- Objetivos
- Justificación
- Historia de la
Batonelosis - Cuadro clínico de la
Bartonelosis - Epidemiología de la
Bartonelosis - Diagnóstico de
laboratorio - Evolución de la
gestación con Bartonelosis - Datos encontrados en las
gestantes de la Red Sánchez
Carrión - Tratamiento y
seguimiento - Conclusiones
- Recomendaciones
- Bibliografía
- INTRODUCCION
La enfermedad de Carrión o Verruga Peruana
históricamente ha sido descrita en el Perú,
Ecuador y
Colombia,
y es por ello, que en diversas publicaciones
científicas y textos especializados, se ha considerado
como una enfermedad exótica de la medicina
tropical.La Bartonelosis humana o Enfermedad de
Carrión es una enfermedad bacteriana, producida por La
Bartonella bacilliformis, germen pleomórfico
que en su forma bacilar y cocoide se encuentra parasitando
los glóbulos rojos de la sangre
humana. Esta enfermedad es transmitida por la picadura de
insectos hematófagos hembras del género
Lutzomyia, siendo el hombre
el único reservorio identificado.Se ha avanzado mucho en describir los cuadros
clínicos, bacterianos, inmunológicos,
así como se han hecho ensayos
sobre el uso de diferentes antibióticos en las
distintas fases de la enfermedad, pero entre ellos destacan
muy pocos estudios en el periodo gestacional y/o
perinatal.La Bartonelosis es una enfermedad de importancia
nacional e internacional que merece investigarse, no
solamente en pacientes en general sino también en
mujeres gestantes y en el periodo perinatal, a fin de
poder
controlar sus efectos sobre la madre y el feto.LOS AUTORES.
Brindar un panorama general de la situación
de La Bartonelosis en las pacientes gestantes de La Provincia
de Sánchez Carrión.- OBJETIVO
GENERAL - OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Detallar el panorama epidemiológico de La
Bartonelosis en las pacientes gestantes de La Provincia de
Sánchez Carrión. - Determinar que complicaciones esta produciendo La
Bartonelosis en la evolución del embarazo en
las pacientes gestantes de La Provincia de Sánchez
Carrión.
Desde un punto de vista general La Bartonelosis es
una enfermedad de baja morbilidad, alta patogenicidad y
elevada letalidad, caracterizándose en forma de brote
que afectan a comunidades completas; su importancia radica a
su elevada letalidad, afectando a grupos
poblacionales de niños, mujeres gestantes y poblaciones
de área verrucogenas.En la década del ‘90, La Enfermedad de
Carrión en nuestra provincia, no había sido
reportada como daño, se tenia conocimientos que
había reportes de casos en la provincia de Pataz,
específicamente en Huayocito. Es en el 2002, del
primer caso en el distrito de Chugay.La incidencia que se observa de Bartonelosis durante
el periodo gestacional, es considerable como veremos mas
adelante, así como, los problemas
perinatales que se presentan.El grupo,
después de observar la realidad de la gestante de alto
riesgo en
esta provincia, toma la decisión en desarrollar una
monografía sobre "BARTONELOSIS Y
EMBARAZO", ya que se presenta una alta incidencia de casos,
aunque los reportes y estudios al respecto son muy pocos, en
la gran mayoría de datos que
presentaremos estarán basados en la realidad del
estudio.- JUSTIFICACION
No es posible determinar con precisión la
fecha del origen de La Enfermedad de Carrión en el
Perú, ya que nuestros incas
desconocían la escritura,
sin embargo existe evidencias
de que fueron conocidas por las culturas precolombinas de
Perú y Ecuador (Fig.1).Se ha encontrado huacos de cerámica antropomórficos con
lesiones verrugosas, de las culturas Mochicas – Chimus,
así como en monolitos de la cultura
Huaylas (1).
Fig. 01: Huacos antropomórficos de las
culturas Mochicas – ChimusUn huaco que representa a un hombre con
lesiones verrugosas semejantes a botones que cubren la cara e
incluso los ojos y la boca (encontrados en la bahía de
Caráquez, hoy provincia de Manabí, Ecuador)
(1).Durante el periodo inca solo encontramos situaciones
de brotes epidémicos devastadores, como lo ocurrido en
1525 en la ciudad del Cuzco, en donde fallecieron más
de 200,000 persona (2).
Aunque no esta claro si fue una epidemia de La Enfermedad de
Carrión, pues no se describe lesiones como verrugas
(1).Ya con la llegada de los primeros españoles a
suelos
americanos, es que se puede encontrar en muchos manuscritos,
que describen a una enfermedad como "BERRUGA" y "VERRUGA DE
LOS ANDES". Además en la lengua
quechua de los antiguos peruanos, existe los nombres de las
siguientes enfermedades
"SIRKI": Verruga de sangre, "TICTI": verruga vulgar y
"KCEPPO": forúnculo o ántrax (3).En 1531 Pedro Pizarro describió una epidemia
de verrugas en Coaque, zona costera del Ecuador, y en 1547
Juan Cristóbal Calvete de Estrella escribió que
al pasar por Puerto Viejo, muchos soldados enfermaron
presentando lesiones dérmicas semejantes a verrugas.
Aunque para muchos investigadores ambas epidemias no fueron
de Bartonelosis, mencionaremos que actualmente ambos lugares,
son consideradas áreas endémicas y que reportan
un gran numero de casos de Enfermedad de Carrión en
fase eruptiva.El primer reporte de La Enfermedad de Carrión
en el Perú lo realiza el cirujano Gago de Vadillo en
1632, describe la primera zona verrugosa en la localidad de
Huaylas, departamento de Ancash (3).La Enfermedad de Carrión, ha tenido hitos muy
importantes en nuestra historia
peruana, a escala
científico, social y económico, en estos
últimos siglos.La terrible tragedia con más de siete mil,
muertos por la denominada "FIEBRE DE
LA OROYA", en los trabajadores que construían el
ferrocarril de Lima a La Oroya (2).A partir de 1870 lo que causo pánico y preocupación en el
ámbito político, social y de salud; y que motivo que
la escuela
medica peruana inicie el estudio de ésta, hasta esa
época, enigmática enfermedad.El hito más importante y trascendental en la
historia de La Bartonelosis, fue el experimento de Daniel
Alcides Carrión (Fig. 02), un estudiante de medicina
que investigaba la distribución geográfica y las
características clínicas de La VERRUGA PERUANA,
para sustentar su tesis de
Bachiller, ello motivo la inoculación y posterior
muerte, el
05 de octubre de 1885, de nuestro mártir de la
medicina peruana. Pero su trágico sacrificio
demostró que la FIEBRE DE LA OROYA y la ancestral
VERRUGA PERUANA eran la misma enfermedad (2).
Fig. 02 Daniel Alcides
CarriónAlberto Barton, escribe otra página de gloria
en la historia de La Enfermedad de Carrión, al
identificar y describir al agente bacteriano (Bartonella
baciliformes) (5). En 1913 Townsend, tomando en
consideración el
conocimiento folklórico de los pobladores y
trabajadores del ferrocarril dirige sus investigaciones hacia los insectos
hematófagos nocturnos, y en junio del mismo
año, después de observaciones, particularmente
sobre la distribución y él habitad, concluye
que esta especie de mosquito nocturno es la que trasmite la
enfermedad y lo llamo Phebotomus verrucarum,
actualmente llamado Lutzomyia verrucarrum (1,
2,3). - HISTORIA DE LA
BATONELOSISLa historia natural de la enfermedad presenta dos
fases, Anémica y Eruptiva con un periodo
asintomático intermedio o Intercalar (1,4). La
primera, una fase aguda (hemática), conocida como
Fiebre de La Oroya, y se caracteriza por fiebre, anemia
severa e inmuno-supresión transitoria; la segunda, una
fase eruptiva, en donde el paciente desarrollar erupciones
dérmicas nodulares conocida como "verrugas" o "verruga
peruana" (5).La Fase Anémica es la forma de
presentación mas grave, puede llevar a la muerte
del paciente en pocos días si no se realiza el
diagnóstico y el tratamiento oportuno.
Tiene un periodo de incubación promedio de 61
días (rango de 10 – 210 días)
(1,4). Los síntomas prodrómicos son
inespecíficos, generalmente de inicio gradual, siendo
los mas frecuentes: la sensación febril, malestar
general, escalofríos leves, mialgias, artralgias,
cefaleas, nauseas, vómitos
(11).El periodo intercalar sigue a la fase
anémica, se caracteriza por que desaparece la fiebre,
se detiene la hemólisis, hay mejoría o
desaparecen los síntomas y signos, y
no se encuentran bacterias
circulantes. Es habitualmente asintomática y puede
durar 1 a 3 semanas (5), excepcionalmente puede durar
varios meses.La fase eruptiva puede presentarse después de
la fase aguda o directamente; los síntomas son leves y
los más frecuentes son malestar general leve, cefalea,
febrículas, artralgias y mialgias o más
frecuentemente en forma asintomática. Las lesiones son
de superficie lisa, no dolorosas de color rojo
púrpura o rojo violáceo y pueden sangrar
fácilmente. Pueden ser de tres tipos: Miliar, si los
verrucomas son de menos de 3 mm de diámetro, Mular, si
son de 5 mm o más y Nodular o Subcutánea,
localizados principalmente sobre superficies extensoras de
brazos y piernas, generalmente múltiples, muy
raramente únicas (1,7) (Fig. 03).Al comparar el cuadro clínico de Bartonelosis
entre las gestantes y los pacientes en general no se ha
determinado diferencia significativa en la evolución
del cuadro clínico (8).Fig. 03: Fotografías que muestran dos
casos de Bartonelosis Eruptiva en dos
niños
- CUADRO CLINICO DE
LA BARTONELOSISLa Bartonelosis en estos últimos años
ha ido cobrando importancia como entidad clínica en
nuestra provincia, aunque en a Región La Libertad
este daño epidemiológico siempre ha estado
presente, particularmente en la provincia de Pataz y Bolívar, pero es a partir del
año 2002 hasta la actualidad en que el incremento ha
sido de consideración.
La Bartonelosis en el cuadro de morbilidad de la
red
Sánchez Carrión, esta ascendiendo desde el
noveno lugar en el 2002, al tercer lugar actualmente (Tabla
01), también se puede apreciar en el grafico 01 como
han ido aumentando los casos.Tabla 01: Cuadro de las Principales Morbilidades por
añosCausa de
Morbilidad2002
2003
2004*
No.
%
No.
%
No.
%
Resfrió
Común5728
56,0%
8118
53,7%
3115
50,4%
EDA
1791
17,5%
2548
16,9%
1217
19,7%
Conjuntivitis
1329
13,0%
1463
9,7%
492
8,0%
Escabiosis
364
3,6%
610
4,0%
300
4,9%
Neumonía
271
2,6%
459
3,0%
252
4,1%
Paludismo por P.
vivax163
1,6%
85
0,6%
50
0,8%
Varicela
157
1,5%
324
2,1%
59
1,0%
Parotiditis
113
1,1%
71
0,5%
42
0,7%
Verruga
Peruana51
0,5%
1136
7,5%
497
8,0%
Otras
266
2,6%
305
2,0%
155
2,5%
Total
10233
100%
15119
100%
6179
100%
Fuente Oficina de
Estadística del Hospital Leoncio
Prado* Información del primer semestre
2004.Grafico 01: Casos de Bartonelosis por año en
la Red Sánchez Carrión.
La Bartonelosis no solo ha afectado a unos cuantos
establecimientos de salud, sino a mas del 75% (Graf.02). Los
distritos que con mayor tasa y casos en la provincia de
Sánchez Carrión han sido los de Cochorco y
Sanagoran (Tabla 02), que por sus características y
cercanías al rió Marañón han sido
un lugar ecológico especial para que se desarrolle y
propague la Enfermedad de Carrión.Tabla 02: Estratificación de Bartonelosis
Aguda en la provincia de S. Carrión año
2004*RIESGO
DISTRITOS
TOTAL
POBLACION
Morbilidad x 1000
Hb.ALTO
Cochorco
221
8743
25.3
MEDIANO
Sanagoran
95
11099
8.6
Marcabal
122
14998
8.1
Sartimbamba
83
12470
6.7
Sarin
48
8594
5.6
Chugay
68
16270
4.2
Huamachuco
149
46277
3.2
Curgos
20
8565
2.3
TOTAL
806
127016
MORBILIDAD REGIONAL x 100000
Hab.0.63%
Fuente: VEA de la Red S. Carrión
Datos hasta el mes de Agosto 2004.
Grafico 02: Distribución de Gestantes con
Bartonelosis por establecimiento de salud año
2004*
Fuente: VEA de la Red S. Carrión.
Datos hasta el mes de Agosto 2004.
La mayoría de los casos de Bartonelosis en
gestantes se han presentado en los meses de octubre del 2003
hasta marzo del 2004, observándose actualmente un
descenso de la incidencia (graf 04).Grafico 02: Curva de casos de Bartonelosis en
gestantes por meses en la Red S. Carrión.
Fuente: VEA de la Red S. Carrión
Datos hasta el mes de Agosto 2004.
Al final del año 2003 el mapa
epidemiológico quedo establecido como se aprecia en el
grafico 03, como zonas de alto riesgo en transmisión
de Bartonelosis por la alta incidencia de casos.Graf. 02: Mapa epidemiológico del Brote de
Bartonelosis en Gestantes en la Red. S.
Carrión.
En la provincia de Sánchez Carrión de
todos los casos que se han presentado el 17.74% (143/806) han
sido en MEF, de quien el 20.28% (29/143) han sido gestantes.
La distribución de estos casos por grupo etáreo
por quinquenios, es como se aprecia en el grafico
03.Grafico 03: Distribución de Gestantes con
Bartonelosis por grupo etareo año 2004*
Fuente: VEA de la Red S. Carrión.
* Datos hasta el mes de Agosto 2004.
- EPIDEMILOGIA DE LA
BARTONELOSISEn la Red Sánchez Carrión hemos
llegado a los diagnósticos mediante las pruebas de
laboratorio de sangre periférica, y en
algunos casos Hemocultivo (Fig. 04)
Fig. 04: Foto donde se muestra como
es la toma de muestra para frotis y sangre
venosaLas muestras de sangre periférica se obtuvo
mediante la extracción de un agota de sangre del dedo
índice la cual se extiende en una lamina porta objeto
y se envía a laboratorio la cual era procesada con
coloración Giemsa.Las muestras para Hemocultivo se obtenían de
los casos positivos, en la que se obtenía sangre
venosa periférica en un volumen de 05
cc, la cual es remitida al laboratorio central para su
procesamiento.Los resultados obtenidos del laboratorio nos muestra
que la mayoría de las gestantes han presentado una
baja parasitemia (< 10 Hem) como se muestra en la tabla
03.Tabla 03: Resultados de laboratorio comparativo por
años de los casos de Bartonelosis en
gestantes.Resultado de
Laboratorio2003
2004
Total
general<10 Hem.
23
20
43
10 – 19 Hem.
5
7
12
>20 Hem.
5
2
7
Total
general33
29
62
- DIAGNOSTICO DE
LABORATORIOEn una revisión de la literatura,
hemos podido encontrar, pocos reportes de estudios de la
Bartonelosis en la gestación.Maguiña reporta 09 casos de Bartonelosis y
gestación, de los cuales cinco se presentaron en fase
anémica, falleciendo dos de ellas; de las tres que no
fallecieron una presento aborto y
posteriormente hizo una súper infección por
Salmonela tiphy mas Salmonera typhimurium; otra
presento óbito fetal a las 37 semanas de
gestación y solo una tuvo un hijo normal. De las
cuatro en fase eruptiva no hubo fallecidas ni presentaron
complicaciones (5).López reporta ocho casos en hospital de
Huaraz, de los cuales el 62.5% (5/8) presentaron óbito
fetal, la letalidad fue 25% (2/8) (12).Núñez reporta dos caso agudos uno
termino en óbito fetal. Montoya reporta dos casos en
fase aguda, uno termino en óbito fetal
(13).Broncano reporta dos casos de Bartonelosis y
Gestación, uno termina en óbito fetal y otro en
cesárea (14).Se ha postulado la transmisión tras
placentaria, pero a la fecha aun no se ha demostrado. Tuya
reporta un neonato de 19 días en fase anémica
con frotis positivo y un índice parasitario del 30%.
La madre del neonato presenta malestar general,
sensación febril y estaba muy pálida. Un examen
de frotis realizado a la madre resulto positivo
(9).El factor de crecimiento de placenta (PIGF) es
análogo a VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) y
se secreta por la placenta y eritroblastos. Su efecto en la
multiplicación de Bartonella permanece ser definido,
como hace el papel jugado por Bartonella en su producción. Sin embargo, la presencia
de lesiones vasculares en la placenta maternal de ratones
infectada experimentalmente con B. birtlesii, y el papel
jugado por VEGF en la patogénesis de Bartonella,
sugiere que PIGF podría estar involucrado en la
génesis de los desórdenes reproductores
observado por el Boulouis et al. en los ratones infectados
(10). - EVOLUCION DE LA
GESTACION CON BARTONELOSISLa incidencia de casos que se presentaron durante
los años 2003 y 2004, hasta el mes de agosto, fueron
de 62, siendo la distribución de ellas por años
es como se aprecia en la tabla 04.Tabla 04: Distribución de casos de
Bartonelosis en gestantes por año.Grupo
etareo2003
2004
Total
15-19
7
7
14
20-24
7
11
18
24-29
8
2
10
30-35
9
7
16
36-39
1
1
2
40-44
1
0
1
>45
0
1
1
Total
33
29
62
Los síntomas que presentaron las gestantes
con Bartonelosis durante el desarrollo
del mismo fueron mialgias (76%), malestar general (74%) y
cefalea (72%) (Grafico 04).
Grafico 04: Distribución de síntomas
que presentaron las gestantesLas gestantes con Bartonelosis que presentaron
complicaciones durante su evolución del embarazo
fueron 45 (90%) (Grafico 05). De las cuales el 56%
presentaron complicaciones Obstétricos y el 44%
complicaciones perinatales (Tabla 04 y 05).Grafico 05: Distribución de gestantes con
Bartonelosis según presencia de
complicaciones.
Tabla 05: Distribución de Complicaciones
Maternas en Gestantes con Bartonelosis.Complicación
MaternaNo.
%
Parto prematuro
9
36%
A.P.P.
5
20%
Óbito fetal
3
12%
Aborto
2
8%
R.P.M.
2
8%
Amenaza de aborto
1
4%
Hiperémesis
gravídica1
4%
Pre eclampsia
1
4%
ITU
1
4%
Tabla 06: Distribución de Complicaciones
Perinatales en Gestantes con BartonelosisComplicaciones
PerinatalesNo.
%
RN BPN
12
60%
RN Deprimido
5
25%
RN PEG
2
10%
Distocia de presentación
1
5%
- DATOS ENCONTRADOS EN
LAS GESTANTES DE LA RED SANCHEZ CARRIONLa fase anémica, en una paciente gestante,
debe ser considera como una emergencia medica y la paciente
debe ser transferida en el menor tiempo
posible al hospital de referencia, previa toma de muestra de
frotis y sangre venosa para cultivo. Debe administrarse la
primera dosis del antibiótico antes de ser
trasferida.El tratamiento oportuno de los pacientes disminuye
las complicaciones infecciosas y no infecciosas de La
Enfermedad de Carrión.El tratamiento de primera línea consiste en
la
administración Penicilina G Sódica a dosis
de 2 millones de UI, vía endovenosa cada cuatro horas
más Cloranfenicol Succinato, 1 gramo cada 8 horas,
endovenosa por 7 días; luego continuar con
Cloranfenicol a dosis de gramo cada 8 horas por vía
oral por 7 días más, reevaluándose al
14avo día.La respuesta clínica al tratamiento
usualmente se observa a las 24 a 48 horas después de
iniciado el tratamiento.Si al reevaluar a la paciente, persiste el frotis
positivo y el feto está viable, puede pasar a
Amoxicilina /Ácido Clavulánico ó
Sulfametoxazol/Trimetoprima 800/160 mg.a) AMOXICILINA/ACIDO-CLAVULÁNICO: La dosis
corresponde a 1 gramo cada 12 horas, vía oral por 7
días más hasta completar 21 días de
tratamiento.
b) SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIMA 800/160 mg: Se
administrará 1 tableta cada 12 horas, vía oral
por 7 días más hasta completar 21 días
de tratamiento.En pacientes con diagnostico de Bartonelosis en fase
aguda, debe considerarse como falla de respuesta
clínica al tratamiento (ya que no se ha demostrado
resistencia al antibiótico por
laboratorio) si después del quinto día de
iniciado el tratamiento se observa persistencia o incremento
del índice de parasitemia en frotis de sangre
periférica y no hay mejoría clínica. En
este caso debe administrarse tratamiento con un
antibiótico alternativo.Para la fase eruptiva, se considera falla de
respuesta al tratamiento si después de treinta
días de terminado el tratamiento aun persiste o se
incrementa las lesiones.El seguimiento de las pacientes debe realizarse
través de la evaluación clínica y los
exámenes de sangre periférica de control.
En la fase anémica los controles deben realizarse a
los tres, siete, catorce y veintiunavo día de iniciado
el tratamiento y en Fase eruptiva al terminar el tratamiento
a los treinta y sesenta días
después.La vigilancia fetal se continúa por el resto
del embarazo, a través del control prenatal,
evaluaciones periódicas con ecografía para
determinar la vitalidad fetal, un perfil biofísico, al
término del parto se
toma una muestra de sangre periférica para descartar
Bartonelosis congénita. - TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO- La Bartonelosis es una de las primeras causas de
morbilidad en nuestra zona que afecta a la
gestante. - Aunque no se cuenta con estudios más
concluyentes sobre las complicaciones maternas perinatales
que ocasiona la Bartonelosis, el parto prematuro y el
óbito fetal son las primeras manifestaciones que se
han podido encontrar. - Una de las causas que afecta a la embarazada en
el primer trimestre, que se ha podido también
observar, no solo en nuestra zona, si no también en
otros estudios, es el
aborto. - No se cuenta con un instrumento de recojo de
información adecuado para las pacientes
gestantes. - Dar mayor importancia en la identificación
de signos y síntomas que nos orienten a la
detección temprana de la enfermedad, así
como, para una mayor vigilancia y asistencia al producto.
- La Bartonelosis es una de las primeras causas de
- CONCLUSIONES
- RECOMENDACIONES
- Protocolizar la toma de muestra de sangre
periférica, a todas las gestantes en su primer
control, en las zonas de mayor riesgo de transmisión,
como parte de los análisis de rutina. - Validar e implementar un formato para el recojo de
información, propuesto a nivel de la red, sobre
Bartonelosis y gestación. - Fomentar la investigación de esta enfermedad
durante la gestación, teniendo en cuenta los
aspectos maternos y perinatales.
- PACCHAS P. Enfermedad de Carrión
(Bartonelosis) en el Perú, MINSA, Lima,
2001. - Boletín Epidemiológico semanal No.
09 – 2004. - Boletín Epidemiológico semanal No.
24 – 2004. - Norma Técnica para el Diagnostico y la
Atención –curativa de la
Bartonelosis o la Enfermedad de Carrión en el
Perú, MINSA, Lima 2003. - Maguina C. et al. Bartonellosis (Carrion's
Disease) in the Modern Era. Cid 2001:33:772-9. - Tejada A. Estudio clínico
epidemiológico de Bartonelosis humana en el valle
del Monzón, Huamalíes, Huánuco. Anales
de la Facultad de Medicina Vol. 64, Nº 4 –
2003. - Bass J. The expanding spectrum of
Bartonella infections: I. Bartonellosis and trench
fever. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 2-10. - Aguilar J. Características
Clínico-Epidemiológicas de la Bartonelosis
Aguda en gestantes en La Provincia de Sánchez
Carrión en el año 2003. Trabajo
presentado en La Universidad Ricardo Palma 2003 - Tuya RN, Broncano VF, Enriquez
CA.Transmisión transplacentaria de Bartonelosis
aguda. A propósito de un caso Rev LAB~acta
1994; 6(2): 43-45. - GILBERT GREUB and DIDIER RAOULT Bartonella: new
explanations for old diseases. J. Med. Microbiol. —
Vol. 51 (2002), 915–923. - V. Jacomo, P.J.Kelly and D. Raouh, Natural
History of Bartonella Infecctions (an Exception to Koch`s
postulate) Clinical and Diagnostic Laboratory Inmulogy Jan
2002:9(1):8-18. - López D, Avila F, Villanueva J. Enfermedad
de Carrión grave Complicada: Relevancia del
compromiso multisistémico. Libro de
resúmenes de trabajos libres. VI Congreso de
Enfermedades de Enfermedades Tropicales. Lima
1999. - Núñez G, et al. Brote de
Bartonelosis en la provincia de la Convención-Cuzco,
1998. - Broncano F, Tuya N, Granados D. Bartonelosis y
Gestación: a propósito de dos casos. Libro de
resúmenes de trabajos libres. III Congreso Peruano
de Enfermedades Infecciosa y Tropicales. Lima
1993. - Casanova M. et al. Características
Clínicas Características
Clínico-Epidemiológicas de la Bartonelosis
Aguda en gestantes en la Provincia de Sánchez
Carrión en el año 2003, presentado a la
Universidad Ricardo Palma de Lima, 2003. - Iman T. Iparraquirre K. Complicaciones Materno
Perinatales en Pacientes con Bartonelosis Aguda, presentado
a la Universidad Cesar Vallejo, Trujillo, 2004.
Autor:
OBST. JANNET PAREDES AGUILAR
OBST. ROSMARY ENRIQUEZ GONZALEZ
OBST. FALOLY MAGALY INFANTES QUIROZ
OBST. HERMES WILFREDO JIMÉNEZ
GORDILLO
INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE MINSA.
AMBITO DONDE SE REALIZO EL ESTUDIO RED SÁNCHEZ
CARRIÓN.
SEDE ACADEMICA TRUJILLO.
2004
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE POST-GRADO
DIPLOMADO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO