la ecografía permite valorar la existencia de
flujo sanguíneo en las estructuras
estudiadas. Si detectamos flujo sanguíneo en el teste a
estudio podremos descartar torsión testicular. Tiene una
sensibilidad del 86-100% y una especificidad del 100%.
Diagnóstico diferencial.El diagnóstico
diferencial incluye epididimitis aguda, orquitis aguda y
traumatismos. La epididimitis es rara antes de la pubertad y a
menudo se acompaña de piuria. .La orquitis por parotiditis
por lo general se acompaña de inflamación de la
glándula parótida y es rara antes de la pubertad.
Sin el antecedente o las manifestaciones físicas de una
lesión traumática, la orquitis traumática
puede confundirse con la torsión del cordón
espermático.
La epididimitis es rara antes de los 16 años. El
diagnóstico diferencial de la torsión puede ser
díficil si la epididimitis no se complica con piuria. Si
hay dudas, están indicados los estudios
gammagráficos.
Tratamiento. Si se ve al enfermo pocas horas
después del comienzo, se deberá intentar la
destorsión manual. Sabiendo
que la torsión hace que el testículo izquierdo gire
en dirección opuesta a las manecillas del reloj y el
derecho en dirección de las mismas, se puede torcer el
testículo en la dirección opuesta. El
testículo derecho será "destornillado" y el
izquierdo "atornillado". Esta maniobra se facilita por la
infiltración del cordón espermático, cerca
del anillo inguinal externo, con 1 0 a 20 mL de clorhidrato de
lidocaína al 1 por ciento. Incluso si esto tiene
éxito, la fijación quirúrgica de ambos
testículos debe hacerse en los próximos
días. Si la destorsión manual falla,
debe intentarse de inmediato la quirúrgica, aun cuando por
lo regular ya existe inflamación después de 4 a 6
horas, en testículos con una torsión del
cordón de 120 grados. Sin importar si los
testículos parecen viables, ante la probabilidad
deben suturarse para evitar su subsecuente torsión. Aunque
los túbulos seminíferos se tornen
necróticos, las células
intersticiales, más resistentes, pueden permanecer
viables. La extirpación de la túnica vaginal
parietal causa que los testículos se adhieran a la pared
escrotal. Debido a que con frecuencia el testículo opuesto
está igualmente afectado, la fijación
profiláctica de este órgano es
imperativa.
Pronóstico. Por desgracia, el diagnóstico
y el tratamiento se hacen, por lo general, demasiado tarde,
siendo de esperar que ocurra la atrofia en la mayor parte de los
casos. Se ha observado que la destorsión en el transcurso
de 12 horas después de ocurrida la torsión
proporciona un buen resultado; la recuperación es posible
si el tratamiento se administra 12 a 24 horas después y
que la preservación es dudosa después de
transcurridas 24 horas. Si la destorsión se retrasa
más de 48 horas, se aconseja la
orquiectomía.
5. Epididimitis
Aguda
La inflamación intraescrotal mas
prevalente es la epididimitis constituyendo el motivo más
frecuente de escroto agudo en pacientes mayores de 18
años. El término orquioepididimitis (epididimo y
testículos inflamados) es mas correcto debido a las
relaciones íntimas entre el testículo y el
epidídimo por lo que la patología inflamatoria de
una de las partes afecta en mayor o menor grado a la otra. La
epididimitis aguda es un síndrome clínico
caracterizado por inflamación, dolor y tumefacción
del epidídimo de menos de 6 semanas de duración (a
diferencia de la crónica de mas de 6 semanas de
duración).
La epididimitis está causada en la mayoría
de los pacientes menores de 35 años por microorganismos
relacionados con la transmisión sexual (Clamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum) como consecuencia de la
propagación de la infección desde la uretra o la
vejiga. En niños es poco frecuente, y suele ocurrir en
pacientes con patología previa urológica como la
estenosis congénita, hipospadias, válvulas de
uretra, etc. En los hombres mayores de 35 años, los
responsables son microorganismos responsables de bacteriuria
(microorganismos presentes en orina).
Clínicamente se caracteriza por un aumento
importante del volumen
testicular, con signos inflamatorios testiculares, e intenso
dolor. La afectación del estado general
está presente con fiebre y nauseas y la elevación
del testículo (signo de Prehn) calma el dolor.
El cordón espermático habitualmente es
sensible a la palpación y suele estar tumefacto. Casi
siempre suele existir un hidrocele reactivo. Los análisis de sangre suelen
mostrar leucocitosis y neutrofilia (indicadores de
infección). El sedimento de orina suele mostrar la
detección de células inflamatorias (piuria), aunque
no es un hallazgo constante. La ecografía apoyará
el diagnóstico con un aumento del volumen epididimario,
áreas hipoecogénicas, o detección del
hidrocele reactivo.
El diagnóstico diferencial se debe establecer con
la torsión testicular. (Ni los signos inflamatorios ni la
fiebre están presentes, y el testículo está
elevado y horizontalizado).
El tratamiento es con antibióticos:
-En la infancia se mantiene 7-10 días
-En la juventud y
edad adulta se trata como las uretritis de transmisión
sexual (Ceftriaxona 250 mg im + doxiciclina 100mg /12 horas
durante 7 días. También pueden utilizarse las
nuevas quinolonas como el ciprofloxacina u ofloxacino, debiendo
recibir tratamientos los contactos sexuales.
-En la infección no venérea (de transmisión
sexual) el tratamiento suele ser una fluorquinolona o
cotrimoxazol 3-4 semanas.
6. Torsión de los
apéndices del testículo y del
epidídimo
Existen en los polos superiores del testículo y
del epidídimo pequeños apéndices
rudimentarios que pueden ser sésiles o pedunculados . Los
de esta última variedad pueden presentar una
torsión espontánea, la cual produce una
reacción inflamatorio seguida de necrosis isquémica
y absorción. Este fenómeno suele afectar a los
niños hasta los 16 años, aunque Altaffer y Steele
(1980) informaron de 350 casos de torsión apendicular en
adultos. Se observa inicio súbito de dolor testicular.
Poco después del inicio del pade- cimiento, podrá
palparse una masa pequeña dolorosa a nivel del polo
superior del testículo o del epidídimo; este signo
es patonogmónico, en particular si la masa aparece azul
cuando la piel está sostenida y tensa sobre la misma
(Dresner, 1973).
En la exploración subsecuente, el
testículo completo está edematizado y doloroso. Se
hará entonces el diagnóstico diferencial entre la
torsión de estos apéndices y la del cordón
espermático. Está indicada la exploración
quirúrgica inmediata, ya que el tiempo es un
factor crítico en el tratamiento de la torsión del
cordón. Si se encuentra un apéndice torcido, se
deberá extirpar. Holland, Grahatn e Ignatoff (1981 )
recomiendan que si la exploración muestra que el
problema es la torsión de un apéndice del
testículo o epididimitis, no es necesaria la
intervención quirúrgica. El dolor remitirá
lentamente en 5 a 7 días y se resolverá la
tumefacción escrotal.
7. Bibliografía
Urología General de Smith. Editorial El Manual
Moderno.
Dolor testicular agudo. [on line] Disponible en:
http://www.worldwidehospital.com/h24h/urotest.htm
Trabajo enviado por
Ubieda Wasylkowski, Yenisey Carolina
Universidad de Carabobo
Núcleo Aragua
Facultad de Ciencias de la
Salud
Escuela de
Medicina
Witremundo Torrealba
Cátedra: Urología
Profesor: Ulyses Pinto