OBJETIVOS : En años recientes, se ha reportado a
nivel mundial, el tratamiento por vía laparoscópica
de los quistes hepáticos por hidatidosis, demostrando que
el procedimiento es
factible y seguro TECNICA
QUIRURGICA: .El método
laparoscópico empleado fue punción y
aspiración del quiste bajo visión
laparoscópica, inyección de la solución
escolicída, destechamiento del quiste, extracción
de las membranas germinativas, y su retiro en bolsa. CONCLUSIONES
: La técnica laparoscópica, aplicada con criterio
selectivo, puede ser una alternativa efectiva y segura para
tratar a los pacientes con quistes hepáticos
hidatídicos porque sus resultados son comparables a
aquellos de la cirugía abierta al seguimiento.
PALABRAS CLAVES: Hidatidosis ? Quiste
hepático hidatídico ? Cirugía
laparoscópica
La enfermedad hidatídica es una zoonosis
quística parasitaria producido por el Echinococcus
granulosus. La etapa de céstodo se desarrolla en el
intestino del carnívoro, llamado el "huésped
definitivo o primario". Sus huevos son eliminados en las heces
del carnívoro infectado y son ingeridos por un
herbívoro, llamado el "huésped intermediario o
secundario". En el tubo digestivo alto del huésped
intermediaro , los huevos se incuban . penetran la pared del
intestino y alcanzan el hígado usando la vena porta, donde
se desarrollan como un quiste hidatídico. A veces, pasan a
través de la barrera hepática y alcanzan los
pulmones y otras vísceras, mientras que otros acceden
directamente a la circulación a través del conducto
torácico.
El quiste maduro de la forma común,
Echinococcus granulosis, en el huésped
intermediario consiste en tres capas. La capa adventicia externa
representa la densa respuesta fibrosa del huésped a la
presencia del parásito.
Esta adventicia no es fácilmente separable del
hígado circundante. En este plano, se efectúa la
quistoperiquistectomía. La adventicia esta revestida por
la membrana laminada, que consiste en un polisacárido
mucoide elaborado por el parásito. Esta capa tiene una
consistencia casi gelatinosa y se separa fácilmente de la
adventicia.
Este es el plano que se desarrolla en la
operación convencional, para la remoción de los
quistes hidatídicos. El líquido que contiene tiene
una presión de
30 a 70 cm de agua y es
incoloro, opalescente y un poco alcalino y contiene numerosos
"protoescólices". Sin embargo, puede obtenerse
líquido opaco de los quistes muertos e infectados, o
teñidos con bilis. Además, dentro de la
vesícula hidatídica principal suelen encontrarse
los denominados "protoescólices", los cuales consisten en
cabezas de gusanos, habitualmente en un estado
invaginado , y provistos de ventosas y ganchillos, miden
aproximadamente 1,5 mm de diámetro y son visibles con
facilidad como parte de la denominada "arenilla
hidatídica". Los protoescólices y sus envolturas
constituyen el elemento infeccioso.
La infección equinocócica del
céstodo E. granulosus explica el 95% de los casos de
hidatidosis humana. La hidatidosis tiene una distribución mundial, "pero de preferencia
rural, donde los perros son
utilizados para el cuidado de las manadas, en especial de los
bovinos". En nuestro país, Perú, las regiones
más afectadas son Pasco, Huancavelica, Junin y Puno con
una tasa de prevalencia de 9.1/100,00 habitantes/año
,constituyendo "áreas endémicas donde son tan
comunes sus manifestaciones tanto en la población bovina como humana que llegan a
constituir un problema serio de salud
pública" .
Su frecuencia de presentación en los seres
humanos depende de la de los huéspedes intermediarios como
carneros, cerdos y ganado vacuno. Aproximadamente el 70% de los
quistes hidatídicos se localizan en el hígado, y en
una cuarta parte a un tercio de los casos, son múltiples.
Por lo general son superficiales. El lóbulo derecho es el
afectado en el 85% de los casos . Un 15% de los quistes
hepáticos extruyen hacia el árbol
biliar.
Los quistes pueden erosionar el diafragma y empujar
hacia la cavidad torácica, pero la mayoría de los
quistes no causan complicaciones siendo bien contenidos por los
mecanismos de defensa del cuerpo y no crecen más
allá del estadio de granuloma. Aquellos quistes que si
crecen pueden morir y las hidátides agotadas y muertas
pueden calcificarse en la capa adventicial y el líquido
claro de su interior puede convertirse en un material
pultáceo, como pasta de dientes o teñido de bilis
si existe la presencia de alguna comunicación con las vías biliares.
Lo siguen en frecuencia de afectación los pulmones y menos
frecuentemente el bazo, los riñones, el corazón,
los huesos, el
sistema
nervioso central y otras áreas.
La hidatidosis hepática (HH) puede manejarse con
diferentes modalidades terapéuticas. Se han logrado
adelantos en la quimioterapia de la hidatidosis con los nuevos
benzimidazolcarbamatos como el mebendazol, el albendazol y el
flubendazol, pero la tasa de éxito
de la quimioterapia depende, en gran parte, de su estricta
indicación de uso. El modo de acción
de los benzimidazolcarbamatos incluye un efecto directo sobre el
cumulus oophorus y también sobre la pared del quiste, cuya
permeabilidad se incrementa. El tamaño y la edad del
quiste, la calcificación y la fibrosis influencian la
efectividad de estas drogas. La
penetración de las drogas a
través de las paredes del quiste depende de la naturaleza del
quiste, así quistes "recientes" o aquellos con paredes
delgadas dentro del parénquima hepático que
presentan poca o ninguna fibrosis periquística apreciable
son más afectados por las drogas que aquellos quistes
"viejos" con paredes calcificadas o parcialmente
"cartilaginosas".
Dado el bajo éxito terapéutico de las
otras modalidades , la cirugía sigue siendo el
método principal de tratamiento, pues aunque los quistes
hidatídicos tienden a crecer con lentitud a una tasa de 1
a 2 cm por año, pueden producir complicaciones peligrosas
para la vida. Existe un espectro de técnicas
quirúrgicas para el manejo de la HH que han ido
evolucionando en el tiempo desde
procedimientos
radicales (quistoperiquistectomía, segmentectomía,
lobectomía) hasta operaciones
más conservadoras como la apertura y drenaje de la cavidad
quística y la quistectomía parcial.
Además de las técnicas quirúrgicas
convencionales abiertas, desde hace una década se esta
empleando el enfoque laparoscópico para el tratamiento de
los quistes hidatídicos. Éste consiste en una
modalidad de diagnóstico y terapia basado en sistemas de
visión y manipulación especiales introducidos en la
cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones
en la pared abdominal por un trócar.
El laparoscopio incluye un sistema de
iluminación con fuente de luz fría
(mediante sistemas de fibra
óptica), instrumentos ópticos para
visualización y grabación de imágenes,
un conducto para insuflar gas inerte (CO2,
usualmente) y distender la cavidad facilitando la visión.
Además hay sistemas de lavado y aspiración y otros
instrumentales para desarrollar técnicas
quirúrgicas por incisiones mínimas incluyendo
bisturíes, tijeras, pinzas, hemóstatos que permiten
la visualización y diagnóstico de la
patología abdominal sospechada sin necesidad de recurrir a
la laparotomía.
La diversidad de los instrumentos puede variar
según la complejidad de los procedimientos, llegando a
utilizar trócares de acceso con cánulas
laparoscópicas universales que permiten ahorrar tiempo,
clamps vasculares laparoscópicos para ocluir el
pedículo hepático o ramas aisladas, pinzas
fenetradas para retraer estructuras y
disectores curvos para separar y esqueletizar estructuras
vasculares. El equipo de avanzada en la cirugía
hepática incluye el disector hidráulico, el
coagulador de microondas,
las unidades crioquirúrgicas , las endograpadoras lineales
automáticas de segunda generación con cartucho
vascular, la tijera ultrasónica , el disector
ultrasónico y el ecógrafo laparoscópico con
Doppler color con sonda
orientable de alta frecuencia .
La cirugía laparoscópica hepática
representa un campo altamente específico cuya
reproductibilidad y desarrollo
implica tener una experiencia manual tanto en
simuladores reales o virtuales como en entrenamiento
clínico intensivo por ser una cirugía de
complejidad, contar con equipos de tecnología
sofisticada y gozar de experiencia en cirugía hepatobiliar
convencional. Dado los avances en técnica e instrumentación laparoscópica
concomitantemente con el aumento de experiencia y destreza de
parte de los cirujanos en la vía laparoscópica , la
cirugía de acceso mínimo para el tratamiento de la
HH ha ido ganando aceptación por sus beneficios de
eficacia y
seguridad, los
parámetros de recuperación postoperatorios mejores
que su contraparte abierta y, los resultados de seguimiento
postoperatorios son alentadores.
Los objetivos de
la cirugía de la HH se cumplieron siguiendo el protocolo,
modificado de Briceño (1999), que es:
1. – Bajo anestesia general, se coloca al paciente en
posición de decúbito dorsal, en posición
anti- Trendelemberg en aproximadamente 20° para desplazar el estómago y las
asas intestinales. Las extremidades se apoyan en soportes. La
posición del cirujano y de los ayudantes dependerá
de la posición del quiste y podrá elegirse la
posición europea o americana; pero lo más frecuente
es el cirujano ubicado entre las piernas del paciente y el
asistente al lado izquierdo. El monitor se
coloca delante del cirujano. Se esteriliza una amplia área
de la pared abdominal con yodopovidona, en caso se requiera
conversión.
2. – Producción del neumoperitoneo por medio de
la aguja de Verres introducida por la cicatriz umbilical hasta
alcanzar una presión intraabdominal de 12 a 15
mmHg.
3. – Se retira la aguja de Verres y se coloca el trocar
No. 01 (10 mm) a nivel umbilical, introducción del laparoscopio de
visión angulada (usualmente 30° ) y se procede a laparoscopia
diagnóstica (paso 1 del anexo 01).
4. – Ubicación e identificación del quiste
hidatídico en la superficie hepática.
5. – De acuerdo a la ubicación anatómica
del quiste hidatídico, se introducen los otros trocares de
trabajo.
6. – Por uno de los otros trocares de trabajo de 10 mm,
se introducen gasas embebidas con solución salina
hipertónica (NaCl 33%). Estas son mechas usadas para
taponamiento nasal con una longitud aproximada de 10 cm. Estas
gasas se ubican concéntricamente de la zona elegida para
la punción (paso 2 ).
7. – Se introduce un catéter percutaneo dirigido
hacia la zona de punción para instilar la solución
escolicída por goteo continuo. El catéter instila
un goteo constante durante todo el procedimiento permitiendo que
las gasas permanezcan continuamente embebidas con la
solución escolicída (paso 3).
8. -Por los trocares se introducen dos equipos de
aspiración ante el riesgo potencial
de que uno de ellos se obstruya en el momento de la
punción.
9. – Se introduce percutáneamente una aguja de
aspiración No. 14 con mandril conectado a una llave de
doble vía con succión permanente al vacío y
a una jeringa con sustancia escolicída, que perfora la
pared del quiste y aspira el contenido (paso 4).
10. – Se inyecta sustancia escolicida de la jeringa a
dentro de la cavidad quística, y se mantiene durante 10
minutos, para luego repetir el procedimiento; previa
aspiración de su contenido.
11. – Una vez evacuada la solución y las
vesículas hijas del quiste, se procede a destechar el
quiste (paso 5), se introduce una bolsa plástica en la
cavidad abdominal para el retiro de las membranas
hidatídicas, los fragmentos de la pared adventicia y de
las gasas (paso 6). Se irriga totalmente la cavidad abdominal con
cloruro de sodio isotónico .
12. – Bajo visión laparoscópica, se avanza
dentro de la cavidad quística residual para
inspeccionarla, asegurarse de que las membranas
hidatídicas han sido totalmente removidas y ubicar y
tratar cualquier comunicación biliar (paso 7).
13. – De acuerdo al tamaño y localización
del quiste, se trata la cavidad residual con omento plastia con o
sin drenaje adicional. Optativamente, se puede dejar un sonda
Foley No. 20 ?24 con 30-50 ml de agua en el globo que se va
evacuando en el postoperatorio, de 5-10 ml por semana o se puede
dejar la cavidad abierta (paso 8).
14. – Se retiran los trocares y se colocan puntos en los
planos en que sea necesario (paso 9).
La farmacoterapia preoperatorio (albendazol) se dio como
mínimo una semana antes de la
intervención quirúrgica a dosis de 800
mg/día dividido en tres tomas, a todos los
pacientes.
Los objetivos actuales de la cirugía de la HH son
los siguientes: 1) Evitar la diseminación de la enfermedad
durante el acto quirúrgico, 2) Extirpar los componentes
del parásito, 3) Tratar la cavidad residual, 4)Evitar la
recidiva por vesiculación, 5)Suprimir el reflujo biliar en
la cavidad residual, 6) Control de la
hemorragia intra operatoria y 7) Acortar los tiempos
postoperatorios. Existen varias técnicas
quirúrgicas para cumplir estos objetivos y se dividen en
cirugías conservadoras y radicales dependiendo de la
agresividad del procedimiento, sea por cirugía abierta o
por laparoscópica .
La cura quirúrgica laparoscópica de la HH
se ha dado como parte del proceso
evolutivo técnico-quirúrgico de los cirujanos de
abdomen que venían resolviendo esta patología por
vía abierta según lo observan la mayoría de
los autores y que ya tenían destreza y experiencia
quirúrgica en procedimientos quirúrgicos
laparoscópicos básicos. Aún cuando no hay
reportes de un mínimo de operaciones, tanto en la
vía abierta como laparoscópica, previa a la
realización de una quistectomía hepática
laparoscópica, Hunter (1987) recomienda que se lleve a
cabo por cirujanos que hayan manejado esta patología en
centros que tenga fluidez de pacientes en el tiempo (definido de
5 a más pacientes operados al año de quiste
hidatídico por laparoscopia).
Dado que la HH es una enfermedad benigna, muchos autores
defienden su cura quirúrgica por procedimientos
laparoscópicos conservadores, en la mayoría de los
casos. Los criterios reportados utilizados para la selección
de casos con indicación de abordaje laparoscópico
son quiste único no calcificado, menores de 07 cm de
diámetro mayor y de localización en segmentos
hepáticos antero laterales (III-VII), pero varían
de acuerdo a las series reportadas y la experiencia .Las
contraindicaciones son quistes calcificados de
localización central y quistes con estrecha
contigüidad a la circulación portal o
biliar.
La localización del quiste es un factor principal
en el éxito de la operación, la principal
complicación ocurrida en la serie fue en un quiste ubicado
en un segmento hepático no adecuadamente accesible por
laparoscopia, como es el segmento VIII, por lo que un quiste de
localización posterior y/o profunda debería ser una
contraindicación para laparoscopia pues aunque se cuente
con laparoscopio con óptica
angulada, los instrumentos de trabajo son lineales y van a
permitir una limitada accesibilidad al área de trabajo y
no se va a poder
conseguir los objetivos de la cirugía.
La cirugía laparoscópica se inicia con un
neumoperitoneo desde 15 mmHg para luego bajarla progresivamente a
12 mmHg cuando se obtenía un adecuado campo visual y para
evitar el posible riesgo de diseminación peritoneal
(Bickel & cols. [1998] demostraron que el neumoperitoneo no
incrementa el riesgo de sembrado sino más bien lo evita al
crear un gradiente de presión a favor de
éste).
Anecdóticamente, Berberoglu, M. et al (1999) han
reportando técnicas sin gas para el tratamiento
laparoscópico de la HH, con tiempos operatorios menores,
con la ayuda de un artefacto abdominal que eleva la pared
abdominal (Laparolift® de Origin Med System) que evita el
riesgo de embolia gaseosa. También se propugna el
destechamiento del quiste ya esterilizado junto con omento
plastia (conocido también como taponamiento vital) o la
periquistectomía parcial cerrando las comunicaciones
biliares, técnicas que se siguieron en la mayoría
de los pacientes estudiados, aunque el primer grupo de
operaciones se reserva para los quistes grandes o que
están en contacto con ramas venosas de la vena cava
inferior.
Otros recomiendan la quistoperiquistectomía total
para quistes anteriores aunque se ha visto que la
disección podría ser difícil por la
respuesta inflamatoria del parénquima hepático al
quiste y el riesgo aumentado de sangrado intraabdominal intra y
postoperatorio, pese al uso de pro coagulantes tipo goma de
fibrina o esponja Gelfoam. La quistoperiquistectomía o la
segmentectomía es la elección en los quistes
calcificados y en los casos complicados, llegando incluso hasta
la resección.
Alternativamente, se puede realizar
periquistectomía y drenaje con reoperación planeada
para retirar las placas calcáreas en la pared
quística con omento plastia o trasponer una porción
de músculo diafragmático en la cavidad residual por
vía abierta, opción recomendada por Yücel
& Talv y Dosios et al(1996).Este colgajo funciona como una
omentoplastía para los segmentos posteriores y/o
posterosuperiores. La omentoplastia disminuye la tasa de
complicaciones intra abdominales profundas,
específicamente, los abscesos residuales y es superior a
otros procedimientos en el manejo de la cavidad residual del
quiste de la HH respecto a menores complicaciones postoperatorias
y hospitalización más corta.
La fijación se puede realizar con un punto de
seda extra o intracorpóreo o con abrochadores helicoidales
como los usados en la hernioplastía laparoscópica
(tipo Tackerâ ). La foto
coagulación con láser
NdYAG para el tratamiento de la cavidad residual ha sido descrita
por Strauss et al (1999) y sus resultados a corto plazo son
satisfactorios.
Se describen reacciones anafilácticas, que puede
llegar incluso shock anafiláctico cuando accidentalmente
se evacua el contenido, sea líquido o membranas, del
quiste en la cavidad peritoneal; más aún por medio
laparoscópicos como advierte Khoury et al (1998). Dicho
evento está asociado más a pacientes no
sensibilizados previamente al antígeno. La no-sensibilización
previa, que se manifestó como un arco V negativo o no
eosinofilia moderada, se presentó en sólo 25 % de
ellos, pero a la vez son buenos indicadores
para anestesiología de que se debe tomar las precauciones
debidas puesto que este grupo de pacientes tiene mayor
posibilidad de desarrollar un evento de hipersensibilidad aguda.
Se reduce más esta posibilidad con el uso de agentes
escolicídas ubicados circuncéntricamente al sitio
de la punción.
Se ha reportado el uso de un perforador triturador
aspirador para evacuar el contenido quístico,
especialmente en quiste con muchas células
hijas y membranas hidatídicas, con un riesgo bajo de
sembrado. También se ha descrito el uso de un trocar de 11
mm de laparoscopia, donde se inserta una cánula de
irrigación aspiración de 5mm para aspirar el
contenido quístico e inyecta la solución
escolicída por el orificio del gas.
En quistes uniloculares sin células hijas, una
cánula de aspiración con múltiples agujeros
es útil para evacuar el contenido, como la de 5 mm,. En
caso de presencia de células hijas, otra alternativa
sería usar una cánula de grueso calibre como la de
aspiración de 10 mm o una cánula de
liposucción , pero contando con un insuflador de alto
flujo. Además Bickel et al(2001) proponen el uso de un
método de obliterar la cavidad quística con un
vacío de -250mbar en caso de sospecha de fístula
biliar o en una cavidad grande.
En estos casos, se dejó una sonda foley o nelaton
de grueso calibre (de 16 F a 20 F) para tener una fístula
biliar externa canalizada o como un medio de aspirar
externamente, o por guía ecográfica, cualquier
contenido residual del quiste.
Tambièn se ha propuesto la cistostomía
mínima laparoscópica con extracción de las
membranas proligerosas y cistorrafía, luego de haber
introducido solución salina hipertónica , aunque no
se conoce estudios de seguimiento para valorar la eficacia de
este procedimiento y en la cirugía abierta esta
técnica no ha tenido buenos resultados. Bickel & Eitan
(1995) reportan el uso de una cánula de 18 mm de
diámetro con una punta biselada que permite una buena
accesibilidad a los quistes de la HH y una segura
evacuación para los casos de quistes complejos y profundos
pues, según ellos, la aspiración con aguja de
laparoscopia no previene adecuadamente el sembrado
hidatídico a menos que se realice bajo el vacío
constante o sellando la cánula y adhiriéndola al
hígado con cianoacrilato o goma de fibrina .
Para la esterilización química del contenido
quístico se empleó solución
hipertónica de NacCl al 33% en la mayoría de los
casos y, ocasionalmente, yodopovidona, según lo
recomendado por la WHO Informal Group on Echinococcosis (1996).
En el caso de la solución hipertónica, su empleo es
seguido por deshidratación hipertónica manifestado
por polidipsia y una curva febril que cede en el transcurso de
dos días.
Una potencial comunicación entre el quiste
hidatídico y el árbol biliar debe aumentar los
requerimientos de seguridad al usar los escolicídas,
especialmente en los quistes mayores de 10 cm en donde es mayor
esta posibilidad; por lo que en estos casos se realiza
punción inicial descompresiva seguida luego de una
minuciosa búsqueda de fístulas biliares
intraquísticas.
Existe una fuerte tendencia a coadyuvar el tratamiento
quirúrgico con quimioterapia en el preoperatorio (y
seguirlo en el postoperatorio) para esterilizar el quiste previo
al manipuleo. Esto es porque existe la posibilidad de dejar
material viable, especialmente en los quistes de larga data,
donde puede haber habido penetración o "brotación"
a través de la periquística adentro del
hígado subyacente; siendo ésta una razón
para una recurrencia local. El albendazol agrega seguridad
adicional contra posibles recurrencias. Un esquema propuesto es
dar en el preoperatorio por 4 semanas esterilizando al quiste y
así no hay peligro de sembrado hidatídico durante
la cirugía, aunque no hay consenso sobre este
tema.
El albendazol es una alternativa terapéutica en
casos inoperables ya sea por las condiciones del paciente o por
la extensión o la localización de los quistes, en
la hidatidosis abdominal diseminada o en casos de recidivas
detectados por serología con quistes de tamaño
pequeño. Su asociación con el praziquantel es
más efectiva, tanto como profilaxis como para recidivas
(Cobo & Yarnuz, 1998).
Varios autores mencionan que la incidencia de la HH con
fístula biliar varía entre 20-26% y se requiere
explorar la vía biliar principal en casos de ictericia,
colestasis o colédoco litiasis sintomática, quistes
complicados y quistes de gran tamaño, asociando una
técnica de drenaje en caso hubiese sospecha de
fístula como una sonda Kehr de adecuado calibre (de 16F
para arriba) para posterior manejo intervensionista, si el caso
lo amerita. La esfinterotomía endoscópica es el
tratamiento de elección si hay evidencia de quiste HH roto
en vía biliar. Ésta también resuelve
problemas de
drenaje persistente en el postoperatorio por comunicación
entre el árbol biliar y el quiste, pero sólo cuando
el orificio fistuloso es terminal, más no así
cuando es lateral donde se recomienda la intubación
endoscópica con endoprótesis.
El seguimiento postoperatorio de los pacientes se puede
realizar con parámetros clínicos,
serológicos y ecográficos; siendo el seguimiento
por consultorio una herramienta básica para evaluar estos
indicadores de recurrencia. La ultrasonografía se puede
realizar como una prueba basal luego del retiro quirúrgico
de los quistes junto con la medida de títulos de
anticuerpos específicos y después seriada desde el
sexto mes postoperatorio. Esto hace más fácil
distinguir una recurrencia de la enfermedad de los cambios
postoperatorios en el lecho residual por imágenes, y se
debe prevenir al radiólogo que puede malinterpretar la
cavidad residual como un nuevo quiste o un seudo tumor, y que
sucedió en un caso.
En las ecografías seriadas de control se espera
una progresiva disminución de la cavidad residual y de su
contenido. En casos de una tasa de reducción no
satisfactoria del quiste y/o presencia de fístula,
Eleftheriadis & Kotzampassi (2002) sugieren realizar una
endoscopia de la cavidad residual (con coledocoscopio flexible,
en forma percutánea, por el trayecto fistuloso) para
reconocimiento y retiro de la causa del retardo de la
obliteración de la cavidad y que puede conducir al colapso
normal de ésta o termino de la persistencia de la
fístula.
Otras ventajas del enfoque laparoscópico en
quistes hepáticos seleccionados son la corta estancia
hospitalaria, así como la baja incidencia de
infección de herida operatoria. Otra ventaja
teórica es la facilidad del cirujano de inspeccionar
dentro del quiste más completamente y excluir quistes
hijos y conexiones con el árbol biliar.
Es limitado su uso en localizaciones intra
hepáticas laparoscópicamente inaccesibles como los
quistes pequeños de localización central o ubicados
en los segmentos IVa, VII y
VIII pues existe un alto riesgo de contaminación de cavidad abdominal con
escólices y hay dificultades para aspirar el contenido
altamente viscoso del quiste con las actuales cánulas
rígidas de aspiración. En los quistes profundos
intraparenquimales, el riesgo de sangrado es significativo y no
se cumplen completamente los objetivos de la cirugía para
la HH.
- El tratamiento laparoscópico de los quistes
hepáticos hidatídicos en nuestro medio, es una
opción segura y efectiva pues se asocia con
mínima morbilidad y mortalidad. - El enfoque laparoscópico es interesante,
novedoso y comprometedor por lo que es necesario una
experiencia previa en cirugía convencional de la
hidatidosis hepática y en cirugía
laparoscópica básica. De importancia fundamental
son el equipo quirúrgico, y la cuidadosa
selección de los pacientes , reservando el tratamiento
laparoscópico sólo para aquellas lesiones
localizadas en áreas accesibles.
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ETAPAS DE LA QUISTECTOMIA
HEPÁTICA LAPAROSCOPICA
Paso 1 :Laparoscopia
diagnóstica y ubicación topográfica del
quiste en la superficie hepática
Paso 2: Introducción de gasas
embebidas en solución hipertónica
Paso 3 :Aislamiento de zona de trabajo
con gasas embebidas e irrigación adicional con
solución hipertónica
Paso 4: Punción y
aspiración de contenido quístico con
inyección de sustancia escolicida
Paso 5: Pericistectomía parcial
o "unroofing" de pared del quiste hepático
hidatídico
Paso 6: Extracción de membranas
hidatídicas en una bolsa plástica
Paso 7: Búsqueda intracavitaria
de posibles fístulas biliares
Paso 8: Colocación de sonda
foley en cavidad residual y de drenes laminares
Paso 9: Drenes laminares y sonda foley
salen por orificios de trocares
ANEXO 02
ABORDAJE FACTIBLE DE LOS SEGMENTOS
LAPAROSCOPICOS HEPÁTICOS ANTERO LATERALES
Modificado De : Mouiel, J., Katkouda, N., Gugenheim,
J., Fabián, P. (2000) Posibilities of laparoscopic liver
resection. J Hepatobiliary Pancreatic Surg 7,
1-8.
DR. GIOVANNI DAVILA GONZALES
Cirujano General Servicio de
Cirugía General
Hospital II Pasco Es Salud
Perú