1.
Características
Anatomicas
3. Innervación
Autonoma
4. Metabolismo del
corazon
5. Actividad
Cardiaca
6. Fenómenos
Estetoacusticos
1. Características Anatomicas
Órgano principal del aparato
circulatorio, propulsor de la sangre en el
interior del organismo de la sangre en el interior del organismo
a través de un sistema cerrado
de canales: los vasos sanguíneos.
Está compuesto esencialmente por tejido muscular
(miocardio) y, en menor proporción, por tejido
conéctivo y fibroso (tejido de sostén,
válvulas), y subdividido en cuatro cavidades, dos derechas
y dos izquierdas, separadas por un tabique medial; las dos
cavidades superiores son llamadas aurículas; las dos
cavidades inferiores se denominan ventrículos. Cada
aurícula comunica con el ventrículo que se
encuentra por debajo mediante un orificio (orificio
auriculoventricular), que puede estar cerrado por una
válvula: las cavidades izquierdas no comunican con las
derechas en el corazón.
El corazón está situado en la parte central del
tórax (mediastino), entre los dos pulmones,
apoyándose sobre el músculo diafragma y
precisamente sobre la parte central fibrosa de este
músculo; está en una situación no totalmente
medial, ya que en su parte inferior está ligeramente
inclinado hacia el lado izquierdo (cerca de un cuarto a la
derecha y tres cuartos a la izquierda de la línea
medial).
Tiene una forma que puede compararse a la de un cono
aplanado, con el vértice abajo y hacia la izquierda, y la
base arriba, dirigida hacia la derecha un poco dorsalmente; la
base se continúa con los vasos sanguíneos
arteriales y venosos (arteria aorta y pulmonar, venas pulmonares
y cava), que contribuyen a mantenerlo y lo contiene, compuesta
por dos hojas, una de ellas íntimamente adherida al
órgano (epicardio) y otra que, continuándose con la
primera, se refleja en la base en torno al
corazón para rodearlo completamente (pericardio
propiamente dicho); entre las dos hojas, que no están
adheridas entre sí, existe una cavidad virtual que permite
los libres movimientos de la contracción cardíaca.
Al exterior del pericardio existe tejido conectivo, muy laxo y
débil, de la parte inferior del mediastino, que facilita
todos los movimientos e incluso la colocación del
corazón. El corazón está preferentemente
formada por la aurícula y por el ventrículo
derecho; la aurícula izquierda es totalmente posterior, y
del ventrículo se ve sólo una pequeña parte
que forma el margen izquierdo del corazón. En la
unión de los dos ventrículos se forma un surco
(interventricular), en el cual se encuentra la rama descendente
de la arteria coronaria anterior. La punta del corazón
está formada sólo por el ventrículo
izquierdo. El margen derecho está formado por la pared
superior de la aurícula derecha, que se continúa
hacia arriba con la vena cava superior; el ventrículo
derecho, que forma el borde inferior, se continúa hacia
arriba con la arteria pulmonar, que sobrepasa el
ventrículo izquierdo, dirigiéndose hacia el margen
izquierdo del corazón. Entre la vena cava superior y la
arteria pulmonar se encuentra la parte inicial de la arteria
aorta, que tiene su origen en la parte superior del
ventrículo izquierdo y dirigiéndose también
hacia la izquierda se cabalga sobre la arteria pulmonar y el
bronquio izquierdo. Entre las aurículas y los
ventrículos se forma un surco
(aurículo-ventricular), por el cual van las ramas
horizontales de las arterias coronarias, destinadas a la nutrición del
corazón.
El tejido muscular del miocardio está compuesto
por células
fibrosas estriadas, las cuales, a diferencia de las fibras
musculares de los músculos voluntarios, se unen a unas a
las otras por sus extremidades de manera que forman un todo
único (sincitio) para poder tener
una acción contráctil simultánea; cada fibra
contráctil está formada por fibrillas elementales,
dispuestas longitudinalmente, que tienen la propiedad de
acortarse y alargarse en su diámetro longitudinal. Estas
fibras se unen para formar haces musculares, dispuestos en
diversas capas, bien en sentido circular, bien en sentido
longitudinal y oblicuo (respecto a la base del corazón),
de manera que puedan ejercer de la mejor manera la función
para la cual está destinado el miocardio, es decir, la
expulsión de la sangre cardíaca hacia los vasos
arteriales.
El tejido muscular es más abundante en el
ventrículo izquierdo, que debe ejercer el trabajo de
expeler la sangre a todo el organismo; un poco menos abundante es
en el ventrículo derecho, que se limita a expeler la
sangre sólo a la circulación pulmonar; por tanto,
la pared del ventrículo izquierdo es de mayor espesor
(más del doble) que la del derecho.
Las paredes de las aurículas tienen solamente una
acción contenedora de la sangre que proviene de las venas,
por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las
pareces de los ventrículos. En el interior, la pared de la
cavidad cardíaca está recubierta por una membrana
epitelial (endocardio) que reviste todas las anfractuosidades y
los salientes y se continúa con aquélla (intima) de
las arterias y de las venas; este revestimiento interno de las
cavidades que contienen sangre es necesario para evitar que
ésta se coagule. El tabique que divide las
aurículas y los ventrículos (respectivamente
Inter.-auricular e Inter.-ventricular) tiene en su parte
auricular, y en la porción supero-anterior de la
ventricular, una constitución fibrosa, casi privada, de
fibras musculares; ello depende del hecho de formación del
órgano, en estas zonas existen orificios que se cierran en
un segundo tiempo, cuando
los haces musculares están ya formados. Otro tejido
fibroso forma el perímetro de los orificios
aurículo-ventriculares, aórtico y pulmonar, con
fuertes anillos que sirven de sostén a las válvulas
y de implantación a los haces musculares. Las
aurículas tienen una cavidad de forma irregularmente
redondeada, más globosa la de la aurícula derecha,
más ovoidal la de la aurícula izquierda; las
cavidades ventriculares son más anchas hacia la base del
corazón-(es decir, hacia arriba), mientras que se
estrechan hacia la punta: la cavidad ventricular derecha tiene la
forma de una pirámide irregular triangular, con el lado
medial (hacia el tabique) cóncavo; la del
ventrículo izquierdo tiene la forma de un cono aplanado en
sentido látero-medial.
Las aurículas presentan entre ambas una
prolongación anterior (orejuela) de fondo ciego que se
prolonga sobre la cara anterior del corazón, rodeando
lateralmente a la derecha el origen de la aorta, y a la izquierda
el de la arteria pulmonar. Las paredes internas de las cavidades
muestran el relieve de los
haces musculares, especialmente en las partes más lejanas
del tabique; en la aurícula derecha estos haces musculares
se disponen más irregularmente, paralelo entre sí,
cerca de la dirección longitudinal del corazón,
recordando la disposición de los dientes de un
peine(llamados por ello, músculos pectíneos), la
aurícula izquierda tiene paredes generalmente lisas, los
músculos pectíneos se encuentran exclusivamente en
la orejuela. En los ventrículos existen unos haces
musculares fuertes que sostienen las paredes, excrecencias
musculares en forma de pirámides (músculos
papilares) que parten de la pared del ventrículo y
terminan con prolongaciones fibrosas (cuerdas tendinosas), las
cuales se insertan en los márgenes libres y sobre la cara
inferior de las válvulas aurículo-ventriculares.
Durante la contracción cardíaca, cuando existe un
fuerte aumento de la presión intraventricular, la
contracción de los músculos papilares pone en
tensión las cuerdas tendinosas y contribuye a mantener el
cierre de las válvulas, evitando el reflujo hacia las
aurículas.
La aurícula derecha presenta en su parte
superior, cerca del tabique, dos anchos orificios, uno superior y
otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las
respectivas venas cavas y que no están provistos de
válvulas. La parte medial de la aurícula fue
indicada por los antiguos anatomistas como seno de la vena cava y
el núcleo del tejido miocárdico especial, del cual
se origina el estímulo para la contracción
cardíaca, situado en el límite anterior de la
desembocadura de la vena cava superior; fue denominado
nódulo del seno. La parte inferior de la aurícula
derecha está casi toda ella ocupada por un amplio
orificio, orificio aurículo-ventricular, sobre el cual
está implantada la válvula tricúspide; entre
su margen posterior y la desembocadura de la vena cava inferior
se encuentra la desembocadura del seno coronario, que descarga en
la aurícula la sangre de la circulación del sistema
de las coronarias.
La aurícula izquierda, en su porción
postero-superior, presenta las desembocaduras de las venas
pulmonares, las dos derechas en la parte medial, cerca del
tabique interauricular, y las dos izquierdas más
lateralmente, hacia la izquierda; la parte inferior está
casi toda ella ocupada por el orificio
aurículo-ventricular, sobre el cual está implantada
la válvula mitral (porque se asemeja a la mitra de los
obispos). Estas válvulas están formadas por
pliegues del endocardio que se reflejan sobre un soporte de
tejido fibroso, llamado cúspide, que tienen un margen
adherente al orificio aurículo-ventricular y un margen
libre hacia el centro del orificio; a la derecha la
válvula está formada por tres cúspides
(tricúspide), y a la izquierda por dos (bicúspide).
Estas válvulas se adaptan a sus paredes cuando la
válvula está abierta, y permiten pasar libremente
la sangre de la aurícula al ventrículo; cuando, por
el contrario, se produce la contracción ventricular,
forzadas por la presión sistólica, se alejan de las
paredes y se cruzan entre sí por sus márgenes
libres, causando el cierre del orificio e impidiendo con ello el
reflujo de la sangre desde el ventrículo a la
aurícula. Para facilitar la función y evitar que se
reflejen hacia la cavidad auricular, están las cuerdas
tendinosas de los músculos papilares descritos, que se
ponen en tensión por la contracción
ventricular.
Los ventrículos presentan entre ambos en la base,
además del orificio aurículo-ventricular, un
orificio arterial, que se encuentra en posición más
anterior, respectivamente para la arteria pulmonar en el
ventrículo izquierdo. La cavidad ventricular hacia arriba
se va estrechando hacia estos orificios, formando en ambos
ventrículos el cono arterial, en cuyo extremo se encuentra
el orificio. Los orificios arteriales están provistos de
válvulas, formada semilunar (por lo cual se llaman
válvulas semilunares o sigmoides); cada pared de la
arteria tiene un margen cóncavo libre y arqueado, formando
una especie de saco (seno de Valsalva) con la pared vascular y
que está formado por repliegue del endocardio sobre un
débil soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al
final de la sístole ventricular las lengüetas se
separan de las paredes y se ponen en tensión,
uniéndose entre sí por sus márgenes libres
hasta cerrar completamente el orificio e impedir con ello el
reflujo de la sangre en la cavidad ventricular.
En correspondencia de los dos senos de Valsalva
anteriores (derecho e izquierdo) de la arteria aorta, toman
origen las arterias coronarias derecha (o posterior) e izquierda
(o anterior), que van por el curso aurículo-ventricular e
Inter.-ventricular, ramificándose y distribuyéndose
por todo el miocardio por ramas transversales y ramas
descendentes, de las cuales parten las ramificaciones directas a
las fibras musculares y que discurren fuera del corazón. A
este propósito es necesario hacer notar que las
ramificaciones que irrigan el ventrículo izquierdo
penetran en ángulo recto entre las fibras
miocárdicas y se encuentran fuertemente comprimidas hasta
llegar al cierre completo durante la contracción del
mismo; de tal modo la nutrición de la musculatura del
ventrículo izquierdo puede producirse sólo durante
la relajación de las fibras musculares. Así, sucede
que cuando existe una prolongación de la fase
sistólica (como se da en la estenosis aórtica) o
una hipertrofia de las fibras miocárdicas (miocarditis
crónica) o incluso en la disminución del
período diastólico que existe en el aumento de la
frecuencia cardíaca, todas estas causas producen un
obstáculo local a la nutrición del
ventrículo izquierdo.
Un tejido miocárdico especial (específico)
es el que forma el sistema de origen y conducción de los
estímulos eléctricos que provocan las contracciones
cardíacas. Este está dividido fundamentalmente en
dos partes distintas: el nódulo del seno o nódulo
de Keith y Flack, centro de formación de los
estímulos, que se encuentra, como se ha dicho, en el seno
de la vena cava; y el sistema del fascículo
aurículo-ventricular, en el cual se pueden distinguir una
porción superior (nódulo de Tawara), situado en la
base del tabique interauricular, a la derecha de la pared
posterior de la parte fibrosa de la aorta, y una
prolongación hacia el tabique interventricular
(Fascículo de His), que rápidamente se divide en
dos ramas (izquierda y derecha), que se ramifican en filamentos
cada vez más finos, tomando contacto con las fibras
miocárdicas hasta en su punta. Este tejido ha sido llamado
nodal porque los elementos musculares que lo forman presentan una
disposición en forma de nudo; están formados por
una red de delicadas
fibras diferenciadas del restante tejido miocárdico, con
unas estrías limitadas ricas en núcleo y
entremezcladas por elementos conectivos. Este tejido especial,
aun siendo muscular, no tiene función contráctil,
pero por su especial metabolismo es
capaz de producir automáticamente y de transmitir los
estímulos eléctricos que van a excitar la
contracción del miocardio. Los estímulos se
originan normalmente en el nódulo del seno; de éste
se difunden al miocardio auricular (a través de los haces
de miocardio no diferenciado) hasta alcanzar el nódulo de
Tawara y después de éste, a través del
fascículo de His y de sus ramas, llegar a los dos
ventrículos. La transmisión de estos
estímulos eléctricos produce corrientes de
acción que se registran con el electrocardiograma. En la
nomenclatura
habitual los estímulos que parten del nódulo del
seno forman el ritmo sinusal (normal), mientras que en
condiciones patológicas se originan en el nódulo de
Tawara, produciéndose un ritmo nodal; existe,
además, el origen en cualquier zona de los
ventrículos de cierto tipo de estímulos
produciéndose el ritmo idio-ventricular. La
formación de estos estímulos es automática
por el tejido específico, pero puede ser modificada en el
tiempo y en el modo de conducción por excitaciones
nerviosas que pueden alcanzar o a la inervación
autónoma que el corazón posee, intrínsecas
al órgano e independiente del sistema nervioso
central, o por el sistema nervioso
vegetativo formado por los grandes sistemas
autónomos de nuestro organismo (vago y simpático),
que pueden influir por vía refleja a continuación
de los estímulos que parten de otros órganos,
según las necesidades particulares de cada momento
funcional de éstos; todas las excitaciones nerviosas
cardíacas son independientes de la voluntad.
Las pulsaciones cardíacas se inician mucho antes
del nacimiento, en el embrión de pocas semanas y duran
ininterrumpidamente durante toda la vida sin pararse
jamás. Esto es posible por el metabolismo especial de la
fibra muscular cardíaca, regulado por mecanismos
químicos y humorales muy complejos y todavía no
bien aclarados. Sobre ellos influyen seguramente iones activos
(especialmente potasio, calcio y magnesio) que regulan la
acción de las enzimas las
cuales rompen el ATP (ácido
adenosín-trifósfato) en ADP (ácido
adenosín-difosfato) y ácido fosfórico, que
modifica la estructura
espacial de las moléculas de miosina contenidas en la
fibra muscular, causando la contracción; el ATP
posteriormente se reconstituye con el ácido
fosfórico que está contenido en la fosfocreatina
(que se regenera a expensas del ácido fosfopirúvico
y del glucógeno); todas estas reacciones suceden
sólo en presencia de oxígeno y proveen la
energía necesaria para la contracción
muscular.
El número de las pulsaciones por minuto
(frecuencia) varía de organismo en distintas condiciones
de desarrollo o
funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la
sístole cardíaca, varía según las
necesidades del organismo. El funcionamiento del corazón
se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente
expele). La sangre llega al corazón a la aurícula
derecha a través de las dos venas cavas superior e
inferior (de la circulación general), y del seno coronario
(de la circulación propiamente cardíaca); en la
aurícula izquierda las cuatro venas pulmonares que llevan
la sangre oxigenada después del paso por la
circulación pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se
lleva a cabo porque la nueva sangre que llega a través del
territorio pulmonar al corazón es lanzada a la
circulación de todo el organismo hasta volver otra vez al
corazón; desde las aurículas la sangre pasa
fácilmente a los ventrículos a través de los
amplios orificios aurículo-ventriculares con las
válvulas abiertas, mientras las paredes de los
ventrículos relajados, no oponen ninguna resistencia hasta
que las cavidades no están totalmente llenas
(diástole de los ventrículos). Al final del
período diastólico se produce la contracción
de las aurículas, que sirve para completar, con un aumento
de la fuerza, el llenado ventricular. Una vez llenas las
cavidades ventriculares las válvulas tricúspide y
mitral se cierran de manera total. Se inicia ahora la
contracción (sístole) de los ventrículos,
las válvulas puestas en tensión y luego sostenidas
por los tendones de los músculos papilares, de manera que,
a pesar del aumento de presión que sucede en la cavidad
ventricular, resisten sin abrirse hacia arriba: de tal modo
colaboran perfectamente con los márgenes libres, cerrando
el orificio aurículo-ventricular. Así el retorno de
sangre se ve impedido, no pudiendo, por tanto, refluir hacia las
aurículas; apenas la presión en el interior de los
ventrículos es mayor que la existente en la arteria
pulmonar y en la aorta, se abren las válvulas de los
respectivos orificios y la sangre sale a las arterias. Terminada
la sístole ventricular, el miocardio se relaja y la
presión en las arterias supera a la existente en los
ventrículos: ello produce el reflujo de la sangre
nuevamente a la cavidad ventricular, pero esto es impedido por la
tensión y cierre de las válvulas semilunares
pulmonar y aórtica, que cierra perfectamente los
orificios. Así la progresión de la sangre es
sólo desde el corazón hacia las arterias. Los
términos sístole y diástole se refieren a
los ventrículos; se habla también de sístole
y diástole auricular. La acción aspirante de la
cavidad ventricular, es como una diástole activa, muy
escasa; mientras existe un notable influjo sobre el retorno de la
sangre al corazón desde la periferia por la
ventilación pulmonar, que durante la inspiración
produce una presión negativa (es decir, inferior a la
atmosférica) en el tórax y, por tanto, en el
mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las
aurículas. La sístole ventricular cada vez y por
cada ventrículo envía una cantidad de sangre de
unos 60-70 ml. (lanzamiento sistólico), que es inferior al
contenido total de la cavidad; por tanto, no se produce un
vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual
los ventrículos estén completamente vacíos
de sangre. Existiendo lógicamente la posibilidad de una
pequeña diferencia en cada una de las sístoles
entre el lanzamiento sistólico del ventrículo
derecho y el del izquierdo, esta diferencia será
compensada en las sístoles sucesivas; porque si existe
constantemente una diferencia, aún por mínima que
sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos
ventrículos multiplicada ésta por el número
de sístoles, se alcanzaría en breve tiempo el
efecto de que toda la sangre estaría acumulada en la
circulación mayor (periférica) o en la
circulación menor (pulmonar); circunstancia ésta
incompatible con la vida. El complejo de los movimientos del
corazón se denomina ciclo cardíaco. Consiste en
distintas fases: la diastólica o de llenado, la
sistólica o de expulsión; la fase diastólica
comprende la de dilatación de los ventrículos y el
ingreso de la sangre en sus cavidades desde las aurículas,
hasta el llenado completo que llega al máximo con la
sístole auricular; la fase sistólica va desde el
cierre de las válvulas aurículo-ventriculares hasta
la completa expulsión de la cantidad de sangre que forma
el lanzamiento sistólico a través de los orificios
arteriales. Este complejo de movimientos produce fenómenos
mecánicos y fenómenos acústicos. Los
fenómenos mecánicos, que interesan en medicina, son
aquellos que se reconocen clínicamente se pueden reconocer
sólo las pulsaciones cardíacas y las de los vasos
arteriales (aparato circulatorio). Está producido por el
movimiento que
tiene la punta del corazón contra la pared
torácica, en el momento de la sístole que provoca
un aumento de espesor de la pared del ventrículo izquierdo
y con ello un mayor contacto con la pared del tórax, por
una leve rotación del corazón de izquierda a
derecha.
Los fenómenos acústicos, normalmente
advertíbles, están producidos bien por la
contracción de la musculatura cardíaca, bien por el
cierre de las válvulas de los orificios
aurículo-ventriculares y arteriales; en la fase
sistólica se distinguen un componente muscular y uno y uno
valvular, en la fase diastólica actúa un componente
arterial y valvular; la contracción auricular,
habitualmente no produce fenómenos acústicos
advertíbles. Cada sístole cardíaca produce
dos tonos; el primero correspondiente a la contracción de
los ventrículos, el segundo al cierre de las
válvulas semilunares de los orificios arteriales
aórtico y pulmonar. Los tonos se escuchan en determinados
puntos del tórax, llamados focos de auscultación;
el foco mitral, sobre la región del latido de la punta (y
en el que se tiene en cuenta principalmente la actividad del
ventrículo izquierdo); el foco pulmonar, en el segundo
espacio intercostal izquierdo, en las proximidades del
esternón (en el que se advierte la actividad de la
válvula pulmonar y en parte la de la aórtica); y el
foco aórtico, en el extremo esternal del segundo espacio
intercostal derecho (en el que se advierte la actividad
aórtica). A estos focos se une habitualmente la
auscultación sobre el centrum cordis (en el extremo
esternal del cuarto y tercer espacio intercostal izquierdo);
existen además otros puntos de auscultación
externos a la superficie de proyección cardíaca,
que pueden estar en todas las regiones del tórax. La
contracción de los ventrículos es
simultánea, por lo que existirá una fusión de
los fenómenos acústicos en un solo primer tono e
igualmente simultáneo es el cierre de las válvulas
arteriales, por lo que se ausculta un solo segundo tono. Sobre
los focos de la punta (mitral, tricúspide) el primer tono
es autóctono, el segundo se transmite a la base,
debiéndose esto al cierre de las válvulas de los
orificios arteriales; en los focos de la base (aórtico,
pulmonar), los tonos son de génesis local. El primer tono
tiene un componente debido a la contracción
miocárdica, acústicamente menor, que es más
un rumor que un tono, debido a la irregularidad de las
vibraciones producidas por las fibras musculares que se contraen
y a un componente valvular para el cierre de las válvulas
aurículo-ventriculares (tricúspide y mitral), que
producen vibraciones regulares y, por tanto, un verdadero tono.
Este tono se advierte en correspondencia de los focos de
auscultación de la parte inferior del corazón
(mitral, tricúspide y centrum cordis); más hacia
arriba, hacia la base, se auscultarán los tonos debidos a
la actividad arterial (focos de auscultación
aórtico y pulmonar), y donde el primer tono se debe a la
rápida expansión de la pared arterial que vibra
bajo el impulso imprevisto de la onda esfígmica,
consecutiva a la sístole ventricular, y el segundo tono,
que es debido a la expansión de la onda esfígmica
contra las cúspides valvulares sigmoideas, que
simultáneamente se ponen en tensión y, por tanto,
vibran.
El líquido (sangre), que corre con una cierta
presión en un sistema de cavidades y de tubos comunicantes
entre sí, pero no con el exterior, puede sufrir
variaciones de velocidad y de
cantidad a lo largo de su recorrido; estas variaciones le pueden
imprimir una mayor velocidad o un enlentecimiento, una vía
distinta a la normal y una progresión modificada, todas
ellas circunstancias que pueden, a su vez, producir
fenómenos acústicos. Es una ley general
(definida por Concato y Bacceli en el siglo actual) que la
difusión de los ruidos circulatorios suele ser siguiendo
la dirección de la corriente sanguínea o bien el
curso de los huesos, que son
óptimos conductores de las vibraciones.
Autor:
Lucia del Giúdice