3.-Neuralgia del
glosofaringeo
1.-Introducción
El diagnóstico y tratamiento de los dolores
faciales representan un reto supremo para el clínico.
Además de la neuralgia del trigémino, que es el
más bien definido de los síndromes
neurálgicos formales, existen varios otros dolores,
algunos sujetos a controversia aún hoy día. El
listado incluye: la neuralgia del glosofaríngeo, las
neuritis similares a tic del V par asociadas a tumores u otros
procesos
patológicos, la neuralgia del geniculado, la cefalea
asociada con la neuropatía diabética, las
neuralgias herpética y post-herpética del V par y
de los ganglios de las raíces dorsales cervicales, la
neuralgia occipital, el sindrome de Raeder y el dolor facial
atípico. Adicionalmente, algunos sindromes de
sobreposición como el tic-cluster y combinados del V y
el IX.
2.-La neuralgia del trigémino
Casi siempre se presenta después de los 40 años,
a menos que el paciente tenga una esclerosis múltiple
concomitante. El dolor es de una alta intensidad,
paroxístico, y ocurre particularmente en asocio con las
zonas gatillo, las cuales inician el ataque cuando son
estimuladas, frecuentemente con un estímulo trivial. El
paciente evita entonces masticar, hablar, cepillarse los
dientes, afeitarse o exponerse a una corriente de aire
frío. Esta técnica de evitación es una
clave valiosa para el diagnóstico. Curiosamente, el paciente
rara vez es despertado por los paroxismos de dolor, al
contrario del que tiene neuralgia del
glosofaríngeo.
El dolor se acompaña de una mueca (tic
doloroso), frecuentemente en la distribución del trigémino,
segunda y tercera división, solas o en
combinación. Casi siempre es unilateral, más
frecuente del lado izquierdo.
La neuralgia del trigémino es rara en esclerosis
múltiple, con una incidencia del 1 a 2%, Contrariamente,
la incidencia de esclerosis múltiple entre pacientes con
neuralgia es del 3%. Es rara vez la primera
manifestación.
Se ha descrito la llamada neuralgia pre-trigeminal en
pacientes cuyo dolor inicial no era característico de neuralgia sino
sugestivo de dolor de seno o dental, que duraba frecuentemente
varias horas, y mejoraba al tomar líquidos fríos
o calientes o con los movimientos de la mandíbula.
Tiempo
después (días hasta 12 años) desarrollaban
una neuralgia del trigémino en la misma zona general del
dolor inicial.
El mecanismo del dolor probablemente se origina en el
tallo cerebral, resultando de desinhibición de un
mecanismo de compuerta central; el síndrome resulta de
una lesión desmielinizante focal; en la vasta
mayoría de los pacientes la compresión vascular
de la raíz sensorial del V cuando entra a la
protuberancia es la lesión causal. La
desmielinización focal del trigémino produce
tanto unos potenciales de acción repetitivo
ectópicos como una falla de la inhibición
segmental en el núcleo caudal del
trigémino.
La neuralgia del trigémino y la cefalea en racimos
(cluster) pueden coexistir, comprometiendo la misma área
y lado de la cara, el sindrome cluster-tic.
La neuralgia del trigémino casi siempre aparece
primero, el cluster aparece meses a años después.
Los ataques del cluster son de mayor frecuencia y más
corta duración que los de la presentación usual.
Muchos pacientes tienen un tercer elemento doloroso, un dolor
lancinante que se origina en el labio superior y se irradia al
ojo, de alta intensidad y que dura unos pocos minutos pero
puede ocurrir 40 veces al día, asociado con
síntomas autonómicos. La carbamazepina puede
aliviar todos los componentes.
3.-La neuralgia del
glosofaríngeo
Es un raro sindrome de dolor craneofacial que se caracteriza
por severos paroxismos de dolor quemante sobre el oído,
base de la lengua, fosa
amigdaliana, y el área bajo el ángulo de la
mandíbula. Ocasionalmente se irradia a otras zonas del
rostro. La distribución del área sensorial no
es solamente la del glosofaríngeo sino también de
las ramas auricular y faríngea del nervio vago. El dolor
aparece muy abruptamente y persiste por un minuto, terminando
también abruptamente (dolor "en onda cuadrada").
Frecuentemente se presenta un dolor continuo, profundo sobre el
sitio afectado. Los paroxismos de dolor ocurren con una
frecuencia de 5 a 30 por día y comúnmente
despiertan al paciente de su sueño.
Ocasionalmente se presenta ronquera que dura por varios
minutos, después de severos dolores. Se presentan 2 a 3
rachas de dolor al año, que persisten por semanas a
meses; casi siempre hay remisiones de meses a años. El
dolor es disparado por acciones
como masticar, deglutir, hablar y toser así como por
movimientos rápidos de la cabeza, bostezar o mover la
mandíbula. Puede asociarse con severa bradicardia,
hipotensión o asistolia transitoria con síncope o
convulsiones.
Se han descrito casos de sindromes combinados de
neuralgias del V y del IX par, refractarios a tratamiento
médico y que fueron llevados a procedimientos
de decompresión microvascular,encontrándose
compresiones por una rama de la arteria cerebelosa
superior.
El manejo médico de la neuralgia del
trigémino y de otras neuralgias craneales se basa en la
capacidad de los medicamentos empleados de interrumpir la
sumación temporal de los impulsos aferentes que inician
el ataque de dolor. La droga de
primera elección es la carbamazepina. Otras
también pueden ser útiles, incluyendo la
fenitoína y el baclofen. El pimozide, un
antipsicótico que bloquea los receptores
dopaminérgicos, ha sido descrito como superior a la
carbamazepina en un ensayo doble
ciego de 48 pacientes "refractarios a tratamiento
médico". También se han informado resultados
prometedores con un ceto derivado de la carbamazepina, la
oxcarbazepina. La aplicación tópica de la
capsaícina alivia el dolor en algunos pacientes.
Entre el 25% y el 50% de los pacientes con neuralgia del
trigémino podrían requerir una forma de
tratamiento neuroquirúrgico. La rizotomía con
radiofrecuencia y la rizolisis retrogasseriana
percutánea con glicerol son procedimientos
que han ganado alta aceptación. Un procedimiento
alternativo es la decompresión microvascular de la
raíz trigeminal y su variación, la
microdecompresión percutánea del ganglio del
trigémino. Más recientemente la
radiocirugía estereotáctica con gamma
knife.
- Davidoff, Robert A. Neuralgias Craneales y dolor
facial atipico. Segunda edición. 1998 Editorial
Arbor Publishing.
- Davidoff, Robert A. Neuralgia Trigeminal. Segunda
edición. 1998 Editorial Arbor
Publishing.
- Raskin Neil. Cluster headache and the cluster-tic
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- Saper Joel R. Facial pain. Update on Headache: A
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1993.
- Brown, Jeffrey A. Perspectivas
Neuroquirúrgicas en la Neuralgia Trigeminal.
Neurocirugia Clinica ,enero 1997
Autor:
Rosa Elia González Becerra