La metaplasia ósea del endometrio como causa de esterilidad. Su manejo histeroscópico
Se presenta un caso de metaplasia ósea del
endometrio cuya única anomalía fue una
esterilidad primaria de 11 años de evolución. El diagnóstico se sospechó por una
imagen
sonográfica alargada refringente muy parecida a la que
se observa ante la presencia de un DIU en la cavidad uterina.
Una histeroscopia nos mostró una imagen muy similar a la
de un arrecife de coral. Por la vía
histeroscópica se retiró el material óseo
ectópico en la cavidad uterina, sin necesidad de
auxiliarnos con una laparoscopia ni una sonografía
simultánea.
El diagnóstico fue confirmado por el estudio
patológico que reportó que el material obtenido
era hueso trabecular. En el post-operatorio consideramos
innecesario utilizar estrógenos para prevenir
adherencias intrauterinas. Cuatro meses después la
paciente presentó un embarazo
espontáneo que evolucionó normalmente y
concluyó con una operación cesárea ya que
la paciente era una primigesta añosa.
La metaplasia ósea del endometrio es una entidad
patológica benigna bastante rara1,2,3. Hasta
donde sabemos, la literatura recoge menos de
100 casos, el 80 % de los cuales ha ocurrido después de un
embarazo22.
Aunque han transcurrido más de 50 años de
la descripción de esta entidad
patológica, su patogénesis todavía sigue
siendo causa de amplias discusiones9. Pero se acepta,
de manera uniforme, que en la mayoría de los casos
reportados se encuentra como característica común
el antecedente de un aborto previo,
muchas veces seguido por una retención de tejido fetal a
la cual puede continuar una calcificación
distrófica y osificación, endometritis
crónica post-aborto; o bien a retención de huesos
fetales5.
Sin embargo, algunos autores consideran que una
retención temporal de huesos fetales en la cavidad uterina
no explica la posterior aparición de la osificación
endometrial, además de que el tamaño de los restos
óseos, usualmente no corresponde a la edad gestacional en
que se presentó el aborto1,7,8,11.
Otros mecanismos implicados son la estimulación
estrogénica prolongada del endometrio, la que se considera
un factor muy importante, la hipervitaminosis, la
calcificación distrófica causada por la presencia
de la retención del tejido necrótico y una
histerosalpingografia previa.
También se le ha asociado con tumor
mesodérmico mixto y algunos desórdenes
metabólicos, aunque esto nunca ha sido
confirmado16,20. De todos modos se recomienda que si
se detectan errores del metabolismo
del calcio y fósforo, los mismos deben ser
corregidos21.
Roth y Taylor
demostraron la presencia del ácido
mucopolisacárido. Debido a esto sustentaron que la
capacidad de las células
maduras estromales del endometrio es la causa determinante de la
metaplasia cartilaginosa en respuesta a inflamación crónica o un
trauma3.
La posibilidad de esta patología debe sospecharse
ante la presencia de irregularidades menstruales, la cual suele
constituir la sintomatología principal y la más
común. Pero también se han reportado otras
manifestaciones clínicas entre las que se incluyen la
dismenorrea, el dolor pélvico y la esterilidad o
infertilidad secundarias. Aunque su ocurrencia es muy rara,
ocasionalmente llega a presentarse la expulsión de
fragmentos óseos por vía vaginal. Cuando esto
sucede, este hecho constituye un signo
patognomónico2,7,9,10.
En la actualidad la ultrasonografía transvaginal
constituye el método de
estudio que permite sospechar esta entidad patológica con
mayor probabilidad de
acierto. La imagen sonográfica que habitualmente se
observa es la de una banda hiperecogénica intrauterina que
sigue el eje longitudinal de dicho
órgano4.
La ultrasonografía pélvica es invaluable
no solamente en el diagnostico de la metaplasia ósea del
endometrio, sino también en el seguimiento de las
pacientes después de la cirugía de remoción
de los fragmentos óseos, ya que algunos fragmentos
óseos pueden ser embebidos por el endometrio o el
miometrio y puede que no se identifiquen en la
histeroscopia21.
El diagnóstico definitivo se hace cuando se
recibe el reporte histopatológico del material obtenido en
la cavidad uterina, señalando la presencia de tejido
óseo, lo cual permite confirmar el diagnóstico de
metaplasia ósea del endometrio9.
Antiguamente estos casos eran manejados con
dilatación cervical y legrado uterino instrumental para
retirar el material óseo de la cavidad
uterina3,5. Posteriormente se realizaba a la
mayoría de las pacientes una
histerectomía.
En la actualidad, sin embargo, el material óseo
se retira de la cavidad uterina, en forma ambulatoria, con el uso
de pinzas de cuerpo extraño a través un
histeroscopio quirúrgico, auxiliado o no por una
laparoscopia o sonografía simultánea para prevenir
el riesgo de una
perforación uterina6,9,11. Este es el
método menos invasivo para remover los fragmentos
oseos18,19,21.
El procedimiento
puede tener que repetirse cuando la osificación
endometrial es muy extensa16,21.
Femenino de 35 años de edad, sin antecedentes
heredo-familiares de importancia.
Su patrón menstrual siempre ha sido regular, con
ritmo de 28 por 3 a 4 días. No dismenorrea.
Acudió a la consulta por esterilidad primaria de
11 años de evolución. Los estudios realizados
demostraron: Factor Masculino normal, una Prolactina elevada la
cual le fue corregida. Histerosalpingorafía normal, con
permeabilidad tubaria bilateral.
Una sonografía practicada dos años antes
había reportado hipertrofia endometrial,
sugiriéndose la realización de un legrado uterino,
a lo cual la paciente se negó reiteradamente.
Otra sonografía (también hecha fuera de
nuestra Unidad) realizada tres meses antes de que se nos
refiriera a la paciente, reportó área de
calcificación cercana al endometrio,
diagnosticándose un probable mioma plano
calcificado.
La sonografía practicada por nosotros
evidenció un endometrio trilaminar y una imagen alargada
muy ecogénica en cavidad endometrial, la que
sugería la presencia de un DIU tipo T de cobre ( Fig. 1
). Se interrogó a la paciente al respecto, pero ella
negó esa posibilidad, razón por la que decidimos
realizar una histeroscopia.
La visión histeroscópica de la cavidad
uterina nos reveló una imagen muy similar a la que
presenta un arrecife de coral, observándose la casi
totalidad de las formaciones óseas en la cara posterior y
fúndica del útero.
Procedimos a retirar con pinzas de cuerpo extraño
los fragmentos óseos hasta observar la cavidad endometrial
vacía, con lo cual dimos por terminado el
procedimiento.
No indicamos el uso de estrógenos con
posterioridad a la histeroscopia.
Una semana más tarde se realizó una
sonografía de control que
confirmó el retiro total de material óseo de la
cavidad uterina (Fig. 2).
Cuatro meses después del procedimiento la
paciente presentó un embarazo espontáneo que
evolucionó con normalidad y concluyó de manera
satisfactoria con la práctica de una cesárea a las
39 semanas, por ser la paciente una primigesta
añosa.
Nuestra paciente presentó como única
sintomatología una esterilidad primaria de larga
evolución. Negó haber presentado cualquiera de los
otros síntomas habitualmente referidos en estos
casos.
Lo que nos motivó a realizar la histeroscopia fue
la presencia en la cavidad uterina de la imagen alargada
refringente, vista por sonografía,, la que consideramos un
posible fragmento óseo que actuaba como DIU, o bien un DIU
real que le fuera insertado a la paciente sin conocimiento
ni consentimiento de la misma.
Lo más llamativo para nosotros fue la imagen
histeroscópica de arrecife de coral observada en la
cavidad uterina.
Aunque algunos autores consideran conveniente auxiliarse
simultáneamente de una laparoscopia y/ o una
sonografía durante la extracción
histeroscópica de los fragmentos óseos, nosotros no
lo consideramos necesario en nuestro caso y no tuvimos
ningún inconveniente.
Tampoco consideramos necesario el uso de
estrógenos en el post-operatorio como recomiendan muchos
autores ya que cuidamos que las maniobras operatorias fueran
suficientemente cuidadosas para no lastimar las paredes uterinas
y que no hubiera la posibilidad de formación de bridas
adherenciales.
Además, en nuestra opinión, la
utilización de estrógenos en el postoperatorio es
una medida innecesaria, ya que el endometrio tiene una gran
capacidad de proliferación y los niveles endógenos
de la hormona en una mujer
regularmente menstruante son suficientes para su
proliferación, y tampoco hay que olvidar que algunos
reportes incriminan la estimulación estrogénica
como un factor patogénico de la osificación
endometrial21.
Evidentemente, en nuestro caso la metaplasia ósea
del endometrio actuó como un DIU y la remoción de
la misma permitió que la paciente pudiera
concebir.
El reporte histopatológico del material
obtenido fue: Hueso trabecular, lo que confirmó el
diagnóstico de Metaplasia ósea del
endometrio.
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Fig. 1. Imagen Sonográfica del
Útero antes de la Histeroscopia
Fig. 2. Imagen Sonográfica del
Útero después de la Histeroscopia
DR. DOMINGO E. PEÑA NINA
DR. ALEXIS MARTINEZ BENEDICTO
DRA. JUANA ACOSTA
De la Unidad de Esterilidad y Fertilización in
Vitro San Rafael,
Santo Domingo, República Dominicana.