Los Trastornos del Estado de Ánimo

Enviado por Jean-Claude Dijon-Vasseur

Partes: 1, 2, 3

Introducción

Los desórdenes del estado de ánimo se
encuentran entre los trastornos más frecuentes observados,
tanto en la práctica psiquiátrica como en el
ejercicio cotidiano del médico general. Las variaciones
del estado de ánimo, patológicos en calidad y en
intensidad, pueden ser desde la depresión
profunda hasta la ilación maníaca, la distimia
depresiva siendo mucho más frecuente que el estado
anímico expansivo y eufórico de la manía.
(anexo 1)

Entre los desórdenes de los estados de
ánimo, la psicosis
maníaco-depresiva es la única entidad bien
individualizada; ella no es la más frecuente,
representando más o menos 20% de los enfermos
hospitalizados por trastornos tímicos. Aquí el
trastorno del estado de ánimo es primario, fundamental,
endógeno; todos los otros trastornos observados durante
las crisis dentro
de los dominios de la actividad psíquica, del comportamiento, de las funciones
biológicas, son en correlación con la
perturbación tímica y desaparecen con
ella.

Los trastornos del estado de ánimo de origen
psicógeno, extremadamente frecuentes, son
únicamente del registro
depresivo: elaboración depresiva de una neurosis,
descompensación depresiva de una personalidad
subnormal o patológica debido a un traumatismo afectivo
mayor. La distimia se liga en esos casos, de una manera
relativamente comprensible, a la historia personal del
sujeto o a su problemática neurótica.

El trastorno de ánimo puede ser también
sintomático de una afección psíquica
caracterizada (esquizofrenia) o
de un ataque cerebral orgánico (epilepsia, tumor cerebral,
estado predemencial). El afecto depresivo es en este caso
más frecuente que la excitación
eufórica.

Se ha asistido en el transcurso de los últimos
decenios a un fuerte incremento de la demanda de
cuidados por depresión. Este fenómeno tiene una
mejor relación con una detección médica y
con una mejor información al público sobre las
posibilidades terapéuticas actuales. ¿Es por otro
lado un real incremento de frecuencia de la depresión,
ligada a unos modos de vida patógenos? Ningún
argumento permite resolverlo de manera decisiva. Es necesario
tomar en cuenta el incremento de la longevidad, el riesgo de
depresión siendo particularmente elevado en las personas
de edad avanzada. Las encuestas
epidemiológicas evalúan a 10% el riesgo de morbidad
depresiva (life time expectancy) en la población en general, con una prevalecencia
en un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo
sobre 5 es tratado por un médico, un deprimido sobre 50 es
hospitalizado.

I. La
Psicosis Maníaco-Depresiva

Ésta se caracteriza por la sobrevenida de
perturbaciones cíclicas del estado de ánimo bajo
formas de fases maníacas o de fases melancólicas,
el enfermo reencuentra su estado normal en los intervalos de las
diferentes fases.

Histórico

La manía y la melancolía fueron
identificadas desde la antigüedad, pero los lazos estrechos
que las unifican en una misma enfermedad fueron reconocidos
solamente en la segunda mitad del siglo XIX. Baillarger (1854) la
describe como la locura de doble forma, Falret (1854) como la
locura circular, los autores alemanes estudian los trastornos
periódicos del estado de ánimo. En 1889, Kraepelin
unifica las psicosis tímicas descritas por sus
predecesores locuras alternas, intermitentes, circulares, de
doble forma, en una enfermedad única, la locura
maníaco-depresiva a la cual le asigna una
predisposición (constitucional, hereditaria) y reconoce un
pronóstico favorable a pesar de la tendencia al regreso de
las fases.

La unidad de las psicosis maníaca-depresiva fue
admitida durante largo tiempo. Sin
embargo, unos estudios clínicos y genéticos,
mostrando la existencia de subgrupos a transmisión y a
evolución diferentes, llevan a
Léonhard (1959) seguido de Angst y Perris a proponer un
primer recorte sobre la base de la polaridad: 1) psicosis
bipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis
maníacas y de crisis melancólicas en el mismo
sujeto; 2) psicosis unipolar, caracterizada por el surgimiento de
crisis de un solo tipo, la melancolía recurrente. La
existencia de sus variedades en el interior de esos dos grupos, bipolar y
unipolar, está sugerido por las investigaciones
de Winokur y Mendlewicz.

Estudio genético

El riesgo de morbilidad para la enfermedad
maníaco–depresiva varia según las encuestas
en la población en general entre 0.6 y 1.6% (exposición al riesgo 15-65 años).
En las familias de maníaco-depresivos el riesgo es muy
elevado, 15 a 25%, para los colaterales y los parientes del
primer grado. La concordancia en los gemelos es del orden de
20% para los pares heterocigotos y de 60 a 70% para los pares
homocigotos. La esquizofrenia y la oligofrenia no tienen
asociación genética con la enfermedad
maníaco-depresiva. En cambio la
frecuencia del alcoholismo
masculino, en la línea de los deprimidos
endógenas, está señalada en varios
estudios. (anexo 10)
En las familias de pacientes bipolares, el
riesgo de trastornos tímicos de tipo bipolar o de tipo
unipolar depresivo es particularmente elevado y se reparte
más o menos igualmente entre los dos sexos. En las
familias de unipolares depresivos, el riesgo es menor (10 a
15%), casi siempre similar, las formas bipolares son poco
frecuentes; las mujeres son a menudo más aquejadas que
los hombres. En la melancolía de aparición
tardía, el riesgo hereditario es bastante
reducido.
La herencia
unilateral es mucho más frecuente que la herencia de
dos líneas parentelas. Se ha señalado en algunos
árboles genealógicos un
linkage entre la enfermedad maníaco-depresiva y
algunos marcadores genéticos llevados por el cromosoma X
[ceguera para los colores,
grupo
sanguíneo Xg (a+]. El modo de transmisión sigue
siendo controvertido, lo que traduce quizás la
heterogenia de la enfermedad en donde algunos subgrupos
tendrían un determinismo genético
diferente.

La Fase Maníaca

La manía aguda es un estado de excitación
caracterizado por:

una exaltación del estado de ánimo
con tonalidad eufórica;
una aceleración de los procesos
psíquicos con fuga de ideas;
una hiperactividad desordenada;
una perturbación de algunas funciones
biológicas, el sueño en particular.

Formas de inicio

En la mitad de los casos, la fase maníaca aparece
después de una fase depresiva; con una fase
melancólica verdadera; espontáneamente o en el
transcurso del tratamiento se observa un viraje del estado de
ánimo a menudo rápido; con un estado subdepresivo
durante algunas semanas o algunos meses; poco a poco se instala
una subexcitación con una irritabilidad y
exaltación afectiva.

Cuando la fase maníaca se instala de manera
radical, el inicio es brutal o progresivo; el sujeto se siente
invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad, tiene una
necesidad imperiosa de hablar, de intervenir en todo momento. En
poco tiempo la agitación crece, las noches disminuyen y
desde el alba comienzan
las actividades cada día más desorganizadas. Los
mismos trastornos de comportamiento inauguran cada fase,
advirtiendo el entorno de la recaída: gastos
exagerados, extravagancias en el vestir, intensa actividad
epistolar, modos intempestivos. La irritabilidad y la
efusión de impulsión (desinhibición sexual,
fases etílicas) junta con la excitación demuestran
los frecuentes incidentes: escándalo nocturno, atentado en
contra del pudor, escándalo sobre la vía publica.
La hospitalización en un medio especializado, siempre
necesaria, es a menudo difícil llevarla a cabo, el
paciente desconoce la necesidad de cuidado a pesar de tener una
conciencia
parcial del carácter patológico de su
estado.

Cuadro sintomatológico

1. Presentación

Los síntomas se exteriorizan
espontáneamente en ese paciente voluble y jovial cuya
excitación es evidente. Su rostro es animado, los ojos
brillantes, la fisonomía excesiva, hipermímica.
Causa sorpresa por el desorden en su recámara, por su
figura desaliñada y llamativa. Su acogida es ruidosa, con
una excesiva familiaridad. El verbo es arrogante, su actitud muy
suelta, es gracioso o recrimina, mezclando sus palabras de
advertencias cáusticas o de digresiones ociosas. De
contacto fácil aunque superficial, el maníaco es
sintonizo, agarrado del ambiente.

En el transcurso de la entrevista
le es imposible quedarse quieto, caminando en la
habitación, haciendo garabatos o desplazando objetos. Si
la entrevista se
prolonga, el tono sube, la excitación crece, el desorden
del pensamiento se
vuelve más evidente.

2. Trastornos del estado de ánimo y de la vida
instintiva

La excitación eufórica del estado de
ánimo es el elemento primordial de la fase
maníaca. Todas las sensaciones son probadas con una
acuidad y un placer inhabituales; el enfermo tiene la
impresión de vivir intensamente, sintiéndose
ligero, incansable, en lo mejor de su apariencia. Siente por
los seres y las cosas una impresión permanente de
familiaridad; nada lo intimida. El mundo exterior le es fuente
de placeres inagotables; los sonidos, los perfumes son
percibidos con encanto. Construye proyectos
grandiosos, se cree capaz de emprender y lograr todo. La
objeciones son apartadas de un gesto, las dificultades y las
molestias son abolidas.
La versatilidad del estado de ánimo es igual
de sorprendente que su exaltación. Tanto el humor
melancólico es fijo, uniformemente depresivo y doloroso,
tanto el humor maníaco es cambiante; es cierto que el
optimismo domina largamente, pero la crisis no es vivida en la
felicidad sin nubes y con arrebatos cortos de angustia y de
enojo, alternando con momentos de ilación y de encanto.
Impaciente, electrizado, el maníaco se irrita con la
menor contrariedad y sin causa exterior puede pasar en un
instante de la risa a las lágrimas, de la
despreocupación al desaliento pasajero, de la
generosidad a la agresividad malintencionada.
El desborde instintivo con relajamiento de las
censuras morales y sociales, la gula, la excitación
erótica, testimonian de esta búsqueda
frenética del placer que hace comparar el arrebato
maníaco a una fiesta orgiaca, a una bacanal. Ese
desencadenamiento contrasta con el comportamiento anterior en
donde se puede observar en el sujeto reservado normalmente,
palabras groseras, promiscuidad, exhibicionismo.

3. Trastornos de ideación

El pensamiento maníaco se caracteriza por el
desorden, la precipitación, la improductividad. Los
procesos psíquicos son exaltados y acelerados
(taquipsiquia): imaginación desbordante, hipermnesia,
afluencia de ideas y representaciones.

La fuga de ideas constituye el aspecto esencial de este
pensamiento inconsistente, surgiendo en desorden, las palabras se
apresuran en una logorrea interminable. El enfermo salta de una
idea a otra sin que juegue los procesos normales de dirección y de elección; su atención se expende al capricho de
solicitaciones exteriores volviendo imposible una
reflexión y una síntesis.
Juega con las palabras, asociando muy rápidamente de un
modo superficial por asonancia o juegos
verbales (chistes); unas
anécdotas, una adquisiciones escolares (poemas
aprendidos de memoria) son
evocadas de manera automática y recitadas por el
placer.

La exaltación de la imaginación se traduce
a menudo por una fabulación pseudodelirante que la euforia
fundamental orientada hacia temas de grandeza, de misión
religiosa o humanitaria. La realidad es embellecida; el
maníaco infla su importancia social: inventa procesos
infalibles y pueriles para volverse rico o mejorar el futuro de
la humanidad. Se trata más de una fantasía
imaginativa, de un delirio verbal, que de un profundo trastorno
de la
personalidad; el maníaco no adhiere a esa
turbación que parcialmente, puede reírse de si
mismo. En algunos casos, el arrebato maníaco se
acompaña de verdaderas experiencias delirantes y
alucinatorias. Esta manía delirante puede comportar temas
místicos o proféticos con ideas de influencia
(<Dios me ordena y habla por mi boca>, <Yo soy la
Virgen
María>) o temas de persecución, de
reivindicación, de erotomanía.

4. Trastornos de la actividad

El maníaco tiene una necesidad de actuar y su
hiperactividad se manifiesta desde el inicio del arrebato por una
multiplicidad de pasos, de cartas, de
compras
inconsideradas. En el transcurso de la fase , la agitación
nunca hace falta; el maníaco vive con un ritmo acelerado,
en el ruido y en el
desorden. Ronda en la calle, gesticula, muda y manipula los
objetos en su habitación.

Esta actividad incesante y dispersa tiene un
carácter lúdico. El maníaco gusta
disfrazarse, jugar papeles. Las visitas son a menudo la
ocasión de un incremento de la agitación, de una
exhibición o haciendo el payaso, el enfermo declama y
canta. Este comportamiento lúdico no es solamente
histrionismo, es para el enfermo maníaco una forma de
vivir la realidad exterior transformándola a su capricho
de fantasía optimista. Solo en su recámara,
continua algunas veces bailando y riendo.

La grande agitación maníaca es el
día de hoy excepcional: movimientos incesantes, gritos,
rechazos a los alimentos,
impulso a escupir y morder, insomnio completo, feroz brutalidad
destructiva (furor maníaco). Ello evoluciona algunas veces
hacia un estado de agotamiento y de un delirio agudo
hipertímico.

5. Síntomas somáticos

El insomnio es constante, precoz, rebelde a los
hipnóticos habituales, desapareciendo solamente con el fin
de la fase maníaca. Es un insomnio que no es pesado, a
pesar de la falta de descanso, el enfermo no siente ni cansancio,
ni fatiga; su resistencia
física
parece incrementar.

La temperatura es
normal, el pulso un tanto rápido, la presión
arterial es a veces baja. El hambre y la sed son excesivos, a
pesar de la voracidad, las digestiones se hacen sin dificultades.
El adelgazamiento es habitual en la fase de agitación. El
peso se normaliza en el fin del acceso.

Evolución

La evolución espontánea transcurre hacia
la remisión en 5 ó 6 meses en promedio, con unos
accesos muy cortos de algunas semanas y con accesos prolongados
durante varios años. Esas fases prolongadas de forma
continua o remitente se observan después de los 50
años.

Con la quimioterapia, la duración del acceso fue
recortada: dos meses en promedio. El mejoramiento sobreviene
paulatinamente; la fabulación delirante cede bastante
rápido; la excitación disminuye; la logorrea y la
dispersión de la actividad son más lentas en
desparecer. La normalización del sueño es un buen
criterio de curación. El tratamiento
quimioterapéutico de mantenimiento
debe proseguir durante varios meses. Una fase depresiva sucede a
menudo después del acceso maníaco.

Formas clínicas

1. El acceso hipomaníaco

Forma menor del acceso maníaco, es a menudo
más observado que la grande crisis de manía aguda.
Su diagnóstico es fácil cuando
sobreviene en un maníaco-depresivo conocido: equivalente
espontáneamente atenuado de una crisis maníaca, u
oscilación hipertímica reducida por la
terapéutica como es el caso en algunos
maníaco-depresivos incompletamente controlados por el
Litio. El diagnóstico es más difícil cuando
es una primera manifestación patológica. La
sintomatología es aquella de un acceso maníaco
atenuado.

hipertimia eufórica y
expansiva;
excitación intelectual: logorrea,
réplicas fáciles, memoria viva,
imaginación brillante e inventiva; la productividad
es abundante, pero de calidad mediocre;
hiperactividad mal controlada: decisiones
apresuradas, iniciativas múltiples, necesidad de cambio
en las costumbres de la vida afectiva y profesional; inmensos
proyectos llevados sin espíritu de seguimiento,
especulaciones arriesgadas y prodigalidad.
trastornos del carácter; el
hipomaníaco no soporta las obligaciones, se muestra
impaciente, autoritario y vindicativo. Se irrita con su entorno
y le hace reproches hirientes a pesar que muchas veces tienen
un fondo de verdad. Su agresividad es más verbal que
física, pero puede traducirse en actos: denunciaciones,
peticiones, pleito.

El acceso hipomaníaco marca
generalmente una neta rotura con la personalidad anterior del
paciente. Sin embargo, llega a suceder que en sujetos
ciclotímicos o de personalidad hipomaníaca, el
carácter patológico del acceso sea desconocido del
entorno visto que el rendimiento puede, al menos algún
tiempo, parecer excelente. El insomnio tiene en esos casos,
valor de
síntoma de alarma.

El comportamiento maníaco tiene a menudo
consecuencias molestas para el enfermo y sus parientes cercanos;
la hiperactividad enreda, los caprichos, la astenia vindicativa
son fuente de discordias y de perturbaciones. Para sus
iniciativas arriesgadas, el hipomaníaco puede comprometer
su situación profesional y material. Su falta de
moderación y de escrúpulos pueden conllevarlo a
actos delictuosos (delincuencia
financiera).

La fase hipomaníaca es accesible a las mismas
terapéuticas que la fase maníaca. El más
difícil es de convencer al enfermo de la necesidad de
curarse.

2. Los estados mixtos

En el curso del acceso, unos síntomas
maníacos y unos síntomas melancólicos son
estrechamente asociados. Esos estados mixtos son raros, de
diagnóstico difícil, se observan principalmente en
la mujer. De las
seis variedades descritas por Kraepelin, retenemos algunos
aspectos clínicos:

Sea un humor y temas maníacos asociados
a una inhibición psicomotora;
Sea melancolía agitada con fugas de
ideas; los temas depresivos, la ansiedad se asocia a una
excitación intelectual con hiperactividad e
irritabilidad;
Sean unas fluctuaciones rápidas del
humor variando de la éxtasis a la
desesperación o a la cólera –coexistencia de temas de
grandeza y de culpabilidad– arranque de angustia con
miedo a la muerte,
de la damnación, a la cuales sucede unos momentos de
euforia delirante con temas de misión, de
resurrección, de persecución.

Diagnóstico

Las embriagueses excitomotrices. El
diagnóstico se formula a menudo en urgencia entre una
hipomanía rociada y una embriaguez agitada en donde la
duración es evidentemente más breve. Todas las
embriagueses tóxicas (alcohol,
hachís, cocaína) pueden realizar, de forma
pasajera, unos cuadros de aspecto maníaco.
La excitación atípica en el curso de
una esquizofrenia. El enfermo es sintónico, su
discurso es
más confuso, su euforia más discordante y
más sarcástica, su agitación más
estereotipada. De hecho un primer acceso de manía
delirante en el adolescente puede tener el aspecto de la
experiencia delirante parecida a una esquizofrenia. En ese
caso, es la evolución quien rectifica el
diagnóstico (acción del Litio, accesos
periódicos).
El síndrome frontal de origen tumoral o
atrófico (enfermedad de Pick); la moría de los
frontales es un estado de excitación con jovialidad
pueril y graciosa. El frontal es menos sintónico que el
maníaco, más deficitario.
Los estados maníacos
sintomáticos en el curso de afecciones endocrinas
(enfermedad de Cushing), de afecciones del encéfalo y de
la región hipotalámica (tumores encefalitos), en
el curso de algunas quimioterapias (cortisona,
L-Dopa).

(anexo 5)

La Fase Melancólica

La melancolía es un estado de depresión
caracterizado por:

un profundo dolor moral;
una inhibición psíquica y psicomotora
con una disminución y abulia;
una perturbación de las funciones
biológicas: insomnio, anorexia.

Esta fase se desarrolla espontáneamente hacia la
curación. Su pronóstico es casi únicamente
condicionado por el riesgo de suicidio, el cual
está presente a lo largo de la crisis y obliga a un
cuidado atento.

Formas de inicio

La fase se constituye progresivamente con los primeros
signos que son
el insomnio y la fatiga. La sintomatología se precisa en
algunas semanas o algunos meses: sentimientos de incapacidad y de
desprecio; indecisiones crecientes; dificultad en interesarse a
sus ocupaciones o en su entorno; rumiaciones ansiosas sobre su
salud y su
porvenir; ideas o gestos suicidas. El acceso melancólico
sucede a veces a un acceso maníaco, el viraje del humor
puede ser rápido.

En una cuarta parte de los casos, la sobrevenida de la
fase melancólica parece surgir de una causa
psicológica (duelo, jubilación, problemas
financieros), o más raramente por una causa
fisiológica (enfermedad infecciosa, intervención
quirúrgica), o tóxica (quimioterapia, cortisona,
etc.).

Cuadro sintomatológico

1. Presentación

El rostro es terroso, envejecido; los rasgos son poco
movibles, caídos, la mirada fija, las cejas fruncidas; los
pliegues de la frente dibuja a la raíz de la nariz el
omega melancólico. El enfermo es inerte y postrado, su
actividad espontánea es reducida al mínimo, sus
gestos son lentos, inacabados, como penosos. Puede quedarse
sentado horas, inmóvil, la cabeza caída, en una
actitud de concentración dolorosa. Espontáneamente
habla poco; interrogado contestará con lentitud, con
monosílabas, en un tono apagado, monocorde; su
conversación es entrecortada de suspiros y de gemidos. A
menudo reticente, el melancólico puede tratar de esconder
sus trastornos o de minimizarlos (depresión sonriente). En
el curso de la melancolía ansiosa, la agitación es
a veces en el primer plano del cuadro clínico.

2. La inhibición y la
disminución

Son características de la melancolía
(anexo 3):

inhibición intelectual: La
ideación es lenta y empobrecida, los recuerdos son
evocados con dificultad, los esfuerzos de atención y de
reflexión son imposibles. El enfermo no es capaz de
seguir una conversación o concentrarse sobre una
lectura; su
producción verbal es reducida, trabada
alguna vez hasta el mutismo. En la mayoría de los casos,
la orientación y las percepciones son correctas; sin
embargo, el enfermo completamente atrapado por su dolor
psíquico no presta atención al mundo exterior y
retiene solamente los elementos propios para alimentar sus
rumiaciones depresivas.
inhibición de la voluntad: La
indecisión y el sentimiento de impotencia que existen
desde el principio de la fase se agravan hasta la abulia
completa. Toda actividad es frenada, reducida. Los actos de la
vida corriente demandan un esfuerzo desmedido, los cuidados
corporales y la vestimenta son descuidados.
inhibición de la afectividad: Existe
una <anestesia afectiva> de la cual el enfermo se
desespera: <no se conmueve, no tiene sentimientos para sus
familiares; nada lo emociona>.

3. El dolor moral

El enfermo ha perdido el gusto por la vida; su campo de
conciencia es invadido por una tristeza profunda hecha a la vez
de aburrimiento, de penas y de desesperanza. Es una tristeza
profunda, permanente, independiente de las circunstancias
exteriores; nada puede reconfortar al melancólico atrapado
en su desgracia.

Su cenestesia es penosa: cabeza vacía,
malestar difuso, cansancio extremo; a menudo con una
sensación de opresión, de espasmos viscerales se
agregan a su inquietud.
El melancólico sufre su astenia vital,
se siente muy disminuido, incapaz de concebir y de decidir,
impotente en reaccionar. Las solicitaciones de su entorno que
buscan distraerlo o estimularlo incrementan sus sentimientos de
incapacidad y de depreciación personal.

Hace el balance de sus insuficiencias, a menudo se
acusa: <Yo soy el responsable de mi enfermedad la cual es
debido a una falta de voluntad>, <es monstruoso no amar a
mi familia>,
confiesa unos errores o faltas
pasadas de los cuales no se había percatado en el pasado
incrementando su importancia. El porvenir le aparece
inexorablemente tapado. Si se considera como un enfermo, tiene
la certeza de ser incurable. Si se cree culpable, es seguro de tener
un castigo irremediable: <No tengo solución y nadie
puede hacer nada por mi>.

4. El deseo de la muerte; las
conductas suicidas

La conciencia melancólica es dominada por la idea
de la muerte, deseada <es mejor estar muerto que padecer esta
tortura moral intolerable>; <sería mejor para mi
familia que desapareciera>, buscada como una
obligación, un castigo es necesario como la única
solución posible.

el rechazo de los alimentos es una manera de
expresar ese rechazo de vivir. Antes de la era
terapéutica no era raro que un melancólico se
dejara morir por inanición.
Las conductas suicidas son frecuentes y
graves, justificando las medidas de cuidado constante que
tenemos que tomar frente a los accesos melancólicos. El
riesgo de suicidio dura a lo largo de la fase: suicidio
inaugural de una melancolía con inicio agudo o de una
recaída; suicidio al inicio de una quimioterapia, la
suspensión de la inhibición precedente la
desaparición del dolor moral, el riesgo del paso al acto
puede verse incrementado; suicidio de la convalecencia: a pesar
que aparentemente esta mejor, el enfermo no ha encontrado
todavía <la felicidad de vivir>; aprovecha la
ampliación de la vigilancia, de un permiso, para
realizar un suicidio del cual no ha cesado de pensar desde hace
unas semanas y por el cual ha cuidadosamente escondido los
preparativos (almacenamiento de medicamentos por
ejemplo).

En el melancólico, la autenticidad de una
conducta
suicida nunca se tiene que poner en duda. Una tentativa en
apariencia menor, fracasando por precipitación en su
realización, puede ser seguido algunas horas más
tarde de un suicidio logrado. La búsqueda de <métodos
eficaces> atestiguan de la determinación del enfermo
que nada detiene en su búsqueda de la muerte, ni los lazos
familiares, ni los sentimientos religiosos, ni el miedo al dolor
físico.

A veces la realización es brutal en el curso de
un acto impulsivo (estrangulación, ahogo, aventarse por la
ventana). Sucede que una madre lleve sus hijos a la muerte por
altruismo delirante (suicidio colectivo).

5. Los síntomas somáticos; los
trastornos del ritmo nictemeral

El insomnio es constante, rebelde, pesado, de
ritmo variable: algunas veces total, más a menudo inicial
o sobretodo terminal, el enfermo despertándose al alba con
la angustia del día por llegar. El registro EEG continuo
llevado sobre un gran número de noches (un mes y
más), muestra en los depresivos endógenos tres
hechos: 1) el sueño es interrumpido más
frecuentemente y se vuelve más ligero que en el sujeto
normal; 2) la duración del cuarto estado del sueño
(sueño profundo) con ondas delta es
reducido; 3) se observa, entre los pacientes y también en
cada enfermo, una gran variabilidad de ciclos del sueño y
de la duración proporcional de las fases de sueño
incluyendo el sueño paradoxal.

Los trastornos digestivos son habituales:
anorexia, estado saburral de las vías digestivas,
estreñimiento. El adelgazamiento es frecuente. Unos
trastornos neuro-vegetativos, crisis sudorales, crisis de
frío, pueden observarse. Hay generalmente una baja de la
libido. La amenorrea es casi constante.

La sintomatología depresiva presenta muy
frecuentemente unas variaciones espontáneas en el
transcurso de la jornada. Se presenta una agravación
matutina y un mejoramiento en la tarde. Este hecho junto a los
trastornos del sueño invita a pensar que existe un
trastorno del ritmo nictemeral de las funciones biológicas
y que parece confirmar unos estudios sobre el ritmo de la
eliminación de los electrolitos, sobre el índice de
cortisol.

Evolución

La evolución espontánea evoluciona
hacia la cura en 6 ó 7 meses en promedio, con unas fases
cortas de algunas semanas y unas fases prolongadas durante varios
años; las fases de larga duración puede ser de una
sola presentación o remitentes sucediéndose sin
intervalos libres notables.

La quimioterapia ha notablemente recortado
la duración de las crisis (1 mes de hospitalización
en promedio). El mejoramiento se hace generalmente de forma
progresiva por reanudación de la actividad y del apetito,
la normalización del humor siendo más
tardío. El regreso del sueño, la
recuperación de peso son signos fieles del
mejoramiento.

Un enfermo puede ser considerado como curado cuando
solamente ha vuelto a tener una felicidad de vivir; se
desconfiaría de los mejoramientos incompletos, de las
oscilaciones tímicas de la convalecencia en donde el
riesgo suicida sigue importante. El tratamiento
quimioterapéutico deberá ser continuado durante un
tiempo suficiente, generalmente varios meses.

Formas clínicas

1. Melancolía simple

Forma menor, muy frecuentemente observada. La
sintomatología es atenuada o sea espontáneamente, o
sea bajo la influencia de unos tratamientos profilácticos
a largo curso como el Litio. Los signos habituales son:
astenia, el insomnio y la reducción de la actividad. El
enfermo se siente cansado, indeciso, irritable; tiene conciencia
de ser inferior a su tarea, evita las conversaciones, se
aísla; todo le fatiga y lo aburre.

El dolor moral estando en segundo plano, la naturaleza
depresiva de esos episodios es a menudo desconocida; sin embargo,
el riesgo suicida existe, temible en un sujeto que ha guardado
suficiente dinamismo para realizar eficazmente su proyecto.

2. Melancolía estuporosa

En este aspecto tardío de un acceso no tratado,
la inhibición psicomotora está a su máximo.
El enfermo está paralizado, inmóvil; la alimentación es muy
difícil. Atrás de esa apariencia estuporosa, existe
un intenso dolor moral expresándose por la mímica
de la desesperación y de unos escasos gemidos.

3. Melancolía agitada

La angustia esta en primer plano: opresión,
sofocación, cenestopatía múltiples, desborde
emocional en la cual la apariencia, algunas veces teatral, no
debe hacer subestimar el dolor moral auténtico. La
agitación es incesante: gesticulaciones, deambulaciones,
lamentaciones con quejas monótonas sobre los mismos temas
de inquietud incluso sobre los mismos temas delirantes. Un acto
es temible en unos paroxismos ansiosos: huidas, gesto suicida o
automutilador.

4. Melancolía delirante

El dolor moral es vivido y expresado sobre un modo
delirante. Unas interpretaciones erróneas, unas
construcciones imaginativas alimentan ese delirio patético
cuya elaboración intelectual sigue siendo pobre. Unas
ilusiones perceptivas de errores de identificación se
observan. Un visitante es tomado por un gendarme o un juez. El
ruido de un claxon significa por el paciente la llegada de un
camión lleno de policías encargados de su arresto.
Algunas veces voces interiores lo acusan <tu padre está
muerto por tu culpa> y lo empujan al suicidio <debes
morir>. Un oneirismo nocturno terrorífico puede
existir: visiones de ataúdes, escenas de
ejecución.

El delirio melancólico es siempre de tonalidad
dolorosa. Es monótono y fijo, el enfermo repite sin cesar
las mismas ideas, nada puede quitarle su convicción. Ese
delirio tiene un carácter centrífugo y extensivo,
es del sujeto que viene el mal; su entorno es progresivamente
englobado en su pesimismo delirante <yo soy el responsable de
las desgracias de mis allegados; ellos van a perecer conmigo;
nada bueno les puede suceder>.

El destino es sufrido pasivamente con agobio y
desesperanza como una fatalidad inexorable que el
melancólico acepta sin rebelión contra Dios, sin
reivindicaciones con respeto al
prójimo.

Los temas de la melancolía delirante
son:

las ideas de culpabilidad y de indignidad; la
auto-acusación es muy frecuente sustentado sobre una
faltas veniales con consecuencias agrandadas hasta lo absurdo o
sobre unas faltas puramente imaginarias, unos crímenes
inexpiables con consecuencias aterradoras: castigo capital,
damnación eterna.
Las ideas de duelo y de ruina;
convicción delirante de la muerte, de la pérdida
de bienes, de
la fortuna.
Las ideas hipocondríacas; o sea una
certeza absoluta de tener una enfermedad mortal, cáncer,
leucemia o ideas de negación de órganos, <los
intestinos están tapados, no tengo estómago, de
corazón> los cuales se asocian a veces
a unos temas de negación del mundo <nada existe>,
de inmortalidad, de enormidad, de damnación, realizando
el síndrome de Cotard.
Las ideas de influencia y de posesiones
diabólicas.
Las ideas de persecución; el
melancólico reconoce el bien fundado de las
persecuciones las cuales son la consecuencias de sus
crímenes <la sociedad lo
juzga; lo van a arrestar, ejecutarlo>.

5. La depresión enmascarada

La distimia es recubierta por una sintomatología
somática y el paciente expresa su afecto depresivo en
términos de malestares físicos; en primer plano el
insomnio y la fatiga. Algunas veces las quejas somáticas
se focalizan: en la esfera digestiva; anorexia,
gastralgia, pesadez abdominal dolorosa, estreñimiento
pertinaz; en la esfera cardiorespiratoria;
precordalgias, opresión, crisis
disneicas, lipotimias; unos dolores a la vez
atípicos y persistentes polarizan a menudo la
atención del enfermo: cefaleas, algias de la esfera facial
(glosodinas, odontalgias), lumbalgias, parestesias
difusas. Las depresiones enmascaradas tienen el mismo curso
evolutivo de fase que los accesos típicos con los cuales
pueden alternarse. La evolución espontánea se
prolonga a veces durante varios años. A pesar de que los
tratamientos sintomáticos son sin efecto, las
quimioterapias antidepresivas se demuestran muy
eficaces.

Diagnóstico

El diagnóstico de un acceso melancólico
verdadero tiene pocos problemas. Unos errores tienen que evitarse
con las formas menores o atípicas.

1. No confundir ansiedad neurótica y
depresión

La depresión se acompaña a menudo de
angustia física (opresión, palpitaciones) y
psíquicas (espera ansiosa de una desgracia), de reacciones
de pánico
frente a las tareas de la vida cotidiana. Esos síntomas
pueden aparentar una angustia neurótica y ocasionar una
terapéutica inadecuada. Un tratamiento ansiolítico
no mejora la timia depresiva a pesar de atenuar algunos
síntomas. Se tomará en cuenta la
sintomatología actual, la cual, en el depresivo tiene
siempre un aspecto deficitario global: pérdida de interés,
bajo rendimiento, sentimiento de auto-depreciación, a
pesar de que el ansioso tiene generalmente una historia
neurótica más antigua, unas inhibiciones más
localizadas, unas dudas y una inquietud más que
tristeza.

2. No desconocer una depresión enmascarada por
unos trastornos somáticos

Frente a un cuadro clínico hecho de quejas
somáticas y de trastornos funcionales, algunos elementos
hacen sospechar la depresión:

la desproporción entre los
síntomas presentados y la disminución de la
actividad general. El paciente se sustrae tras sus cefaleas y
su cansancio para explicar que ha abandonado la lectura y
las salidas; a menudo ha dejado su trabajo, lo
cual no ha mejorado su estado.
la tonalidad pesimista de las respuestas, la
disminución del umbral de tolerancia a
las preocupaciones y a las obligaciones de la vida, la falta de
interés para las actividades habitualmente
realizadas.
la importancia de los trastornos del
sueño.
el predominio matutino de todos los
trastornos: el enfermo se levanta agotado, la puesta en marcha
es larga y pesada, la noche es siempre mejor.
otros argumentos son igualmente a considerar.
Los trastornos actuales aparecen como síntomas de una
crisis en el sujeto que estuvo hasta la fecha con buena salud,
sin tendencias hipocondríacas. Se produjo en él
un tipo de
cambio, más global que aquel sufrido en las
afecciones orgánicas, más inexplicable que en las
neurosis ansiosas con expresión somática. Las
tentativas de tranquilizar al paciente por parte del
médico y de sus parientes aportan solamente una ayuda
pasajera; la falta de vigor desencadena la exasperación
o la derrota. La noción de un episodio depresivo
anterior es un argumento de peso, pero muchos enfermos no lo
platican espontáneamente; es necesario buscarlo
sistemáticamente así como también unos
antecedentes familiares similares.

Es necesario saber que la depresión
melancólica puede variar en su sintomatología de
una cultura a
otra. Los síntomas fundamentales encontrados en todos los
países son: la alteración del humor, las
perturbaciones de la iniciativa, los trastornos del sueño,
del apetito y de la libido. Los síntomas con dependencia
cultural son: los sentimientos de culpabilidad, las
preocupaciones suicidas, las elaboraciones delirantes.

II. Aspectos
Clínicos y Evolutivos de la Psicosis
Maníaco-Depresiva

Formas Unipolares y Bipolares

A partir de los trabajos iniciales de Angst y de Perris
(1966), numerosos estudios han confirmado el interés de
una subdivisión de la psicosis maníaco-depresiva en
dos grandes variedades (anexo 2):

Forma bipolar caracterizada por la sobrevenida
de accesos maníacos y depresivos (al menos un acceso de
cada clase). Se
incluyen las excepcionales manías periódicas. Los
pacientes bipolares tienen a menudo una personalidad con base
sintónica o ciclotímica. El riesgo hereditario es
muy elevado, de tipo bipolar o unipolar depresivo. Esta forma
seria la más accesible a la profilaxis por el litio.
(anexo 4)
Forma unipolar depresiva, la más
frecuente; tiene una neta predominación por el sexo
femenino. Incluye las depresiones endógenas con
principio tardío anteriormente descrita como
melancolías de involución. Los pacientes
unipolares depresivos tienen a menudo una personalidad con base
asténica, inhibida, faltando de confianza en si, sin
capacidad de adaptación. El riesgo hereditario es menor
que en la forma bipolar, caso siempre similar, unipolar
depresivo.

El curso de la enfermedad

El curso de la enfermedad es irregular, variable de un
paciente a otro y de una forma a otra. Algunos caracteres
evolutivos se extraen, sin embargo, de los estudios realizados
sobre un gran número de pacientes, el más
importante siendo aquel de Angst (1973) sobre 1,027 pacientes
(393 bipolares y 634 monopolares depresivos).

El inicio es más precoz en las formas
bipolares (edad promedio de inicio 30 años) en donde la
primera manifestación, maníaca o
melancólica, aparece muy a menudo desde la adolescencia
y solamente en el 10% de los casos después de los 50
años. En las formas unipolares depresivas, la edad
promedio de inicio es 43 años, más de 10% de los
casos aparece después de los 60 años.
Las dos formas tienen una evolución
periódica con tendencia al regreso de los accesos.
Es excepcional que un episodio quede aislado en el curso de la
existencia.
El número de episodios varía
mucho de un paciente a otro; hay una forma en donde los accesos
son escasos, separados por unos intervalos libres de larga
duración (más de 10 años) y unas formas
invalidantes por causa de la recurrencia anual o bianual de las
crisis. La evolución es generalmente más severa
para las formas bipolares. Para un periodo de observación de 20 años, el
número medio de periodos es de 7 a 9 en las formas
bipolares, de 4 a 6 en las formas unipolares depresivas. En los
pacientes bipolares la alternancia regular de las crisis
maníacas y melancólicas es rara; se observa
más bien unas evoluciones irregulares con predominio de
un tipo de crisis.
La duración de los ciclos (tiempo
pasado entre el inicio de un acceso y el inicio del acceso
siguiente) tiene tendencia a disminuir de un episodio a otro,
pudiendo estabilizarse después de 4 ó 5
accesos.

El Tratamiento Farmacológico y
Psicoterapéutico del Trastorno Bipolar

En todo tratamiento farmacológico de trastornos
afectivos (TA) hay que tener en cuenta una serie de
consideraciones: el diagnóstico ha de ser correcto ya que
en su contrario puede dar lugar a una falta de respuesta; el
retraso en el inicio del tratamiento puede producir un
empeoramiento del proceso una
respuesta más lenta al tratamiento; en la elección
del mejor fármaco es preciso un buen conocimiento
de las dosis de manejo del fármaco y de su perfil de
seguridad, tomar
en cuenta el tiempo del tratamiento que a veces podrá ser
de por vida, el grado de incumplimiento de los tratamientos
farmacológicos es elevado en todos los pacientes
afectivos, el médico debe asegurarse de que ello no ocurra
especialmente en caso de falta de respuesta.

El Trastorno Bipolar

Existen diversas formas y subtipos dentro de la propia
enfermedad que tienen una forma de presentación
clínica característica y unas causas
genéticas y biológicas que motivan que el
tratamiento sea fundamentalmente farmacológico.

Tratamiento del Trastorno Bipolar

En el tratamiento de los trastornos bipolares se pueden
distinguir dos fases fundamentales: la fase aguda
(maníaca, hipomaníaca, depresiva o mixta) y la de
mantenimiento. La enfermedad es un proceso longitudinal, no una
mera crisis puntual. (anexo 13)

Tratamiento agudo

La manía

El principal problema en el tratamiento de la
manía es establecer un diagnóstico correcto ya que
muchos casos son difíciles de distinguir de una psicosis
aguda sin síntomas afectivos. Aunque se ha dicho siempre,
que el tratamiento de elección es el Litio, se trata de un
fármaco de acción lenta y que la mayor parte de las
veces no es suficiente para contener la importante inquietud
psicomotriz del paciente maníaco, por lo menos durante las
dos primeras semanas. Por ese motivo se debe añadir
fármacos antipsicóticos, que deben darse a dosis
bajas o moderadas y durante el menor tiempo posible, por el
riesgo de favorecer un viraje hacia la depresión. (anexo
12)

Los antipsicóticos atípicos han demostrado
su eficacia en la
manía en estudios controlados, un perfil de efectos
secundarios más benigno que los neurolépticos
convencionales. Es preferible utilizar benzodiacepinas con
acción antimaníaca, como el clonacepam, en el
tratamiento de la agitación y el insomnio de estos
pacientes. Para las determinaciones de la concentración
sérica de Litio, (entre los 0.8 y los 1.2 mEq/l) es
importante tener en cuenta la pauta de dosificación y
dejar un intervalo mínimo de cinco días entre las
modificaciones de la dosis y el análisis. En pacientes que no responden o
lo hagan sólo parcialmente, la carbamacepina, el
ácido valproico o la TEC son alternativas eficaces y
pueden prescribirse de entrada en cicladores rápidos, sea
en monoterapia o en combinación con Litio. Este
fármaco ha demostrado su utilidad en el
tratamiento de la manía en diversos ensayos
clínicos con una eficacia comparable a la de los
neurolépticos y no superior a la del Litio. Las dosis
oscilan entre 800-1,200 mg/día, para obtener niveles
comprendidos entre 6 y 15 ug/ml.

Para el valproato los niveles óptimos para
obtener una respuesta terapéutica eficaz con los
mínimos efectos adversos están comprendidos entre
45 y 125 ug/ml.

La clozapina, la risperidona, la olanzapina y la
ziprasidona han demostrado su eficacia en el tratamiento de la
manía. La clozapina es útil en caso de manía
refractaria a dosis medias de 500 mg/día, la olanzapina a
dosis de unos 15 mg/día y la ziprasidona a dosis de 80-160
mg/día.

La TEC es quizás el tratamiento más eficaz
de la manía pero se usa poco en esta indicación, es
el tratamiento de primera elección en el delirium
maníaco, la manía catatónica y en pacientes
embarazadas.

Referente a la actitud del terapeuta: debe evitar entrar
en discusiones bizantinas, silencios pasivos o abandono de la
entrevista, salvo en caso de manifestación agresiva por
parte del paciente; debe adoptar una posición firme y
decidida no autoritaria, asumiendo un papel activo en el
establecimiento de los límites de
la situación; y debe comunicar al paciente que comprende
lo que está experimentado y que está dispuesto a
ayudarle.

La Hipomanía

El principal problema terapéutico es el
establecimiento de un diagnóstico preciso, que en este
caso es especialmente difícil, por la fácil
confusión con conductas voluntarias o
caracteropáticas. El tratamiento ideal de la
hipomanía son los eutimizantes, principalmente el Litio.
En bipolares tipo 1 la hipomanía es con frecuencia, el
preludio de una fase maníaca grave, por lo que puede estar
indicado un antipsicótico a dosis moderadas por su rapidez
de acción y un hipnótico. La risperidona a dosis
medias de 3 mg/día se ha mostrado útil en pacientes
hipomaníacos.

La depresión bipolar

El litio es un fármaco eficaz en el tratamiento
de la depresión bipolar. En pacientes tratados, muchos
estados depresivos de intensidad moderada responden
fácilmente a un incremento de la dosis de
Litio.

Si resulta insuficiente, suele ser necesario
añadir un antidepresivo, pero no es conveniente tratar
fases depresivas leves o moderadas con estos fármacos, ya
que existe un cierto riesgo de acelerar el curso de la enfermedad
por inducción de manía o
hipomanía fármacogena.

En el tratamiento de la depresión bipolar debe
evitarse tanto caer en el sobretratamiento de depresiones leves
como en el uso excesivamente restringido de antidepresivos, por
temor a precipitar virajes. La depresión bipolar responde
favorablemente tanto a tricíclicos como a IMAO y a ISRS,
sobre todo en combinación con Litio. Los fármacos
útiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares
son también eficaces en éstas, pero en pacientes
bipolares debe tenerse en cuanta el riesgo de precipitar un
viraje hacia la manía o la inducción de
ciclación rápida. Las hipomanías
fármacogenas inducidas por IMAO o bupropion eran menos
graves que las inducidas por tricíclicos o inhibidores
selectivos de la recapacitación de serotina.

Sería preferible evitar los triciclos en
pacientes bipolares deprimidos, salvo en casos de resistencia a
otros fármacos o en casos graves, asociándolos
siempre a eutimizantes. El valproato y la carbamacepina parecen
bastante más eficaces como antimaníacos que como
antidepresivos. Los nuevos antiepilépticos, en cambio,
podrían resultar útiles: un ensayo
clínico mostró la eficacia de la lamotrigina en la
depresión bipolar y estudios abiertos han apoyado la
utilidad de la gabapentina y del topiramato.

Los estados mixtos

El tratamiento de estos cuadros es especialmente
complejo. El tratamiento será también más
parecido al de la manía que al de la depresión,
aunque con algunos matices. El mayor énfasis debe ponerse
en los eutimizantes, combinando 2 ó 3 de ellos si es
necesario. El Litio se ha demostrado claramente menos eficaz en
estos pacientes, pero superior al placebo, por lo que su uso no
debe desestimarse, pero en general este tipo de cuadros parece
responder mejor a la carbamacepina o al valproato. Los
antipsicóticos pueden ser útiles, pero a dosis no
muy elevadas por el riesgo de empeorar la sintomatología
depresiva. Los antipsicóticos atípicos como la
clozapina, la risperidona, o la olanzapina entre otros, que
parece tener menor potencial depresógeno, parecen
especialmente eficaces en estos casos. La utilización de
antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar
los síntomas, incluso en caso de verdadero predominio de
los síntomas depresivos, como las depresiones agitadas.
Por su elevado riesgo autolítico, los estados mixtos deben
ser tratados en instituciones
hospitalarias en la mayor parte de los casos.

La TEC es un tratamiento muy válido en este tipo
de pacientes, e incluso podría considerarse de
elección, a pesar de algunas incógnitas que puede
generar el tratamiento de mantenimiento ulterior.

Tratamiento de mantenimiento

Puesto que el curso del trastorno bipolar se caracteriza
fundamentalmente por ser recidivante, el tratamiento de
mantenimiento o profiláctico es fundamental. Conviene
tener en cuenta la edad del paciente, su situación
personal. Su conciencia de enfermedad, la gravedad del episodio
previo, etc.

En cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el
paciente debe ser avisado de la altísima probabilidad de
presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que
reanude a tiempo el tratamiento psiquiátrico si se da
dicha circunstancia.

Tratamiento de los trastornos bipolares I y
II

La principal arma para el tratamiento de la enfermedad
es todavía el Litio, puesto que su eficacia para reducir
el riesgo de recaídas ha sido demostrada. La
supresión del tratamiento con Litio, sin embargo, parece
precipitar en mayor medida una recaída que si el paciente
no lo ha recibido, especialmente si la supresión es
brusca. La supresión lenta, en cambio, podría ser
más segura. La decisión de interrumpir el
tratamiento preventivo debe ser meditada, ya que se han descrito
resistencias
al Litio aparecidas tras la interrupción del
mismo.

Las litemias deben realizarse después de cada
modificación de la dosis, y una vez ajustadas, cada 4-6
meses aproximadamente. La mayor eficacia profiláctica se
obtiene con unos niveles plasmáticos de Litio comprendidos
entre 0.8 y 1.0 mmol/l. (anexo 14)

Uno de los principales problemas del tratamiento es la
gran reticencia de los pacientes a seguirlo tomando cuando ya
están bien. Los pacientes con muchas recaídas y,
especialmente, con cicladores rápidos, se benefician en
mayor medida del tratamiento con carbamacepina o ácido
valproico asociados o no al carbonato de Litio. La
combinación de Litio y antidepresivos no supone una mayor
eficacia profiláctica, por lo menos en bipolares tipo I,
pero podría tener ventajas en bipolares tipo II, en los
que una alternativa podría ser la lamotrigina. El riesgo
de viraje maníaco tras la instauración de
tratamiento antidepresivo hace que sea preferible evitar el uso
de triciclos, y retirar siempre que sea posible estos
fármacos tras la remisión de la depresión,
salvo pacientes muchos más propensos a ésta que a
la manía, o en bipolares tipo II con hipomanías
suaves pero depresiones graves.

La terapia electroconvulsiva de mantenimiento
podría ser un tratamiento eutimizante eficaz en algunos
casos y, probablemente, es un recurso infrautilizado por razones
extracientíficas. Consiste en la administración de una sesión cada
2-6 semanas de forma ambulatoria. No se ha descrito secuelas por
uso continuado de la TEC.

Tratamiento de cicladores
rápidos

El tratamiento de la ciclación rápida
tiene algunos puntos en común con los estados mixtos, pero
no es exactamente igual. Un objetivo
básico es mitigar la intensidad de los síntomas al
tiempo que se reduce la frecuencia de los ciclos, por lo que no
se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje, como
antidepresivos tricíclicos o antipsicóticos
potentes a dosis elevadas.

Actualmente parece claro que la ciclación
rápida es un estado bastante parecido, en concepto, al
estatus epiléptico, tanto por su reversibilidad como su
respuesta terapéutica preferente a anticonvulsionantes.
Los predictores de respuesta al valproato en cicladores
rápidos serían la ausencia de síntomas
psicóticos, una frecuencia regular de episodios y ausencia
de trastorno límite de la personalidad concomitante, pero
no el número de episodios. La levotiroxina ha sido
propuesta como eutimizante a partir de la observación de
una elevada frecuencia de hipertiroidismo subclínico en
pacientes bipolares especialmente en cicladores rápidos, y
de una buena respuesta de éstos a su administración. Las dosis son elevadas,
entre 150 y 400 ug al día, pero puede ser suficiente con
100 ug/día en muchos casos.

Tratamiento durante el embarazo

Las pacientes bipolares embarazadas corren el riesgo de
presentar malformaciones fetales si están en tratamiento
profiláctico. Se ha descrito teratogenia por Litio, espina
bífida por el uso de carbamacepina y por valproato, de
modo que es conveniente una adecuada planificación familiar. Generalmente, la
paciente suele mantenerse eutímica durante el embarazo. De
no ser así, se tratará la recaída con
antidepresivos o antipsicóticos de probada seguridad,
hasta superar al primer trimestre.

Avances en psicoterapia y
rehabilitación

Es necesario realizar estudios metodológicamente
rigurosos que determinen la eficacia de las intervenciones
psicológicas en esta enfermedad. Sólo el
método
científico avalará o descartará de forma
objetiva la aplicación de técnicas
psicológicas como complemento del tratamiento
farmacológico de los trastornos bipolares.
También deberán realizarse estudios controlados de
eficacia de diversas psicoterapias en el tratamiento de la
depresión bipolar leve y moderada, especialmente si no se
consigue encontrar un antidepresivo con baja capacidad inductora
de viraje. Los pacientes bien informados, con una buena autoestima,
bien entrenados para la detección precoz de
síntomas de recaída y conscientes de la necesidad
del tratamiento farmacológico tienen mejor
pronóstico a largo plazo.

El rol desempeñado por la psicoterapia en el
abordaje de los trastornos bipolares a lo largo de la historia
presenta un curso similar al de un paciente bipolar tipo I: de la
euforia inicial en que se pretendía lograr la
curación de este tipo de pacientes mediante el uso de la
palabra, se pasó a una "fase depresiva" una vez hecha la
constatación de la inutilidad de la psicoterapia como
método de
curación para los trastornos bipolares. El progreso de la
psicofarmacología, especialmente patente en esta
enfermedad, ha conllevado, en los últimos años, un
cierto desinterés hacia las posibilidades de complementar
el tratamiento farmacológico con una ayuda
psicológica. Pero, afortunadamente, en la actualidad todos
los expertos coinciden en la necesidad de un apoyo
psicológico como tratamiento coadyuvante para algunos
pacientes bipolares. (anexo 15)

La pretensión de un abordaje
psicoterapéutico de los trastornos mentales graves debe
partir siempre de la consideración de que su ámbito
de trabajo se halla muy limitado, lo cual no quita que la
aportación de la psicoterapia resulte, para muchos
pacientes, crucial en su evolución. A pesar de ello, el
papel de la psicoterapia en esta enfermedad es un tema
polémico y en constante evolución. De jugar un
papel central y casi exclusivo, se ha pasado a una
situación en que se le confiere una función
marginal o mínimamente complementaria.

Lamentablemente, la investigación aplicada en psicoterapia
realizada hasta la fecha adolece de graves defectos
metodológicos que dificultan la extracción de
conclusiones objetivas. En la mayor parte de los trabajos resulta
difícil distinguir las conclusiones derivadas de la
personalidad de base del sujeto de las que se desprenden de los
propios síntomas de la enfermedad.

La mayoría de estudios de personalidad del
paciente bipolar hechos hasta la fecha no relatan diferencias
significativas en cuanto a neuroticismo entre pacientes bipolares
eutímicos y sujetos control o entre
bipolares y grupos de pacientes con depresión unipolar.
Puesto que no parece existir un patrón de personalidad
específico para el enfermo bipolar, la psicoterapia
debería dirigirse a tratar síntomas (o las
consecuencias de éstos) y no a modificar la personalidad
del sujeto.

Psicoanálisis

Por las propias características del modelo
psicoanalítico, que fundamenta el abordaje del paciente
más en el diagnóstico dinámico que en el
diagnóstico clínico, apenas hay trabajos que no
sean meras descripciones de casos aislados. A pesar de no haberse
demostrado su eficacia, algunos autores defienden el uso de
psicoterapias de base psicoanalítica para mejorar el
funcionamiento interepisódico del paciente y reducir la
frecuencia de futuros episodios. Al contrario, la mayoría
de las veces, el resultado de la psicoterapia analítica
suele ser la culpabilización del paciente acerca de sus
síntomas y una cierta confusión acerca de la causa
de la enfermedad que puede repercutir negativamente en la
adhesión terapéutica de estos pacientes que, ya de
por sí, suele ser bastante baja.

Terapia de grupo

Los pacientes bipolares han sido contemplados
tradicionalmente como poco aptos para participar en grupos
terapéuticos. Afortunadamente, en los últimos diez
o quince años, y gracias a iniciativas como las de la
National Depressive and Manic-Depressive Association de
Estados Unidos, se está volviendo a la creación de
grupos terapéuticos para bipolares como método de
apoyo al cumplimiento del tratamiento farmacológico,
resolución de problemas relacionados con la enfermedad,
información sobre la enfermedad y
desestigmatización; es decir, se trata de grupos
fundamentalmente psicoeducativos y de apoyo.

Aunque no existe por ahora el suficiente soporte
científico para afirmarlo, la combinación de
terapia de grupo y enfoque psicoeducativo
constituiría el enfoque óptimo para conseguir un
buen manejo de la enfermedad y sus consecuencias por parte del
propio paciente, mejorar la adaptación interpersonal y
sociolaboral, y rentabilizar al máximo la
intervención. Para ello, es fundamental que uno de los
objetivos
primordiales del grupo sea mejorar el cumplimiento de la
medicación.

Psicoeducación

La psicoeducación parte esencialmente de un
modelo médico del trastorno mental, e intenta
proporcionar al paciente un marco
teórico y práctico en el cual pueda comprender
y afrontar las consecuencias de la enfermedad, colaborando
activamente con el médico en el tratamiento.

Su aplicación en enfermedades crónicas
como la diabetes
mellitus, el asma o la
hipertensión se ha demostrado eficaz para
disminuir la intensidad, la frecuencia y el impacto de las
crisis, mejorando sustancialmente la calidad de
vida del paciente y de su familia. Sólo exige un
conocimiento exhaustivo de la enfermedad y su manejo, facilidad
de comunicación y empatía, y
conocimientos básicos de psicoterapia. Esto tiene la
especial virtud, aplicada a los trastornos bipolares, de enfocar
el trastorno como una enfermedad biológica y de focalizar
el tratamiento, paradójicamente, en las medidas
farmacológicas, que hasta la fecha son las que han
demostrado una mayor eficacia para mejorar el curso de la
enfermedad.

Aunque probablemente el enfoque psicoeducativo viene
siendo practicado por muchos médicos desde hace
décadas, no ha sido hasta los años noventa que han
aparecido los primeros trabajos sobre su eficacia. Previamente,
algunos estudios intentaron analizar los motivos por los cuales
los pacientes abandonaban el tratamiento
farmacológico.

El conocimiento de que muchas veces los motivos eran
prejuicios, temores irracionales e ignorancia, más que los
propios efectos secundarios, señalaron la necesidad de
complementar dicho tratamiento con la
psicoeducación.

Terapia cognitivo-conductual

Hay poca literatura sobre el uso de
la terapia cognitiva en el tratamiento del trastorno bipolar, y
la mayor parte de las veces se le cita como instrumento para
mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico.
Pero, más allá de este uso, podría ser
útil también para tratar la disforia
postepisódica, en la que el paciente puede sentirse
culpable de las cosas que ha hecho cuando estaba maníaco y
de las que ha dejado de hacer estando deprimido.

Por lo que se refiere a terapia conductual, se propone
el uso del método de registro para facilitar la
identificación de estresores psicosociales
específicos y recurrentes con especial sentido para el
paciente, que suelen asociarse a los episodios. Esta
jerarquización permitiría la utilización de
técnicas como la desensibilización
sistemática. La terapia de conducta podría ser
útil en pacientes con un tono depresivo o distímico
predominante, o en la depresión leve post-maníaca,
en que es frecuente que el paciente se muestre abúlico,
desmotivado e hipoactivo; en estos casos el tratamiento
farmacológico antidepresivo puede ser contraproducente, ya
que existe el riesgo potencial de inducir un viraje o acelerar
los ciclos. Técnicas de autocontrol, manejo e
inoculación del estrés,
exposición y afrontamiento podrían ser
útiles para abordar problemas específicos derivados
de la enfermedad.

Resumen sobre las Psicoterapias

Desde las primeras descripciones de la enfermedad se han
ensayado todo tipo de enfoques psicoterapéuticos en estos
pacientes, pero hay escasos datos acerca de
la eficacia de dichas intervenciones. Los estudios que han
referidos mejorías significativas en estos
parámetros lo han hecho siempre a través de la
mejoría del cumplimiento de la medicación. Por ese
motivo se ha ido imponiendo el abordaje psicoeducativo.
Las terapias individuales inspiradas en el psicoanálisis, las terapias familiares y
algunas técnicas cognitivo-conductuales se han mostrado
útiles en la mejora de aspectos más subjetivos,
como autoestima, autoconocimiento, relaciones
interpersonales, capacidad de afrontamiento, etc.

No se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente
es mantenerlo asintomático. El modelo psicoeducativo
está inspirado en el modelo médico, e intenta
mejorar el cumplimiento farmacológico, facilitar la
identificación precoz de síntomas de
recaída, afrontar las consecuencias psicosociales de los
episodios previos y prevenirlas de los futuros, dotando, en
definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en
el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su
curso.

Resumiendo, a pesar de que la evidencia sobre su
eficacia todavía es escasa, la psicoterapia se va
afianzando día a día como una técnica
útil en el abordaje de los trastornos bipolares; su campo
de acción debe ser prioritariamente el abordaje de la baja
adhesión terapéutica, la conciencia de enfermedad y
las variables
carácteriales y temperamentales que pueden empeorar el
curso del trastorno afectivo. La consideración de todo
ello ha llevado a la actual integración del abordaje
psicoterapéutico –básicamente la
psicoeducación– como tratamiento coadyuvante al
farmacológico. Esta integración, tan compleja y
polémica como necesaria en la práctica
clínica sitúa a la psicología en una
nueva fase de su particular curso ciclotímico.

Partes: 1, 2, 3

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