La enfermedad diverticular, diagnóstico, complicaciones y tratamiento

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Resumen:

La enfermedad diverticular, es una afección que
se caracteriza por la presencia de divertículos a nivel
intestinal, cuya ubicación más frecuente es el
cólon en su porción izquierda. Afecta más a
hombres que a mujeres con una relación 3-2 y la edad
promedio de aparición es a partir de los 50 años,
presentando enfermedad diverticular el 80% de los pacientes
mayores de 80 años. Los divertículos pueden
inflamarse, produciendo la diverticulitis que puede llevar a
diferentes complicaciones como la perforación,
fístula, obstrucción y hemorragia entérica.
El tratamiento puede ser medico o quirúrgico dependiendo
del estado y de la
gravedad del cuadro.

Los Divertículos, son bolsas ciegas que cuelgan
hacia fuera del tubo digestivo, están revestidas por
mucosa y se comunican con la luz intestinal.
Existen dos tipos: 1) los congénitos que poseen las tres
capas de la pared intestinal, y su prototipo es el
Divertículo de Johann Meckel (1809); 2) los
divertículos adquiridos, que carecen de capa muscular
propia o esta se encuentra muy atenuada.

Etiología

La mayoría de los divertículos son
adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento
de la presión
intraluminal que se encuentra en directa relación con la
constipación.

La anomalía muscular, que consiste en el
engrosamiento de la capa muscular, sería secundaria a la
disminución de la fibra natural en la dieta o
también por la edad del paciente y la consecuente
debilidad de las paredes del sistema digestivo
en general, que disminuye el volumen de las
deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del
colon, éste debe realizar poderosos movimientos de
segmentación que generan zonas de alta
presión intraluminal, produciendo así la
pulsión de la mucosa a través de las capas
musculares en sus puntos débiles que corresponden a la
penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la
mucosa.

Incidencia

Se observa en el 10% de las autopsias. Son poco
frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia
aumenta con la edad, a los 85 años alrededor del 70% de
los pacientes tienen divertículos.

Ubicación

Los divertículos de cólon se ubican un 75%
en el colon izquierdo y sigmoides, 12% en colon derecho, 2% en
colon transverso, 0.5 en apéndice ileocecal. Aunque no es
infrecuente encontrarlos diseminados en cualquier otra parte del
intestino grueso.

Diverticulosis: implica la presencia de uno o
más divertículos, sin causar
sintomatología.

Enfermedad diverticular: incluyen todos los casos
en que los divertículos causan manifestaciones
clínicas.

La palabra divertículo proviene del latín
Diverticulum que significa posada en la desviación de un
camino, posiblemente un lugar de mala
reputación.

Aspectos Históricos

La descripción temprana bien detallada de
divertículo del Colon se lo acredita a Cruveiller en 1849.
Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con problemas
inflamatorios; fue Grasser quien en 1899 describió
claramente la forma de la enfermedad conocida como
Peridiverticulitis.

Con el advenimiento de los Rayos X por
Roetgen se estableció que el estudio radiológico
del Colon sea la base fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad. Así
Dequarvian en 1914 y Case (1914), fueron los primeros en
demostrar los divertículos del Colon a través de
los rayos X. Mayo y col. Recomendaron el uso de Colostomía
temporal seguido de resección para el tratamiento de la
obstrucción debido a la inflamación del divertículo. Pero no
es hasta Smithwick en 1942 y Lockhart-Mummery (1938) quienes
sugirieron y demostraron que la cirugía puede ser
realizada con aceptable mortalidad cuando se realiza de manera
electiva.

Recientemente se ha puesto énfasis en la
extirpación del segmento enfermo del intestino en la
operación inicial, otros autores sugieren que en casos de
obstrucción y perforación debe hacerse
resección con anastomosis primaria.

DIVERTICULITIS AGUDA

Se produce por una micro o macro perforación de
un divertículo, la cual puede ser simple o complicada,
bajo la forma de perforación libre, abscesos, peritonitis
generalizada, obstrucción, fístulas hacia otros
órganos o sangrado.

Epidemiología

Su incidencia esta aumentada en los países
desarrollados y disminuida en zonas rurales y países
tercermundistas. La relación mujeres-hombres es de 3-2,
con una mayor frecuencia en hombres mayores de 50 años y
en mujeres sobre los 70 y es rara en menores de 20
años.

Alrededor de un 20% de las personas con
divertículos van a presentar en algún momento de su
vida un episodio de diverticulitis aguda.

Fisiopatogenia

El estreñimiento juega un papel fundamental por
retención del bolo fecal, el cual al causar un aumento de
la presión intraluminal, produce hipersegmentación
y herniación de la mucosa a través del punto
más débil, que es la entrada de los vasos a
través de la muscular.

Cuando se ocluye el cuello del divertículo se
produce un aumento de la presión de la luz y
sobreinfección, que causa micro o macro perforación
que lleva a la diverticulitis aguda.

Las dos clasificaciones más comunes para
estadificar la enfermad son la clínica de la
Universidad de Minnesota y la de Hinchey (1978) que
utiliza la TAC para clasificarla en estadíos:

Clasificación clínica de
Minnesota:

0 =No inflamación

I =Inflamación crónica

II =Inflamación aguda con
microabscesos

III=Absceso pericolítico o
mesénterico

IV=Absceso pélvico

V =Peritonitis fecal o purulenta

Clasificación escanográfica de
Hinchey:

Estado I = Diverticulitis asociada con absceso
pericólico

Estado II = Diverticulitis asociada con absceso
distante

Estado III = Diverticulitis asociada a peritonitis
purulenta

Estado IV = Diverticulitis asociada con peritonitis
fecal

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