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Infecciones de la faringe. Faringitis




Enviado por marcelo



    1-
    2-
    Etiología
    3-
    Cuadro
    clínico

    4-
    Virus
    5-
    Bacterias
    6-
    Diagnóstico
    7-
    Tratamiento

     1- Introducción

    La faringitis o faringoamigdalitis es una
    inflamación de la pared faríngea y/o del tejido
    linfático subyacente, generalmente debida a una
    infección vírica o bacteriana.

    2- Etiología

    En la tabla 17.96 se indican los principales agentes
    responsables de la faringitis. Los virus causan
    alrededor del 40% de casos, seguidos, en orden de frecuencia, por
    el estreptococo betahemolítico del grupo A
    (EBHGA) y, en ocasiones, por los pertenecientes a los grupos C y G, que
    en conjunto son responsables del 10-30% de casos. La incidencia
    varía según la época del año, el
    ambiente
    epidemiológico y la edad del enfermo. La infección
    estreptocócica es más frecuente en niños
    de edad escolar y durante los meses de invierno. En los
    últimos años se han reconocido como causantes de
    faringitis el HIV en la fase de primoinfección,
    Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae y
    Mycoplasma pneumoniae. A. haemolyticum se ha identificado
    como el agente responsable de faringoamigdalitis con exantema en
    pacientes de edad comprendida entre 10 y 30 años. La
    incidencia de amigdalitis por C. pneumoniae y M.
    pneumoniae
    probablemente no supera el 5% de todos los casos.
    La difteria y la angina de Vincent son en la actualidad
    excepcionales. La incidencia de la primera se ha reducido con la
    vacunación infantil sistemática. La angina de
    Vincent es una infección polimicrobiana en la que
    participan microorganismos anaerobios (en particular
    fusobacterias) y espiroquetas de la flora orofaríngea. Se
    observa especialmente en pacientes con mala higiene dentaria
    y/o afectos de una enfermedad debilitante.

    3- Cuadro
    clínico

    Las manifestaciones clínicas pueden variar desde
    dolor de garganta y odinofagia moderados, con escasa
    repercusión sobre el estado
    general, hasta molestias locales importantes acompañadas
    de fiebre. El dolor puede irradiar al oído y
    aumentar con los movimientos del cuello. El examen de la faringe
    muestra una
    mucosa hiperémica con las amígdalas aumentadas de
    tamaño y, en ocasiones, recubiertas de exudado purulento.
    Pueden encontrarse adenopatías en la región
    laterocervical. La descripción detallada de la
    infección por agentes específicos se expone en los
    apartados correspondientes. A continuación se comentan
    aspectos clínicos que tienen interés
    para establecer el diagnóstico diferencial.

    Los virus
    respiratorios suelen originar una faringitis mode-rada en el
    curso de un resfriado común, de una bronquitis o de un
    síndrome gripal. La presencia de rinitis, disfonía
    o tos indica que probablemente el agente causal es uno de estos
    virus. La herpangina suele observarse en niños menores de
    10 años y se caracteriza por la aparición de
    vesículas en el paladar blando. Los adenovirus pueden
    causar una amigdalitis supurada parecida a la
    estreptocócica, a menudo acompañada de
    conjuntivitis y adenopatías preauriculares. La
    infección por virus del herpes simple origina
    vesículas y úlceras que pueden limitarse a la
    superficie amigdalina o extenderse al paladar y al resto de la
    mucosa oral. La amigdalitis por virus de Epstein-Barr o
    mononucleosis cursa con afección local y sistémica
    importantes, adenopatías generalizadas y posible
    hepatosplenomegalia. La aparición de obstrucción
    nasal, petequias en el velo del paladar, edema palpebral o
    exantema tras la administración de ampicilina deben sugerir
    la posibilidad de una mononucleosis. Hacia la cuarta semana del
    contagio del HIV puede aparecer faringitis con adenopatías
    y afección sistémica parecida a la de la
    mononucleosis.

    Entre las amigdalitis de etiología bacteriana, la
    más frecuente es la infección
    estreptocócica. Clínicamente puede cursar con
    manifestaciones locales parecidas a las de cualquier
    infección vírica y de intensidad muy variable. El
    comienzo súbito con fiebre elevada, adenopatías
    cervicales anteriores y exudado amigdalino es sugestivo de
    infección estreptocócica. La infección
    gonocócica suele ser asintomática. La angina de
    Vincent cursa con la aparición de úlceras en la
    superficie de la amígdala y/o las encías,
    recubiertas de exudado maloliente. En adultos jóvenes
    previamente sanos se ha descrito una infección
    bacteriémica causada por Fusobacterium necrophorum,
    conocida como sepsis postangina o necrobacilosis, caracterizada
    por la aparición de fiebre alta con escalofríos,
    odinofagia, tromboflebitis de la vena yugular y desarrollo de
    abscesos en pulmón, huesos y otras
    localizaciones. Una complicación común a varias
    causas de amigdalitis es la aparición de un absceso
    periamigdalino. Se trata de una colección purulenta
    situada alrededor de la amígdala, casi siempre de
    etiología polimicrobiana, con participación de
    microrganismos anaerobios de la flora orofaríngea y EBHGA.
    El paciente tiene odinofagia y dolor intenso en un lado de la
    faringe, a veces irradiado al oído, está febril y
    en la exploración se observa que la amígdala
    protruye hacia la línea media y la úvula aparece
    edematosa y desplazada hacia el lado opuesto. Puede existir
    trismo.

    TABLA 17.96. Microrganismos responsables de
    faringoamigdalitis

    4- Virus

    Virus respiratorios: rinovirus, coronavirus,
    parainfluenza e influenza

    Coxsackievirus A (herpangina)

    Virus de la inmunodeficiencia humana

    Virus del herpes simple *

    Adenovirus **

    Virus de Epstein-Barr ** (mononucleosis
    infecciosa)

    5- Bacterias

    Estreptococo betahemolítico del grupo A**
    (EBHGA) y, probablemente, de los grupos C y G
    Corynebacterium diphtheriae *
    Arcanobacterium haemolyticum *
    Chlamydia pneumoniae *
    Mycoplasma pneumoniae *
    Neisseria gonorrhoeae *
    Treponema pallidum Yersinia enterocolitica *
    Infección mixta por microrganismos anaerobios de la flora
    orofaríngea y espiroquetas (angina de Vincent) *
    Fusobacterium necrophorum *

    Con uno o dos asteriscos se señalan los
    microrganismos que pueden originar, en ocasiones ( * ) o a menudo
    ( ** ) un cuadro de amigdalitis aguda con fiebre y
    aparición de exudado purulento en la superficie amigdalina
    semejante al observado en la infección por EBHGA.
    La aparición de exantema en el curso de una amigdalitis se
    observa en las siguientes infecciones: escarlatina,
    infección por A. haemolyticum, sífilis
    secundaria, primoinfección por el HIV y mononucleosis
    tratada con ampicilina. La presencia de una lesión
    ulcerada en la superficie amigdalina puede deberse a una angina
    de Vincent, una infección herpética, un chancro
    luético, una lesión tuberculosa o una neoplasia de
    la amígdala.

    6- Diagnóstico

    El cuadro clínico de la faringoamigdalitis es
    inespecífico. Los casos de infección
    estreptocócica moderada son indistinguibles de una
    infección vírica. El hemograma puede mostrar
    leucocitosis en la infección estreptocócica y
    linfomonocitosis con presencia de linfocitos atípicos en
    la mononucleosis infecciosa. Por lo general las restantes
    infecciones víricas cursan con un hemograma normal o con
    leucopenia relativa. Dado que no es posible realizar en todos los
    casos un estudio microbiológico completo de los
    potenciales microorganismos responsables, las pruebas deben
    dirigirse a identificar el EBHGA por el riesgo de
    complicaciones supuradas e inmunológicas que implica su
    presencia. El cultivo de las secreciones faríngeas tomadas
    con escobillón y sembradas en una placa de agar sangre con
    bacitracina es un método
    sensible (90% de aislamientos con una sola muestra) y
    específico para el aislamiento de EBHGA. El resultado
    tarda unas 24 h en conocerse. El hallazgo de estreptococos en el
    cultivo no implica la existencia de una infección actual,
    puesto que puede tratarse de un portador sano. Se dispone de
    técnicas rápidas (ELISA,
    aglutinación en látex) para la detección de
    antígeno estreptocócico en la extensión
    faríngea, dotadas de una especificidad superior al 95% y
    una sensibilidad del 80-95%. El resultado se obtiene en 10-30 min
    y puede ser positivo en pacientes tratados
    previamente con antibióticos. La determinación de
    las antiestreptolisinas, las pruebas
    serológicas frente a Mycoplasma spp,
    Chlamydia spp, lúes, virus de Epstein-Barr, HIV,
    adenovirus y virus respiratorios, la siembra de una
    extensión faríngea en medios
    específicos para aislamiento de Neisseria gonorrhoeae,
    Corynebacterium diphteriae
    o Yersinia spp y la
    práctica de hemocultivos son útiles si se sospecha
    la infección por alguno de estos agentes. Sin embargo,
    incluso con el empleo de
    estas pruebas, en alrededor del 50% de los casos de faringitis no
    se identifica el agente causal.

    7- Tratamiento

    El tratamiento antibiótico específico de
    cada uno de los microrganismos mencionados se comenta en los
    capítulos correspondientes. De forma empírica puede
    escogerse la penicilina o un macrólido. La penicilina se
    administra por vía intramuscular en forma de 1,2
    10 6 U de penicilina benzatina, más
    moda pero con
    mayor porcentaje de reacciones anafilácticas, o por
    vía oral en forma de 250 mg de penicilina V
    (fenoximetilpenicilina) cada 8 h o 500 mg de amoxicilina cada 12
    h durante 10 días. Los macrólidos constituyen una
    alternativa al tratamiento con penicilina si el paciente es
    alérgico a ésta. La eficacia
    clínica de ambos antibióticos frente a la
    amigdalitis estreptocócica es parecida y, por otro lado,
    los macrólidos son activos frente a
    gérmenes causantes de amigdalitis que no responden a la
    penicilina (A. haemolyticum, Chlamydia spp, M.
    pneumoniae
    ). Los pacientes con infección
    estreptocócica recurrente deben recibir tratamiento con la
    asociación de amoxicilina y ácido
    clavulánico o con clindamicina. La decisión de
    instaurar tratamiento antibiótico en un paciente con
    amigdalitis aguda debería tomarse de acuerdo con el
    resultado de una prueba de diagnóstico rápido de
    infección por EBHGA. Si no se dispone de ésta, es
    recomendable iniciarlo en las siguientes situaciones: a)
    amigdalitis de comienzo agudo con, al menos, dos de los
    siguientes datos: fiebre
    superior a 38 °C, presencia de exudado amigdalino o
    existencia de adenopatías en la región cervical
    anterior; b) amigdalitis en un paciente inmunodeprimido o
    con antecedentes de fiebre reumática, y c)
    amigdalitis durante el curso de un brote comunitario de
    infección por EBHGA. En general no es necesario practicar
    cultivos de contactos familiares asintomáticos ni de
    seguimiento después del tratamiento.

    El tratamiento de la infección periamigdalina
    consiste en la
    administración de amoxicilina o ampicilina con un
    inhibidor de las betalactamasas, clindamicina o penicilina con
    metronidazol. En la fase precoz de celulitis el tratamiento
    antibiótico puede ser suficiente. Si existe
    fluctuación o si, tras las primeras 24 h de tratamiento
    antibiótico, no se produce mejoría debe procederse
    al drenaje quirúrgico por incisión a través
    de la mucosa oral. En caso de que la infección
    periamigdalina atraviese el músculo constrictor superior
    de la faringe y se extienda al espacio parafaríngeo, el
    drenaje debe practicarse a través de una incisión
    externa. Resuelto el proceso agudo,
    es recomendable practicar una amigdalectomía porque los
    episodios siguientes de amigdalitis se acompañan a menudo
    de la aparición de un nuevo absceso.

    Infecciones de los espacios profundos del cuello y del
    suelo de la
    boca (angina de Ludwig)

    Las estructuras
    del cuello, es decir, paquetes vasculonerviosos, músculos,
    vía respiratoria, esófago, glándulas
    (tiroides, parótidas) y ganglios linfáticos,
    están englobados en diversas fascias que se extienden
    desde la base del cráneo hasta el tórax y
    delimitan, desde un punto de vista práctico, cuatro
    grandes espacios: parafaríngeo, retrofaríngeo y/o
    prevertebral, submandibular y pretraqueal. La infección de
    estos espacios se debe a flora orofaríngea,
    fundamentalmente a microrganismos anaerobios y, con menor
    frecuencia, a S. aureus y EBHGA, que llegan a ellos a
    partir de una amigdalitis, una parotiditis supurada, una
    infección o extracción dentaria, una adenitis aguda
    o una herida de la mucosa producida por la deglución de un
    cuerpo extraño, la práctica de una endoscopia o un
    traumatismo externo accidental. Las infecciones del espacio
    prevertebral pueden deberse asimismo a abscesos osifluentes
    procedentes de la columna vertebral. La infección puede
    extenderse al mediastino, originar edema de laringe y
    obstrucción respiratoria, producir sangrado por erosión de
    un vaso del cuello o causar trombosis de la vena yugular y/o
    bacteriemia. Las manifestaciones clínicas incluyen la
    aparición de fiebre, afectación del estado
    general, odinofagia, disfagia y dolor con los movimientos de la
    mandíbula o del cuello. Dependiendo de la
    localización puede aparecer trismo, dificultad
    respiratoria y una tumefacción dura y dolorosa, situada en
    el suelo de la
    boca (angina de Ludwig), en la pared posterior de la faringe
    (infección del espacio retrofaríngeo) o en su pared
    lateral con desplazamiento de la amígdala hacia la
    línea media (infección en el espacio
    parafaríngeo). La radiografía lateral del cuello
    puede mostrar engrosamiento de los tejidos blandos y
    presencia de gas. En esta
    proyección, entre el borde anterior de la segunda
    vértebra cervical y la tráquea existe una
    separación de unos 4 mm. Un grosor mayor de 7 mm sugiere
    la existencia de inflamación del espacio
    retrofaríngeo. La tomografía computarizada (TC)
    permite confirmar y localizar la infección, delimitar su
    extensión y precisar si existe gas o
    líquido (pus) encapsulado. La punción
    percutánea con aspiración puede proporcionar
    muestras para tinciones de Gram, Ziehl, OHK y cultivo en medios aerobio
    y anaerobio. El tratamiento se realiza con clindamicina,
    amoxicilina o ampicilina asociadas a un inhibidor de las
    betalactamasas (ácido clavulánico o sulbactam) o
    con la asociación de penicilina y metronidazol,
    administrados en dosis altas y por vía intravenosa. Si las
    exploraciones radiológicas o la punción demuestran
    la presencia de gas o de líquido encapsulado o el paciente
    no mejora con el tratamiento antibiótico, es necesario
    practicar un desbridamiento quirúrgico.

     

     

    Autor:

    Marcelo Calderon
    Estudiante de medicina de la
    UNNE
    marselo[arroba]lettera.net

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