Rehabilitación y tratamiento ortésico en pacientes con pie plano (página 2)

FACTORES DE
RIESGO

Los siguientes factores incrementan las probabilidades
de desarrollar pies planos:

• Tendencia familiar (herencia
  más importante)
• Lesiones en los pies
• Enfermedades que causan un desequilibrio muscular,
  como la parálisis cerebral, la espina bífida o la
  distrofia muscular

TIPOS DE PIES PLANOS

• Congénito: Generalmente grave y raro
  en nuestro medio, puede producir luxación del
  astrágalo.
• Paralítico o Parético
  Se relaciona con fractura por mal equilibrio
  muscular (poliomielitis y parálisis cerebral
  infantil), en algunos casos con espasticidad
  muscular.
• Traumático: Se relaciona con
  fracturas mal consolidadas o luxaciones inadecuadamente
  reducidas, que dejan una deformidad permanente; común
  en adultos.
• Estático o Postural: es el que debe
  ser diagnosticado, tratado o diferido por el médico
  general o familiar en el primer nivel de atención.
• Inflamatorio
  Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso
  inflamatorio afecta la articulación subastragalina
  destruyendo los ligamentos.
• Raquítico
  Generalmente asociado a la deformidad producida por el
  raquitismo en las rodillas.
• Pie plano Flexible: el pie
  está plano mientras la persona
  está de pie (soportando peso), pero el arco reaparece
  cuando no se está de pie; como consecuencia del
  debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por
  inadecuada relación entre astrágalo y
  calcáneo (valgo del tobillo).

Fotografía.
44

ASOCIADO AL TENDÓN DE AQUILES
CORTO.

• Pie plano rígido: el arco
  siempre está duro y plano, ya sea que la persona
  esté o no de pie, y la deformidad valgum del tobillo
  hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del
  astrágalo – sustentaculum tali y al caminar sobre
  las puntas no se modifica el valgo del retropié,
  manteniéndose pronado.

Fotografía. 5 – 6

ASOCIADO A ENFERMEDADES
PATOLÓGICAS

CAUSAS

Las causas para llegar a esta deformidad son muy
diversas y pueden afectar a las estructuras óseas, a las
partes blandas (músculos y ligamentos) o deberse a
alteraciones neuromusculares.

A). Alteraciones óseas

1. Congénitas: cuya manifestación
más significativa es el pie plano
rígido congénito o pie valgo convexo
congénito

• Por deformidad del escafoides, que se presenta
  con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. En
  el borde interno del pie se aprecia una protrusión
  ósea que roza contra el zapato y comprime el
  tendón del tibial posterior provocando una
  tenosinovitis.

Fotografía. 7 – 8

• Por un astrágalo verticalizado
  congénito que empuja al escafoides y lo luxa hacia
  arriba. Es una deformidad apreciable desde el nacimiento que
  requiere atención inmediata. El pie está muy
  deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedora, el
  borde interno muy protruido y los tendones dorsales, extensores
  y tibial anterior, muy tensos. En la parte posterior, el
  calcáneo se desvía en valgo y el tríceps
  sural se retrae. El antepié se desvía en
  abducción y flexión dorsal. Esta enfermedad es
  detectable en el recién nacido. Los síntomas
  empiezan a la edad de caminar, por cuanto el niño sufre
  dificultades para soportar el peso y usar zapatos.

Fotografía 9 –
105

• Coalición tarsal: (enfermedad
  congénita.) Unión anormal de dos o más
  huesos del pie.
  Esta puede o no producir dolor. Cuando se presenta dolor, por
  lo general empieza en la pre-adolescencia
  o en la adolescencia.
• Por una desviación del eje del
  calcáneo, (alteración más
  significativa), que tiene consecuencias en otras partes del
  pie. La posición equino-valga tiene como consecuencia
  una alteración en la posición del
  astrágalo que luxa la articulación subastragalina
  (forman astrágalo y escafoides). Un calcáneo con
  un marcado valguismo queda por fuera de la perpendicular que
  desciende desde el punto medio de la región
  poplítea.

Sobre este calcáneo el astrágalo sufre
un movimiento
de listesis hacia delante, abajo y dentro. Empujando con
él al escafoides; este a su vez a la cuña medial
e intermedia hacia arriba y esta a la cabeza del 1
metatarsiano. (La cuña y el metatarsiano comprimidos
entre la fuerza de
este descenso y la fuerza de reacción proporcionada por
el suelo,
responden subluxándose hacia arriba. Con lo que aparece
el signo de doble tobillo.).

• la articulación subastragalina se encuentra
  entonces en pronación, la articulación de Chopart
  en abducción y dorsiflexión.

2. Debidas a un traumatismo: como la fractura de
calcáneo que invierte el ángulo plantar y produce
el hundimiento del arco. También la luxación del
escafoides produce un acortamiento del arco interno. Por eso es
tan importante, caso de producirse alguno de estos traumatismos,
conseguir una buena reducción anatómica que evite
problemas
posteriores.

3. Derivado de enfermedades: que produzcan
destrucción de tejido óseo como la necrosis
avascular, infecciones, etc.

4. Por exceso de corrección
quirúrgica del pie cavo

B) Por alteraciones musculares y
ligamentosas: En la primera infancia se
produce un pie plano por la laxitud propia de esa edad y por el
aspecto que confiere el excesivo panículo adiposo de la
zona. Se pueden dar algunas normas de
prevención pero no es recomendable actuar desde el punto
de vista médico, hasta los cuatro años
aproximadamente.

Después de esa edad es muy frecuente apreciar un
pie plano del niño con exceso de peso. También se
aprecia en niños
con una estructura
anatómica muy característica, con genu valgo
marcado y anteversión de cuellos femorales.

C) Secundario a enfermedades
sistémicas: Como la artritis reumatoide,
alteraciones hormonales, síndromes que cursan con aumento
de la elasticidad,
etc.

D) Por alteraciones neuromusculares:
Secuelas de la poliomielitis, la parálisis infantil,
miopatías, etc. Se producen parálisis de
músculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo
lateral largo en la poliomielitis y retracciones
espásticas de diversos tendones de causa central, cerebral
o medular, en la parálisis infantil.

Fotografía 12

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO

La exploración se realiza en posición del
pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en
decúbito.

1. En bipedestación valorar: alineamiento
antero posterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y
talones, torsión tibial (interna o externa), deformidad
angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto,
abducto, supinación o pronación del
antepie.

Por la cara posterior, descartar la presencia de
desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos
extremidades.

2. En la marcha valorar: la desviación de
las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o
rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del
talón y la carga total.

Durante la marcha de puntas se valorarán la
fuerza del tendón de Aquiles y la fuerza de los
músculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la
posición es fisiológica.

La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de
los músculos dorsiflexores que deben mantener el pie
alineado, y el acortamiento del tendón de Aquiles (signo
de mal pronóstico).

3. Con el paciente sentado frente al explorador,
evaluar la elasticidad del mediopié y del retropié,
y corroborar la longitud del tendón de Aquiles (con la
rodilla en extensión); y la fuerza de todos los
músculos comparando ambos pies.

Al realizar la exploración destaca la gran
deformidad del pie, casi siempre unilateral.

Se han descrito 2 signos
característicos:

• Signo de demasiados dedos (toó many
  toes)

Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando al paciente
de espaldas, en bipedestación y con las piernas juntas,
observaremos cómo la pronación del pie afectado
hace que se vean más dedos por el lado externo que en el
pie sano contralateral. Se considera un test
clínico más que un simple signo, ya que nos orienta
sobre la intensidad de la pronación: a más
deformidad más dedos serán evidentes en el lado
afecto. 6

Fotografía 13

• Signo de Rodríguez
  Fonseca

En los pies normales, cuando el paciente se coloca de
puntillas, el talón se coloca en varo. Esta
corrección del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a
la acción
del tendón de Aquiles como al efecto de bloqueo por parte
del fascículo posterior de la inserción del tibial
posterior.

Si existe una lesión del tibial posterior el
talón permanece en valgo. Hay que tener presente que para
este movimiento es necesaria una buena movilidad de la
articulación subastragalina.

Es por ello que esta falta de corrección puede
observarse en pies con sinostosis óseas, artrosis u otras
lesiones que limitan la función de
la articulación.

Fotografía 14

4. La plantoscopía, evalúa
dinámicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el
arco longitudinal, el alineamiento del retropié, la
presencia de valgo (o pronación); en el mediopié
puede despegarse el borde externo del pie por la pronación
(signo de mal pronóstico).

Fotografía. 15

5. La plantigrafía, (imprimir la huella
del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo excesivo
(callosidades) y también trazar líneas o
diseñar plantillas u otros dispositivos de
descarga.

Imagen. 3

TRATAMIENTO

El principio básico es que la respuesta al
tratamiento ortopédico será directamente
proporcional a la constancia del mismo.

El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie
plano comentados bajo el título de Fisiopatología y
Clasificación: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y
para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de
tratamiento: activo y pasivo.

Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento
de elección es conservador (ortopédico). El
quirúrgico se reserva para las grandes deformidades, pie
espástico o paralítico, astrágalo vertical,
sinostosis óseas, o cuando lo indica la clínica
persistente de dolor o deformidad avanzada.

La prevención puede aplicarse en la infancia con
el uso de un calzado adecuado que guíe el calcáneo
con un contrafuerte rígido o con ejercicios físicos
que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus
deformidades o deficiencias.

Con la práctica general de deporte se persigue un desarrollo
armónico de la musculatura y un entrenamiento de
las capacidades propioceptivas, de adaptación al terreno y
a las posturas y corrección automática. La
propiocepción se puede educar con ejercicios
específicos o con la estimulación continua de
plantillas que persigan ese objetivo.

En el caso de pie plano verdadero, se
añadirá el tratamiento pasivo que habrá de
ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la
forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; el
objetivo es la formación de un arco lo más
fisiológico posible y sustentación del arco
plantar. La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse
en la siguiente forma:

– Menos de 2 años: hasta los 2 años los
pies planos son normales, no requieren tratamiento.

– De 2 a 6 años: Bota con tacón de THOMAS,
con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si
hay pronación del calcáneo; se recomiendan
ejercicios: caminar en puntilla de pies, caminar apoyando en el
borde externo de los pies, tratar de recoger un paño
colocado bajo el pie con la flexión de dedos, caminar
sobre arena; pero una mínima parte de los padres y
niños tienen constancia para cumplir o seguir estas
indicaciones.

– De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie
plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o
zapatos con tacón de THOMAS; hay dos posibilidades
quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso
supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la
de GRICE (artrodesis extra articular subastragalina, en el seno
del tarso).

– Más de 12 años: zapato cerrado con
plantilla ortopédica. En casos muy marcados
cirugía. Si está afectada la astragalo-escafoidea,
triple artrodesis.

– En adultos, plantillas y zapato adecuado; si hay dolor
que no cede al reposo, artrodesis del pie.

OTRAS ALTERNATIVAS
DE TRATAMIENTOS PARA LA PATOLOGÍA DE PIE PLANO FLEXIBLE O
RÍGIDO

1. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DEL PIE
PLANO

En el Tratamiento para tratar un pie plano flexible, la
fisioterapia es una herramienta que puede mejorar alteraciones
presentes en niños con esta condición.

Los objetivos de
la Fisioterapia son:

1. Promover la actividad cuando y donde sea posible
   minimizando los efectos de la inactividad.
2. Corregir la ineficiencia de los músculos
   específicos o grupos de
   músculos.
3. Restablecer o mejorar la amplitud normal del
   movimiento de la articulación, sin perturbar la
   obtención de movimiento funcional eficiente.

Los ejercicios, en el caso del Pie plano, pretenden
reforzar la musculatura supinadora del pie, principalmente el
tibial posterior; además de corregir los defectos
postulares que interfieren en la marcha.

En teoría
los ejercicios deben indicarse en niños menores con escasa
potencia muscular
de los inversores del pie; el ejercicio más corriente para
esto suele ser caminar apoyando el pie sobre el borde
externo.

Estos ejercicios son activos, y deben
mantenerse mientras persista la hipermovilidad natural del pie
del niño pequeño.

Cuando se haya desarrollado la marcha y una estructura
rígida en el pie con la edad, la bóveda plantar
alcanzará una estabilidad aceptable.

En el adulto con pie plano doloroso, los ejercicios
activan la circulación y contribuyen a vencer el espasmo
muscular aliviando el dolor.

En el tratamiento del Pie plano flexible, también
es muy útil la elongación, ya que aumenta las
cualidades físicas y la eficiencia
muscular. La elongación es la utilización de toda
la amplitud de movimiento que actúa sobre la elasticidad
muscular, manteniendo los niveles de flexibilidad. Provoca la
activación de los husos musculares, reaccionando al
reflejo de estiramiento, elevando la contracción muscular
refleja del mismo músculo. Por otro lado, los
órganos tendinosos de Golgi, que se encuentran a nivel de
los tendones, provocan la reacción de la
musculatura.

En el caso del Pie plano, la elongación pasiva
del tríceps sural, consigue indirectamente aumentar la
flexión dorsal real del pie y se corrige el valgo del
calcáneo, si este existiera.

La postura es la relación establecida entre los
segmentos del cuerpo en una determinada instancia, que se
mantiene en determinadas condiciones.

Construimos la postura gracias a la percepción
de sensaciones tales como la tensión ligamentaria, el
estiramiento muscular, el apoyo plantar. La reeducación de
la postura supone un enfoque global del individuo,
analizando las alteraciones en su organización corporal y los síntomas
que padece.

Una buena postura ayuda a balancear el cuerpo, evita
poner más presión en
algunos huesos y músculos; además está
ligada al autoestima.

Existen tratamientos de fisioterapia basado en
ejercicios activos libres, que pueden realizarse en
posición sedente y en bipedestación además
de fortalecer la musculatura, permiten al paciente concentrarse
sobre los movimientos del pie.

1. Elevación y descenso del talón, con
   ambos pies juntos.
2. Con los talones apoyados sobre el suelo,
   flexión de los dedos y aducción del
   antepié.
3. Elevación del talón, primero sobre la
   prominencia plantar del primer dedo, después sobre los
   dedos, y descenso. El movimiento debe realizarse por fases al
   comienzo, y después realizarlo en forma de movimiento
   suave.
4. Sentado en posición de sastre, realizar
   círculos con el pie.
5. Coger objetos con los dedos: lápices, canicas,
   toallas, etc.

En bipedestación: se trabaja conjuntamente una
reeducación postural y reeducación de la marcha, a
la vez que se fortalece la musculatura del pie. Los
músculos que se tonifican son:

1. Tibial anterior.
2. Tibial posterior.
3. Tríceps sural.
4. Músculos intrínsecos del pie:
   Interóseos, Flexor largo de los dedos del pie,
   Músculos propios del primer dedo del pie.

Los ejercicios a realizarse son:

2. Bipedestación correcta. Que cumple doble
   función, trabaja reeducando la postura frente al espejo
   y fortalece los músculos. El paciente permanecerá
   con los pies paralelos y con una separación aproximada
   de 8 cm. a nivel de los talones. En esta posición, el
   tibial anterior no solamente actúa como inversor al
   transmitir el peso hacia fuera, sino que actúa
   también como sinergista de los flexores largos de los
   dedos. Fija el tobillo, permitiendo que los flexores largos
   dediquen toda su potencia a los dedos, y hacerlo así,
   eleva el arco longitudinal interno.
3. Formas no naturales de deambulación, como:
   caminar sobre los bordes externos de los pies, caminar de
   puntillas, caminar de talones, etc.
4. Caminar descalzo por superficies irregulares como:
   arenilla, césped, alfombras, etc. Es otro ejercicio con
   doble finalidad, porque el paciente al caminar marcando el
   talón – planta – punta, trabaja con información sensitiva, reeducando su
   marcha y a la vez reeducando postura, ambos fortalecen la
   musculatura del miembro inferior. De esta manera se entrenan a
   los músculos a mantener una buena postura mientras se
   camina. Y el pie libre, presentará mayor flexibilidad,
   menos deformidades y una tendencia menor a desarrollar pie
   plano.

Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del
paciente, con ejercicios asistidos como:

• Elongación del tríceps sural: paciente
  en decúbito dorsal, con una almohada bajo la rodilla
  para impedir la hiperextensión. Se estabiliza la pierna,
  el paciente flexiona el pie hasta sentir una ligera
  tensión, se la mantiene durante 20 segundos, siguen 20
  segundos de reposo, y se inicia nuevamente, pero esta vez, el
  terapeuta va aumentando progresivamente la flexión del
  pie, durante otros 20 segundos.
• Elongación del Tibial anterior: paciente
  sentado, con los miembros inferiores sobre el borde de la
  camilla, se estabiliza la pierna y el paciente realiza una
  dorsiflexión e inversión del pie, hasta sentir una
  ligera tensión, se mantiene esa posición por 20
  segundos; reposo de 20 segundos, se repite el movimiento, y el
  terapeuta aumenta progresivamente la amplitud, durante otros 20
  segundos.

Recomendaciones para el equipo formado por:
Fisioterapeuta –paciente –familia.

2. Controlar el sobrepeso de los
   niños.
3. Realizar ejercicios sencillos en casa (Puntillas,
   Talones, Coger cosas con los dedos de los pies).
4. Caminar descalzo por terrenos naturales como arena,
   césped o la alfombra de la casa; cuidando que no haya
   objetos punzo cortantes, ni peligro para el
   niño.
5. La constancia debe ir de la mano con los ejercicios y
   con la
   familia.
6. Hacer que los ejercicios sean amenos para el
   niño, no convertirlos en un castigo.
7. El niño debe utilizar un calzado
   cómodo, que mantenga el talón vertical, evitando
   la desviación, y una suela flexible que no comprima
   excesivamente el antepié. El objetivo de los zapatos del
   niño, es protegerlo de lesiones.
8. El zapato tiene que brindar la movilidad, amplitud y
   comodidad de un pie desnudo.

2. TRATAMIENTO CON ENDORTESIS (un avance en el
tratamiento de pies planos graves en niños y
adultos)

La artrosis bloqueada de la articulación
Subastragalina con una endortesis cónica, es un procedimiento
quirúrgico percutáneo de invasión
mínima, altamente eficaz para corregir la deformidad valgo
pronada del pie.

La indicación más común, es en
paciente con pie plano laxo infantil severo, debiéndose
valorar su aplicación en casos de laxitud secundaria a un
proceso del colágeno o a un proceso
paralítico.

LA ARTRODESIS DE ARTICULACIÓN
SUBASTRAGALINA

Consiste en bloquear la articulación mediante un
injerto óseo encastrado o bien mediante la
ubicación de un dispositivo o endortesis que evite el
deslizamiento y la caída del astrágalo.

El bloqueo por un injerto óseo (fragmento
cilíndrico de peroné de 1,5 cm.) fue descrito por
grice para los pies paralíticos; posteriormente este
tratamiento se ha ido aplicando para los pies planos infantiles y
para la insuficiencia de la articulación subastragalina en
la disfunción del tibial posterior en el
adulto.

La implantación de endortesis para pies planos,
que se colocan dentro del pie en casos seleccionados (pies plano
tipo 3 o 4), permite corregir la situación de los huesos y
retirar las plantillas a los tres o cuatro meses.

Otro procedimiento de bloqueo es la
implementación de una endortesis, en el seno del tarso que
cumpla con la misma misión del
injerto óseo.

En el 2003 el DR. VILADOT, mostró la
utilización de una endortesis kalix, que es una endortesis
de expansión que permite expandir la articulación
mediante un atornillado reciproco que se adhiere a las paredes
del seno del tarso, y evita la caída del
astrágalo.

Imagen4 – 5

Dicha endortesis, fue diseñada por un grupo
internacional de cirujanos ortopédicos procedentes del San
Rafael (España),
Suiza, Alemania,
Bélgica y Francia, ha
sido aprobada por la FDA y desarrollada por la
compañía New Deal. Se denomina Kalix y está
compuesta de material de titanio y polietileno de alta densidad. Aunque
ya había otras endortesis, ésta introduce nuevas
mejoras técnicas e
incorpora utillaje mucho más completo y apropiado para las
intervenciones quirúrgicas.

El objetivo descrito por el DR. Viladot, es:

• Colocar el astrágalo en su lugar: reducir la
  luxación astrágalo-calcáneo
• Impedir que la deformidad se reproduzca mediante la
  colocación de una endortesis (plantilla interna). Esta
  actúa como una cuña impidiendo el deslizamiento
  de un hueso por encima del otro
• Alargar el tendón de Aquiles en el caso de
  encontrarse éste acortado

En el post operatorio va incluido:

• El paciente debe llevar una botina de yeso
  almohadillada durante aproximadamente una semana.
• A la semana se retiran los puntos y se coloca un
  nuevo yeso con el que se puede ya andar. Este yeso debe
  llevarse durante 3 semanas más para dar tiempo a los
  tejidos para
  cicatrizar
• Una vez quitado el yeso se inicia el periodo de
  rehabilitación.
• Es normal la presencia de una cierta cojera durante
  un tiempo después de quitar el yeso. Se trata del
  periodo de adaptación

La artrodesis de articulación subastragalina;
solo está indicada cuando la articulación
está bloqueada, es irreducible y el resto de las articulaciones
están libres de dolor o bien cuando la articulación
tiene una irreductibilidad relativa y se observa
afectación del cartílago articular de la
articulación subtalar.

Los pacientes beneficiarios de esta prótesis, de la
que hay varias medidas, son los niños, los adolescentes y
también los adultos con pies planos por disfunción
del tendón tibial posterior.
Además de las endortesis para pies planos, el centro
catalán también está probando la
implantación de prótesis de tobillo Hintegra,
desarrollada por Hintermann, de Basilea (Suiza), para casos
seleccionados.
3. CIRUGÍA ESTÁTICO ACTIVA PARA EL MANEJO DEL
PIE PLANO FLÁCCIDO, EN NIÑOS DE
10 A 14 AÑOS DE EDAD.
La respuesta al
tratamiento conservador basándose en soportes y el calzado
adecuado no es lo que esperamos, tiene fracasos a pesar de que
iniciamos el tratamiento a temprana edad. Los padres
preocupantes, no únicamente por la apariencia plana del
pie, si por dolor, cansancio, dificultad para la marcha,
alteraciones en su postura, desgaste anormal del calzado, ante
esta situación los padres buscaran con justa razón
otras alternativas.

Datos Históricos

Desde mucho antes atrás se utiliza las
técnicas quirúrgicas; estas deben cumplir con la
morfología
y dinámica que exige el pie, parte del
sistema del
equilibrio. Estas técnicas no deben ser utilizadas en
niños en desarrollo y crecimiento, como lo sugieren los
autores

• Miller (1927): utiliza el avance de un colgajo
  osteoperiostico, y la artrodesis de la articulación
  metatarsocuneana (primer), artrodesis de la articulación
  escafoideocuneana por lo que de pie flácido pasa a ser
  un pie rígido, con bloqueo articular y perdida de los
  movimientos articulares propios del niño, considero que
  esta cirugía no debe utilizarse en niños, pero
  sí el principio del avance.
• Lowman: Utiliza también en principio
  del avance, pero utiliza el tendón de Aquiles, un
  colgajo de tres partes en que lo divide, que incluye al
  alargamiento del tendón de Aquiles y la otra parte para
  su avance hacia el medio-antepié. , con efecto de
  tirante horizontal
• Young: Perfora el hueso escafoides en forma de
  túnel y pasa el tendón tibial anterior sin
  desprenderlo de su inserción, una transposición,
  con alargamiento del tendón de Aquiles.
• Lowman y Young: Alargan el tendón de
  Aquiles, consideramos que dicho alargamiento únicamente
  debe hacerse en casos patológicos, como serian los pies
  espásticos como ejemplo, así como en otras
  patologías y no en un niño sano.
• Durham, Hoke: También efectúa la
  artrodesis la articulación escafoideocuneana y el avance
  del tendón tibial anterior, desprendido de su
  inserción del tubérculo escafoides. Al igual que
  Miller lesiona articulaciones, pero coincide con Miller y
  Lowman en el principio del avance.
• Natiello: Conocido por la solidarizacion de
  tendones tibial anterior y posterior, esta técnica se
  acerca más al principio pediátrico de no lesionar
  tejido óseo o alargamientos tendinosos.

Existen otras técnicas:

Principalmente en tejido óseo en crecimiento,
como la artrodesis extrarticular de Grice, las
osteotomías del calcáneo que únicamente
producen un talón rígido, el principio
básico está lesionado. El niño no debe
perder su dinamismo, flexibilidad del pie, que exige su
desarrollo y la edad propia para jugar, correr, saltar, alterar
su fisiología en forma drástica es
producir consecuencias a futuro.

Procedimiento Básico

La cirugía Estático Activa, cumple con los
objetivos como mejoramiento de la bóveda plantar, la
morfología del pie y su función. Es el resultado
del análisis de las técnicas mencionadas
y su simplificación, se descarta cualquier procedimiento
que lesione hueso y articulación del pie, se elimina la
cirugía debilitadora de tendones, como el alargamiento del
tendón de Aquiles, así también las
desinserciones tendinosas o procedimientos de
tipo injerto óseo.

Se toma en cuenta únicamente el avance y la
transposición de tendón sin desinsercion de tal
manera que el único tendón utilizado para tal fin
es el tendón tibial anterior sin desinsertarlo, se ancla
en un colgajo o hendidura en bloque de fascia y aponeurosis sin
lesionar hueso escafoides – cuneano.

Post Quirúrgico Del Pie Plano:
Después de las 6 semanas con bota corta de yeso, se
retiran puntos, se permite el apoyo con calzado de suela volada
antiderrapante, dos semanas más sin carga y después
uso de soporte longitudinal interno de 25 mm que utiliza durante
un mínimo de 24 meses.

Ejercicios postquirúrgicos: Flexión
plantar 4 series de 10 repeticiones durante 4 meses. Movimientos
y marcha en varo supinación, movimiento de varo
supinación 10 repeticiones con resistencia
durante 4-6 meses. Actividades deportivas: baloncesto y
voleibol.

Resultados y conclusiones

En niños operados se aprecia un mejoramiento de
la bóveda plantar, actividad tendinosa del tendón
tibial anterior y su visualización en el plantoscopio con
arco plantar.
La cirugía
estática activa,
está basada en los principios de
las leyes de la
biomecánica, con bases
anatómicas y fisiológicas bien establecidas.
Cumple con las exigencias del sistema estático o del
equilibrio del niño en crecimiento.

4. TRATAMIENTO DEL PIE PLANO FLEXIBLE INFANTIL CON LA
TÉCNICA DE CALCÁNEO-STOP

TÉCNICA DEL
CALCÁNEO-STOP

Descrita por Recaredo Álvarez en 1976, es
una técnica que pretende reconstruir la relación
astrágalo-calcáneo sin actuar en superficies
articulares ni en el seno del tarso, en lo que constituye el
concepto de
"artrorrisis".

Es una técnica sencilla en la que se realiza una
incisión oblicua de 2-3 cm en la zona del seno del tarso
siguiendo los pliegues cutáneos y forzando la
supinación, se llega hasta la faceta subastragalina
postero externa , en la que, en su parte media y anterior y
previa medición, se introduce un tornillo de
esponjosa que atravesará las dos corticales del
calcáneo, sobresaliendo aproximadamente 1 cm en la
superficie superior del mismo, y que actuará como stop o
tope que limita la excesiva movilidad del
calcáneo.

Bloquea pasivamente la pronación calcánea
por choque directo del extremo libre del tornillo con el
astrágalo. Se comprueba la correcta posición del
talón, bostezándolo lateralmente y forzando la
dorsiflexión. En este momento se puede rectificar
más o menos el grado de corrección.

Se coloca un vendaje compresivo, sin
inmovilización rígida, Con carga precoz y sin
posterior rehabilitación ni ningún tipo de ortesis
adicional. Se debe avisar a la familia de que el niño
realizará una marcha inicial en supinación que
irá normalizándose con el paso del
tiempo.

La extracción del tornillo está aconsejada
aproximadamente a los dos años de la intervención,
para evitar la formación de tejido óseo que pueda
llegar a comprometer la movilidad subastragalina en el futuro,
aunque en niños más pequeños, se pueda
mantener más tiempo, en proporción inversa a su
edad.

Como complicaciones están descritas la rotura del
tornillo, infecciones superficiales, profusión plantar del
tornillo, molestias inframaleolares transitorias y osteolisis
alrededor del implante que generalmente no tienen importantes
consecuencias ni suelen afectar a la corrección
conseguida.

5. ARTRODESIS TRIPLE DEL PIE

La artrodesis o fusión es
una operación destinada a producir anquílosis
ósea en una articulación donde la movilidad se
considera perjudicial.

Los fines de esta intervención son: Detener la
enfermedad, aliviar el dolor y proporcionar
estabilidad.

La anulación de las articulaciones subastragalina
y mediotarsiana (astrágalo- escafoides y
calcáneo-cuboides) conocida popularmente como triple
artrodesis del pie, es necesaria para corregir trastornos
podálicos de origen congénito y
adquirido.

Es a Whitman a quien se le reconoce el
mérito de haber establecido los principios básicos
para la estabilización del pie en 1901 y a
Davis, de Filadelfia, el de haber divulgado la
estabilización del pie en 1913.

Las indicaciones fundamentales y más frecuentes
son:

• Enfermedades de origen congénito que produzcan
  inestabilidad del pie por desequilibrio muscular como la
  parálisis cerebral infantil (PCI), mielomeningocele y la
  espina bífida , que conlleve a pie cavo doloroso y otras
  que produzcan deformidad del pie con inestabilidad o sin ella,
  como el pie varo equino y el pie plano rígido
  congénitos así como la artrogriposis
  múltiple congénita.
• Postraumáticas como el pie plano, pie cavo y
  pie varo equino por fractura de calcáneo, lesión
  del tendón del tibial posterior, lesión del
  ciático poplíteo externo y otras. Degenerativas y
  secundarias de otras enfermedades como la artritis reumatoide o
  deformante que cursan con deformidad establecida, con
  inestabilidad o sin ella.

El tiempo óptimo de inmovilización es 12
semanas. Por debajo de este tiempo la eficacia de la
consolidación es discutible. Prolongar este tiempo, casi
siempre para lograr una consolidación que se ha retardado,
implica trastornos circulatorios, trastornos articulares y
osteoporosis.

El uso de la rehabilitación tiene un efecto
beneficioso de la rehabilitación como complemento de
prácticamente todos los procedimientos quirúrgicos
ortopédicos para restaurar la función muscular y
articular así como para coadyuvar al buen estado
circulatorio y emocional de los pacientes.

Fig. 1 A y B.
Radiografías AP y lateral pre quirúrgicas.
Imagen.
5

Fig. 2 A y B.
Radiografías AP y lateral postquirúrgicas.
Imagen. 6

DISCUSIÓN

Existe una importante controversia sobre algunos
aspectos del pie plano laxo infantil, fundamentalmente en lo
referente a si realmente podemos considerarlo un proceso
patológico o por el contrario es un estadio que forma
parte de la historia natural en el
desarrollo del pie infantil. En el pie plano flexible
sintomático, la mayoría de los autores coinciden en
realizar un tratamiento ortopédico durante un tiempo
mínimo de 3-4 años para intentar corregir la
deformidad y sobre todo para disminuir el dolor.

Este tratamiento debe incluir la rehabilitación,
con ejercicios para potenciar la musculatura intrínseca y
extrínseca, un calzado que sea apropiado para un correcto
desarrollo del arco plantar, y el uso de plantillas, que permitan
una mejor distribución de las presiones
plantares.

Cuando tras un tratamiento conservador mantenido el pie
no mejora clínicamente, puede estar indicada la
cirugía. Ésta estará fundamentada sobre las
molestias que tenga el paciente en forma de dolor, fatiga o
torpeza, más que en la deformidad en sí o en el
aspecto radiológico del pie, ya que las mediciones
radiológicas pueden inducir a error por variaciones en las
proyecciones realizadas.

ANATOMÍA
BIOMECÁNICA

NORMAL

El pie está dividido en tres unidades anatomo-
funcionales: el retropié, el mediopié y el
antepie.

• El retropié constituido por el
  astrágalo que se articula con el calcáneo,
  formando la articulación subastragalina (punto de apoyo
  posterior).
• El mediopié está formado por el
  escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo,
  el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los
  metatarsianos.
• El antepié, formado por los 5
  metatarsianos y las falanges proximales, medias y
  dístales (estas últimas del 2 al 5 dedos),
  articuladas formando los diferentes rayos del
  antepié.

La disposición de todos sus huesos entre
sí forma una bóveda en la parte media del pie, que
le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y
que está apoyada en tres puntos que se conocen como
trípode podálico.

Los puntos de apoyo son:

• Tuberosidad del calcaneo
• Cabeza del 1 metatarsiano
• Cabeza del 5 metatarsiano

El único arco visible clínicamente es el
longitudinal interno. La bóveda plantar se
mantiene:

1. Por la forma propia de los huesos al encajar
entre sí, como las piezas de un rompecabezas.

2. Por la acción de los ligamentos al unir
las piezas óseas y que constituyen los principales
mantenedores de la bóveda plantar.

3. Finalmente, los músculos tienen cierta
acción en bipedestación ya que existe un balanceo:
la contracción muscular restituye el equilibrio y ayuda a
los ligamentos a mantener la bóveda plantar.

Se debe tener en cuenta que los ligamentos articulares
son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos
los distintos huesos entre sí para darle soporte a los
arcos.

ARTICULACIÓN
SUBASTRAGALINA:

Tiene dos porciones que conjuntamente producen una
mecánica articular diferente. Funcionan
como una tróclea sobre un eje oblicuo (el eje de Henke).
Se producen movimientos de pronación (elevación del
borde lateral) y supinación (elevación del borde
medial). Y que en conjunto podrán realizar la flexo
extensión del pie.

Imagen 7

Porción posterior:
Superficies articulares: Carilla calcánea del
astrágalo

Ligamentos: Ligamento astrágalo
calcáneo posterior, lateral, medial e
interóseo

Porción anterior:
Superficies articulares: Cabeza del astrágalo, El
calcáneo, navicular y el ligamento calcáneo
navicular plantar crean una cavidad glenoidea que recoge el
astrágalo por su cabeza

Ligamentos: Ligamento astrágalo navicular,
el astrágalo calcáneo interóseo, el
ligamento bifurcado, y el ligamento calcáneo navicular
plantar

El tobillo en su conjunto podrá hacer
flexión dorsal, plantar, pronación,
supinación.

Hay dos puntos de desarticulación del
pie:

–Línea de Lisfranc: entre los 5
metatarsianos y las 3 cuñas y el cuboides

–Línea de Chopart: entre el
cuboides y navicular (también llamado escafoides) y el
astrágalo y calcáneo.

El elemento dinámico son los músculos, que
le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio
las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen
balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos.
Además de la marcha, el pie tiene entre otras funciones:
sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar,
correr, saltar, sentir, etc.

En el pie plano juega un papel importante el
músculo tibial posterior contribuye al mantenimiento
de la bóveda plantar, tanto por su acción muscular
como por la acción ligamentarias que tienen sus
expansiones plantares (Es el único músculo con esta
doble acción tendinosa y ligamentosa).
Anatómicamente se inserta en la cara posterior de la
tibia, en una gran extensión de la membrana
interósea y en la cara interna del peroné. Desde
aquí, sus fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y
dentro, va a situarse por detrás del maléalo
tibial. En su inserción sus fibras se abren en abanico y
forman 3 grupos de inserciones.

Estos 3 fascículos tienen un importante papel
biomecánico:

1. Fascículo anterior: Se inserta
   en el tubérculo del escafoides, y es el único que
   es deslizante, movilizándose con las contracciones del
   músculo: tiene una función dinámica de
   soporte del arco interno.

2. Fascículo medio: Emite
múltiples ramificaciones y va a insertarse en las bases de
los metatarsianos centrales, segunda y tercera cuña y
cuboides. Las inserciones de este grupo son las que se
entremezclan con las del tendón del peroneo lateral largo,
formando una especie de estribo de caballo que contribuye al
soporte pasivo de la bóveda.

3. Fascículo posterior: Se refleja
sobre sí mismo y, dirigiéndose hacia atrás,
se entremezcla con las fibras de los ligamentos
astragalo-escafoidea plantar y calcáneo –
escafoides.

Imagen. 8

Por lo anteriormente expuesto, es lógico deducir
que cuando el tibial posterior esté lesionado se
producirá un colapso de la bóveda plantar, ya que
como ligamento forma parte de la primera barrera pasiva,
fundamental para el mantenimiento de la bóveda plantar, y
como músculo de la segunda barrera
activa.

ANORMAL

• Aplanamiento o caída del arco
  plantar: Se debe observar tanto con el pie en
  reposo como en carga. Recordemos que en los niños
  menores, la planta del pie, especialmente por su borde medial,
  está cubierta de un grueso cojinete adiposo que
  enmascara la bóveda plantar.

En estos niños se observará en el borde
medial. El tubérculo del escafoides, la cabeza del
primer metatarso hacia delante y polo inferior del
calcáneo hacia atrás. Estos tres puntos nos
darán la dimensión real de la caída del
arco plantar.

Fotografía. 15

• El valgo del retropié: Es
  también un valor
  variable en función de la edad. Levantando el borde
  interno del pie observaremos la corrección del valgo del
  retropié hasta la posición neutra.

Fotografía 16 – 17

• Acortamiento del tendón de Aquiles:
  Está presente en muchos niños mayores con
  persistente pie plano. La posición en valgo del
  calcáneo asciende la inserción inferior del
  tríceps sural; el tendón de Aquiles resulta
  proporcionalmente más corto.

Este acortamiento mantiene a su vez el valgo y agrava o
impide la corrección del pie plano, produciéndole
un verdadero círculo vicioso. La exploración de la
flexión dorsal del pie dará la cuantía del
acortamiento del tendón de Aquiles.

Fotografía. 18

• Genu-valgo: En grado moderado es
  fisiológico en los niños hasta la segunda
  infancia. Se corrige espontáneamente. En muchos adultos,
  especialmente mujeres, persisten unos 10 – 15 grados de genu
  valgo estimado como normal. Un valgo más que moderado
  desplaza la línea de peso de la extremidad por dentro
  del borde medial del pie, sobrecargado el arco longitudinal del
  pie.

Se trata de un pie plano secundario al genu valgo. Es el
caso más frecuente. Sin embargo en otros casos ocurre lo
contrario, es decir, un pie plano produce un desplazamiento hacia
fuera de la pierna (genu valgo).

El tratamiento de este genu valgo secundario
deberá ejercerse en el pie y no en la rodilla. Sin embargo
en la práctica no es fácil distinguir una
situación de la otra.

Fotografía. 19

Marcha en el pie plano

• En el primer grado: en el que el apoyo
  del borde externo es superior a la mitad de la anchura del
  antepié, las fases de apoyo se desarrollan de forma
  normal.
• En el segundo grado: en el que existe
  contacto del borde interno con el suelo, pero se mantiene la
  bóveda plantar. En la marcha existe una
  alteración sistemática de la tercera fase de
  apoyo plantar: el borde interno entra en contacto con el
  suelo.
• En el tercer grado: en el que la
  bóveda plantar desaparece completamente y la anchura del
  apoyo de la bóveda es igual a la del apoyo metatarsal,
  existe una alteración en la segunda (contacto total de
  la planta con el suelo) y tercera fase del apoyo plantar
  (momento del paso de la vertical, la cabeza del
  astrágalo y el escafoides hacen prominencia en el borde
  interno del pie).
• En el cuarto grado: corresponde al pie
  convexo. La anchura de apoyo es mayor en la parte central que
  en la metatarsal. Están alteradas la segunda y tercera
  fase de apoyo.

DESCRIPCIÓN DEL
CASO

Fotografía. 21

CASO DE: CAMILO

EDAD: 10 AÑOS

DX: PIE PLANO RIGIDO

El paciente visita al médico; el año
pasado por que sus padres observan que al caminar el niño
desvía mucho un pie (izquierdo); además presenta
prominencias en sus pies y la desviación respectiva de
este. El médico fisiatra le formula una plantilla UCBL
para manejar la patología. Pero su padre que elabora
zapatos ortopédicos decide realizarle unas modificaciones
al calzado del niño.

Fotografía 22 – 23

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

Al realizar la correcta evaluación
y exploración del paciente, se llego a ciertas
conclusiones como:

• El niño posee un Pie plano valgo FLEXIBLE, no
  problemático ya que al hacer puntillas y al hacer
  flexión dorsal del hallux, se marca el arco
  plantar.
• Es un pie plano Grado III en derecho y Grado IV en
  izquierdo
• presenta un Factor de riesgo familiar
  (herencia)
• sus Causas son Congénitas (alteración
  en eje del calcáneo, subluxación de la
  articulación subastragalina
  /(astrágalo-escafoides) y reumático (rigidez y
  dolor)
• El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia
  interna que corresponde al astrágalo, escafoides
  descendido.
• Además de una retracción del conjunto
  gastrosoleo (tendón de Aquiles) lo que lo lleva a una
  biomecánica anormal del segmento.
• Rotación interna de caderas (izquierda),
  rotación externa de tibia y genu valgo
  marcado
• Signos y síntomas: dolor , desgaste excesivo
  del calzado, tensos los peroneos y corto el tendón de
  Aquiles, (presenta el signo de demasiados dedos en ambos
  pies)

Fotografía. 24

EXPLORACIÓN:

• Bipedestación: valgo de rodillas,
  torsión tibial externa, talón en valgo y
  pronacion de antepié; no presenta desnivel
  pélvico, pero si el pliegue poplíteo derecho
  más elevado y poco inclinado.
• Marcha: desviación de las puntas hacia adentro
  (rotación interna más evidente en pie izquierdo),
  en las fases de la marcha no completa el impulso, presentando
  así el despegue, seguido de choque del talón y
  del medio pie, y finalmente la carga total. Durante la marcha
  de puntas de observa un buen componente de fuerza en el
  gastronemio, la corrección del valgo de talón
  (varo talón- calcáneo), la presencia de
  inversión del antepié y debilidad de la
  musculatura tibial, además la inestabilidad que esto le
  genera, indicándonos que no es una posición
  fisiológica. durante la marcha en talones se observa el
  no alineamiento del pie, el acortamiento del tendón de
  Aquiles que no le permite llevar a cabo una marcada
  dorsiflexión, una inestabilidad y cansancio al
  realizarlo.

PREESCRIPCIÓN Y SEGUIMIENTO
ORTÉSICO

La función clínica y
específica: Las alteraciones de las
funciones del pie y del alineamiento se pueden realizar por
modificaciones del zapato y por la ortesis del pie. Quienes
buscan corregir las deformidades que presenta el pie y prevenir
su progresión; e intentar la corrección de las
alteraciones del retropié (pronación). Las cuales
tratan elevar mecánicamente el grado de torsión de
la hélice que representa el pie plano.

Las modificaciones internas se pegan a la suela interna.
Como están más cerca del pie son
mecánicamente más efectivas que las externas. Sin
embargo, como reducen el espacio disponible para el pie en el
zapato, el uso debe ser considerado cuando se selecciona el
tamaño del zapato.

Las ortesis para pie participan en muchos de los
atributos de las modificaciones internas, es decir, en la
efectividad mecánica y disminución del espacio
para el pie. Sin embargo, ortesis amovibles de otro modo con
modificaciones agregadas proporcionan al usuario la posibilidad
de intercambiar zapatos.

Los materiales
seleccionados para las ortesis deben ser rígidos,
semirrígidos o elásticos, dependiendo de los
objetivos terapéuticos.

En el Pie plano valgo, el uso de aditamentos debe
cumplir unos objetivos como:

1. Corrección de la eversión.

2. Descarga del arco medial longitudinal para aliviar el
esfuerzo ligamentoso.

Prescripción:

1. Plantilla con arco medial longitudinal.

2. Tacón alargado (Thomas) y contrafuerte largo
medial para corregir la eversión y soportar el arco medial
longitudinal.

3. Cuña interna medial para corregir la
eversión.

4. Asiento de talón para mantener el
calcáneo verticalmente.

5. Plantilla UCBL para resistir la eversión por
la estabilización de la articulación subtalar en la
posición correcta; los contrafuertes medial y lateral del
tacón deben ser reforzados.

Por lo que debemos tener en cuenta que:

Una ORTESIS DE PIE (plantillas) es un
dispositivo amovible que se coloca en el pie. Es usualmente una
plantilla de tres cuartos de longitud, la cual se extiende desde
el borde posterior del zapato a un punto justo posterior a las
cabezas metatarsales. Una plantilla de longitud total, que cubra
la suela completa del pie, es usada menos
frecuentemente.

Imagen. 9 Imagen. 10

La ortesis es a menudo es engrosada en varias
áreas para servir como una cuña. Algunos
diseños incluyen paredes laterales; como:

La plantilla UCBL (Laboratorio
Biomecánico de la Universidad de
California) es una ortesis de plástico
rígido moldeada desde la mitad hasta la parte posterior
del pie. El pie se moldea en máxima corrección y el
molde positivo de yeso que mantenga el control de la
posición del pie. La plantilla se adapta al talón y
se extiende hacia adelante terminando justo posterior a las
cabezas metatarsianas.

Tiene pared lateral y posterior cubriendo el
talón debajo de los maleolos. Las plantillas UCBL es un
apoyo muy efectivo longitudinal porque mantiene la mejor
posición del calcáneo en relación con el
talón y estabiliza las articulaciones intertarsal y
tarsometatarsales.

Imagen. 11 Imagen. 12

Otra alternativa, teniendo en cuenta que la actitud del
pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del
arco plantar y desviación del antepié en
eversión y pronacion; se modifican con artificios que se
colocan en un zapato tipo botín.

El zapato ortopédico: Debe ser un
botín, tiene por misión sostener el pie y el
tobillo. Cuando se usa un zapato normal, el pie deforma el zapato
y no ayuda a corregir el defecto del pie, sobre todo sostener el
calcáneo que está en valguismo.

Imagen. 13

Por dentro del zapato y en la planta se coloca una
elevación llamada plantilla escafoides, tiene como
finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que
está aplanado. En la planta exterior del zapato se une al
taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco
de THOMAS o un virón; este tipo de taco impide que la
parte interna del pie se hunda con el uso, el peso y el defecto
en valgo. Además en el taco y en su parte interna se eleva
unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado
hacia fuera.

Fotografía. 27

En el caso del paciente, como ya se había
comentado el padre, modifica sus zapatos teniendo en cuenta el
tipo botín antes descrito, con un virón de 3mm y
una plantilla con una alza escafoides de 3mm y refuerza el
contrafuerte interno del zapato del niño, para así
evitar la eversión del pie, lograr alinear el talón
dándole una mayor posición a este, además de
brindar una estabilidad a la hora de correr al
niño.

En la medición de la efectividad comparando el
antes y el después: en el paciente no es muy evidente
la progresión o mejoría; además el grado de
afectación de la patología en el niño es un
pie plano rígido grado III en el derecho y grado 4 en el
izquierdo; los cuales no solo de deberían modificarse con
una plantilla o con las modificaciones del zapato, sino
debería tener un tratamiento terapéutico
diferente.

• Se PROPONE entonces la fabricación de
  una ortesis con alza maleolar a medida del paciente, con una
  Cuña interna medial para corregir la eversión de
  11mm mas del que posee (14mm), Asiento de talón para
  mantener el calcáneo verticalmente, con alzas laterales
  como soporte tratando de corregir al escafoides que se
  encuentra protruido.
• Además de brindar un ajuste a los
  metatarsianos para evitar que la articulación
  subastragalina se vaya en pronación, la
  articulación de Chopart y de Lisfranc en
  abducción y dorsiflexión. ; para esto se
  habrá que modificar el calzado del niño o
  proponerlo en un calzado más amplio y cómodo para
  estar en la casa, donde no le implique incomodidad y
  vergüenza al niño.

Fotografía. 28 Ortesis
diseñadas a medida para el niño.

MANEJO Y
ENTRENAMIENTO DE LA ORTESIS CON EL PLAN DE
REHABILITACIÓN

Ejercicios pre-ortésicos:

Se debe empezar con el uso de un calzado adecuado que
guíe el calcáneo con un contrafuerte rígido
o con ejercicios físicos que desarrollen la musculatura
del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la
práctica general de deporte se persigue un desarrollo
armónico de la musculatura y un entrenamiento de las
capacidades propioceptivas, de adaptación al terreno y a
las posturas y corrección automática.

La propiocepción se puede educar con ejercicios
específicos o con la estimulación continua de
plantillas que persigan ese objetivo.

En pie plano flexible y el pie plano
rígido:

En ambas entidades, además de las medidas
preventivas, debe trabajarse siguiendo un programa de
ejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular.
Deberá estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en
bicicleta y la caminata.

Entrenamiento durante la adaptación de la
ortesis:

Se recomienda:

• Masajes: circulatorios y los que ayudan
  a liberar fascia y/o espasmos

producidos por los cambios anatómicos que
induce la ortesis.

• Medicamentos. Los fármacos
  anti-inflamatorios no esteroides (AINES), tales como el
  Ibuprofeno, pueden ser recomendados para ayudar a reducir el
  dolor y la inflamación.
• Fisioterapia. Los ejercicios de
  estiramiento y fortalecimiento, supervisados por un
  fisioterapeuta, alivian el dolor en algunos casos de pie
  plano
• Ejercicios de aflojamiento de los miembros
  inferiores: entrecortando la tonificación para
  evitar calambres.
• Ejercicios diversos de marcha:
  marcha correctiva de Hauser, desplazamientos laterales sobre
  una

Barra, marcha sobre plano inclinado, marcha sobre la
punta de los pies, descalzo sobre terreno variado y
desigual.

• Ejercicios de equilibrio y de
  reeducación propioceptiva: estos se realizan
  sobre planchas móviles y cilindros, para miembro
  inferior en su conjunto.
• Modificación de los zapatos.
  Mejorar el contrafuerte e ir aumentando las alzas, usar solo
  zapatos tipo botín.
• Bajar de peso como una medida
  segundaria.
• Musculatura que se debe tener en cuenta a la
  hora de rehabilitar:

CONCLUSIONES

El pie plano infantil es un frecuente motivo de consulta
en el mundo de la ortopedia. En muchas ocasiones es más
una preocupación maternal de un supuesto defecto en la
estática del pie que una patología
como tal. Podemos definir el pie plano flexible como una
deformidad en la que en situación de apoyo el arco plantar
se colapsa, recuperándose en descarga y en cuya
evaluación clínica se evidencian tres componentes:
valgo de talón, abducto y supinación del
antepié.

Los factores predisponentes al pie plano habrán
de buscarse desde la niñez (ropa y zapatos inadecuados,
forzar la iniciación de la marcha y otros) o bien cambios
estructurales como laxitud ligamentosa, debilidad muscular y
obesidad entre
otros.

• Muchos de los pies planos de la primera infancia, no
  lo son realmente. Que

Cuando existe un pie plano verdadero,

Generalmente no supone una limitación física y se trata de
forma conservadora.

• El uso de la plantilla ortopédica siempre debe
  ir acompañado o apoyado de un plan de fisioterapia
  enfocado en la adaptación evitando complicaciones o
  resultados adversos.
• Se deben realizar uno controles más o menos
  cada 4-6 meses por causa de crecimiento o por fatiga del
  material de las plantillas.
• La deformidad más característica del
  pie plano es el valgo de talón.
• Si queda claro que no suele ser necesario tratar
  ortopédicamente estos pies, es lógico asumir que
  el tratamiento quirúrgico del Pie Plano Laxo Infantil es
  excepcional. Sólo estaría indicado ante un pie
  plano irreducible inicialmente, en los casos de fracaso del
  tratamiento ortopédico cuando éste está
  bien indicado y se ha realizado correctamente durante 3-4
  años; o en los casos de pies planos secundarios a alguna
  de las causas o enfermedades
• En cualquier caso, debe esperarse a la segunda
  infancia para llevarlo a cabo (8-14 años) debido a la
  posibilidad de mejoría al aumentar la actividad
  deportiva y disminuir la laxitud ligamentosa, y va encaminado a
  corregir la relación o compás
  astrágalo-calcáneo.
• Con la fabricación de las ortesis a medida del
  niño y con las modificaciones pertinentes se logra ver
  una gran acomodación de la desviación existente
  en el niño. Ya que se logran los objetivos trazados
  anteriormente.
• Se espera que el uso de las ortesis continuamente por
  cerca de un año, logre una mejoría notoria en el
  niño, además de mejorar la biomecánica de
  la marcha. Claro está acompañado de un
  tratamiento fisioterapéutico (nivel de fortalecimiento
  muscular.).

Fotografía 29 (1, 2, 3)

RECOMENDACIONES

• Cuando el niño ya tiene la deformidad
  instaurada como es el caso de nuestro paciente hay que evitar
  que la deformidad continúe y afecte su
  biomecánica y genere dolor, inestabilidad e incomodidad
  para el paciente.
• La ortesis es individual y debe ser con un molde a
  medida del paciente para que sea efectiva.
• La corrección del arco no debe ser excesiva,
  se deben evitar puntos de hiperpresión y llevar a cabo
  la fabricación por parte del padre de un calzado
  más adecuado para las ortesis; por lo que se recomiendan
  que sean de cordón para darles una mejor ajuste a estas,
  además de que sea un tipo botín ( estilo
  croydon).
• Llevar a cabo la práctica de
  algún deporte: que me permita mejorar la
  condición de la musculatura actual. se
  recomienda incluir alguna actividad física como son la
  carrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas
  hasta la adolescencia.

Ejercicios prácticos para la
casa:

• Caminar de puntillas con los pies descalzos unos 3
  minutos diarios.
• Caminar sobre el borde externo de nuestros pies, con
  los dedos flexionados 5 minutos diarios.
• Caminar de talones 5 minutos diarios.
• Recoger flexionando con los dedos de los pies una
  toalla o coger lapiceros con los dedos.

LA PLANTILLA NO VA A CORREGIR NI INFLUIR EN LA
EVOLUCIÓN DEL PIE PLANO LAXO, SOBRE TODO SI NO SE ASOCIAN
A LOS EJERCICIOS DIARIOS ACONSEJADOS, LOS CUALES SÍ SE HA
DEMOSTRADO QUE SON EFICACES.

BIBLIOGRAFÍA

• www.footphysicians.com/espanol/pie–plano-pediátrico.htm,
  última actualización 1, 2005. Desarrollada por
  FootPhysicans.com content team.

• www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/plano.html
• http: //www.tuotromedico.com/temas/pie_plano.htm,
  última actualización enero, 2007.
• www.biolaster.com/traumatologia/pie/pie_plano
• http://www.podoortosis.com/a_introduccion/f01.htm
• Viladot; Cohi, Clavell. Ortesis y prótesis del
  aparato locomotor 2.1. extremidad inferior. Editorial Masson,
  enero 2002.
• Yves, Xhardez. Vademécum de kinesioterapia y
  de reeducación funcional. Editorial El Ateneo,
  1985.
• Gerstner, Jochen. Manual de
  semiología del aparato locomotor. Univalle.
• Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología,
  Dra. Galia de la Caridad Labrado Berea. TRIPLE
  ARTRODESIS DEL PIE, TRATAMIENTOS PARA PIE PLANO, Complejo
  Científico Ortopédico Internacional "Frank
  País". La Lisa, Ciudad de La Habana. Cuba.
• Quiroz Mora Carlos Andrés. Ortesis de
  extremidades inferiores, Seminario –
  Ortesis, Escuela
  Nacional del Deporte

Catalina Rojas Benjumea

Estudiante de Fisioterapia END

Ft. Carlos Andrés Quiroz Mora

Docente END