Diarreas Agudas

2. Resumen
4. Desarrollo
5. Etiología de la
   enfermedad diarreica aguda
6. Cuadro
   clínico
7. Complicaciones de la diarrea
   aguda
8. Exámenes
   complementarios
9. Tratamiento
10. Alimentos prohibidos en las
    diarreas
11. Bibliografía

Resumen:

Existe una gran variabilidad en cuanto al ritmo
intestinal en las personas sanas, pero sabemos que
diarrea es el aumento de frecuencia, volumen o fluidez
de las deposiciones. Considerada como un problema de Salud
Pública, las diarreas son
un síntoma común a varias enfermedades, constituyendo
junto con las enfermedades respiratorias agudas uno de los
motivos más frecuentes de consultas médicas, y es
una de las primeras causas de mortalidad infantil en
países subdesarrollados. En nuestro trabajo
abordamos el concepto de
diarreas, enfermedad diarreica aguda, las causas más
frecuentes de estas, mecanismos de producción, cuadro clínico,
diagnostico, tratamiento profiláctico y
dietético.

Palabras Claves:

Diarrea

Enfermedad Diarreica Aguda

Mecanismos de producción de Diarreas

Tratamiento Profiláctico

Tratamiento Dietético

Introducción:

Las diarreas son un síntoma común a
varias enfermedades y motivo frecuente de consulta médica.
Es un problema de Salud Pública en los
países en desarrollo,
por su alta carga de morbilidad y mortalidad. En muchos
países puede verse una frecuencia estacional, es decir es
más frecuente en los meses de verano.

La definición precisa de diarreas es
difícil de dar, ya que le frecuencia de las deposiciones
varia de acuerdo con patrones socioeconómicos y culturales
establecidos y las condiciones higiénicas
desempeñan un papel fundamental. Son más frecuentes
en los países donde predominan las condiciones de vida
desfavorables, con hacinamiento, falta de agua potable y
deficiente cobertura de los servicios de
salud.

En Cuba, donde el
Sistema de Salud
se desarrolla sobre la base de los principios de la
orientación profiláctica a escala social, el
carácter estatal, la vinculación de
la ciencia y
la práctica médica y la participación
popular, se le da un nivel cualitativamente superior a cada una
de las funciones
históricamente tradicionales de la Medicina y la
Salud Pública, o sea, la asistencia médica, la
función
sanitaria epidemiológica, la investigación científica, la educación
médica y la dirección de los servicios de Salud (1), en
el 2004 la morbilidad por diarreas se comporto con un total de
674 401 casos atendidos, con mayor predominio en los niños
menores de un año con 98 782 casos para una tasa de 718.5.
(2)

Desarrollo:

DIARREAS: Se definen como el aumento
brusco en el número de las deposiciones, un aumento en el
volumen usual o un cambio en la
consistencia de las mismas. (3)

En el marco de las definiciones, debemos mencionar que
puede ser intermitente cuando se presenta por remisiones y
exacerbaciones y persiste en forma ininterrumpida.

Enfermedad diarreica aguda (EDA) es
todo proceso
mórbido, cualquiera que sea su causa que tiene entre sus
síntomas más importantes las diarreas y puede
acompañarse o no de trastornos hidroelectroliticos y del
equilibrio
ácido básico. (2)

Según su duración se clasifican
en:

• Diarreas Agudas
• Diarreas Persistentes
• Diarreas Crónicas

Mecanismos de Producción:

Según su mecanismo de producción la causa
de cualquier diarrea es el
Trastorno del transporte de
solutos a través de las membranas intestinales, el
movimiento del
agua a
través de dichas membranas es pasivo y esta determinado
por los flujos activos y pasivos
de los solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la glucosa. La
patogenia de la mayor parte de los episodios de diarrea se puede
explicar mediante alteraciones secretorias,
osmóticas o de la motilidad, o bien por cualquier
combinación de ellas.

Diarrea Secretoria: Suele ser causada por
algún secretagogo (Ej. Toxina del cólera)
que se une a un receptor en el epitelial de superficie intestinal
y que por lo tanto estimula la acumulación intracelular de
AMPc o GMPc. Algunos ácidos
grasos y sales biliares intraluminales hacen que la mucosa del
colón secrete a través de este
mecanismo.

La diarrea no asociada a un secretagogo exógeno
también puede presentar un componente secretor (Ej.
Enfermedad de inclusión microvellositaria
congénita). Las diarreas secretorias suelen ser acuosas y
de gran volumen, estas persisten generalmente incluso aunque no
se administren alimentos por
vía oral.

Diarrea Osmótica: Aparece tras la
ingestión de solutos insuficientemente absorbidos. El
soluto puede ser cualquiera que normalmente no se absorbe
bien

(Ej. Magnesio, fósforo o azucares, alcoholes o
sorbitol no absorbidos) o bien que presenten dificultades en su
absorción por algún trastorno del intestino
delgado

(Ej. Lactosa en el déficit de lactasa, o glucosa
en la diarrea por rotavirus). Los carbohidratos
malabsorbidos fermentan típicamente en el colón
produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Aunque
los AGCC se pueden absorber y utilizar como fuente de
energía, el efecto neto que producen es el incremento de
la carga osmótica del soluto,

Las diarreas osmóticas suelen tener un volumen
menor y desaparecen con el ayuno.

Los trastornos de la motilidad pueden ser
por:

• aumento de la motilidad (Ej.
  Síndrome de Intestino Irritable,
  Tirotoxicosis)
• retardo de la motilidad (Ej. Crecimiento
  bacteriano excesivo), estos generalmente no se
  acompañan de una diarrea de gran volumen
• defecto de la permeabilidad intestinal
  (Enfermedad Celiaca)

Mecanismos combinados:

Disminución de la superficie e invasión de
la mucosa el primero se produce por una disminución de la
capacidad funcional, las heces son acuosas, se ve en el
síndrome del intestino corto y puede requerir una dieta
elemental más alimentación
parenteral, en la segunda existe inflamación y disminución de la
motilidad, las heces son con sangre los
leucocitos son numerosos Ej. Shigella Salmonella, Amebiasis,
Yersinia, Campylobacter. (1-4)

ETIOLOGÍA
DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA:

INFECCIOSAS:

Bacterianas: Escherichia coli

Shigella

Salmonella

Campylobacter fetus jejuni

Yersinia enterocolitica

Klebsiela aerobacter

Pseudomona aeruginosa

Staphylococcus aureus

Clostridium ( difficile, perfringes)

Vibrios Cholerae

Aeromonas

Pleisiomonas

Virales: Rotavirus

Adenovirus

Agente de Norwalk

Agente parecido al Norwalk

Coronavirus

Astrovirus

Entrovirus

Virus
ECHO

Coxsakie

Parasitarias: Cryptosporidium parvum

Giardia lamblia

Ciclospora cayetanensis

Entamoeba histolityca

Balantidium coli

Hongos: Candida Albicans

Histoplasmosis
Diseminada

NO INFECCIOSAS:

Alimentarías:

Abandono de la lactancia
materna

Administrar formulas de leche muy
concentradas

Intolerancia a la lactosa

Exceso en la ingesta de frutas y vegetales

Medicamentosas:

Efecto terapéutico de: laxantes

Efecto colateral: Antibióticos

Antiácidos

Antihipertensivos

Quimioterapicos

Digoxina

Quinidina

Endocrino metabólicas: Insuficiencia
Suprarrenal

Hipertiroidismo

Uremia

Otras: Poliposis difusa

Diverticulosis del colon

Hemorragia intestinal

Peritonitis en sus inicios

CUADRO
CLÍNICO:

Ante la presencia de un paciente con Enfermedad
Diarreica Aguda (EDA) se debe indagar las
características de las deposiciones, presencia de otros
síntomas acompañantes, náuseas,
vómitos, dolor
abdominal, fiebre, mialgias,
tenesmo rectal y ardor perianal, así como la existencia de
otras personas con cuadros clínicos similares y su
relación con la ingestión de alimentos posiblemente
contaminados.

Generalmente el comienzo es brusco, la mayor parte de
los episodios de diarrea aguda remiten espontáneamente y
duran de 3 a 7 días, no obstante el personal
médico debe tener en cuenta los grupos de alto
riesgo:

1. Niños a los que se ha suspendido la lactancia
   materna exclusiva
2. Personas que viven en condiciones de
   hacinamiento.
3. Niños y personal que coexisten en
   círculos infantiles u otra institución
   infantil.
4. Inmunodepresión
5. Ancianos
6. Pacientes que reciben tratamiento con esteroides e
   inmunodepresores.
7. Prostitutas.
8. Personas positivas al VIH.

Es de vital importancia la realización de
interrogatorio y examen físico minucioso que proporcione
datos de gran
valor para la
orientación etiológica.

En el examen físico del paciente es necesario
valorar los siguientes aspectos:

Estado nutricional del paciente mediante el examen
físico y la toma de peso y talla

Lesiones cutáneas bucales de
avitaminosis

Existencia o no de fiebre

Palidez Cutáneo mucosa

Abdomen globuloso

Hiperperistaltismo

Timpanismo o matidez

Tumoración abdominal

Prolapso rectal

Una alta proporción de niños que
evolucionan hacia un curso prolongado presentan ya altas tasas
fecales y deshidratación iterativa a los 5-7 días
de evolución intrahospitalaria.

COMPLICACIONES
DE LA DIARREA AGUDA

La deshidratación con
acidosis es la complicación más
común de la diarrea aguda.La mayoría de las
diarreas que causan excesivas pérdidas de líquidos
resultan en una concentración isotónica de los
espacios corporales (isonatremia). En niños
desnutridos o con diarrea crónica o repetida, tiende a
producirse hiponatremia. La deshidratación
hipernatrémica, por otra parte, se ve raramente en la
actualidad y su tratamiento requiere de una corrección de
la deshidratación más lenta y
controlada.

Las complicaciones digestivas son: Íleo
paralítico, invaginación intestinal, enteritis
necrotizante, neumatosis quistica intestinal, peritonitis,
apendicitis, déficit transitorio de disacaridasas,
enteropatía perdedora de proteínas.

Complicaciones renales, infección
urinaria, trombosis de la vena porta, necrosis cortical
bilateral, papilitis necrotizante, síndrome
hemolítico uremico.

Complicaciones neurológicas, meningoencefalitis
tóxica, meningoencefalitis purulenta, trombosis de los
senos venosos, absceso cerebral.

Entre las complicaciones cardiovasculares se encuentran
miocarditis y shock, hematológicas: septicemia,
endocrinas; insuficiencia suprarrenal aguda, etc.

Complicaciones Iatrogénicas,
superinfección, disbacteriosis, intoxicación
hídrica, hipernatremia, infección por trocar,
aporte insuficiente de líquido, uso prolongado de
venoclisis, infección cruzada por mala manipulación
del paciente.

EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS:

Entre los complementarios fundamentales a
realizar:

Hemograma

Orina

Heces fecales seriados (3 muestras)

Coprocultivo

Determinación de leucocitos polimorfos nucleares
en heces

Gram. en heces

Intubación duodenal

Se pueden indicar otras pruebas en
dependencia de los síntomas ionograma, gasometría,
osmolaridad del plasma y otras. (1, 4, 7, 8,9)

TRATAMIENTO:

El tratamiento lo dividimos en:

Profiláctico:

• Mantener la lactancia materna exclusiva por 6
  meses
• Evitar el destete precoz
• Educación Sanitaria a las madres para mejorar
  sus conocimientos dietéticos, no dar mas de un litro de
  leche al día, buena preparación de la
  leche.
• Mantener las medidas de higiene en el
  hogar.
• Promover la asistencia a las consultas
  programadas.

Dietético en la diarrea aguda:

• Mantener la lactancia materna
• Se debe interrumpir el consumo del
  alimento o fármaco responsable.
• Proporcionar una ingesta adecuada de líquidos
  y electrólitos con la finalidad de lograr la
  repleción de volumen y mantenerla. En estos casos esta
  indicadas las sales de rehidratación oral
• La rehidratación se basa en la
  restitución de la cantidad de agua, glucosa y
  electrolitos que se pierden a causa de la diarrea y es la
  primera medida a poner en marcha una vez
  diagnosticada.

La OMS y la UNICEF recomiendan la siguiente
fórmula de rehidratación por vía
oral:

• Agua, 1 litro
• Glucosa 20 gramos
• Cloruro sódico, 3,5 gramos
• Cloruro potásico, 1,5 gramos
• Bicarbonato sódico, 2,5 gramos

Esta fórmula esta comercializada en todos los
países del mundo de forma estándar, en sobrecitos
que hay que verter en una jarra con un litro de agua, agitar
hasta su disolución y comenzar a beber inmediatamente, en
pequeñas cantidades cada 1-2 horas. Pero a falta de esta
posibilidad, existe el recurso de preparar una fórmula muy
similar en casa, con lo siguiente:

• Agua, 1 litro
• Azúcar (para la glucosa), dos cucharadas
  soperas
• Sal (para el cloruro sódico), media cucharada
  de café
• Bicarbonato, media cucharada de
  café
• El zumo de un limón mediano (para el
  potasio)

En casos menos graves se pueden consumir jugos de frutas
u otras bebidas capaces de corregir la depleción de
volumen, Ej. Bebidas carbonatadas descafeinadas, té y
caldo con pan tostado.

• La ingesta nutricional se ve con frecuencia limitada,
  por tanto la dieta aporta de forma transitoria una cantidad
  suficiente de nutrientes en comparación con los Aportes
  Dietéticos Recomendados (ADR).
• Modificar la dieta para mayor comodidad del
  paciente.

Cuando la diarrea ha comenzado a ceder y se ha
restaurado el volumen de líquido se puede iniciar la
alimentación, la progresión de una dieta blanda
baja en grasa y fibra dietética hasta una normal se debe
extender durante 2 o 3 días, según tolerancia.

Las comidas frecuentes y poco copiosas se toleran mejor
y contribuyen a una ingesta nutricional más adecuada, la
leche y sus derivados se añaden con precaución en
casos de diarrea infecciosa ya que puede haber lesionado la
mucosa de intestino delgado y producirse una disminución
transitoria de la actividad de la lactasa.

ALIMENTOS
PROHIBIDOS EN LAS DIARREAS:

• Se evitará la fibra vegetal ya que aumenta el
  volumen intestinal y estimula el peristaltismo, es decir, la
  motilidad intestinal.
• Se suprimirán los guisos, fritos, embutidos y
  salados porque irritan la mucosa digestiva.
• Se evitarán las grasas por
  ser de digestión prolongada
• Se evitarán los estimulantes del reflejo
  gastrocólico y del peristaltismo: café,
  zumos de naranja azucarados.

Tratamiento Farmacológico:

Los objetivos de
este consisten en la curación del proceso inicial, la
corrección de la deshidratación y los
déficits hidroelectrolíticos, restablecer el
balance ácido-básico y el control de las
complicaciones secundarias a la lesión de la
mucosa.

En las diarreas virales el tratamiento es de soporte y
consiste en prevenir la deshidratación administrando
líquidos y electrolitos.

Los antimicrobianos esta indicado para: Shiguela, Vibrio
Cholerae, Giardia Lambia y Entoameba histolytica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Aldereguía H .J. Nuevas orientaciones de la
   Salud Pública Socialista: Principales aspectos. Rev.
   Cub. Sal. Pub. 1988; 14(2): 7-8.
2. Anuario Estadístico del MINSAP. [sitio de
   internet] 2005.
   Acceso 311 de octubre de 2005. Disponible en URL: http://www.sld.cu/sitios/dne/
3. Behrman RE, Kliegnen RM, Arvin AM. Diarreas Agudas.
   En: Nelson WE, editores. Tratado de Pediatría. 15
   edición. La Habana:
   Ecimed;2000.V.1.p:
4. Afzalpurker RG, Schiller LR, et al. The self-limited
   nature of chronic idiopathic diarrhoea. N Engl. J. Med 327:
   1849,1992
5. Black RE: Persistent diarrhea in children of
   developing countries Pediatr Infect Dis J 12:
   751,1993
6. La diarrea Aguda en la Infancia.
   Disponible en http://escuela.med.puc.cl.Departamentos/Pediatria/Pediat
7. Treem WR: Chronic non-specific diarrhea of childhood
   Clin Pediatric 31: 413,1992
8. Frontera de Fogel J. Diarrea Crónica. [sitio
   de internet], 2003. Acceso el 27 de octubre 2005.Disponible en
   URL: http://www.tupediatra.com/temas.htma
9. Régimen
   de moderación de estímulos
   intestinales. Disponible en
   http://www.zonadiet.com/adecintestinal.htm
10. Househen KC, Bowie DC, Mann MD, et al: Factors
    influencing the duration of acute diarrhea disease in infancy.
    J Pediatr Gastroenterrol. Nutr 10:37,1990
11. Nelson JK, Moxness KE, Jensen MD, Gastineau CF.
    Dietética y Nutrición: Manual de la
    Clínica Mayo.7 edición. Harcourt Brace. Madrid,1997.p.220-4
12. Plasencia D, Martín I, González T:
    Manual de Dietoterapia. Ed. Ciencias
    Médicas; 1999. p.
13. Bezema JA, Duncan B, Udell J: Dietary management of
    acute diarrhoea: Fast feed. Int Pediatr 5:30,1990
14. Hevia González LE, Silverio García CE.
    E, Álvarez Sintes R. En: Temas de Medicina General
    Integral: La Habana: Ecimed; 2001.V.1.p. 674-6.

Autora:

Dra. Yarisa Domínguez
Ayllón

Especialista en Medicina General Integral y
Pediatría

16 años de experiencia

Profesora Asistente ISCMH

Realización: 22 de noviembre de 2005