Los Síndromes Esquizofrénicos y los Síndromes Delirantes Crónicos (página 2)

Enviado por Jean-Claude Dijon-Vasseur

Partes: 1, 2, 3, 4

II.
Bases Epidemiológicas y Etiológicas

Los síndromes esquizofrénicos son
descritos en todas las civilizaciones, todas las razas, todas las
culturas: es lo que demuestra las grandes encuestas
epidemiológicas. La tasa de morbididad
esquizofrénica se inscribe en la mayor parte de las
poblaciones estudiadas entre 0.60 y 0.90%. Es una afección
que inicia en el adolescente o en el joven adulto (en 75% de los
casos, se revela entre los 15 y 35 años), de frecuencia
igual en los dos sexos.

El riesgo de
esquizofrenia
es notablemente más elevado para los individuos
emparentados a un esquizofrénico que para los sujetos
de la población en general. A pesar que la
frecuencia de la enfermedad es alrededor de 0.90% para el
conjunto de la población, es de 6 al 14% con los
hermanos y hermanas biológicos y los gemelos
dizigotos; de 50 al 75% con los gemelos monozigotos; de 7 al
16% para los hijos de un padre esquizofrénico; de 40
al 68% para los hijos de padre y madre
esquizofrénicos; de 5 al 10% para los padres de un
hijo esquizofrénico. El alto nivel de concordancia
reencontrado en los verdaderos gemelos educados juntos o
separadamente es un factor no refutable para afirmar el
origen genético de algunas esquizofrenias. El modo de
transmisión genético no está
todavía establecido; parece verdaderamente posible que
obedece a un sistema
poligénico que restituiría tanto mejor el hecho
del polimorfismo de la enfermedad. El papel de las
aberraciones cromosomitas es, de hecho, discutir de la
frecuencia relativa de está afección
psiquiátrica en los sujetos teniendo un
síndrome de Klinefelter, un síndrome de Turner,
u otras anomalías caritípicas. (Tablas 1 y
3)
El factor genético
Se pudo establecer una correlación entre la
tasa de morbilidad esquizofrénica y algunos factores
ecológicos o sociológicos. (Tabla 2)
1.- El nivel social
Numerosos estudios ecológicos han demostrado
que la esquizofrenia era proporcionalmente más
frecuente en las clases
sociales inferiores que en las clases elevadas. Esta
constatación, por importante que sea, se explica por
el hecho que esta afección mental severa del sujeto
joven, conlleva desde el inicio de la enfermedad a una
decadencia social progresiva con sedimentación en las
categorías socio-profesionales. En efecto, si se
considera la condición del padre al nacimiento del
futuro esquizofrénico, la repartición en las
clases sociales no difiere de aquella observada en la
población en general.
2.- El aislamiento social
Según algunos estudios, la esquizofrenia
alcanzaría su tasa más elevada en los barrios
más pobres de las grandes ciudades y en los suburbios.
Esta segregación de las esquizofrenias se explica
tanto como por un proceso
pasivo de deriva social que por un proceso activo de selección por una vida solitaria, el
aislamiento social aparece entonces más por una
consecuencia de la enfermedad que como una causa. Los mismos
factores deben tomarse en cuenta por el número elevado
de solteros entre los esquizofrénicos.
3.– Las agresiones sociales
Diversas situaciones sociales perturbadoras
(desarrollo
de la sociedad
industrial, migración con sus consecuencias:
dificultades lingüísticas y económicas,
racismo)
fueron denunciadas como pudiendo ser esquizofrenogenas. Sin
negar su impacto psicológico, se puede decir que si
parece improbable que sean determinantes en la sobrevenida de
una esquizofrenia, pueden jugar un papel precipitante en el
mecanismo de alineación social del
esquizofrénico.
Los factores sociales
Las influencias culturales

Deben ser aprehendidas en dos niveles:

El papel jugado por la cultura en
el determinismo de la esquizofrenia; eso que, en esta
perspectiva, parece el menos comentado en los trabajos de
psiquiatría transcultural, eso es la convergencia de
todos los factores introducidos por los cambios sociales
rápidos para facilitar el proceso esquizofrénico,
tanto del punto de vista genético y dinámico como
estructural. La obligación de renunciar a una cultura
colectiva al provecho de una cultura individual, el reemplazo
impuesto del
exterior y un tiempo muy
breve de valores
tradicionales por otros sistemas de
referencias morales, familiares, sociales, podrían
elevar el riesgo de descompensación
esquizofrénico en las etnias que tradicionalmente
funcionaban apoyándose sobre la pertenencia colectiva
del individuo.
Las inflexiones semiológicas en función
de bases culturales son indiscutibles. Si los
síntomas fundamentales (retraída del mundo
exterior, disociación, mala modulación afectiva, ideas delirantes)
son en todos lados las mismas, unas modificaciones en el
desarrollo y la forma de la enfermedad son aportadas por unos
diferentes modelos
culturales: citamos las preocupaciones delirantes
místicas en los países de tradición
cristiana, la importancia de los trastornos psicomotores en la
India, en
África, en América del Sur, la frecuencia del
suicidio en
Japón
y en las culturas occidentales una modificación
progresiva del aspecto clínico de la enfermedad
(disminución de unas formas deficitarias al beneficio de
formas productivas, intermitentes y ricas en síntomas
delirantes, tímicas o ansiosas).
Por los partidarios del movimiento
anti-psiquiátrica de inspiración inglesa, los
síntomas esquizofrénicos expresan la
reacción del sujeto joven a todo un seguimiento de
opresiones y de represiones perpetradas por la sociedad y
mediatizada por la familia.
En esa perspectiva, el esquizofrénico es la
víctima de alguna forma expiatoria, de contradicciones y
de conflictos
proyectados sobre él por la sociedad, la cual para ser
confirmada en su normalidad, crea la locura. Una tal
aproximación por excesiva que sea a menudo tiene al
menos el interés
de subrayar el estatus que la sociedad reserva a la locura,
estatus siempre determinante por una conducta
terapéutica.

Las bases somáticas y
biológicas

Múltiples investigaciones
han tentado de encontrar un estigma biológico especifico,
una anomalía suficientemente característica de la
afección para que pueda permitir diferenciar al
esquizofrénico del neurótico o del hombre normal.
Esas investigaciones a menudo elaboradas a partir de modelos
teóricos, han actualmente llegado solamente a
resultados fragmentarios, a menudo contradictorios, y en todo
caso jamás con resultados específicos. El problema
de las interrelaciones permanentes genética–bioquímica-fisiológica-psicodinámica
se encuentra sin cesar reintroducida, algunas anomalías
constatadas, siendo probablemente unos efectos secundarios de la
enfermedad.

De las aproximaciones biológicas más
recientes de la esquizofrenia, retendremos las
siguientes:

los estudios bioquímicos se han, en la mayor
parte, orientados hacia la investigación de una anomalía
bioquímica que produciría un metabolito
tóxico susceptible de perturbar la actividad mental. En
esa perspectiva, Osmond sugiere en 1952, que una
desmetilación de unas catecolaminas produciría
unos metabolitos cuya estructura
química,
parecida a aquélla de la mezcalina, tendría una
acción alucinógena. La
detección cromatográfica en los orines de unos
esquizofrénicos, de D.M.P.E.A., dando un pink spot no es
especifica y fue invalidada después por Keti, por Delay
y col. La individualización por Heath (1954) de proteínas séricas anormales en los
esquizofrénicos no fue confirmada
después.

La hipótesis de una alteración del
sistema dopaminérgico cerebral, lo cual provocaría
la formación de 6- hidroxidopamina tóxica,
susceptible de hacer degenerar el sistema
catecolaminérgico, propuesto por Stein y Wise es muy
persistente criticado. En el estado
actual de las investigaciones ninguna propuesta puede ser
retenida como para aclarar los trastornos observados en todos los
esquizofrénicos.

los estudios farmacológicos se basan sobre los
aspectos excitantes entre esquizofrenia y
fármaco-psicosis (en
particular las psicosis inducidas por los agentes
psicodislépticos: L.S.D. 25, mezcalina,
alucinógenos teniendo un lazo de estructura con los
monoaminas cerebrales). Las perturbaciones
neuro-fisiológicas y bioquímicas constatadas
después de la
administración de alucinógenos podrían
ser aquellas de algunas esquizofrenias.
los estudios de análisis espectral estadístico del
electro encefalograma dejaría suponer que la
especificidad funcional del hemisferio dominante quien dispone
en comparación al hemisferio dominado quien propone
seria implicado en la evolución de la psicosis
esquizofrénica (Boisier-Etevenon).
los estudios del ciclo vigilia-sueño,
igualmente fundados sobre unas grabaciones
electro-encefalográfico tienden a comprobar la
existencia de desorganizaciones profundas del estado de
vigilia, del sueño con ondas
lentas, y del sueño paradoxal en los
esquizofrénicos.
las correlaciones entre la esquizofrenia y el biotipo
físico; son muy poco discutidas y desde Kretshmer
(1921), está admitido que existe una correlación
positiva entre la esquizofrenia y el tipo morfológico
leptosomo: silueta longinilea , esbelta, teniendo un desarrollo
muscular débil, unas reacciones neuro-vegetativas lentas
y prolongadas. Ese biotipo que se opone al biotipo
pícnico (la psicosis maníaco-depresiva)
correspondería al tipo psicológico
esquizotímico marcado por la tendencia a la
introversión. De esto deriva una manera de ser
más patológica: la esquizoidea. Algún
número de esquizofrénicos tienen efectivamente
una personalidad
esquizoidea, antes de la aparición de unos
síntomas mórbidos. Pero, si el
esquizofrénico es caracterizado por una
hipersensibilidad retenida, una frialdad excesiva y una
tendencia a aislarse del mundo exterior, el
esquizofrénico está disociado en su
espíritu: la cortada está dentro de
él.
existe una correlación negativa entre el
esquizofrénico y las afecciones alérgicas:
está demostrado por diversas encuestas establecidas en
el medio de asilos y confirmada por algunos estudios
experimentales que prueba una perturbación de la
reactividad inmunológica en los esquizofrénicos:
ésta es secundariamente modificada por las
terapéuticas neurolépticas.

Las bases psicodinámicas

El papel de la familia en la
génesis de la esquizofrenia fue tomado en cuenta muy
temprano ya que el modelo de
desarrollo de la
personalidad propuesta por la metapsicología freudiana
ofrecía una perspectiva operatoria privilegiada de
acercamiento y de comprensión de la regresión
esquizofrénica: esa no debe ser comprendida como un
fenómeno homogéneo, de un regreso a un estadio de
narcisismo primario, pero como una trayectoria retrograda
compleja acarreando con ella unas secuelas edipianas y
pre-edipianas, puesta al descubierto por el proceso
disociativo.

El medio familiar es el lugar mismo en donde muy
precozmente se articulan las primeras relaciones
interpersonales (relación de objeto), basadas sobre
una situación de total dependencia y una intensa necesidad
de seguridad. La
individualización progresiva de la personalidad o
personación (Racamier) se desarrolla según el
proceso siguiente, en el transcurso del primer año: el
infante toma conciencia del
interés y del amor que sus
padres le demuestra, no por ser obligados a serlo sino por que
ellos lo desean, surge para el niño un sentimiento intenso
de valoración como objeto de amor. Ese clima de
satisfacción, de seguridad afectiva permite la
introyección del mundo exterior, es decir la
formación del Yo por la asimilación de actitudes, de
sentimientos, de símbolos verbales emanando de la madre. Si
la actitud
parentela y en particular maternal es inadecuada, el universo
relacional del niño se encontrara falseado desde el origen
por la importancia de las frustraciones, carencias con posibles
perversiones afectivas.

Los padres de esquizofrénicos serían
incapaces de proponer una relación afectiva estable y
coherente a su hijo, en particular en un momento en donde esa
relación es fundamental para asegurar la armonía de
la formación de la personalidad. Unas numerosas y
sistemáticas investigaciones han sido hechas sobre el
medio familiar del esquizofrénico. Retendremos los puntos
siguientes (excluyendo los casos bastantes frecuentes de
anomalías mentales patentes de uno de los miembros de la
pareja):

Los padres son a menudo bien adaptados a los
imperativos sociales existentes y tiene una constante
preocupación de exteriorizar su hiperconformismo: sus
contactos extra-familiares son a menudo muy
reducidos.
El papel de padres parece frecuentemente mal asumido:
El padre es a menudo ausente o dimisionario y pasivo: cuando
muestra
autoridad,
esa se inspira de un dogmatismo rígido.
La madre parece a menudo tener actitudes más
sutiles, teniendo unos comportamientos de
hiperprotección ansiosa y dominadora a unas actitudes
paradoxales de rechazo y de indiferencia. Algunas veces ella
muestra frente a su hijo unas actitudes de seducción y a
su hija unas reacciones de agresividad y de autoridad
abusiva.
La pareja de padres tiene la apariencia de
estabilidad (se encuentra pocos divorcios en los padres de
esquizofrénicos) pero esa cohesión esconde una
relaciones afectivas ambiguas, en las cuales se mezclan la
hostilidad, el miedo y el desprecio: la oposición es a
menudo latente, más muda que verbalizada o
actuada.

Una interesante teoría
de la
comunicación madre-hijo esquizofrénico fue
propuesta por H. Weakland bajo el nombre de la
hipótesis
double-bind: la madre de manera repetitiva, enuncia a su
hijo unos mensajes vectores de
informaciones contradictorias donde una es al mismo tiempo la
negación de la otra, y de los cuales el niño no
puede responder que de manera inadecuada, negándose uno de
los señales
del mensaje (un ejemplo clásico es el siguiente; "Eres un
monstruo, y solamente Mamá te puede amar"). En una
perspectiva un poco diferente Wynne ha precisado la calidad de unas
transacciones familiares a partir de la colección y del
análisis de protocolos, de
pruebas
proyectivas (Rorschach – T.A.T.) pasados por los miembros
de numerosas familias.

La idea fundamental es que los padres de
esquizofrénicos son incapaces de una modulación
emocional y afectiva satisfactoria; no dominan sus afectos,
oscilando en sus relaciones con otros, con objetos, con eventos, desde la
indiferencia sorprendente hasta la implicación excesiva.
El grupo familiar
funciona en consecuencia sobre un modo defensivo particular,
descrito bajo los términos de seudo-mutualidady de
seudo-hostilidad que vectoriza una, la otra tiene la
intención de neutralizar bajo la apariencia de la
armonía y de el entendimiento, unas pulsiones cargadas de
odio y de deseo de destrucción. Ese estilo de
transacciones familiares contribuiría en provocar el
aislamiento del niño, su retracción, luego su
cortada del mundo exterior.

Antes de tener esas perturbaciones familiares por
determinantes en la eclosión de la psicosis, hay que tomar
en cuenta por una parte de unas reacciones afectivas negativas
suscitadas a menudo, a priori, con los médicos y los
psiquiatras por los padres de esquizofrénicos, sobretodo
la madre y por otra parte, del impacto luego de unos profundos
reajustes provocados en el entorno familiar del paciente por
efracción, en el mismo, del proceso
esquizofrénico.

Del conjunto de esas consideraciones es necesario, en el
estado actual de nuestros conocimientos, discutir para
rechazarlos, todas las concepciones exclusivas sobre la
etiología y la patógena de la esquizofrenia: tiene
como principal inconveniente su dimensión reductora que
una enfermedad responda a una sola causa. Nada hasta ese
día ha venido a demostrar que por un atajo simple, un
disfuncionamiento metabólico provoca, en continuidad
lineal, el síndrome de disociación
esquizofrénico. Al opuesto, los conceptos
psicogenéticos puros, los cuales postulan el efecto
esquizofrenógeno de una célula
familiar o de un sociedad alienante, no son tampoco convincentes,
que el proyecto
inconsciente de que algunos padres sean destructores, unas
observaciones lo comprueban, pero las constelaciones familiares y
sociales patógenas son bastante banales y se reencuentran
entre los ascendentes de individuos no esquizofrénicos,
como la hermandad de enfermos.

Así una posición ecléctica es hoy
la única posibilidad que acredita una concepción
plurifactorial circular considerada "como un síndrome
que tiene una autonomía clínica y una dinámica evolutiva propia, al origen de la
cual pueden jugar diferentes factores: biológicos,
hereditarios, psicogenéticos englobando los avatares del
desarrollo de la personalidad premórbida y las
anomalías de las relaciones con el medio en el cual se
desarrollo y vive el futuro enfermo" (J. Guyotat).

III.
Estudio Clínico

El polimorfismo clínico de los
esquizofrénicos vuelve particularmente difícil la
presentación de formas típicas cuyo exposición
podría no tomar en cuenta unos aspectos
semiológicos particulares en donde se expresa la prueba de
deperdición singular de cada esquizofrénico. Por lo
tanto, se prefiere considerar sucesivamente los elementos
sintomáticos caracterizando el proceso
esquizofrénico, antes de proponer unas reagrupaciones
semiológicas las más frecuentemente encontradas en
el transcurso de la evolución.

El síndrome disociativo

Representa el trastorno capital, aquel
que ha dado su nombre a la esquizofrenia (schizein: cortar;
phren: cerebro –
pensamiento) y
que evoca la falla estructural a partir de la cual se empieza la
efracción de la personalidad por la psicosis. Ese proceso
de dislocación, de desagregación es susceptible de
afectar todos los sectores de la vida mental y relacional:
inteligencia-afectiva-psicomotricidad. Para el observador, este
hundimiento brutal o progresivo de los lazos del sujeto con el
mundo, este fracaso de la comunicación con otro, conlleva la marca de la
extrañeza, de la rareza, de la discordancia.

Ese término propuesto por Chaslin, mejor que
otro, manifiesta la paradoja que realiza la vida psíquica
del esquizofrénico: esta parece funcionar sobre unos
registros
contradictorios, yuxtaponiendo e integrando unas conductas
insólitas y una afirmaciones delirantes a una lucidez, ver
a unos resultados lógicos y hasta notables. Esa
superpuesta anárquica de planos de funcionamiento, si da
al observador la impresión de huida, de un resbalamiento,
de una falla en la comunicación, no debe excluir la toma
en consideración de un campo relacional en el cual se
instituye el desorden y el caos de ideación
esquizofrénico. El número de síntomas y
entre los más incongruentes tiene a la vez valor
defensivo contra la aniquilación y la angustia arcaica y
valores de interpelación. La toma en consideración
de esos elementos debe permitir el acercamiento y la escucha del
esquizofrénico, cuyo discurso y
comportamiento, lleno de ilogismos, de
incoherencia, conserva al menos una significación
original.

Tomamos en cuenta sucesivamente los diferentes
trastornos susceptibles de sugerir la disociación
esquizofrénica.

Es una pérdida del sentimiento de
individualidad de la persona,
afectando la integridad somática corporal, la identidad,
la conciencia del Yo psíquico que acompaña la
impresión de extrañeza al ver un trastorno
total del mundo exterior. En el esquizofrénico, la
despersonalización es contemporáneo
(¿causa o efecto?) de una angustia particularmente
intensa de separación, de nulidad, de partición
disociativa. Si la experiencia de despersonalización
es repentina y brutal, se integra a menudo a la
sintomatología polimorfa de un arranque delirante; si
ella es de instalación insidiosa, conduce a unos
gestos y a unas actitudes testificando de la existencia de un
vivido corporal disperso: contemplación de las manos,
de la cara sobretodo (largas estaciones frente al espejo:
signo del espejo).
La duda sobre la cohesión de los limites
corporales, la impresión de un cambio de
forma, de volumen de
los segmentos del cuerpo, explican unas verificaciones
controladas por la vista, el palpar o la demanda de
aseguración a un tercero. En los casos extremos existe
una impresión de desvitalización de si mismo y
del mundo exterior, con una sensación de
aniquilamiento, de descomposición de
mineralización.
La despersonalización del
pensamiento
Se consideran desde Bleuler, como fundamentales,
primarios, y eminentemente característicos de la
esquizofrenia. No existe un real déficit intelectual,
al menos al principio: las capacidades operatorias pueden
conservar una eficiencia
notable en algunos ámbitos, pero lo que caracteriza la
ideación esquizofrénica es la incapacidad
funcional en utilizar los conocimientos adquiridos del hecho
de un relajamiento fundamental en la armonización y la
coordinación de las ideas. El
razonamiento lógico y deductivo pierde progresivamente
su armonía para volverse de más en más
incoherente: como el atáxico no sabe coordinar sus
movimientos en la ausencia misma de toda parálisis, el
esquizofrénico agota el curso de sus ideas pues su
encadenamiento adquiere un ataque dinámico que
perturba la progresión de su desarrollo.
Existe una perseverancia, una contaminación por una idea
parásita que persiste, bloqueando el encadenamiento
normal de los pensamientos. Bruscamente, el curso del
pensamiento puede acelerarse, pero quedará
anárquico y discontinuado; la ausencia de un eje
temático preciso da la impresión de difluencia.
A veces y bruscamente, en la mitad de una frase que
desarrolla un tema o una respuesta a una pregunta, el
paciente suspende su discurso sin razón aparente: es
una barrera, prácticamente patognomónico del
trastorno del curso del pensamiento
esquizofrénico.
Después de ese paro,
retoma el mismo tema; a menudo, cambia de sujeto y esta
desviación se opera sin que sea sentido una pena
cualquiera. A veces, parándose brutalmente en su
relato, anuncia que se olvido la idea que sostenía. Se
puede aproximar la barrera del fading mental que es
una disminución, una estagnación del flujo
verbal en el transcurso del cual el sujeto parece ausente,
extranjero.
La inocencia del discurso se vuelve total cuando
unas elaboraciones imaginativas, intuitivas y delirantes se
introducen a los datos
objetivos.
La infiltración de unas formulaciones abstractas se
vuelven ulteriormente oscuras e impenetrables las palabras
del paciente. El racionalismo mórbido (Minkowski) se
alimenta de raciocinios sistemáticos, fríos y
seudo–lógicos, dando al observador la
impresión que le falta el código de desciframiento de un
pensamiento secreto, esotérico. (Tabla 6)
Los trastornos del pensamiento
Afectan tanto el
lenguaje como las producciones gráficas y pictóricas. Traducen
las perturbaciones del curso del pensamiento del cual son
inseparables. Algunas veces se observan unos estados de
mutismo o de medio mutismo (entrecortados de gestos bruscos o
de impulsiones verbales) que tienen como función de
cortar el contacto y de satisfacer las exigencias de
repliegue sobre si mismo. Frecuentemente, se encuentra
introducido en el discurso del esquizofrénico una
palabra clave perteneciendo o no a la lengua y
cuyo contenido simbólico es más o menos
fácilmente descifrable (tal enfermo afirmaba que su
madre y su médico estaban durante su
hospitalización cómplice para envenenarlo, tal
otro, muy disociado, enunciaba que se irradiaba para tentar
de reunir los pedazos de su persona física y
psíquica comparado por él a las piezas de un
rompecabezas). Las alteraciones sintáxicas como la
multiplicación de unos neologismos pueden en las
formas muy evolucionadas llegar a hacer un paralenguaje
absolutamente hermético (esquizofasia). Las
producciones pictóricas del esquizofrénico
tienen, ellas mismas, un material simbólico algunas
veces muy rico, a menudo muy notablemente pobre, atestiguando
de abundancia, de la extrema contención o del
agotamiento de unas producciones
fantasmáticas.
Los trastornos del lenguaje
La discordancia en el dominio de la
afectividad fue mucho tiempo confundida con la indiferencia
que ella no existe, de hecho, prácticamente nunca. El
término de athymhormie, propuesto por Dide y
Guiraud, determina a la vez del embotamiento de la
afectividad y de la pérdida del impulso vital. La
afectividad del esquizofrénico es impregnada de
ambivalencia: cada punción afectiva vincula amor y
odio, el deseo de seducir y el de agredir, el deseo de
fusión
y de separación definitiva.
La atonía afectiva, la frialdad, el despego
enmascaran o intentan de neutralizar una sensibilidad
exacerbada queriendo una solicitud y unas experiencias
afectivas intensas, pero inmediatamente retenidas. Sigue unos
movimientos instintivos-afectivos paradoxales traduciendo una
incapacidad a modular unos afectos contradictorios: llamada
de ayuda inmediatamente seguido por un rechazo de contacto,
solicitaciones amorosas variadas seguido de palabras o de
gestos hostiles.
La sexualidad
es muy particularmente marcada de esta distorsión
profunda de la relación con el otro: sea que se quede
exclusivamente auto-erótica y masturbatoria (a menudo
privada de escenario imaginario); sea que no involucre al
compañero que como dueño del sexo
complementario, susceptible de procurar unas satisfacciones
genitales brutales y sin afectividad. Unos deseos sexuales
normalmente reprimidos (incesto – homosexualidad – erotismo oral – uretral
– anal) son para algunos pacientes expresados o
actuados sin ninguna pena y tanto más que se trata de
una fase de proceso de la enfermedad.
Los trastornos de la afectividad
Los trastornos psicomotores

La discordancia en el ámbito de la actividad
psicomotora está descrita bajo el nombre de catatonia, ese
término englobando numerosos síntomas. Algunos son
frecuentemente encontrados, la indecisión del gesto, la
indeterminación de actitudes, los movimientos
automáticos, el manierismo de la presentación y de
los gestos. Esos signos
sorprenden por su carácter adoptado y afectado, y
además que sobrevienen paramimas (muecas, sonrisas
inmotivadas, crispación de la cara, mímicas
ambiguas o francamente paradoxales). Igualmente frecuente son los
estereotipos que caracteriza la repetición del mismo
movimiento (raspadura, movimiento de la cabeza, del tronco) o del
mismo comportamiento: hacer cada día la misma letra, el
mismo dibujo,
repetir invariablemente las mismas deambulaciones. (Tablas 4,
4.1, 4.2, 5.1 y 5.2)

Algunos síndromes catatónicos (observados
en los periodos evolutivos agudos o en unas formas muy antiguas)
tiene sintomatología muy rica incluyendo
(Baruck):

La catalepsia que es la toma en masa de
diferentes segmentos de miembro, con pérdida de la
iniciativa motora, inmovilidad y a menudo perseveración
de actitudes impuestas o espontáneas (el brazo queda en
el aire, al nivel
en donde se ha elevado – la mano continua de apretar la
mano que acabamos de tender – la cabeza y el dorso no
reposan sobre la almohada).
El negativismo psicomotor se expresa por
actitudes de rigidez, de esconderse bajo las sábanas, de
cierre de los párpados, de contractura de las
mandíbulas, de rechazo de la mano tendida, el deseo de
rechazar todo contacto.
Unas hiperkinesias (estereotipias, impulsiones
verbales o gestuales) pueden sobrevenir de manera explosiva en
ese estado de inercia psico-motora. (Tabla 7)
Por fin se describe unos trastornos vegetativos y
metabólicos (perturbaciones vaso-motoras, edemas,
trastornos de secreciones) en las formas mayores de estupor
catatónico. (Tabla 13)
Una de las características de esta
semiología catatónica no es por lo menos
paradoxal: es la posibilidad de su suspensión temporal o
definitiva de un instante a otro, que un estímulo
exterior haya o no intervenido. Se observa también
fenómenos atestiguando de una sugestibilidad muy
sorprendente: el enfermo reproduce los gestos que alguien acaba
de hacer frente a él (ecopraxia o ecocinesia), imita las
expresiones de la cara de sus vecinos (ecomimia), repite
inmediatamente las palabras oídas
(ecolalia).

El síndrome delirante

El reajuste fundamental y estructural que impone al
sujeto la mutación esquizofrénica no conlleva
siempre y exclusivamente el aspecto deficitario que era
clásicamente descrito. Por otro lado unos síntomas
disociativos primarios se instauran en numerosos casos de
esquizofrenia, algunos elaboraciones secundarias que vienen
subrayar la falta de posesión de uno y del mundo en una
retracción narcisista más o menos cerrada, o sea
derivada en unas organizaciones
delirantes polimorfas.

Definido por Minkowski como la pérdida de
contacto vital con la realidad el autismo es, de hecho, menos
una ruptura total y definitiva de la aprehensión de
las bases del real que una tentativa más o menos
lograda de huida o de reorganización de las relaciones
del sujeto y del mundo exterior. En la dramática del
esquizofrénico, marcado por la fragmentación y
la división, prevalecen los mecanismos de
denegación y de proyección; la
separación del Yo, el retiro de la relaciones
objetales vividas como amenazantes, tratan de realizar una
restauración narcisista, sola susceptible de anular la
angustia, los asaltos pulsionales amorosos o destructivos y
el miedo sin cesar provocado por el mundo exterior dividido
en fragmentos proyectados. El movimiento autístico
tiende, alterando la noción de realidad, a alienar el
esquizofrénico en el laberinto de sus fantasmas,
en un vivido intemporal y en un lugar cuyo acceso es
aparentemente inabordable. Por consecuente, queda
atrás el hermetismo y la muerte
psíquica aparente, persisten una vigilancia
intelectual y unos hogares instintivo-afectivos susceptibles
de ser utilizados en un acercamiento
terapéutico.
El autismo
esquizofrénico
Las manifestaciones delirantes

Las manifestaciones delirantes de los
esquizofrénicos no tienen particularidades especificas en
lo que se refiere a sus temas y sus mecanismos. La
exteriorización del delirio procede habitualmente al
síndrome de automatismo mental: El pensamiento es trabado,
robado, contrariado, rechazado en eco o parasitado por unos
comentarios irónicos o despreciativos. Los actos son
comentados o impuestos por
unas ordenes que emana de terceros conocidos o
desconocidos.

Esta mecanización de la vida psíquica
se acompaña a menudo de un síndrome de
alucinación psico-sensorial: alucinaciones auditivas
verbales sobretodo, pero también olfativas, visuales y
muy frecuentemente cenestésicas; sensaciones
extrañas de corriente eléctricas, de dolores en
chispa, de tocamientos voluptuosos interesando esencialmente
los órganos genitales pero también el
vientre.
Los otros mecanismos generadores del delirio son a
menudo presentes: intuiciones, interpretaciones, producciones
imaginarias desbordantes pero con contenido muy abstracto.
Referente a los temas delirantes, si ellos son también
muy polimorfos es necesario recalcar la frecuencia de los temas
persecutorios, megalomaníacos, erotomaníacos,
místicos, hipocondríacos.
Muy característico de la esquizofrenia es la
falta de organización del delirio. El
término de delirio paranoide pertenece en propio a esta
afección e implica la ausencia de estructura, de lazos
coherentes entre los diferentes temas; estos quedan marcados
por el ilogicismo, la no sistematización y la
adhesión algunas veces relativa, dando al discurso
delirante una impresión borrosa, de imprecisión,
a pesar que la disonancia ideo-afectiva parece muy
profunda.
En el plano evolutivo, la expresión delirante
en la esquizofrenia toma unas formulas muy variadas: sea unas
experiencias delirantes polimorfas sucesivas dejando entre
ellas una personalidad perturbada a unos grados muy diversos, o
sea una evolución continua sobre un modo delirante
permanente (esquizofrenia paranoide). (Tabla 10)

La importancia de las perturbaciones
psíquicas pluri-focales provocadas por el proceso
esquizofrénico deja imaginar que al nivel de las
conductas sociales del paciente se observaran, igualmente,
unos desórdenes mayores.
La abulia, el desinterés, la inercia explican
unos desempeños a veces muy bruscos constatados al
nivel de las actividades escolares o profesionales, unas
responsabilidades familiares la cuales podían pasar
por muy investidas. A menudo la ambivalencia y la
pérdida de impulso vital fija toda veleidad de
emprender los actos, hasta los más comunes de la vida
cotidiana. Sigue un apragmatismo más o menos total,
algunas veces salpicado de comportamientos insólitos
marcados por la inestabilidad, las intenciones
rápidamente abortadas, los proyectos
extravagantes.
La incoherencia afectiva, la impulsividad, las
crisis de
despersonalización ansiosa condicionan también
la frecuencia de gestos suicidas: algunos sorprenden por su
carácter complicado o extraño, otros responden
a unos accesos imprevisibles. Las tentativas de suicidio son
muy frecuentes en los esquizofrénicos (pero no en
todos) en numerosos de entre ellos, que soportan muy mal su
deterioración, logran algún día su
suicidio. Se puede juntar unos gestos suicidas de otras
conductas muy patológicas posibles en los
esquizofrénicos: auto-mutilación,
emasculaciones y más a menudo comportamientos
masoquistas (quemaduras de cigarros sobre el cuerpo, cortadas
cutáneas múltiples, etc.).
Se tiene que recordar también los actos
heteroagresivos que aparecen muy brutalmente, impulsivamente;
su frecuencia es rara. Algunos asesinatos de apariencia
inmotivado tienen un contenido simbólico expresando
con una violencia
extrema la psicodinamia de los conflictos inconscientes
(muerte de
la madre o del padre o de un personaje que representa un
sustituto). (Tablas 11 y 12)
Los trastornos de conductas
Las pruebas psicológicas en la
esquizofrenia

Su interés para el diagnóstico de la esquizofrenia es tanto
más grande que se trata de formas
pauci-sintomáticas o de formas de inicio. El
síndrome disociativo es a menudo patente en el examen
psicométrico, a pesar que clínicamente
parecía discutible; la prueba debe sin embargo incluirse
dentro de un examen completo, adaptado a cada caso, y sus
resultados comentados entre el psicólogo y el
médico.

Las pruebas de eficiencia intelectual tienen un
interés reducido en las formas en donde se cuestiona un
problema de diagnóstico. En efecto, si la
constatación de un deterioro intelectual es muy corriente
en las formas hebefrénicas, los resultados pueden ser
satisfactorios en las otras formas clínicas.

Las pruebas de personalidad son mucho más
interesantes por la precocidad de sus alteraciones:

el cuestionario
de personalidad M.M.P.I. ofrece un perfil
característico que conduce que excepcionalmente a un
falso diagnóstico positivo: anomalías importantes
de la tretada psicótica con configuración
particular de esta tretada.
prueba de Rorschach puede ser un aporte
fundamental para el diagnóstico de la esquizofrenia
cuando permite tomar por una parte los elementos atestiguando
de la disociación, por otra parte los mecanismos que
interfieren en el pensamiento esquizofrénico:
racionalismo – contaminación –
abstracción – fracaso de los procesos de
rechazo – brutalidad de las respuestas con contenido
sexual, anatómico, obstétrica.

IV.
Evolución de los Síndromes
Esquizofrénicos

Proponemos de exponer brevemente las principales formas
clínicas de la esquizofrenia, privilegiando la perspectiva
evolutiva. En un sujeto joven, frente a un ataque delirante, un
trastorno depresivo, una decaída del potencial
intelectual, ¿cuáles son los riesgos de
evolución disociativa? ¿Frente a una
sintomatología esquizofrénica productiva o
deficitaria confirmada, las terapéuticas podrán
permitir una cierta adaptación, una cura estable y
satisfactoria, favorecer una evolución periódica o
unos acomodamientos seudo-neuróticos o a la inversa,
serán impotentes para impedir la instalación de
síndromes muy deficitarios hasta demenciales?

En término común a todas las formas
clínicas de la esquizofrenia, se debe insistir sobre el
hecho si la evolución de esta afección puede
hacerse de una sola forma después de un movimiento
primordial que desencadena una vez por toda el proceso
disociativo, muy a menudo unas fases evolutivas procesales se
suceden, dejando entre ellas unas remisiones sintomáticas
más o menos completas. Las formas discontinuas siendo
descritas antes de la utilización de neurolépticos:
ellas son multiplicadas desde su introducción (70 al 80% de los
casos).

Las formas de inicio

Su individualización es de un alcance
práctico considerable, actualmente correlativa de la
elaboración de un proyecto terapéutico.

Hay formas con inicio brutal, explosivo: son
esencialmente las experiencias delirantes y alucinatorias agudas
(arrebatos delirantes polimorfos – estados
oniróides) que cuestiona el problema de su
significación y de su porvenir; la profundidad de la
despersonalización, la angustia de nulidad, el
conocimiento de una personalidad premórbida
esquizoide, la resolución incompleta de unos
síntomas productivos después de un tratamiento
correcto son retenidos como los elementos peyorativos. Una
sintomatología de aspecto maníaco o depresivo, la
llegada de un síndrome confuso-onírico, pueden ser
descubiertos. Conducen a una intervención
psiquiátrica rápida y por consecuente a una
vigilancia de su evolución.

Las formas fulgurantes y progresivas son muy diferentes:
la insidiosidad de la mutación esquizofrénica, los
trastornos del comportamiento tomado en cuenta de la originalidad
o de una consideración de contestación hacen que el
adolescente sea a menudo examinado a pesar que el síndrome
disociativo es ya profundo. El examen del psiquiatra algunas
veces ha sido precedido de consultaciones con consejeros
pedagógicos, de especialistas de orientación
escolar o profesional, etc. Los aspectos semiológicos los
más frecuentemente encontrados en estos inicios insidiosos
son los siguientes:

Baja del rendimiento intelectual: fracaso
sorprendente a un examen o un concurso en un sujeto brillante,
abandono de un empleo.
Modificación del carácter: humor
sombrío, hostilidad en el medio familial, tendencia al
aislamiento, rumiaciones con cara larga;
Renunciación a unas actividades de ocio
hasta la fecha muy practicadas (música
– deporte
– lectura
– viajes) sin
tener una justificación plausible;
A la inversa, entusiasmo súbito por el
ocultismo, la magia, las sectas religiosas, las ciencias
esotéricas: actualmente se observa a menudo la entrada
en unas comunidades más o menos marginales o
desocializadas o el joven esquizofrénico se
encontrará provisoriamente integrado. En ese estado de
la evolución, la consumación ocasional o regular
de drogas puede
tener un valor de auto-medicación en contra de la
angustia invasora que puede sobretodo precipitar la
dislocación de la personalidad;
Algunos trastornos de aspecto neurótico
pueden igualmente observarse;
Sintomatología ansiosa generalmente
borrosa y extensiva: la angustia y el miedo son solicitados por
razones abstractas (miedo que la tierra
deje de tornar, que el sueño conlleve a la muerte) o de
falta total de realidad (medio de una contaminación
venérea, de una desintegración del planeta),
pueden tomar un aspecto seudo-fóbica en particular
cuando ellas son sobre entendidas por unas ideas de referencia
de la cual sabemos la frecuencia al inicio de la enfermedad:
sentimiento de ser observado y visto en la calle, los
transportes, la impresión de una hostilidad del ambiente;
Sintomatología obsesional:
progresivamente el sujeto se llena de dudas, se obliga a
lavados múltiples con el fin de purificarse. Las
obsesiones no son valoradas en su dimensión de lucha
ansiosa, habitual en un registro
neurótico;
Sintomatología histérica con
tipos de crisis, de dolores erráticos, de malestares o a
menudo de trastornos alimenticios: anorexia,
bulimia o
alternancia sucesiva de esas conductas anormales;
Sintomatología hipocondríaca: se
trata de pacientes que se preocupan sin cesar del
funcionamiento y de la integridad de su cuerpo y esencialmente
la función digestiva los preocupa, las quejas tratan de
un desarreglo, de intoxicación por unos malos productos
alimenticios, una seudo-constipación puede justificar el
abuso de laxativos, la observación de regímenes
complicado de inspiración naturistas. Algunas
preocupaciones concernían los órganos o la
función sexuales: convicción de embarazo, la
impresión de tener un pene que se atrofia, en la hija
como en el hijo tener el sentimiento de una no
diferenciación sexual. A través de esas quejas
hipocondríacas se denuncian la extraña
disyunción de la imagen del
cuerpo y la impresión de metamorfosis
visceral.

Es necesario insistir sobre el relieve que
toman en el adolescente, las preocupaciones
dismorfofóbicas, se trata del miedo obsesional de ser feo
y más precisamente en ese registro, de tener una parte del
cuerpo o un órgano particularmente desgraciado, de ser
repelente para los demás. Esta polarización pronto
exclusiva de todas las preocupaciones concierne sobre todo la
nariz peor también los senos, los ojos, los dedos algunas
veces. Esos trastornos van a suscitar a menudo una demandas de
intervenciones quirúrgica estéticas que lejos de
favorecer un alivio de la angustia, arriesga precipitar la
despersonalización.

Las formas al inicio lento y progresivo conducen a
menudo a la consulta tardía al psiquiátrico o al
psiquiatra. El diagnóstico de esquizofrenia es poco dudoso
frente a un adolescente al contacto frió y distante, quien
exprima sus quejas o su dificultad de ser con desinterés o
despego.

A menudo los trastornos son menos claros o parecen
comprensibles, si se toma en cuenta unos elementos que han podido
interferir en el desarrollo de una personalidad adolescente; es
necesario entonces proceder a una encuesta muy
profunda sobre los antecedentes, repetir las entrevistas
(la patología neurótica, reaccional o relacional
del sujeto joven siendo a menudo muy resolutiva), es recomendado
no dejar de lado el examen somático general (siempre
susceptible de descubrir una causa orgánica, endocrina o
neurológica), pedir unos exámenes
psicométricos los cuales son de primera necesidad por el
hecho de la precocidad de sus alteraciones. Es necesario sin
embargo recalcar que los resultados normales de un examen
psicométrico no excluyen la posibilidad de una
esquizofrenia.

Es realizada por un movimiento muy lento e insidioso
de desorganización disociante: está no se
desmarca en los sujetos que tienen una personalidad
esquizoide, reservada y tímida, prefieren el
aislamiento a los contactos inter-personales y escogen
siempre le dimisión y el recogimiento antes que el
enfrentamiento. Es cuando se desarrolla el relato de su
historia
obtenido por su entorno y no del sujeto, que toman un sentido
inquietante unas rarezas del comportamiento, una falta de
espontaneidad, de unos periodos de falta de pragmatismos
total, de clinofilia, una indiferencia afectiva en la
ocasión de separaciones o de duelos.
La personalidad de esos esquizofrénicos es
marcada por la indeterminación, la pobreza de
las relaciones afectivas, la ausencia de inversiones, la neutralidad del humor. Su vida
está organizada de manera estereotipada y ritualizada,
beneficiándose a menudo de la tolerancia
sorprendente de un familiar o de un cónyuge. Las
formas pauci-sintomáticas, al autismo pobre, no
están al amparo de
escándalos o explosiones francamente discordantes.
Pueden constituir también una modalidad evolutiva de
formas inicialmente más productivas: esquizofrenias
residuales.
La esquizofrenia simple
Representa una modalidad evolutiva relativamente
rica por comportar a la vez una desunión profunda de
la personalidad y una actividad delirante permanente. Estas
suceden por una o varias experiencias delirantes agudas
(momentos fecundos) que ponen radicalmente en jaque las
relaciones del Yo al mundo; progresivamente el delirio pierde
de su expresividad, estancando y impregnando el sistema de
creencias, el juicio desvía hacia la subjetividad y la
abstracción toda la aprehensión de lo real. El
delirio paranoide crónico es especifico de la
esquizofrenia: los temas (de persecución, de
influencia, de metamorfosis corporal, de posesión, de
celo) y los mecanismos (interpretativos, imaginativos,
alucinatorios) no tienen aquí nada de original, a
pesar que la ausencia de estructura y de organización
es característica.
El delirio paranoide es borroso, sin eje
temática privilegiado, teniendo unas contaminaciones y
unas dispersiones múltiples. En las evoluciones no
tratadas, ese delirio se hunde y se empobrece,
volviéndose de menos en menos comprensible, inscrito
totalmente en un repliegue autístico.
La esquizofrenia paranoide
Ella es la resultante de la más masiva y la
más profunda del potencial destructivo del proceso
disociativo. Forma marcada por la insidiosidad de su inicio,
la pobreza o la
ausencia del delirio, la importancia de la discordancia en
los sectores del pensamiento, de la inteligencia, del
lenguaje,
de la afectividad, llegando en más o menos tiempo a un
déficit global dando al observador la impresión
de una desvitalización y de un aniquilamiento
irremediable. Esta evolución hacia el empobrecimiento
y a veces hacia una deterioración de aspecto
demencial, es muy poco accesible a los terapeutas actuales, a
pesar que unos mejoramientos notables se pueden observar en
los hebefrénicos que parecerían condenados a
terminar sus días en un hospital
psiquiátrico.
La hebefrenia
Ella representa conjuntamente la expresión
del vació hebefrénico y de los signos de la
serie catatónica. Aquí, la discordancia afecta
igualmente la psicomotricidad; además del manierismo
de la mímica y de las actitudes se observan unas
conductas de oposición, de negativismo (rechazo de dar
la mano, de abrir los ojos, de comer), unos estereotipos
gestuales más o menos complejos y algunas veces un
refugio en una actitud cataléptica global (inmovilidad
de yaciente, repliegue del cuerpo en feto).
Esta expresión catatónica es raramente
permanente, terminal y definitiva; más a menudo
sobreviene por secuencias periódicas más o
menos resolutivas.
La hebefreno-catatonia
Las formas seudo-neuróticas

Ellas realizan unos aspectos sintomáticos, a
menudo, actualmente encontrados. Plantean unos problemas de
diagnósticos a veces insolubles con unos estados límites o
unos estados neuróticos graves. Esas formas
seudo-neuróticas descritas en Francia por
Claude bajo el nombre de <esquizos> desde 1924 fueron
después retomadas en sus aspectos semiológicos por
Hoch y col. A partir de 1949 otros autores hablan de
esquizofrenias latentes, de esquizofrenias ambulatorias, de
formas toscas de la esquizofrenia. En estas formas existen a la
vez una sintomatología esquizofrénica primaria,
reducida pero necesariamente presente (trastornos del curso y del
contenido del pensamiento, trastornos de la simbolización,
baja de la atención, de la concentración,
flexión del impulso vital) y una sintomatología
secundaria, dominada por la ansiedad y unos trastornos
neuróticos de registros muy diversos.

Las descripciones sintomáticas de los
esquizofrénicos seudo-neuróticos son infinitamente
variables. Se
debe insistir sobre la importancia de unos trastornos de la
afectividad; más que una ambivalencia, existe una
polivalencia en las conductas afectivas. Sucesivamente y de una
manera paradoxal, el sujeto parece frió, distante,
reservado hasta indiferente, luego impulsivamente
cáustico, brutal, hasta violento, en otros momentos
dominan la hipersensibilidad, una susceptibilidad a flor de
piel
provocando unas reacciones de felicidad o de enojo muy
desmedidas. Esta mala modulación efectiva y esta
distorsión emocional sorprenden y sufren todas las
relaciones interpersonales; ellas son siempre tensas a causa de
una ansiedad difusa (panansiedad), de grado muy variable
oscilando de la inquietud imprecisa a la crisis de
terror-pánico,
casi permanente ellas se encuentran reactivadas por unos
estímulos irrisorios.

Una inflexión semiológica particular se
reencuentra en algunos enfermos: el desarrollo considerable de
ensueño que progresivamente infiltra toda la actividad
psíquica del sujeto; este sujeto totalmente fascinado por
el despliegue de su imaginario, se asombra que sus deseos
fantasmáticos no se transformen en realidad. Los
mecanismos psicóticos del rechazo de la realidad y de
proyección son en parte desconectados puesto que la
realización de los deseos bajo forma de alucinaciones o de
emergencias delirantes no rebasan el estado de
ensueño.

La sintomatología neurótica es
proteiforma, variable de un periodo a otro y a menudo es
mixta.
La sintomatología obsesional renuncia a
negociar con las exigencias de la realidad para privilegiar la
interrogación pasiva referente a unas situaciones o
ideas delirantes que se presentan al espíritu debido a
que enfermo se siente permanentemente vigilado y criticado por
un autor literario: para resistir al apremio de ese observador,
el recita mentalmente y de una manera casi-automática
una secuencias enteras de otro autor. Tal otro devana las
letanías y rezos para que el diablo no tome sus
pensamientos. Las conductas compulsivas son igualmente
frecuentes: necesidad de acomodar cosas, de acumulación
de objetos para coleccionarlos (minerales, caja
de cerillos, hojas muertas).
Las formas seudo-histéricas comportan
muy raras veces una sintomatología muy expresiva en el
registro somático (pérdida del conocimiento, astasia-abasia disfonía);
por el contrario la utilización de mecanismos
psicológicos (estado secundo, histrionismo, tendencia a
la fabulación, trastornos del carácter) es
más frecuente. Su implicación relacional y
simbólica parece a menudo muy poco comprensible: a la
inversa la problemática del Edipo es a veces expresado
libremente sin que intervengan los mecanismos de rechazo y de
censura habituales en el registro neurótico.
Las esquizofrenias que comportan una
sintomatología fóbica atípica son
igualmente frecuentes. Se trata habitualmente de fobias
extensivas cuyo contenido simbólico es impreciso y por
las cuales las conductas de evitamiento llegan muy
imperfectamente a controlar la angustia (fobias de contactos
cutáneos, miedo de enrojecer en público, de tener
malos olores, miedo de enfermedades, del
más allá, de la muerte).

Al término común a esas seudo neurosis
esquizofrénicas se puede agregar todavía
que:

la existencia de síntomas
neuróticos atestiguan de una lucha en contra de la
angustia disociativa y de un desempeño más o menos estable y
logrado de la personalidad con los compromisos parciales, pero
más económicos y menos destructurantes que el
vacío hebefrénico;
su evolución se desarrolla sobre un modo
mas a menudo afásico que continuo. Las crisis o
<esquizomanías> comportan una fuerte
saturación en elementos psicóticos
(desorganización conceptual, despersonalización,
automatismo mental); entre ellos, el sujeto funciona sobre un
modo seudo neurótico;
su frecuencia actual parece ligada a las
intervenciones terapéuticas precoces, las cuales limitan
la desagregación psíquica y permite esos niveles
de ajuste.

Las formas distímicas

Son unas formas que comportan una sintomatología
depresiva, maníaca o mixta y que evolucionan sobre un modo
intermitente y periódico.
Para definirlas, Kasani a propuesto el término de
esquizofrenias afectivas. Ellas cuestionan unas relaciones entre
la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva. De
diferentes trabajos (Cohen y col. – Clayton y col. –
Vaillant) relativos a las formas distímicas de
esquizofrenia y a sus relaciones con la esquizofrenia nuclear por
una parte y la psicosis maníaco-depresiva por otra parte,
se puede observar que:

la heredad familiar de unos pacientes
presentando una esquizofrenia afectiva es más cargada en
trastornos del humor que aquella de unos esquizofrénicos
no distímicos, sin que una entidad genética
diferenciada pueda ser confirmada;
el pronóstico de esas formas
distímicas parece mejor que aquel de las formas
clásicas (hebefrénicas – paranoides –
hebefreno-catatónicas). El litio podría tener una
acción favorable.

Las formas periódicas de la esquizofrenia, vista
en una perspectiva diacrónica, son caracterizadas por la
sucesión de episodios disociativos agudos (con
expresión delirante y/o catatónica) entremezclados
a unos signos de la serie maníaco-depresivo (generalmente
expansivos durante el episodio agudo y depresivo). La
evolución de los esquizofrénicos afectivos es
remitente, cíclico, dejando entre los accesos una
personalidad poco profundamente alterada y disociada. Una reserva
debe hacerse sobre el pronóstico a priori
más favorable de esas formas: la tasa de suicidios
logrados parece especialmente elevada durante las fases
depresivas postpsicóticos agudos.

La heboidofrenia

Su descripción inicial por Kahlbaum fue
después retomada por Rinderknecht, Halberstadt y Guiraud.
Se trata de formas evolucionadas sobre un modo de desequilibrio
psicopático, los trastornos del carácter, el
oposicionismo, la impulsividad, los comportamientos antisociales
(vagabundeo, estafas, violencias), coexisten con un
empobrecimiento de opinión progresiva, un autismo
sombrío, unas conductas que aparecen inadaptadas y raras
en referencia a la delincuencia
misma. La existencia especialmente turbulenta es salpicada de
emergencias delirantes de accesos catatónicos, de
episodios distímicos con tentativas de suicidio, abusos
alcohólicos, consumo de
drogas.

Tratamiento

El tratamiento de los esquizofrénicos integran
actualmente la aportación considerable de unas
quimioterapias a las técnicas
psicoterapéuticas y socioterapéuticas. Es vano
pensar que se puede reducir a primera vista un
esquizofrénico a una terapéutica exclusivamente
química, relacional o social.

Es bueno recordar que toda prescripción de
medicamentos constituye un acto psicoterapéutico o
institucional. Por la quimioterapia se modifica unos
síntomas que caracterizan una personalidad y su historia;
y se transforma igualmente la relación psicológica,
reduciendo los síntomas que especifica los lazos del
esquizofrénico con su parientes cercanos y su medio, esta
relación puede ser delirante, autística o
mediatizada por una angustia profunda. No se trata por lo tanto
de renunciar en tomar en cuenta el impacto patógeno de
algunas organizaciones familiares o de algunas situaciones
sociales, al contrario es necesario detectar aquellas en donde
una acción mobilizadora parece posible.

El tratamiento de un esquizofrénico propone en
efecto de considerar, para utilizarlo, los múltiples
parámetros que constituyen, al mismo tiempo que la
sintomatología inicial, los avatares de la historia
personal, las
relaciones familiares y sociales, los reajustes
psico-farmacológicos y la polivalencia de unas
implicaciones psicoterapéuticas.

El proyecto terapéutico tiene que ser definido y
explicado al paciente y a terceros implicados. Para ello,
serán tomados en cuenta los puntos siguientes: las
condiciones en las cuales serán organizadas las relaciones
con el paciente; la intervención eventual de un
psicoterapeuta; el efecto esperado de las terapéuticas; el
lugar de curaciones en donde se acogerá el paciente; las
relaciones que intervendrán con el médico de
cabecera; los organismos de Seguridad
Social o las oficinas de Ayuda Social. En algunos casos
será platicado la oportunidad de una orientación
hacia una institución con vocación
socioterapéutica teniendo como fin el proceso del regreso
al trabajo o
hacia unas estructuras de
cuidados particulares (hospital de día, clubes
terapéuticos, hospital de noche etc.).

No hablaremos aquí de los métodos
terapéuticos, biológicos, psicológicos,
sociales propuestos al esquizofrénico, se tratará
en el capitulo sobre los tratamientos. Éstos no tienen
nada de específicos, a pesar que frente a un
esquizofrénico se necesita, más que en otras
áreas de la patología mental, unos ajustes
particulares. Se puede señalar solamente que los
neurolépticos que por sus acción suspensiva y
reductora de los principales síntomas psicóticos
son los psicotropos electivamente prescritos, que la psicoterapia
complementaria no tiene como función primera la
erradicación de los síntomas, pero la
modificación de la estructura psicótica.
Inspirándose del modelo psicoanalítico,
múltiples acercamientos psicológicos son propuestos
a los esquizofrénicos (psicoanálisis individual – psicoterapia
intensiva – psicoterapia de grupo – psicodrama); si
su valor teórico es grande, su alcance práctico es
actualmente limitado por el pequeño número de
pacientes que pueden acceder a tales técnicas.

Las modalidades de la cura serán diferentes
según se trate de unos esquizofrénicos que tienen
una sintomatología muy productiva (episodios agudos,
síndromes delirantes tímicos o ansiosos, a menudo
intermitentes); o unos esquizofrénicos que tienen una
sintomatología esencialmente deficitaria (forma
hebefrénica a evolución lenta e insidiosa donde
domina el apragmatismo, la disociación, la
atimormia).

El tratamiento de las esquizofrenias con
sintomatología aguda

Se dirige a un paciente en periodo de eflorescencia de
la enfermedad. En un número importante de casos, la
agitación psicomotora, la existencia de un delirio muy
productivo, la desorganización conceptual, el insomnio,
los temas depresivos indican la necesidad de una
hospitalización. Aquella, en nuestros días, ha
perdido su potencialidad alienante en la mayoría de las
instituciones.
La prescripción de una quimioterapia va diariamente a
transformar la experiencia vivida del esquizofrénico que
tiene de él mismo y de sus relaciones con el mundo
exterior.

Para escoger un neuroléptico, la
experiencia y la costumbre del terapeuta tomará el paso
sobre los criterios objetivos. Algunos asocian, de entrada o
secundariamente, unos neurolépticos entre ellos (en la
mayoría de los casos un sedativo y un incisivo) esperando
así ampliar el espectro de actividad. Al inicio, la
vía intramuscular es preferida por su acción
más rápida; los correctores de efectos
extra-piramidales y neurovegetativos, los
antiansiolíticos, los hipnóticos están dados
por vía oral. La posología será establecida
de manera progresiva y cotidianamente adaptada a el estado del
enfermo. En las formas en donde predominan la ansiedad, la
despersonalización, la invasión delirante, las
perturbaciones afectivas se prescribirá generalmente
Largactil o Nozinan.

En las formas delirantes paranoides y sobretodo cuando
existe un síndrome alucinatorio, el Haldol inyectable es
particularmente indicado. En los episodios catatónicos ,
la actitud negativa del esquizofrénico invita a la
prescripción de neurolépticos incisivos, con
acción desinhibidora (Majeptil, Terfluzine, Moditen,
Piportil). En el transcurso de la etapa terapéutica, el
objetivo
inmediato es de reducir los síntomas los más
dolorosamente resentidos por el enfermo. La psicoterapia
necesariamente breve y de apoyo se limita en principio y en
primer lugar a los problemas actuales de la vida del paciente,
volviéndolo de la mejor manera posible a la realidad.
Paralelamente, una información objetiva y unas entrevistas
serán propuestas a la familia con el fin que no se excluya
del proceso terapéutico. (Tabla 18)

Cuando los síntomas psicóticos son, al
menos parcialmente, reducidos y no interfieren con la posibilidad
para el esquizofrénico de comunicar con otro, las dosis de
neurolépticos inicialmente prescritas serán muy
progresivamente reducidas procediendo por etapas sucesivas (un
intervalo de ocho días entre cada disminución,
parece indispensable). La reemergencia de los síntomas
conduce a retomar una posología más
elevada.

Es importante saber adaptarse con el equilibrio
psíquico del sujeto, siempre reajustado por el proceso
psicótico y la acción conjunta de la
terapéutica; mejor que de querer abarcar la totalidad de
los síntomas es preferible poder soportar
la persistencia de algún grado de
despersonalización, el seguimiento de una actividad
delirante concierne algunos sectores. En efecto, más que
de aumentar el tratamiento o de cambiar de neuroléptico,
es mejor seguir la psicoterapia, instaurar una ayuda
socioterapéutica porque la calidad del mejoramiento no
está en relación directa con la importancia de la
remisión sintomática. En esa etapa de la
evolución, son frecuentemente constatados unos estados
depresivos muy poco tematizados, a menudo asociados a una astenia
importante, una bradipsíquica, un apragmatismo, unos
trastornos de la concentración; los riesgos suicida son
muy reales, La prescripción de antidepresivos (Anafranil
sobretodo) asociado al tratamiento puede ayudar a pasar ese
momento difícil. (Tabla 19)

En la mayoría de las instituciones
psiquiátricas, es actualmente posible dar a los enfermos
unos permisos de salida para ir a visitar su familia siendo esas
muy útiles antes del fin de la hospitalización. Si
el relevo de la vigilancia del tratamiento tiene que ser
asegurado por el generalista, es preferible que el médico
haya ido a visitar a su paciente durante su
hospitalización con el fin de realizar mejor una
continuidad en el seguimiento del enfermo.

Al fin de la hospitalización empieza el periodo
de post-cura, contemporánea de la resocialización.
Es importante en esa etapa que el paciente y sobretodo el entorno
familiar sean convencidos de la necesidad del seguimiento de la
quimioterapia. Aquella es absolutamente indispensable durante
unos seis a doce meses, incluso después de una primera
afección con sintomatología aguda. El mantenimiento
de la quimioterapia neuroléptica durante varios
años es imperativo si varios episodios psicóticos
agudos han sucedidos, si no existe sucesos detonadores
precisamente y si a fortiori persiste una
sintomatología residual.

La interrupción del tratamiento tiene en la
mayoría de los casos por consecuencia una recaída
en unos tiempos variables, a veces después de un periodo
engañoso de varios meses con una apariencia de
curación. Durante esta cura de entrevista, la
posología del neuroléptico prescrito será,
en general, reducida a la dosis mínima permitiendo un
control de la
sintomatología psicótica.

Durante el seguimiento de la cura, es muy importante de
tomar en cuenta unas preferencias y unas reticencias del paciente
o de su entorno: un neuroléptico que procura unos efectos
laterales molestos (disquinesias, aumento de peso, impotencia
sexual) tiene mucha probabilidad de
ser algún día interrumpida. Dentro de esa
perspectiva, la menor obligación que es la administración de un neuroléptico
con duración de acción prolongada, adquiere grandes
ventajas para una cura de largo curso. (Tabla 20)

El tratamiento de las esquizofrenias con
evolución deficitaria

A menudo se trata como lo hemos señalado de
formas reconocidas muy tardía cuando el doblegamiento de
la actividad es importante, el desinvestimiento profundo, la
disociación habiendo infiltrado todos los sectores del
comportamiento.

La ayuda psicoterapéutica y
socioterapéutica es difícil, por tratarse de
pacientes muy poco abiertos a una relación exterior.
Algunas formas son compatibles con unos tratamientos
únicamente ambulatorios; en otros casos la decisión
de una hospitalización debe ser tomada cuando el
apragmatismo es total, confinando el paciente en la cama o en su
cuarto, la situación siendo menos movilizable que la
tolerancia del entorno ha sido importante.

La Insulinoterapia (cura de Sakel) es utilizada por
algunos médicos. Más a menudo son prescritos en
primer lugar unos neurolépticos incisivos. Se administran
con dosis progresivas y rápidamente elevadas; serán
mantenidos mucho tiempo, permitiendo un lento levantamiento de
las inhibiciones, un mejoramiento del repliegue autístico
autorizando entonces un acercamiento psicoterapéutico
individual o de grupo. La acción de los
neurolépticos en esas formas deficitarias o residuales de
esquizofrenia inicialmente poca ruidosa, es lenta, progresiva,
incompleta. Son muy particularmente útiles aquí
unas medidas terapéuticas auxiliares: terapia ocupacional,
ergoterapia, precedente, cuando una salida es posible, la
admisión en un hospital de día o un taller
protegido para un regreso al trabajo. A este precio,
algunos hebefrénicos, para quienes un pronostico
inicialmente desfavorable había sido diagnosticado, ven su
porvenir posible hacia una restauración satisfactoria de
sus relaciones interpersonales.

En total, el acercamiento terapéutico de los
esquizofrénicos a considerablemente beneficiado de la
aportación de la quimioterapia neuroléptica cuya
utilización tiende a extraerse de un empirismo que
molestaba la colaboración de los psicofarmacólogos
y de los psiquiatras. La ayuda de curación de un
esquizofrénico no puede concebirse, actualmente, que en
una perspectiva pluri-dimensional. La asociación de la
quimioterapia con métodos terapéuticos permite
registrar una proporción de curas totales de más
del 70 %. Los mejoramientos se hacen a veces a un muy buen nivel;
las evoluciones sobre un modo seudo-neurótico,
seudo-psicopático o recurriendo a una
sintomatología distímica y un aspecto
cíclico son actualmente frecuentes.

Los Síndromes Delirantes
Crónicos

Bajo la apelación de psicosis delirantes
crónicas se designa un grupo de afecciones mentales
diferenciadas del grupo de síndromes
esquizofrénicos por la ausencia de dislocación
profunda de la personalidad. Las psicosis delirantes
crónicas son caracterizadas por une alteración
estructural de la personalidad que permite la instalación,
el desarrollo y la extensión de ideas delirantes
permanentes. Aquellas procediendo de intuiciones, de
interpretaciones, de ilusiones, de alucinaciones, perturban
radicalmente el sistema de ideas, de juicios, de creencias,
impregnando la vida afectiva y relacional y entrenando una
refracción constante de las relaciones del sujeto y del
mundo exterior a través del prisma delirante.

En una perspectiva diacrónica, esos delirios
delirantes no se desarrollan hacia la disociación de
diferentes sectores de la personalidad como en la esquizofrenia,
tampoco hacia el fracaso de procesos intelectuales
como en las demencias orgánicas: algunos de ellos quedan
mucho tiempo compatibles en una relativa adaptación con
las contingencias exteriores.

Algunos delirantes crónicos, muy ejemplares del
que realiza la alineación mental (como hecho
psicopatológico individual tanto como situación
socio-jurídica) provocan unas actitudes de ansiedad y de
apartamiento, por el hecho de su elaboración delirante,
del carácter inquebrantable de sus convicciones
patológicas y del real peligro que ellos representan a
veces; otros suscitan una reacciones de asombro ver de
fascinaciones, frente a la extraordinaria riqueza de producciones
imaginativas y delirantes.

Generalidades

I. Histórico

En el siglo IXX, es después de las nociones de
locuras perfectas y de monomanías propuestas por Esquirol,
que serán descritas unas observaciones magistrales
poniendo en relieve los temas delirantes que servirán a la
clasificación de los delirios: delirio de
persecución de Lasègue (1852), delirio ambicioso
(megalomanía) de Foville, delirio hipocondríaco de
Morel, delirio de perseguidos-perseguidores de Falret. Magnan, no
considerando solamente los únicos temas delirantes,
propone al lado del delirio crónico con evolución
sistemática, el delirio crónico sistematizado que
inscribiéndose en una personalidad predispuesta por la
degenerencía constitucional tendría una
evolución demencial.

Al principio del siglo XX, unos autores franceses
privilegian los mecanismos generadores del delirio y
individualizan: el delirio crónico de interpretación (Serieux y Capgras
–1909-), el delirio de imaginación (Dupré
– 1911 -), la psicosis alucinatoria (Gilbert Ballet –
1912 -), el delirio pasional (G. de Clérambault
–1912 -).

En Alemana, Kraepelin en 1899 aísla de la entidad
demencia precoz, la Paranoia (término propuesto en 1863
por Kahlbaum) quien la define como siendo "el desarrollo
insidioso bajo la dependencia de causas internas y según
una evolución continua de un sistema delirante duradero e
imposible de mover, con el cual se instaura una
conservación completa de la claridad y del orden en el
pensamiento, el querer y la acción". Aísla
también la Parafrenia.

Desde 1920 la psiquiatría germánica y
anglo-sajona engloba en una concepción muy extensiva de la
esquizofrenia casi todos los delirios crónicos
considerando solamente un contingente muy reducido de delirios
paranoicos sistematizados. En Francia se continuo de diferenciar
la esquizofrenia de los delirios crónicos. Los delirios
crónicos sin evolución disociativo ni deficitario
comprenden: