- Nomenclatura, Sinonimia y
Clasificación - Morfología y
Biología - Ciclo de
Transmisión - Patogenia
- Cuadro
Clínico - Tratamiento
- Epidemiología
- Profilaxis
- Bibliografía
- Conclusiones
El Virus del
dengue es
una enfermedad viral con un espectro clínico amplio,
causada por un virus que es transmitido a los humanos por la
picadura de un mosquito infectado. El mosquito Aedes aegypti es
el transmisor o vector, originario de África e
introducido en América
a través del tráfico de esclavos. Este mosquito
posee hábitos domésticos y por su morbi-mortalidad
representa un importante problema de salud
pública.
1) Nomenclatura,
Sinonimia y Clasificación
El dengue,
enfermedad aguda e infecciosa, es también conocido como
fiebre de Dandy,
fiebre de los siete días o fiebre rompe huesos; No se
incluye en ninguno de los cinco reinos
biológicos, es producido por un virus perteneciente al
grupo de los
arbovirus (se llaman así porque son virus transmitidos por
artrópodos hematófagos), a la familia
Flaviviridae (a esta misma familia
pertenecen los virus que causan la fiebre amarilla, la
encefalitis de San Luis, la Fiebre del Oeste del Nilo y la
encefalitis japonesa, entre otras) y al género
Flavivirus de la especie del Dengue.
2-3) Morfología
y Biología
La partícula viral del Dengue es de forma
esférica y mide entre 30 y 50 nm. Tiene una envoltura
formada por proteínas
(proteína E, principalmente, y proteína M) que
cubre completamente la superficie del virus. El material
genético se encuentra protegido por una
nucleocápside circular de simetría
icosaédrica;
Entre la envoltura y la nucleocápside se
encuentra una bicapa lipídica, cuyos lípidos se
derivan de la membrana celular del hospedero.
El genoma está compuesto por una sola
molécula de ARN (ácido ribonucleico) de cadena
sencilla lineal, de sentido positivo y de alta variabilidad
genómica.
Este virus no es estable en el ambiente,
fácilmente son inactivados por el calor,
desecación y los desinfectantes que contengan detergentes
o solventes lipidicos.
El virus de dengue ha sido agrupado en base a criterios
clínicos, biológicos, inmunológicos y
moleculares en cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4;
Cada serotipo crea inmunidad específica para toda la vida
contra la reinfección del mismo serotipo
(homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto
plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios
meses.
Los cuatro serotipos son capaces de producir
infección asintomática, enfermedad febril y cuadros
severos que pueden conducir hasta la muerte.
Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo
parecen ser más virulentas o tener mayor potencial
epidémico que otras.
El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere
sangre que
contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio
intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas
salivales del mosquito.
El virus entra a la célula
por endocitosis mediada por receptor, la replicación se
realiza en el citoplasma y es acompañada por la
proliferación del reticulo endoplasmatico liso y
rugoso.
El ARN genómico sirve directamente como
mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande
de mas de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo
5´ para producir una poliproteina grande precursora la cual
luego es dividida para generar las proteínas virales
individuales. El ensamble del virion ocurre en las células
vertebradas sobre la membrana del retículo endoplasmatico
y en las células del mosquito en la membrana
plasmática, pero la conformación de una capside y
proceso de
gemacion no se observa. Una vez se forma totalmente el virion
dentro de la cisterna del retículo endoplasmatico, este es
liberado vía lisis de la célula.
Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce
días dependiendo de las condiciones ambientales; una vez
infectado, el mosquito permanece así toda su
vida.
Este virus se transmite por la picadura de las hembras
de mosquitos del género Aedes y la especie más
importante en la transmisión es Aedes aegypti,
siguiéndole el vector Aedes albopictus. No se transmite de
persona a
persona.
El ciclo comienza con una persona infectada con el
dengue. Esta persona tendrá el virus circulando en la
sangre, una viremia que dura aproximadamente cinco días.
Durante el período virémico, un mosquito Aedes
aegypti hembra pica a la persona e ingiere sangre que contiene el
virus del dengue. Seguidamente, el virus se replica durante un
período de incubación extrínseca dentro del
mosquito.
A continuación, el mosquito pica a una persona
susceptible y le transmite el virus también a ésta,
así como a cualquier otra persona susceptible que el
mosquito pique durante el resto de su vida.
El virus se localiza y se replica, en la segunda
persona, en diversos órganos diana, por ejemplo,
nódulos linfáticos locales e hígado. Luego
se libera de estos tejidos y se
difunde por la sangre para infectar los leucocitos y otros
tejidos linfáticos, produciendo diferentes cuadros
clínicos.
Estos síntomas comienzan a aparecer en un
promedio de cuatro a siete días después de la
picadura de mosquito, éste es el período de
incubación intrínseca, dentro de los seres humanos.
Si bien el promedio de duración del período de
incubación intrínseca es de cuatro a siete
días, puede durar de tres a 14 días. La viremia
comienza algo antes de la aparición de los
síntomas.
Los síntomas causados por la infección por
dengue pueden durar de tres a 10 días, con un promedio de
cinco días, de modo que la enfermedad persiste durante
varios días después de haber concluido la
viremia.
Los síntomas de virus del dengue, se diferencian
según el grado de gravedad en tres variedades
clínicas: dengue clásico, dengue hemorrágico
y el síndrome de choque por dengue.
Dengue Clásico:
El dengue clásico es el más frecuente, en
la mayoría de los casos. Se caracteriza por la presencia
de fiebre de más de 40º C, y puede estar
acompañada de uno o más de los siguientes signos o
síntomas: dolor de cabeza de predominio frontal, dolor
detrás de las órbitas de los ojos, dolor muscular,
dolor articular, náusea,
vómito y
erupción en la piel, molestia
a la luz,
enrojecimiento de la faringe, conjuntivitis, dolor abdominal
leve, náuseas, vómito, diarrea,
alteraciones del gusto, prurito generalizado, insomnio, temor,
depresión, así como bradicardia
relativa y adenopatías.
La fiebre persiste por uno a dos días, y luego
desciende, pero puede subir nuevamente con menor intensidad al
cabo de dos días. Estos síntomas pueden durar entre
5 a 8 días.
Dengue Hemorrágico:
Afecta a pacientes previamente infectados con el virus
del dengue, principalmente a pacientes en la edad
infantil.
Incluye los síntomas del dengue clásico, a
los que se agregan manifestaciones hemorrágicas, con
aumento de permeabilidad vascular y anormalidades en el mecanismo
de coagulación, que muchas veces pueden comprometer a
órganos específicos vitales. Se observo sangrado
nasal, sangrado en las encías, vómito con sangre,
hemorragias gastrointestinales, cutáneas (petequias y
equímosis) y epistaxis; la hematuria es menos
frecuente.
Las petequias pueden verse con mayor frecuencia en
extremidades, aunque pueden aparecer también en el tronco
y en la cara. En las mujeres puede ocurrir un incremento en la
cantidad o duración del periodo menstrual.
Síndrome de choque por Dengue:
Este cuadro se caracteriza por iguales manifestaciones
que el dengue hemorrágico, al cual se agrega, pulso
débil y acelerado, disminución de la presión
del pulso, hipertensión, desvanecimientos, respiración difícil, extremidades
húmedas y frías (el tronco suele estar caliente),
palidez, inquietud generalizada, insomnio, dolor de
estómago intenso y continuo, vómitos
frecuentes, cianosis en torno a la boca,
hemorragias nasales, bucales o gingivales y equimosis
cutáneas.
Es común la hepatomegalia, lo mismo que la
bronconeumonía, eventualmente con derrames pleurales
bilaterales. Puede haber miocarditis.
El estado del
enfermo se va deteriorando progresivamente, hay tendencias
hemorrágicas, generalmente en forma de púrpura,
petequias o esquimosis en los puntos de inyección; algunas
veces hematemesis, melena o epistaxis.
Se produce el choque a los 2 a 6 días de
enfermedad, con colapso súbito o postración,
requiriendo tratamiento hospitalario, ya que el sistema
circulatorio del paciente se ve muy comprometido y pone en
riesgo su
vida.
El diagnóstico del virus del dengue
está basado en criterios clínicos, sugerentes, y de
laboratorio,
específicos.
En el diagnostico clínico, el dengue puede
confundirse con: Influenza, sarampión, rubéola,
malaria, fiebre tifoidea, sepsis bacteriana, y otras fiebres
hemorrágicas virales. Pero al presentarse manifestaciones
hemorrágicas, se puede realizar la prueba de torniquete,
que evalúa la fragilidad capilar, y da un resultado
confiable. Esta prueba consiste en inflar el manguito de
presión sanguínea a un punto intermedio entre las
presiones sistólica y diastólica durante cinco
minutos. Después de desinflar el manguito, hay que esperar
a que la piel regrese a su coloración normal y
después contar el número de petequias visibles en
un área de una pulgada cuadrada en la superficie ventral
del antebrazo. Veinte o más petequias en el área de
una pulgada cuadrada constituyen una prueba positiva.
Para obtener un diagnóstico indiscutible de la
infección de dengue, se requiere la confirmación
del laboratorio, ya sea por método
directo, aislamiento del virus, o indirecto, realizando la
detección de anticuerpos específicos; El
método dependerá del momento de la
enfermedad.
Para aislamiento del virus por inoculación
directa se debe contar con, una muestra de sangre
del paciente obtenida dentro de los cinco días
después de la fecha del comienzo de los síntomas o
tan pronto como sea posible, o se puede realizar utilizando
mosquitos y/o cultivos celulares para determinar la presencia o
ausencia del virus mediante la técnica de
inmunofluorescencia indirecta utilizando anticuerpos
monoclonales.
Aquí se observa el procedimiento de
cultivos de células de mosquito, para detectar el virus
del dengue.
Los resultados para la muestra de sangre de este
paciente son positivos: las células fluorescentes que
aparecen aquí están infectadas con el virus del
dengue.
Esta fotografía
muestra la inoculación del mosquito con la muestra de
sangre de un paciente. Después de 10 días de
incubación a 30 °C, el mosquito se sacrifica y el
virus, si está presente, se detecta por la prueba de
anticuerpos fluorescentes de la cabeza.
Este es un resultado positivo de una prueba de
anticuerpos fluorescentes.
Para el diagnóstico serológico, se
requiere una muestra de sangre en la etapa convaleciente obtenida
al menos 6 días después de la fecha de comienzo del
primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el
laboratorio para detectar anticuerpos IgM anti-dengue por la
prueba ELISA ("Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay").
Aquí se esta llevando a cabo la prueba ELISA para
el diagnóstico serológico.
Esta es una placa ELISA. Cuanto más intensa sea
la reacción de color, tanto
mayor será el nivel de anticuerpo IgM anti-dengue en la
muestra.
Las muestras tomadas durante la etapa aguda para el
diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en
hielo seco (-60oC) o en caso de ser utilizadas en el
lapso de una semana, pueden guardarse descongeladas en un
refrigerador (4oC).
El diagnóstico de laboratorio de casos fatales es
indispensable para comprender los factores de riesgos para
las formas graves del dengue. Se debe recoger una muestra de
sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos.
Si se realiza una autopsia, se
debe recoger sangre del corazón.
Además de la sangre, se deben obtener muestras de
los siguientes tejidos: corazón, hígado,
riñón, pulmón, intestinos, bazo,
nódulos linfáticos, cerebro y piel de
áreas en que hubo erupciones cutáneas. Si se
dispone de tejido fresco, se lo probará para el
aislamiento del virus. Si se ha realizado una autopsia y no se
dispone de tejido fresco, se deben presentar tejidos fijados en
formalina para los estudios
inmunohistoquímicos.
El tratamiento de la fiebre de dengue consta de: beber
líquidos abundantes; en caso de no poder
rehidratar al paciente por boca, se deberán administrar
fluidos por vía intravenosa, especialmente si hay
vómitos o diarrea; mantener reposo; controlar la fiebre,
la presión sanguínea y vigilar el aparecimiento de
dolor abdominal severo repentino, dificultad para respirar o
sangrados (principalmente en los primeros cinco días de la
enfermedad).
Tomar paracetamol en caso de dolor intenso (nunca
aspirina, porque puede favorecer las hemorragias).
Con frecuencia, los pacientes desarrollan el dengue
hemorrágico después de que desaparece su fiebre,
por lo que se debe continuar la vigilancia de los signos vitales
y del estado de hidratación durante 24 a 48 horas
después de la defervescencia. Los pacientes en estado de
choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva,
con vigilancia minuto a minuto.
El hombre junto con el mosquito, sirve de
reservorio del virus del dengue, excepto en el ciclo silvestre
del Sudeste asiático y Africa
occidental, donde el ciclo de transmisión es
mono-mosquito-mono.
Este virus es transmitido al hombre por la picadura de
las hembras de mosquitos Aedes aegypti. El ciclo de vida
de este mosquito tiene dos etapas bien diferenciadas: una fase
acuática con tres formas evolutivas diferentes (huevo,
larva y pupa) y otra fase aérea o de adulto.
Huevo:
Son menores al milímetro de largo, son
inicialmente de color blanco, para tornarse negros con el
desarrollo del
embrión. El desarrollo
embrionario, en óptimas condiciones de temperatura y
humedad, ocurre en un lapso de dos a tres días. Con
posterioridad a ese período los mismos serían
capaces de resistir desecación y temperaturas extremas,
manteniéndose viables de siete a doce meses.
Debido a su relación con el hombre, los
sitios de cría consisten en recipientes artificiales
ubicados cerca de las viviendas o dentro de las mismas, siendo
muy amplia la gama de posibles criaderos tales como pozos,
tanques, barriles, depósitos, envases de lata, botellas,
canaletas de techos, floreros, fondo de botes, bodegas de barcos,
cubiertas de autos en
desuso, depósitos de agua en
heladeras, bandejas de acondicionadores de aire,
etc.
También pueden encontrarse en depósitos
naturales como cavidades de árboles, en bambúes,
bromeliáceas y en huecos en rocas. Aedes
aegypti nunca coloca los huevos sobre una superficie seca,
generalmente son colocados en las paredes de los recipientes,
justo por sobre el nivel del agua.
Larva:
Eclosionan del huevo con un tamaño de un
milímetro de largo, inician un ciclo de cuatro estados
larvarios; El tiempo
aproximado para pasar de un estado a otro, es de aproximadamente
48 horas creciendo por medio de tres mudas hasta los 6 o 7
milímetros finales. Poseen como caracteres
morfológicos típicos, cuatro fuertes
espículas torácicas laterales, quitinizadas y de
color oscuro, con un peine de 12 escamas unilinear, oscuras y de
diseño
típico con espina larga y dientes laterales, en el octavo
segmento abdominal.
El sifón respiratorio posee forma de oliva corta,
que destaca por su color negro y las branquias terminan en
extremos redondeados.
Se mueven activamente (movimiento
serpentiforme muy marcado) en el ambiente acuático para
buscar alimento (microorganismos y detritos orgánicos
animales y
vegetales) que atraen hacia la boca con los cepillos
bucales. Son fotofóbicas, es decir, prefieren
lugares sombreados. Su desarrollo se completa en condiciones
favorables de nutrición y con
temperaturas de 25 a 29º C, en 7 a 10 días. Son
incapaces de resistir temperaturas inferiores a 10º C,
superiores a 44º C o 46º C, impidiéndose a menos
de 13º C su pasaje a estadio pupal.
Pupa:
Este estado corresponde a la última etapa de
maduración de la fase acuática. Si bien la pupa se
mueve, la tendencia es permanecer inmóvil en contacto con
la superficie del agua. Al igual que las larvas, también
son fotofóbicas pero no se alimentan, sólo respiran
y completan su desarrollo con temperaturas de 25° C a 29°
C en 1 a 3 días. Las temperaturas extremas pueden alargar
este período.
Adulto:
Cuando emerge, es un mosquito pequeño de color
oscuro (castaño oscuro o negro) con rayas blanco-plateadas
en el dorso y patas. Este patrón de coloración es
igual tanto para el macho como para la hembra. El tórax
presenta un diseño en forma de lira y las patas son
anilladas. Mide aproximadamente 5 milímetros de largo. Las
diferencias entre los machos y las hembras son las
características de los palpos, cortos en las hembras y tan
largos como el pico en los machos, y las antenas, mucho
más pilosas, como un cepillo, en los machos.
Luego de la emergencia, procuran lugares húmedos
y sin corrientes de aire donde puedan reposar. Transcurridas 24 a
48 hs. y una vez maduros, los machos también vuelan cerca
del hombre mientras buscan a las hembras para
aparearse.
Como se trata de mosquitos esencialmente
domésticos y antropofílicos, las hembras obtienen
la sangre que necesitan fundamentalmente del hombre. Se trata de
insectos diurnos (el período de actividad es durante el
día) a diferencia del mosquito común de las
habitaciones -Culex pipiens quinquefasciatus- que es
nocturno.
La dispersión espontánea o activa de las
hembras alcanza los 100 metros, por lo que durante su vida
visitan pocas residencias, tendiendo a permanecer próximas
al lugar donde se desarrollaron hasta adulto. Por otro lado, la
dispersión a través de distintos medios de
transporte,
como automóviles, trenes, camiones, colectivos, barcos e
incluso los aviones, es uno de los factores más
importantes de diseminación de estos mosquitos y de los
virus dengue de una región a otra.
El ciclo completo de Aedes aegypti, de huevo a adulto,
en óptimas condiciones de temperatura y alimentación ocurre
en aproximadamente diez días.
El huésped susceptible es el hombre; Pero la
población de mayor riesgo es aquella que
vive en las regiones tropicales y subtropicales, o regiones
ubicadas a menos de 1800 metros sobre el nivel del mar, por las
condiciones climáticas y geográficas que favorecen
la supervivencia del vector.
Cerca de dos tercios de la población mundial
viven en zonas infestadas con vectores de
dengue, principalmente el Aedes aegypti. Los cuatro virus del
dengue circulan, a veces simultáneamente, en la
mayoría de dichas zonas.
La endemia se presenta en los sitios donde hay
infestación permanente por el vector como por ejemplo
África, América, el Mediterráneo y Sureste
de Asia. Las
epidemias se producen cuando se introduce un nuevo serotipo en
una región con condiciones ecológicas favorables y
una población susceptible al nuevo serotipo.
Distribución mundial del dengue. La zona celeste
muestra donde habitan mosquitos Aedes aegypti y las zonas rojas
corresponden a lugares con Aedes aegypti y brotes de
dengue.
Las variaciones geográficas son a causa de la
urbanización descontrolada y el crecimiento poblacional,
ya que estos cambios han derivado en la construcción de viviendas precarias y en el
mal manejo del agua potable,
los desechos cloacales y los residuos, los que juntos incrementan
la población de mosquitos y facilitan la
transmisión de la enfermedad.
El incremento de los viajes
aéreos ha proveído un mecanismo ideal para
transportar virus del dengue a través del
mundo.
Las variaciones climatológicas, como el aumento
de la temperatura y las precipitaciones fluviales también
pueden alterar la distribución geográfica del vector,
logrando que este se expanda.
Especifica: Por el momento, no se
dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna
efectiva debe ser tetravalente, proporcionando protección
contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue
heterotípico preexistente es un factor de riesgo para el
dengue hemorrágico.
Inespecífica: Utilizar repelentes
adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET
(dietiltoluamida) en concentraciones de 30 a 35% y deben
aplicarse durante el día en las zonas de la piel no
cubiertas por la ropa. Evitar el uso de perfumes, evitar el uso
de ropas de colores oscuros.
La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga
permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el
efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados.
Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden
infectados, colocando un mosquitero en su habitación
(preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no
tenga fiebre. Buscar en el domicilio posibles criaderos de
mosquitos y destruirlos.
Estos recipientes capaces de contener agua, es donde
comúnmente se cría el mosquito:
Estos criaderos se deben eliminar: Colocando tapaderas
bien ajustadas en los depósitos de agua para evitar que
los mosquitos pongan allí sus huevos. Si las tapaderas no
ajustan bien, el mosquito podrá entrar y salir.
Se deben tapar fosas sépticas y pozos negros,
obturando bien la junta a fin de que los mosquitos del dengue no
puedan establecer criaderos.
En las basuras y los desechos abandonados en torno a las
viviendas se puede acumular el agua de
lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo para
enterrarlo luego o quemarlo, siempre que esté permitido.
Limpiar periódicamente los canales de
desagüe.
Cabe la posibilidad de eliminar las larvas de mosquitos
mediante pequeños peces
larvívoros (por ejemplo, del género Lebistes), que
pueden encontrarse en arroyos o estanques o adquirirse en tiendas
especializadas. También se pueden destruir con plaguicidas
bacterianos.
Libros:
J. Claude Bennett, Fred Plum; Virus causantes de fiebres
hemorrágicas; Cecil tratado de medicina
interna volumen 11;
pagina 2084; año 1997.
Doctor Rodolfo Pasqualini; Enfermedades infecciosas;
Medicina interna; paginas 73 a 75; año 1966.
Revistas:
Dras. Jaluf M., Otero M. del Carmen;
Actualización. Dengue. Medidas urgentes de
Prevención; Revista
Médico-Quirúrgica de la Asociación
Médica Número 122; paginas 28-30; Noviembre de
2000.
Eric Raga, Celso Ramos, Hilda Rangel; El dengue: un
problema emergente de salud pública;
Medicina Universitaria, Vol. 2; paginas 215-222; Año
2000.
Internet:
http://app.nea.gov.sg
; National Environment Agency.
http://caibco.ucv.ve; Análisis de Imágenes
Biomédicas Computarizadas, Facultad de Medicina, Universidad
Central de Venezuela.
http://www.anlis.gov.ar
; Administración Nacional de Laboratorios e
Institutos de Salud Dr. Carlos G.
Malbrán.
http://www.dengue.gov.sg
; Campaña contra el Dengue.
http://www.ins.gob.pe
; Ministerio de salud del Perú, Instituto Nacional
de Salud.
http://www.minsa.gob.ni
; Ministerio de salud Republica de Nicaragua,
boletín epidemiológico.
http://www.ms.gba.gov.ar
; Ministerio de salud de la Provincia de Buenos
Aires
http://www.paho.org
; Organización Panamericana de la
Salud.
http://www.virology.net
; Todo sobre virus en Internet.
http://www.who.int/es/index.html
; Organización Mundial de la Salud.
Al finalizar nuestro trabajo nos
hemos dado cuenta que hasta el momento ningún país
ha logrado la erradicación total del vector del dengue,
pero creemos que el control de las
epidemias puede lograrse, controlando los vectores mediante
campañas de fumigación, campañas de educación de la
población y también de saneamiento del medio
ambiente. Mientras no exista una vacuna que proteja contra la
infección de cualquiera de los 4 serotipos del virus,
estas medidas son fundamentales para controlar al mosquito y
prevenir su propagación.
Sin embargo, sabemos que los gobiernos de los
países afectados tienen en su mayoría problemas en
la distribución de recursos de
salud, y no le dan importancia a las actividades básicas
de prevención como las que se necesitan para controlar el
dengue.
Si esto continúa así, es probable que la
enfermedad afecte cada vez a más personas y se extienda
aún más.
Valeria Morales