Sistemas de salud comparados – Breve recorrido histórico y el impacto de las reformas de los años
90

2. Antecedentes
   históricos
3. Los modelos de sistemas de
   salud
4. El sistema de salud del Reino
   Unido
5. Sistema de seguridad
   social de Alemania
6. El sistema de salud de Estados
   Unidos
7. El sistema de salud de
   Canadá
8. El sistema de salud de
   Chile
9. Conclusiones sobre las
   reformas
10. Bibliografía
    consultada

INTRODUCCION

El objetivo del
presente trabajo es
presentar un recorrido histórico sobre los sistemas de salud
más típicos, aquellos estructurados principalmente
en un sistema estatal-
público, los basados en la Seguridad Social
y los Privados. Aunque se puede realizar una clasificación
es base a estos tres modelos, en la
realidad estos no funcionan ni se organizan en base a estructuras
rígidas sino como resultado de políticas
aplicadas según los contextos
históricos-ideológicos, económicos y
sociales de cada país. Por esta razón encontramos
que la mayoría de los países sostienen modelos
mixtos.

La contextualización histórica es central
a la hora de analizar el cómo y por qué han surgido
los sistemas de salud de cada país. Cabe destacar que
además los paradigmas de
épocas y la situación histórica social ha
sido y es un determinante claro en los modelos de los sistemas de
salud. Por esta razón, se considera importante realizar un
apartado sobre las reformas en la décadas de los
`90.

I.- ANTECEDENTES
HISTORICOS

La organización social de los servicios de
salud, ha sido una tendencia desde tiempos remotos. La forma que
estas organizaciones
han adoptado dependió del contexto social, político
y económico de cada país en los distintos momentos
históricos.

Sin embargo, se pueden encontrar algunas
características en común:

• La búsqueda de apoyos económico para
  los servicios de salud;
• La prestación racionalizada de los mismos para
  algunos grupos o
  problemas de
  enfermedad.

Cabe destacar que el ambiente político
general es el determinante de las formas que tome el sistema de
salud.

Ya en las primeras sociedades se
encuentran acciones de
conciencia
colectivas respecto a la necesidad de servicios de salud. Los
brujos y chamanes tenían la obligación de expulsar
los malos espíritus de sus comunidades. En la antigua
Babilonia se crearon códigos legales para la
práctica de la cirugía, los hebreos formularon
leyes de
dietética. Las ciudades-estado de
Grecia
clásica nombraban médicos para servir a los pobres
(puestos codiciados por la remuneración y el prestigio).
En la Roma antigua
había médicos que atendían a las familias de
terratenientes y a veces a sus esclavos.

En la Europa del
Medioevo, el poder
más organizado era el de la Iglesia,
así los monasterios eran los reductos del conocimiento
médico. En tanto que las propiedades feudales
tenían curanderos al servicio del
señor y su familia.

A partir del Renacimiento, el
auge de las universidades -formación de médicos
metódicamente- y el desarrollo de
las ciudades, los médicos se apartaron de los castillos
feudales y se trasladaron a las ciudades como médicos
"libres".

Con el crecimiento de las ciudades y el desarrollo de
las clases de jornaleros y artesanos, se comenzaron a conformar
los gremios, entre sus funciones estaban
la ayuda colectiva a los enfermos. De este modo en Europa
Occidental del siglo XIX aparece el "seguro voluntario
de enfermedad"

Con la creciente industrialización de los
países de Europa Occidental, la clase obrera
comenzó a organizarse. Los principios
socialista y la doctrina social fueron un paradigma de
época para esa región del mundo. Por ejemplo, se
describió la condición de los pobres en Londres y
el Parlamento Inglés
promulgó las primera leyes de higiene
pública en 1848, motivado además por reducir las
epidemias. Además, en esa época Engels había
descrito las condiciones de la clase obrera en el capitalismo en
su libro "La
situación de la Clase Obrera en Inglaterra".
Pocos años después algo similar ocurrió en
Alemania y
Francia.

En la Rusia zarista, en 1865 con la
abolición de la servidumbre feudal, se estableció
un sistema de medicina
estatal en los distritos rurales (zemstvo), y de ese modo gran
parte de la población campesina recibió atención médica como beneficio
público.

En Alemania, se había desarrollado, ya
para 1818 un sistema similar al de Rusia,
probablemente el primero con este tipo de organización que
llevó adelante el ducado de Nassau, duró hasta 1861
cuando Nassau pasó a Prusia.

Otro modelo que
marcará un hito importante fue entre 1883 y 1889,, cuando
los socialdemócratas se imponían a los
conservadores con fuerza, para
contrarrestar esta situación, el primer ministro Otto
Bismark (conservador), introdujo la primer ley de seguro
obligatorio para compensar la incapacidad y los gastos de
atención médica. Se creo las Krankenkassen o cajas
colectivas, voluntarias para los obreros de ingresos bajos,
mientras que los de ingresos elevados estaban exentos.

Inglaterra ingresó a un sistema similar en
1911, con el liberal Loyd George. Este sistema tenía
limitaciones, no cubría especialista, ni
hospitalización, ni cuidado bucal, sólo financiaba
medicina general de practicantes y medicamentos.

En general, la mayoría de los países
incorporaron cajas compensatorias de seguro de desempleo y
subsidios familiares después de 1910.

En otras regiones del mundo, como Asia y Africa, se
incorporó medicina colonial destinada a proteger a colonos
europeos y fuerzas militares. Había hospitales y
dispensarios ubicados estratégicamente, predominaban los
servicios de beneficencia.

Antes del siglo XX los gobiernos asumían la
responsabilidad de algunas enfermedades, estas de
índole grave y crónicas que ponían en
peligro a toda la comunidad, por el
ejemplo es el caso de la Tuberculosis e
incluso las enfermedades mentales.

En EE.UU, todo sucedió más
rápido, el primer hospital para pobre data de 1750 en
Filadelfia. Después de 1800, en las principales ciudades
se organizaron juntas de higiene pública para hacer frente
a situaciones de emergencia.

De este modo, cuando se desata la Primer Guerra Mundial ya
existían servicios de salud organizados en gran parte del
mundo, no obstante era considerado más una
cuestión personal que una
responsabilidad social.

Es recién después de la Primer Guerra
Mundial, que la idea de responsabilidad
social comienza a tomar fuerza, muchos países aprueban
leyes para la ampliación de la seguridad
social.

La Revolución Rusa, marco un hito
importante, con ella se creó el Sistema Soviético
de Servicios de Salud, con servicios gratuitos –tanto en lo
preventivo como en lo curativo. Todo el personal del sistema,
tanto médicos como demás personal sanitario se
convirtieron en empleados del Estado. Y los hospitales y otros
establecimientos médicos pasaron a ser propiedad del
gobierno y
dirigidos por él.

Una consecuencia directa de la Primer Guerra Mundial,
fue el desarrollo alcanzado por la medicina militar, a partir de
entonces en la mayoría de los países aumentó
el
conocimiento en medicina y esto condujo a la mayor
especialización.

Excepto en EE.UU y Canadá, donde el hospital
local "voluntario" era la forma predominante, el hospital general
fue objeto de un mayor control
público. Además se separó a los
médicos generales de los especialistas, en algunos
lugares, como países escandinavos, Gran Bretaña,
Nueva Zelandia, México e
India eran con
sueldos a tiempo
completo, mientras en Alemania y Francia este personal era
pequeño y selecto.

En EE.UU. en general los hospitales eran talleres
médicos privados y cobraban honorarios particulares por
sus servicios a los enfermos. La existencia de consultorios
privados de lose especialistas creo la base de la Clínica
Médica de Grupo, este
fenómeno empezó con los hermanos Mayo, en
Minnesota, en 1887.

La Gran Depresión
de los treinta, influyó significativamente en el
desarrollo de la
organización de los servicios de salud.

En el transcurso de la Segunda Guerra
Mundial se gestó el famoso Informe Beveridge
(Beveridge Report), aunque se puso en marcha recién en
1948, en el gobierno laborista. Es importante resaltar que, tanto
William Beveridge, como Lloyd Goerge y Otto Bsimark eran todos
conservadores.

El Servicio Nacional de Salud Británico
dispuso un servicio de salud total, curativo y preventivo para
todo residente en las Islas Británicas, la mayoría
de los hospitales quedaron bajo la órbita del gobierno y
todos los especialistas de los hospitales recibieron un sueldo.
Se siguió conservando la práctica privada de
consultorio que se fue modificando con la creación de
Centros de Salud Vecinales.

En general todos los países europeos fueron
modificando sus sistemas de seguridad social. El país que
más tarde introdujo modificaciones fue Suecia. Esto se
debió a que al no haber entrado en Guerra la presión de
los médicos fue más fuerte que las demandas
públicas de servicios de salud, por esa razón se
fue retrasando hasta 1955 que entró en vigor la ley que
aseguraba la atención para el 100% de la Población,
Luego, en 1957 algo similar ocurrió en Noruega.

En Europa Oriental, como el caso de Polonia,
Hungría, Bulgaria, Rumania, Albania y Yugoslavia, cuando
pasaron a formar parte de la órbita e la URSS impulsaron
un sistema similar al de la Unión Soviética, hasta
donde permitieran los recursos.
Yugoslavia después de haber roto las relaciones con el
resto de Europa oriental, siguió sosteniendo el modelo de
salud. Checoslovaquia cuando pasó a ser dirigido por
comunistas asumió un modelo similar.

Canadá, obtuvo su seguro obligatorio
recién en 1944, aunque hay antecedentes desde 1919, pero
muchas posposiciones.

En tanto que los países subdesarrollados de Asia
y África dieron sus primeros pasos hacia la
organización social de servicios de salud en los
años de la posguerra.

En Israel, estado creado en 1948,
implementó un sistema de salud dirigido por el Ministro de
Salud y la Federación Judía del Trabajo.

En Japón, ocupado, padeció una
fuerte influencia norteamericana, un sistema voluntario, con
opción local. Se construyó una red de centros de salud
siguiendo la pauta norteamericana de limitación a lo
preventivo.

En tanto que en China, con la Revolución
que llevó a un gobierno comunista al poder en 1949,
avanzó hacia un servicio de salud socializado.

En América Latina la mayoría de los
países después de 1945 avanzaron hacia los sistemas
de seguro. El primer sistema de seguro obligatorio lo tuvo Chile
en 1952.

En síntesis,
se puede sostener que después de la Segunda Guerra
Mundial, la mayoría de los países avanzaron
hacia sistema de organización de los servicios de salud.
En los países que participaron de la guerra se vieron
obligados a dar respuestas para los inválidos y veteranos
de guerra, además otros problemas aparecieron en el tapete
las enfermedades invalidantes, crónicas y la vejez
comenzaron a ser parte de las agendas de los
gobiernos.

La hospitalización de enfermedades
crónicas y agudas comenzaron a aumentar a escala mundial,
en detrimento de la atención en consultorios y visitas
domiciliarias, esto marcó en aumento de la construcción de hospitales y que,
además, por ser caros en construcción y mantenimiento,
en general pertenecían a la esfera oficial. Como
consecuencia de esto comenzó la regionalización,
dada la necesidad de acercar los servicios a la población
rural y abarcar todas las regiones geográficas.

La regionalización vino de la mano de la
planificación y sistematización
general del servicio sanitario y el crecimiento de los centros de
salud fue un hecho sin retorno para proveer medicina preventiva y
curativa a las regiones rurales. La clínica móvil,
también se comenzó a utilizar en regiones africanas
y en latinoamericanas para dar servicios con menor recursos
humanos.

Por último, cabe destacar que, " la salud no
es de ninguna manera el objetivo más elevado de
ningún sistema social, ya sea
capitalista-democrático, feudal-agrícola socialista
estatal."

II.- LOS MODELOS
DE SISTEMAS DE SALUD

¿Cuáles son los modelos de sistemas
que existen?

En general, los podemos clasificar por fuente de
financiación, cobertura y tipo de prestación,
aunque siempre coexisten otras formas.

Se reconocen tres modelos de sistemas de
salud:

1. Cobertura universal

   Financiamiento público a través de
   impuestos

   Provisión pública de servicios a
   través de hospitales y médicos asalariados
   (Gran Bretaña, Cuba,
   Canadá, etc)

2. Modelo Universalista:

   Cobertura por pertenencia laboral,
   nivel de ingreso y residencia, Financiamiento público a través
   de un seguro social

   Provisión de servicios publico y privada o
   sólo privada, es el caso de Alemania, Holanda,
   Francia, Argentina.

3. Modelo de seguro
   social (seguridad social o mixto):
4. Modelo privado:

Cobertura restringida,

Financiamiento privado a través de
prepagos

Provisión privada de servicios privada. Es el
caso de EE.UU y actualmente las ISAPRES de Chile

Los modelos de salud presentan diferentes formas, una de
las maneras de clasificarlos es mediante su financiamiento, su
forma de prestación y las formas de pago a los
prestadores. En la mayoría de los países hay una
mezcla de financiamiento pago de prestación y tipo
prestación.

Diferentes autores realizan clasificaciones para
distinguir los subsistemas basados en las fuentes de
financiamientos prestación y formas de pago, Por ejemplo,
Evans considera dos tipos básicos de
financiamiento:

• Público (obligatorio)

• Privado (voluntario)

Además considera 4 formas de pago a
prestadores:

Pago directo de bolsillo por parte del
consumidor
del seguro

Pago directo de bolsillo por parte de
los consumidores sin seguro

Pago indirecto por un tercer pagador
mediante contratos

Pago indirecto por un tercer pagador
bajo la modalidad de presupuesto o
de salarios
dentro de organizaciones integradas.

Para Milton Roemer,los modos de conseguir el dinero para
financiar los servicios están relacionado con las formas
de administración de esos servicios. presenta
6 formas:

• Pago personal: Erogación con recursos
  personales para la adquisición de servicios privados. En
  muchos países se paga parcial o totalmente la
  atención ambulatoria, odontológica y
  medicamentos. Cuando es parcial, la otra parte es cubierta por
  seguros
  voluntarios, seguridad social o fondos
  públicos.
• Caridad: Ya casi inexistente, aunque tuvo su
  apogeo en la época preindustrial. Se mantenían
  por donaciones o legados,
  aunque en los siglos XVIII y XIX ya contaban con subsidio
  público. En América Latina fue impulsado por los
  españoles y portugueses de la mano de la Iglesia
  católica. El concepto
  predominante era el socorro piadoso a los pobres, más
  que lo preventivo.
• Industria: Prestación de servicio a
  expensas de las ganancias de las empresas Es la
  provisión de servicios sanitarios mínimos a los
  trabajadores de las mismas.. Se desarrollaron en los
  países más industrializados, pero no fur un
  modelo muy extendido.
• Seguro voluntario: Es uno de los modelos
  más importantes de financiamiento en Europa entre los
  siglos XVIII y XIX. Surgen como fondos de enfermedad,
  sociedades de amigos y asociaciones de beneficios mutuos, sobre
  una base ocupacional o geográfica, para pagar gasto de
  atención médica extrahospitalarios. Estos son los
  antecedentes del seguro social o seguridad social. Con el
  tiempo en la mayoría de los países de Europa los
  seguros voluntarios fueron integrados a la seguridad
  social.
• Seguro Social o seguridad social: Seguridad
  que exige la ley para prestar determinados servicios a ciertos
  beneficiarios. En general comenzó con la cobertura de
  los empleados industriales y luego se extendió a todos
  los trabajadores
• Fondos públicos: ayuda mediante
  impuestos sobre venta,
  beneficios, etc, implementado por la autoridad
  local, provincial o nacional. No restringe los servicios a los
  contribuyentes. Hay tres formas. 1) Con antecedentes de
  financiamiento de seguro social pasaron a fondos
  públicos, caso Gran Bretaña, Chile y Nueva
  Zelandia. 2) Otro grupo cubre a partir de centros de salud y
  hospitales de gobierno la mayor parte de la atención
  aunque coexista alguna forma de seguro social, Asia y Africa.
  3) el último grupo es los que cubren al 100% todas las
  prestaciones
  con fondos públicos. Caso URSS y con algunas
  modificaciones Checoslovaquia, Hungría, Polonia,
  Yugoslavia y Cuba.

Para Milton Terris, hacia 1980 decía que
existían tres modelos de sistema de atención
médica:

El de asistencia pública, que predominaba
en Asia, Africa y Latinoamérica, representaba alrededor del
49% de la población mundial. En estos países
predominaba una economía,
precapitalista, principalmente agrícola.

La atención médica disponible para la
mayoría de la población era provista por un sistema
de asistencia pública, destinada a indigentes con
hospitales y centros de salud, financiados por impuestos
generales. El sistema en general estaba subfinanciado, los
salarios a los médicos eran bajos.

Además, la existencia de este modelo
predominante, no excluía la posibilidad de otros programas para
trabajadores organizados por las agencias de la seguridad social,
en general estos cubrían a una población muy
chica.

El Seguro de salud. Predominaba en Europa
Occidental y Norteamérica, representaba alrededor del 18%
de la población mundial. En estos países
predominaba la economía capitalita.

Hay muchas diferencias entre los seguros, los hay
gubernamentales y no-gubernamentales.

En general el seguro está limitado a las personas
empleadas, y se financia con contribuciones de empleados,
empleadores y fondos gubernamentales.

La extensión de los servicios se basa en pagos
por honorarios a profesionales o establecimientos de salud que se
hayan contratados.

El Servicio Nacional de Salud, predomina en
países socialistas y alcanzaba el 33% de la
población mundial. Es de cobertura universal, se financia
con fondos públicos y en el caso de Alemania las
contribuciones de los empleados alcanzan un 25% del total de los
fondos. La mayoría de los médicos son asalariados.
En los países socialistas la
administración está a cargo de los departamento
de salud de os distintos niveles jurisdiccionales. Hay dos
características centrales en este sistema, primero el
énfasis puesto en la atención ambulatorio y por en
segundo lugar la sectorización, unidad básica del
servicio de salud, que tiene un equipo de salud compuesto por:
dos médicos generales, un pediatra un
obstetra-ginecólogo, un gastroenterólogo y un
dentista, enfermeras para adultos y atención
materno-infantil.

Hay dos casos intermedios entre el seguro de salud y un
servicio nacional de salud caso Reino Unido y Suecia.

III.- EL SISTEMA
DE SALUD DEL REINO UNIDO

III.1 Historia del sistema de
salud.

Los orígenes de la atención de salud
planificada se encuentran en la Iglesia en la edad
media.

En el siglo XIX con la migración
a las ciudades producida por la Revolución
Industrial, aparece la cuestión de las condiciones del
medio y la salubridad pública. Los médicos eran
escasos y sólo atendían a quienes podían
pagar.

Algunos empleadores y trabajadores crearon "asociaciones
de enfermos" uno de los primeros sistemas de seguro prepago del
mundo. No había cobertura familiar.

En 1911 se dicta la Ley Nacional del Seguro de Salud por
la cual todos los trabajadores de bajos salarios estaban
cubiertos, con aporte de ellos y sus empleadores. Los
generalistas contratados confeccionaban su lista de pacientes por
quienes cobraban una cápita anual. No había
aún cobertura familiar.

En 1942, aparecen de la mano de Sir William Beveridge,
el "Plan Beveridge",
los lineamientos de un amplio sistema nacional con cobertura para
toda la población en todos los niveles de atención.
El 5 de julio de 1948 los laboristas a pesar de las presiones de
las corporaciones médicas crearon el Servicio Nacional de
Salud.-

Las características centrales de este sistema
eran:

1. Sistema de atención primaria provista por
   médicos generalistas y clínicas de
   atención ambulatoria.
2. Contención de costos, por su
   posición monopólica –único comprador
   de servicios médicos y enfermería y varios tipos de
   medicamentos-,
3. Su sistema de control financiero
   centralizado

Consejos ejecutivos:

Este nuevo plan llevó adelante la creación
de una red de
consejos ejecutivos, que tenían como antecedentes las
comisiones de seguridad que operaban desde 1911, ahora se
integraban en red y ampliaban las coberturas. Estos consejos
administraban la atención ambulatoria y era quien le
pagaba las cápitas a los generalistas, que en sus inicios
atendían a 3500 personas y luego bajaron a 2.200 en
promedio. (Roemer, 1980).

También de estos consejos dependían los
odontólogos, pero estos recibían el pago
según el servicio prestado, y no todos los procedimientos
estaban cubiertos.

Otra cuestión eran los medicamentos, se le pagaba
al farmacéutico, calculados según fórmula,
el Servicio Nacional lo cubría por completo. Pero en 1952,
impusieron un copago, y a partir de 1960 aumentaron las
restricciones, el ministerio confeccionó una lista de
recomendados.

Juntas regionales de hospitales

El otro pilar fundamental del NHS era la red de juntas
regionales de hospitales, 15 en total, también
provenían de las antiguas comisiones de
seguridad

Tanto los hospitales públicos, como los
voluntarios, tenían grandes dificultades, así que
cuando, en 1948 se hizo cargo de todos, menos de los religiosos,
no hubo objeciones, es decir, se nacionalizaron los hospitales,
así 2700 establecimientos con 480.000 camas alcanzaron la
estabilidad financiera.

Las regiones hospitalarias se proyectaron para 3
millones de personas con alrededor de 30.000 camas de hospital de
todo tipo. Para la administración de los hospitales, las
juntas regionales de Hospitales nombraban comisiones de gestión
de hospitales, responsables de hospitales de 1000 a 2000 camas.
Los fondos los entregaba el gobierno central a las Juntas y estas
a las comisiones gestoras.

La red de autoridades sanitarias locales que
existían antes de la implementación del Servicio
Nacional de Salud, siguieron estando, aunque ya no se
hacían cargo de los hospitales, a ellos les quedo la tarea
de los servicios preventivos, salud de la madre y el niño,
inmunizaciones, etc.

A partir de los años 60 comenzaron los
cuestionamientos acerca del del aumento en la proporción
del PBI. Entre 1958 y 1959 representaba el 3,6% del PBI mientras
que para 1968 alcanzaba el 4,6%, es decir, 1 punto en 10
años.

Los problemas que tuvo el sistema fueron la
remuneración de los médicos, la demora en la
construcción de hospitales y el alza de los costos. Una de
las modificaciones propuestas a partir de 1974 fue integrar o
fusionar las redes sanitarias locales en
otras más amplias zonales. En general se dice que, las
idea fue alcanzar mayor eficiencia
administrativa, pasaron a una estructura
jerárquica e zonales, regionales y nivel central, cuando
anteriormente eran tres o cuatro estructuras verticales
separadas.

III.2 La reforma

Con la reforma del 90, los hospitales y otros servicios
de salud, como los de ambulancias y los comunitarios pudieron
elegir voluntariamente constituirse en fideicomisos del SNS, con
independencia
del control de la autoridad local.

En 1989 se publica "Trabajando por los pacientes", y en
abril de 1991, se implementa su propuesta: mantener un sistema de
financiación mediante impuestos y cobertura total, mejorar
la organización y mecanismos internos de financiamiento
creando un mercado
interno.

En relación a hospitales de agudos se separa rol
de comprador y prestador de servicios. Las autoridades sanitarias
distritales pueden actuar como compradores de servicios
hospitalarios y contratar con prestadores servicios definidos y
costeados.

Los médicos generalistas pueden elegir
convertirse en tomadores de fondos (fundholders): adoptan el
papel de compradores en nombre de sus pacientes y contratan con
los hospitales para la provisión de servicios.

La opción final dentro de ésta
dicotomía comprador/prestador, para los hospitales
públicos bien administrados, es cambiar de
condición, es decir escapar del control de autoridades
distritales y convertirse en trust independientes y
autoadministrados.

El sistema Nacional de Salud esta dirigido por un
Comité Ejecutivo de gestión al que se reportan las
autoridades sanitarias regionales (14) y los fideicomisos
(156).

De las autoridades sanitarias regionales (*) dependen
las autoridades sanitarias de distrito, las autoridades de
servicios sanitarios familiares y los médicos de cabecera
que manejan fondos.

(*) asignan presupuesto a los distritos, supervisan sus
actividades, establecen contratos con los
médicos y deciden sobre inversión de infraestructura.

Modalidades de pago y financiamiento

El SNS est{a financiado por impuestos generales (79% del
gasto), contribuciones de empleados y empleadores (16%), aranceles
cobrados a pacientes y otros gastos (5%).

Para 1989 el 12% del gasto en salud correspondió
al g<asto privado, dentro de este el 70% fue gasto directo y
el 30% correspondió a primas de seguros de sa lud
privados.

Los médicos generalistas perciben una capita
anual por paciente aunque también pagos adicionales por
prácticas y servicios. Hay tres niveles de capita
según la edad de los pacientes.

Los médicos de hospitales son asalariados y
también pueden realizar practica privada por fuera del
SNS.

Los médicos de familia que manejan fondos
están logrando mejorar la respuesta de los hospitales a
las necesidades de sus pacientes. Pareciera que los fideicomisos
están mejorando la calidad y
eficiencia de los servicios.

A pesar de la universalidad de la cobertura existen
marcadas diferencias entre los perfiles de morbimortalidad de las
distintas clases
sociales.

Gasto en salud

La participación del gato en salud como
proporción del PBI pasó de 4,5% en 1970 a 5,8% en
1980 y 6,6% en 1991.

Este aumento se debió a varias razones, entre las
que se pueden mencionar:

2. El incremento de los precios
   relativos de los bienes y
   servicios de salud, en especial al aumento de las remuneraciones de los profesionales.
3. El cambio en la
   estructura poblacional, el aumento de la población mayor
   de 74 años, de 3,7% en 1970 a 7,0 en 1991.

Cobertura

Toda a población est{a cubierta por el SNS, y
puede recibir atención total e integral. Alrededor del 80%
de los servicios ofrecidos en el marco del SNS son
gratuitos

Alrededor del 11% de la población está
cubierta por seguros privados

Puntos débiles del sistema:

• variaciones en el rendimiento entre hospitales y
  médicos de flia.
• escasez o falta de incentivos para
  estimular la calidad y la eficiencia.
• centralización excesiva con reducción
  del ámbito para la iniciativa local.
• asignación de un lugar secundario al
  paciente.

IV.-SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL DE
ALEMANIA

IV.1 Historia del sistema de
salud.

Los orígenes del seguro social de Alemania se
remontan a la edad media con cajas sociales de los mineros para
la ayuda de los trabajadores accidentados.

La creación del sistema de seguridad social
creado por Otto Bismarck, en 1883, responde fundamentalmente a
reducir los peligros de los movimientos sociales y a
contrarrestar la avanzada de los
socialdemócratas.

Así el parlamento aprobó la ley sobre
el seguro obrero de enfermedad que se financiaba con dos
tercios de los aportes de los trabajadores y un tercio de los
empresarios. El seguro cubría tratamiento médico
gratuito, fármacos y subsidio por enfermedad. El sistema
contó de sus inicios con una administración
autónoma a través de las cajas de seguro de
enfermedad.

En 1884 entró en vigencia la primera ley de
seguro de accidentes y
en 1889 la ley sobre el seguro de vejez e invalidez que
incluía a los obreros y a los empleados de bajos
ingresos.

En 1911 estos seguros se agruparon, además
incorporaron beneficios de pensiones a viudas y huérfanos
y se extendió la cobertura por invalidez a todos los
empleados.

En 1924 se sancionó la ley de seguro de empleados
y en 1927 el seguro de desocupación como rama independiente del
seguro social.

En 1938 se aprobó la ley de ayuda y
protección a la ancianidad, y además se
incorporaron a los artesanos al seguro social y en 1957 los
beneficios sociales alcanzaron a los campesinos.

El objetivo de Bismarck era no dejar atado el bienestar
de la población a las reglas el mercado. Sostenía
que, el bienestar de la población no era resultado
automático del crecimiento
económico, por lo tanto la distribución debía ser regulada sin
limitar la libertad
económica, la idea entonces era, minimizar los efectos
negativos de la distribución que resulta de la
economía de mercado.

Organización y funcionamiento

El gobierno federal es el responsable de la política general y su
función
es brindar servicios de salud a toda a
población.

Cada estado federado aprueba la legislación
federal y es responsable de su cumplimiento, pueden adoptar sus
propias leyes mientras no estén en contradicción
con la federal.

Además tienen como funciones:

2. supervisar las cajas de enfermedad (Krankenkasse) y
   la asociación de médicos,
3. administrar sus hospitales,
4. definir el nivel de inversión apara cada
   establecimiento de salud acreditados.

Seguro de enfermedad

Desde la segunda guerra mundial hasta 1990 no se han
registrado cambios estructurales en los 10 estados de Alemania
Federal al sistema diseñado por Bismarck, en los Estados
de Alemania Democrática el sistema estaba centralizado con
financiamiento y provisión de servicios estatales. Desde
la unificación este último sufrió grandes
modificaciones.

El seguro social de enfermedad es obligatorio para todos
los trabajadores en relación de dependencia que no superen
un tope de ingresos, para los trabajadores que ganaban más
podían ingresar como voluntarios. De este modo para
Alemania Federal el 75% de los trabajadores habían
ingresado al seguro en forma obligatoria y el 13 % en forma
voluntaria, es decir, el 88% de los trabajadores estaban en el
seguro de enfermedad, o sea que el total de beneficiarios era el
88% de la población de Alemania Federal.

La organización del sistema es de carácter mixto, con una estructura legal
central y una administración autónoma a
través de caja de enfermedad. La prestación de los
servicios se realizaban en establecimientos públicos y
privados. Las asociaciones de médicos ambulatorios como
hospitalarios tenían una participación activa en el
diseño
y control de sistema.

Las cajas de enfermedad son organizaciones sin fines de
lucro controladas por trabajadores y empleadores, que operan de
manera descentralizada, la mayoría de estas son de origen
local, y había 1.147 en 1990.

Hay cajas son de origen local, representan el 40% de los
trabajadores, de origen federal, diferencia obreros de empleados
y representan el 27% de los trabajadores, de origen empresarial,
solo para empresas de más de 450 empleados, son el 12% de
la fuerza laboral y las gremiales y de mineros representan otro
12%.

En 1990 el 86,2% de la población alemana
tenía cobertura de seguro obligatorio o voluntario dentro
de las cajas de enfermedad, el 11% contaba con seguros privados
con pagos de una prima cuyo monto estaba relacionado con la edad,
según cohorte de cinco años. El 2,6% de la
población se financiaba con fondos de asistencia social o
de entidades de caridad.

Modalidades de pago y financiamiento

Los empleadores y trabajadores financiaban el seguro por
partes iguales y el monto dependía del ingreso promedio de
los miembros de cada caja, los valores
oscilaban entre el 9% y 16% – con un promedio de 12,8% – del
salario bruto y
financiaban todas las prestaciones.

Además el seguro se extendía a
discapacitados, jubilados que antes pertenecían al seguro
y a los agricultores.

Las fuentes de
financiamiento son impuestos generales (21%), los seguros
obligatorios y voluntarios (60%) y seguros privados 7% y el gato
directo de las familias el 7%.

Las modalidades de pago pueden ser por presupuestos o
por honorarios de prestación, pero la determinación
de los precios se fija en función de mantener constante
los porcentajes contribución de los
asegurados..

Hasta 1960 el pago era por capitación. Para
atender a los asegurados los médicos deben estar asociados
a al Asociación Regional de Médicos de
Atención Ambulatoria. Estas asociaciones son las que les
paga a los médicos por las prestaciones brindadas y se
liquida cada tres meses.

En 1987 se modificaron los valores
relativos a los honorarios médicos, para producir una
redistribución, jerarquizando más a los
médicos de familia respecto a los médicos
especialistas. En tanto que los profesionales que atienden en
hospitales, que tienen su propia asociación médica,
perciben salarios y la remuneración depende de la
especialización y jerarquía.

Cobertura

El criterio global para ser benficiario del sistema es
ser residente de Alemania.

La cobertura es integral y de calidd, combina servicios
de alta tecnología con
atención homeopática etc.

Gasto en salud

El gasto en salud antes de la unificación era de
1,232 dólares estadounidense y representaba el 8,2% del
PBI. El gasto
público participaba con el 72 % sobre el
total.

Problemas

La unificación trajo aparejado garantizar el
principios de equidad para
toda la población. Para ello, lo médicos que
ejercían en el Este debieron invertir tecnología y
adquirir un espacio físico para la atención
ambulatoria.

Hay exceso de médicos y escasez de
enfermera/os

IV. 2. La reforma

La reforma que se llevó a cabo en 1993,
impulsó las siguientes medidas:

• Homogeneizar las contribuciones a las cajas de
  enfermedad
• Crear un sistema integrado que permita equilibrar
  financieramente las diferencias de los ingresos de las
  diferentes cajas, para aplicar la libre elección entre
  cajas y permitir la competencia.
• Impedir el aumento de las contribuciones al seguro
  social.
• Aumentar la conciencia de los asegurados para que
  abonen algún costo
  generado en su asistencia, copagos por medicamentos y 10 DM
  por día de internación.
• Ofrecer alguna asistencia básica adaptada al
  nivel general de ingresos.
• Incrementar la libre elección entre las
  distintas cajas a igual contribución.

V.- EL SISTEMA
DE SALUD DE ESTADOS UNIDOS

V.1 Historia del sistema de
salud

Una de las principales características del
sistema de salud norteamericano es el limitado papel que
desempeña el
Estado.

Históricamente a predominado el concepto de salud
como un bien individual. Dentro de las obligaciones
del estado, al protección sanitaria no está
considerada en forma expresa ni en la Constitución federal ni de los gobiernos
estaduales

La organización estatal tiene antecedentes que
datan del año1798, con la creación del servicio de
salud para la Marina, que derivaron en la formación del
Servicio de Salud
Pública. Y poco a poco avanzó a cuestiones
relativas al saneamiento y control de enfermedades
transmisibles.

En 1752, Benjamín Franklin había creado el
primer hospital, el Pensylvania Hospital en
Filadelfia.

Desde mediados del siglo XVIII a fines del siglo pasado,
período filantrópico. Los médicos no estaban
en los hospitales, su atención era personalizada,
domiciliaria y a personas con capacidad de pago.

A fines del siglo XIX, como en el resto del mundo
ingresa la medicina a los hospitales y se profesionaliza. El
hospital empieza a tratar pacientes agudos.

Aparece la práctica de grupos de médicos,
y es en 1880, cuando la Clínica Mayo a cargo de los
hermanos Mayo se convierte en hito de esta tendencia.

En 1920, los problemas con la práctica
médica condujeron a una limitación de las
responsabilidades en los Servicios de los Departamentos estatales
y locales., entonces se definieron 6 puntos básicos de los
Departamentos de salud pública:

1. Estadísticas vitales
2. Laboratorios de salud pública
3. Control de enfermedades transmisibles
4. Saneamiento ambiental
5. Salud materno-infantil
6. Educación para la salud

La legislación sobre seguridad social, se
introduce en EE.UU. tardíamente con respecto a Europa, es
en 1935 cuando se aprobaron las pensiones monetarias para
trabajadores industriales mayores de 65 años, luego
ampliadas a esposas e hijos de trabajadores jubilados y viudas e
hijos de trabajadores asegurados.

En 1956 se legisló un seguro por
invalidez, para aquellos trabajadores que hubieran quedado
incapacitados por enfermedad o accidente
laboral.

En 1965 se crearon los programas Medicare y Medicaid
(para ancianos y para pobres respectivamente)

El sistema de seguridad social cubre aproximadamente el
90% de los trabajadores asalariados que pagan impuestos. La
financiación es con aporte iguales de empleadores y
trabajadores.

La responsabilidad sobre el ciudad de la salud la
comparte el sector
público y el sector privado, este último sector
cumple un papel central en la provisión de
servicios.

El gobierno federal opera de manera directa en el
financiamiento de proyectos y
administrando programas para determinados segmentos de la
población, es el caso del Medicare y del Medicaid, que se
financia parcialmente con fondos federales.

El que está cubierto por Medicare, suele tener
otro seguro complementario, además la cobertura de este
fija un monto mínimo, el financiamiento de parte de los
gastos de internación después de los 60 días
y un pago diario por servicios de enfermería, los
servicios médicos no forman parte del seguro, por lo que
se paga una prima mensual. por internación a cargo del
beneficiario.

Se estima que en EE.UU. el 85 % de la población
tiene algún tipo e cobertura. Alrededor del 75% posee
algún seguro privado, y el 90% de estos tiene menos de 65
años. Pero cabe destacar que esta es una cobertura
diferencial, según grupo de edad, raza y etnia. Para la
población menor de 65 años, la forma de acceso
más extendida es a través de empleo.

Muchas empresas, previo acuerdos con los sindicatos,
contratan con aseguradoras privadas para la provisión de
cobertura de sus empleados. Así los empleadores proveen el
80% de los seguros privados a los trabajadores, pero esto no es
obligatorio y entonces las empresas más pequeñas,
de menos de 500 empleados no pueden afrontar los costos de las
pólizas, ni sus empleados compartirlas, con lo cual estos
trabajadores vienen a engrosar las filas de la población
no cubierta que en EE.UU. alcanza el 15%.

Los programas directos del gobiernos, como hospitales de
veteranos y públicos locales se financian por
impuestos.

Los prestadores privados son financiados
por:

• pago directo
• programas con aporte tributario
  (medicaid)
• seguro social del gobierno (medicare)
• seguros privados

Las contribuciones voluntarias son el principal aporte
de los ONGs como American Heart Association, American Cancer Society,
etc.

Existen dos clase de seguros privados

1. Sin fines de lucro: son
   compañías en las que el excedente no se reparte
   entre los socios, sino que vuelve a ellas mediante servicios. (
   por ejemplo la Blue Croos)
2. Con fines de lucro: son
   compañías comerciales ( por ejemplo Metropolitan
   Life)

Para 1990 los seguros privados cubrían
más el 35% de los costos hospitlarios, el 46% e los
servicios médicos y el 45% de la atención
odontológica

Antes del seguro social Medicare, el gobierno
participaba con el 24% del gasto y a partir e los años
70 subió al 40% y prácticamente se mantuvo en ese
valor.

Medicare

Para mayores de 65 años.

El Medicare comprende dos tipos de seguros:

• Hospitalario asilos y atención
  domiciliaria
• Seguro suplementario, que cubre asistencia
  médica y cuidados ambulatorios
  hospitalarios.

Medicaid

Para pobres

El Medicaid se financia con fondos federales y
estatales de origen tributario.

Cada estado decide a quién se cubre y que
tarifas pagan a los prestadores., estas eran bajas y muchos no
querían participar. En algunos estados más ricos
se implemento una cobertura Medicaid para "indigentes
sanitarios" personas con ingresos no tan bajos.

Medicaid solo alcanzaba el 11% del total del gasto de
atención médica a las personas

La forma de pago predominante a los prestadores era el
fee for service (pago por servicio)

Otros profesionales e incluso algunos médicos
reciben salarios.

También existe el pago por capitación,
pero es muy poco frecuente.

En el programa
Medicare, se pago a los hospitales por "episodio" (global??) a
través de grupos de diagnóstico relacionado (GDR).

La práctica privada individual es la modalidad
dominante de organización de los médicos, ha ido en
aumento la actividad grupal, los Grupos de Afiliados a Servicios
médicos prepagos, las Organizaciones para el Mantenimiento
de la Salud (Health Maintenance Organizations, HMO), las
asociaciones de práctica independiente y el desarrollo
más reciente de la "atención de salud administrada"
(Maneged Care)

Atención Gerenciada

Las Maneged Care Organizations son organizaciones que se
crearon en 1973 en la gestión de Nixon, pero se
consolidaron en los '80. Son seguros de salud que asumen todos el
riesgo
financiero por la provisión de los servicios requeridos
por una población determinada, a cambio de una suma
especifica pagada regularmente y en forma anticipada.

Son corporaciones cuyo nicho en el mercado de la salud
es la intermediación de los recursos entre quienes
financian (los propios pacientes, las empresas o el estado) los
consumidores y los prestadores. Se involucran con la compra de
servicios a diferencia de los seguros tradicionales
indemnizatorios o de reembolso.

En la década de los años 80 se puso en el
tapete el tema e los costos, que ascendían escaladamente,
comenzó de este modo la disputa regulación estatal
o mercado, una de las ideas que se impuso fue la del Tercer
pagador es quién mejor controla los costos. La otra la
denominada competencia administrada.

Los Maneged care son compradores de servicios en nombre
del asegurado. El modelo se basa en el esquema de
contención de costos disminuyendo la
sobreutilización de los servicios de especialistas a
través de la barrera de médicos generalistas en el
primer nivel de atención.

Dentro de los Maneged Care se distinguen

1. los HMOs (Health Maintenence Organizations) Cumple
   función de asegurador y prestador, con grupo proveedor
   único
2. Las PPOs (Preferred Providers Organizations) las
   funciones asegurador y prestador están
   separadas

Una diferencia importante con los Grupos de afiliados a
servicios prepagos es que se puede integrar la promoción y protección de la salud
en la práctica clínica.

Los problemas del sistema

• Alto costo. El gasto en salud alcanza
  hoy el 14% del PBI
• Poca cobertura. (45 millones de
  personas si cobertura 18% de la población)
• Muy fragmentado
• Asimetría de indicadores de
  salud entre población blanca y negra

V.2 Reforma

Había dos propuestas:

2. la creación de un Seguro Nacional de Salud con
   único pagador (estilo Canadiense) otorgando protagonismo
   al estado, y
3. Esquema organizativo basado en la "competencia
   gerenciada"

Esta última, (Alain Enthoven) se define como una
estrategia de
compra para obtener los mejores beneficios para consumidores y
empleadores, mediante el uso de reglas de competencia. El esquema
se basa en promotores (que pueden ser empleadores, organismos
gubernamentales o cooperativas)
que actúan en nombre de un grupo de suscriptores para
estructurar y ajustar el mercado y disminuir los intentos de los
aseguradores de evitar la competencia de precios. (Enthoven
1993).

A través de este modelo se llegaría a la
contención de costos, dado que los grandes poderosos
promotores operarían a través de las
compañías de seguros o las HMO para bajar las
primas.

El plan actual se basa en este modelo y apunta a
garantizar cobertura a todos los ciudadanos y residentes
norteamericanos y contener los costos, además supone un
papel central para la industria
privada de seguros de salud. Prevé la obligatoriedad de
enrolarse en un plan de salud cuya contratación es
prevista por un intermediario que puede ser "alianza" o "cooperativa de
compra", estas juntan el poder de compra de los consumidores para
negociar precios, además en estas no pueden ingresar los
prestadores.

Con estas alianzas regionales estarían
cubiertos todos, menos los indocumentados que los cubre el
medicare. Se define un paquete básico de
prestaciones, a ser revisados periódicamente. Los
planes pueden tener copagos. Los que suscriben un plan pueden
cambiar una vez por año.

Los planes están organizados por proveedores y
aprobados por las Alianzas. No pueden rechazar beneficiarios,
tienen un PMO yanqui y funcionan en forma similar a los
HMOs.

Los médicos pueden ofrecer sus servicios a
más de un plan y cobraran por cápita, no pudiendo
cobrar plus.

Entonces el camino elegido por EE.UU, es establecer una
concentración del poder compra por regiones fijando un
tope a los gastos, a fin de obligar a los prestadores a competir
en términos de costos y calidad.

VI.- EL
SISTEMA DE SALUD DE CANADA

VI.1 Historia del Sistema de
Salud.

Al igual que muchos países, el fin de la segunda
guerra mundial generó muchos esfuerzos de la autoridades
para facilitar a la población el acceso a los servicios de
salud.

Corresponde a esta época el primer intento de
establecer un sistema nacional de salud, el cual fracasó
por falta de acuerdos entre el Gobierno Federal y los gobiernos
provinciales.

En 1946 surge la primera experiencia como una iniciativa
de la provincia de Saskatchewan, con la forma de Programa
Universal de Seguro de Hospitalización.

En 1949 adoptaron la experiencia las provincias de
Alberta y la Columbia Británica.

En 1957 el parlamento por ley autoriza a la
Administración Federal a asumir una parte del costo de los
regímenes provinciales para el seguro de
hospitalización exigiendo criterios mínimos de
accesibilidad y protección.

En 1961, todas las provincias adoptaron un
régimen similar, y accedieron a la contribución
federal.

En 1968 con la ley de Cuidados médicos, la
Administración Federal asume parte de los costos de
seguros de enfermedad.

En 1972 todas las provincias y territorios contaron con
su propio seguro de enfermedad.

En 1974, se definieron orientaciones en materia de
política pública profundizando en los cuatro
factores que inciden en la salud: medio
ambiente, hábitos de vida, la biología y la
atención médica.

En los años ’80 el modelo está
consolidado, se habían duplicado los servicios y cada
grupo comenzaba a defender sus intereses. Al aumentar el
número de actores se perdió un poco la
visión global. El sistema empieza a mostrar dificultades,
las urgencias se congestionan, los equipos envejecen y se vuelven
obsoletos y los pacientes comienzan a quejarse.

El gobierno de Quebéc crea la "Comisión
Rochón", promoviendo la adopción
de políticas de salud y bienestar, la
regionalización y un enfoque centrado en el
ciudadano.

En 1984 la ley de salud reforzó las medidas
legislativas sobre los seguros de hospitalización y de
enfermedad y definió las normas nacionales
para que las provincias accedan a la contribución
financiera del gobierno federal.

En los años 90 siguen las reformas que
había propuesto Rochón

El Sistema de Salud.

El sistema de salud canadiense tiene un modelo
universalista, esencialmente de seguro social.

La salud es un bien social que garantiza a toda la
población cobertura integral y universal en las
prestaciones básicas independientemente de su capacidad de
pago.

El Sistema de Salud de Canadá se encuentra
organizado a través de niveles diferentes de
responsabilidades jurisdiccionales.

Mayoritariamente las municipalidades y los departamentos
regionales se ocupan del mejoramiento del medio y la salud
pública y asumen la responsabilidad de la provisión
de agua potable,
tratamiento de desechos, inspección de alimentos,
inmunizaciones, campañas de prevención,
etc.

Los servicios hospitalarios y médicos está
asegurada por los gobiernos provinciales y territoriales. En este
sentido, la autoridad provincial se responsabiliza de todos los
aspectos referidos a la prestación de atención
médica, negociación de los honorarios y salarios de
los prestadores, determinación presupuestos de
funcionamiento e inversión, definición de normas,
etc.

La administración federal, por su parte, a
través de su poder de compra, contribuye a nivelar los
programas de salud, bienestar social y la prestación de
servicios básicos en todo el país. Esta
administración, a través del Ministerio de Salud y
Bienestar Social financia y administra en forma directa los
programas nacionales de protección de la salud y de
seguridad del ingreso y contribuye financieramente en una
proporción importante en los programas provinciales de
Salud y Servicio Sociales. Además elabora los lineamientos
y las normas generales, promueve modos de vida saludables y
supervisa y controla la calidad de alimentos, medicamentos e
instrumental médico.

VI. 2 Reforma

La Ley Nacional de Salud de 1989 establece los
siguientes criterios esenciales:

• Administración Pública: Los
  programas deben ser administrados por entidades públicas
  sin fines de lucro, que son responsables ante el gobierno
  provincial.
• Cobertura integral: los programas deben cubrir
  todos los servicios esenciales tanto en la atención
  ambulatoria como en la internación
• Cobertura universal: definiendo que el 100% de
  los asegurados tienen derecho a los servicios de salud
  asegurados (no incluyen las FFAA canadienses, la
  Gendarmería Real, los que cumplen condenas en
  cárceles, los residentes en el país que no
  alcanzan el periodo de carencia)
• Transferencia geográfica: las
  provincias deben cobrarse entre sí, los servicios
  prestados a sus residentes fuera de su lugar de
  residencia.
• Accesibilidad: los regímenes
  provinciales deben evitar los obstáculos en la
  atención, prever el financiamiento de los servicios de
  salud y prever la remuneración de todos los servicios de
  salud asegurados y el pago de los hospitales.

El gobierno Federal contribuye al financiamiento de los
seguros con recursos que provienen de rentas generales y que
ingresan a rentas generales de las provincias.

Para que ello se realice, el gobierno federal exige a
las provincias que le brinden información sobre el financiamiento y
operatoria del sistema, que publiciten la contribución
federal y que acepten la penalización por facturaciones
adicionales, las cuales van a descuento.

Existe un programa federal de nivelación por el
cual se transfieren a las provincias mas pobres mayores recursos
para que estas puedan alcanzar mejores condiciones de salud de su
población.

El sistema de salud contempla la existencia de seguros
privados o pago directo en especialidades no cubiertas por el
seguro. Por leyes provinciales, se prohíbe que los seguros
privados ofrezcan una cobertura que duplique la de los programas
públicos, pero pueden competir en el mercado de beneficios
complementarios.

Gasto en Salud

Fuente: Sistemas de Salud en Proceso de
Reforma. OPS-OMS.1994

Distribución del gasto en
salud:

Fuente: Datos de clase.
Lic. Alejandra Dubois.

Gasto de Asistencia sanitaria segun fuente de
financiación.

Fuente: Maxwell 1981 y Ginés Gonzales
García 1987. En Economía y Gestión en Salud.
Cuaderno N°3 Tomo 1, Materia Políticas y Sistemas de
Salud. Fundación Isalud.

Modalidades de financiamiento, pago y
control.

Todos los hospitales públicos y la mayoría
de los privados obtienen sus ingresos del programa de seguro de
salud. Los costos hospitalarios son financiados mediante un
presupuesto global basado en cálculos de demanda,
producción y población. Si la buena
gestión hospitalaria permite ahorro sobre
el presupuesto asignado, puede disponer del saldo para nuevas
inversiones o
proyectos.

El pago de los profesionales en la atención del
primer nivel se realiza por acto médico o
prestación cuyos valores se establecen a través de
un plan de tarifas acordado entre las asociaciones profesionales
y el gobierno de cada provincia.

La mayoría de los médicos hospitalarios
perciben un salario. Para contener la tendencia al aumento de los
costos, se realizan controles a través de estructuras que
incluyen el nivel federal, provincial y de comités de
profesionales. Los programas de seguros contemplan modelos de
atención que permiten auditar el consumo
inducido, pudiendo en los casos detectados establecer sanciones,
suspenciones de matrícula y descuento de lo facturado en
exceso.

Un sistema informático compara los datos de la
actividad de cada médico con los índices promedio
establecidos, detectando las situaciones que caen por fuera de la
norma. Todos los niveles de atención son susceptibles de
ser auditados. Los alcances del control incluyen la calidad de la
atención.

Cuando los canadienses requieren atención
médica presentan únicamente su tarjeta de seguro,
no pagan por los servicios médicos ni completan
trámites administrativos, eligen libremente el
médico o dispensario que prefieren y utilizan los
servicios cubiertos según su necesidad. Efectuada las
prestaciones el médico envía la factura a la
provincia.

Recursos Físicos y Humanos del Sector
Salud.

Los médicos de atención primaria
representan un 63% del total de médicos; alrededor de 8 de
cada 10 médicos de atención primaria son
médicos generales o de familia.

VII.- EL
SISTEMA DE SALUD DE CHILE

VII.1 Historia del Sistema de
Salud.

A principio de siglo los servicios de salud estaban bajo
el control de varias instituciones
públicas y privadas. A partir de 1824 se creó el
Ministerio de Higiene, Asistencia, Previsión Social y
Trabajo.

En 1948, por ley se constituyó el Colegio de
Médicos de Chile que tuvo una gran injerencia en la
formulación de políticas de salud.

En la década del cincuenta se estructuró
con una fuerte injerencia estatal y de la "inteligentzia
médica" el Servicio Nacional de Salud (SNS),
materializando un modelo sanitario riguroso e integró un
conjunto de soluciones
dispersas. Este amplió la cobertura de protección
de la población a través de una red de asistencia
propia.

Entonces, fue en 1952 cuando se sancionó una ley
que estableció un seguro obligatorio contra los riesgos de
enfermedad, invalidez, vejez y muerte. Este
Servicio Nacional estuvo inspirado en el modelo Inglés,
con una doctrina fundamentada en la centralización normativa. La función
de este Servicio fue la unificación de los distintos
organismos que prestaban servicios de salud.

Es a partir de esto, cuando el Estado se hizo cargo
de la contratación de los recursos para la
producción de prestaciones de salud y organizó los
mismos bajo su directa administración, construyendo una
red de servicios, otorgándole a la población los
beneficios de la Seguridad Social en salud. Este fue una
solución para los obreros e indigentes del
país.

Hacia fines de la década del 60 se creó el
Servicio Médico Nacional (SERMENA), sistema de libre
elección orientado para empleados y sus cargas familiares.
Este junto al Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales (SATEP) fueron complementos del SNS. El SERMENA no
ha tenido mayor trascendencia.

Y es hacia 1973, con la Reforma Administrativa cuando
empieza a perfilarse la descentralización del sistema, que
continuó y que fue acentuándose en los años
subsiguientes.

Es recién para 1980, con la creación del
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que, esta
reforma se concretizó en el área de la salud, el
espíritu de ésta reforma era claramente
descentralizadora. El SNSS otorga prestaciones al sistema
público, actualmente descentralizado en 27 servicios
regionales autónomos, uno de ellos dedicado a la
protección del medio ambiente Es,
también, en este período donde el fenómeno
de la privatización se hizo creciente.

Junto a la creación del SNSS, se creó el
Fondo Nacional de Salud (FONASA), es el encargado de la
tesorería y de la administración financiera del sistema. De
este modo, según la ley el Ministerio tenía la
función de la definición de las políticas y
la rectoría del sector y el FONASA la función
financiera, pero en la realidad esto no se verificó en
parte porque la descentralización iba en contrapelo con la
naturaleza de
la administración militar de la función
pública, burocrática y vertical.

Poco tiempo después se crearon las Instituciones
de Salud Previsional (ISAPRE), que responden a un modelo de
privatización de la seguridad social, incluye sistema
previsional y salud.

Por otra parte, y casi en forma simultánea,
proceso que duró casi toda la década, se produjo la
transferencia progresiva de los establecimientos de
atención ambulatoria del nivel primario de atención
a la administración municipal.

A principios de los noventa la situación del
sector había cambiado significativamente.

La evolución de las ISAPRES había
consolidado el desarrollo del subsistema privado de salud, con
una cantidad de población importante adscrita a las ISAPRE
y alrededor de un 40% de las camas hospitalarias pertenecientes a
las clínicas y establecimientos privados. En contrapartida
el subsistema público se hallaba deteriorado y con mayor
obsolescencia tecnológica y administrativa.
Situación que se trató de recuperar basado en el
modelo de "quasi mercados" del
National Health Service del Reino Unido.

VII.2 El modelo de salud chileno
hoy

Actualmente, este modelo de salud puede
caracterizarse como un sistema dual o mixto porque se
compone de un subsistema público y otro
privado.

El modelo plantea una cobertura muy amplia, casi
universal. Según el trabajo de
Marcos Vergara Iturriaga, el subsistema público brinda
cobertura al 62% de la población mientras que las ISAPRES
lo hacen en alrededor del 31%, las FFAA en un 4%.

Los afiliados al sistema público son
categroizados según su nivel de ingreso en cuatro grupos.
Los indigentes tienen cobertura total y se atienden
exclusivamente en el SNSS, mientras que los otros tienen
distintos porcentajes de cobertura en atención
médica, odontológica, parto,
medicamentos, etc, y pueden optar entre el SNSS y la libre
elección.

En tanto que los que cotizan en una ISAPRE, que pueden
ser cerradas (orientadas a grupos definidos) o abiertas, tienen
una cobertura según el aporte y la modalidad de la ISAPRE.
Cabe recordar que estas entidades realizan selección
por riesgo, contemplan preexistencias y períodos de
carencia y espera.

El hecho que el Estado garantice a la población
su derecho a la salud podría mostrarnos una
concepción de que la salud es considerada un bien
social, pero por otra parte el hecho que el acceso sea
diferencial según sus ingresos pone en dudas la anterior
concepción, aunque no implique directamente que sea un
bien de mercado.

El Estado tiene la función de contratar para el
sector público los recursos y de organizarlos bajo su
directa administración.

Según la OPS, para 1992 el gasto
público en salud fue de 2,7% del PBI, y
estimándose el gasto privado en 1,9% del PBI, no obstante
el gasto siguió aumentando sostenidamente.

El gasto en el sector salud ha aumentado el 104%
desde 1990 a 1997, siendo el 17,8% del total del
gasto social. Sin embargo, esto no se ha reflejado en una
mayor productividad y
en una mejor calidad de la atención, en parte porque no se
han solucionado los problemas de ineficiencia
administrativa.

Aunque el sistema ha sido diseñado para la
integración, en la realidad se puede
definir como fragmentado. Esta fragmentación
se debe principalmente por la desconfianza existente entre los
sectores público y privado. Todos se sienten amenazados y
se protegen. Los gremios temen la privatización y los
dueños de las ISAPRE y de las clínicas privadas
temen la estatización, promoviendo subsistemas estancos,
estimulando el proteccionismo y fortaleciendo las barreras
existentes.

Los principales problemas que se observan
son:

2. El subsistema público concentra a los
   beneficiarios de menores ingresos y de mayor
   riesgo,
3. El subsistema privado concentra la población
   más sana y de mayores recursos, además se les
   permite la selección de riesgo, los copagos de
   cualquier tamaño, el uso de carencias y
   preexistencias,
4. El subsistema privado puede discriminar afiliados y
   el subsistema público no,
5. El subsistema público es el reasegurador
   implícito de toda la población y
6. El subsistema público configura el eje
   estabilizador del sistema.

Por otro lado, la percepción
por parte de las personas, frente a la red asistencial del
subsistema público se quejan del trato deshumanizado y
frente al sistema privado se quejan de engaño y
desprotección, es decir ha aumentado la
inseguridad.

La reforma del Estado no ha sido alcanzada
decidida, rápida y plenamente en parte porque se
arrastra la burocracia
pública tradicional y por otro por las escasas iniciativas
sectoriales, que cuando existieron no han encontrado
plafón en el Ministerio e Hacienda.

Por su parte los gremios han luchado sólo para
asegurar la estabilidad y el mejoramiento de los ingresos de los
funcionarios, sin poder avanzar seriamente en el sentido
modernizaciones en la relaciones contractuales y las
remuneraciones. Lo que parece no haber estado presente es una
reflexión más clara acerca de los propósitos
finales de la introducción de cambios para alcanzar
más y mejor salud para la población.

Entonces se puede caracterizar el sistema de salud
actual como inestable, desde una perspectiva
técnica por la creciente tensión financiera que
seguirá aumentando la carga global de enfermedad, (hoy de
55% de los años de vida perdidos obedecen a discapacidad y un
45% a mortalidad prematura), sobre el subsistema público a
causa de la naturaleza discriminatoria del subsistema ISAPRE y de
las evidentes dificultades que el subsistema tendrá para
continuar reasegurando a la totalidad de la
población.

VIII. CONCLUSIONES
SOBRE LAS REFORMAS

En los años 90 todos los países han
experimentado reformas, todas tienen el sello del Banco Mundial
bajo el modelo ideológico neoliberal.

Las reformas de los años 90 en el sector de la
salud conforman la agenda hegemónica de la reforma
administrativa del Estado.

La reforma estuvo orientada hacia el mercado, con dos
ejes centrales 1) la contención de costos de la
atención médica (descentralización de
actividades y responsabilidades 2) el aumento de la
participación financiera por parte del usuario en el pago
de los servicios que utiliza.

Los antecedentes de estas reformas se encuentran en los
años 80, algunas estrategias de
cambio que se fueron observando son:

1. Medidas racionalizadoras de la atención
   médica, intento de disminución el gasto
   hospitalario con redireccionamiento hacia la atención
   ambulatoria, domiciliaria y atención
   básica.
2. Separación entre provisión y
   financiamiento (o entre compradores y prestadores)
3. Construcción de mercados regulados o
   gerenciados -managed care (atención gerenciada) y
   managed competition (competencia administrada)-
4. Utilización de los subsidios e incentivos
   (tanto por la oferta como
   la demanda) procurando un mix público-privado, con al
   quiebra del
   monopolio
   estatal.

Con las reformas hay una clara redefinición de
los Estados, algo que a su vez tiene que ver la
desaparición del los Estados Nacionales como efectos de
la
globalización cultural y social y la
mundialización económica.

En esta redefinición, en el campo sanitario, en
el marco de regulación y el enfoque selectivo se inserta
la legitimación de la política
económica restrictiva. Esto es coherente con el cambio
de la función distributiva del Estado (privilegiando el
sector privado, la diversidad, la competencia del mercado y
concentrando la acción
estatal en la lucha contra la pobreza). La
idea de competencia administrada, surgida en EE:UU se ha ido
extendiendo y a dejado marcas en las
reformas tanto de los países centrales como en América
Latina.

IX.- BIBLIOGRAFÍA
CONSULTADA

Almeida, Celia. 2000. "Reforma del Estado y reforma de
sistemas de salud". En: Cuadernos Médico Sociales
N°79:27-58. Rosario

Belmartino, Susana. (2005) Una década de reforma
de la Atención Médica en la argentina. En: Salud
Colectiva.v.1(2):155-171. Agosto. Buenos Aires

Díaz-Muñoz y col. 1994. "Sistemas de
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Aires.

Roemer, Milton. 1980. "Perspectiva mundial de los
sistemas de salud". Siglo XXI editores.
México.

Sigerist, Henry. 1981. "Los modelos cambiantes de la
atención médica", capítulo V de "Hitos
en la Historia de la Salud Pública". Siglo XXI
editores. México

Terris, Milton. 1980. "Tres Sistema Mundiales de
Atención Médica". En: Cuadernos Médico
Sociales. Nº14:27-35. Rosario

Susan López

Socióloga

Noviembre de 2005