- Vías de alimentación
enteral - Contraindicaciones
- Inserción de la sonda
naso gástrica/naso entérica - Procedimiento
- Sondas de
enterostomía - Complicaciones de la
intubación naso gástrica/entérica y
enterostomías - Normas de
manejo - Recomendaciones
generales
El éxito y
seguridad de la
alimentación enteral depende en gran parte de la adecuada
atención a la normas de manejo
por parte del personal de
enfermería que tiene a cargo su administración.
Según la naturaleza e
intensidad de la condición clínica, muchos
pacientes incapaces de ingerir alimentos
sólidos se benefician con la
administración de dietas líquidas, completas o
modulares, que pueden ser suministradas fácilmente por
vía oral, a través de una sonda
nasogástrica/nasoentérica o de una
enterostomía.
Es indispensable que el personal médico, de
enfermería y de nutrición posea
conocimientos sólidos sobre los procesos de
digestión y de absorción, sobre las vías de
administración de los nutrientes y sobre la
composición y características particulares de las
diferentes fórmulas enterales disponibles.
Antes de iniciar un régimen de soporte
nutricional por vía enteral, la nutricionista debe
realizar la valoración del estado
nutricional, según el protocolo
correspondiente, y definir los propósitos del
régimen (repleción, sostenimiento, reducción
de peso, etc.) y el plan de
administración, con base en los requerimientos proteico
calóricos y las condiciones especiales del
paciente.
. VIAS DE ALIMENTACION
ENTERAL
La alimentación enteral se define como la
técnica de intervención nutricional mediante la
cual la totalidad o buena parte de los requerimientos
calóricos, proteicos y de micronutrientes es administrada
por vía oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el
tracto gastrointestinal (sin la participación activa del
paciente).
Los tubos para alimentación han estado en uso
clínico desde hace 150 años, en tanto que los tubos
para succión gastrointestinal sólo se han empleado
durante unos 60 años. La tendencia actual es hacia un uso
creciente de los tubos especialmente diseñados para
alimentación y uno decreciente al uso de los tubos para
succión.
El tubo o sonda puede ser:
– Nasogástrico/orogástrico –
Nasoduodenal/oroduodenal – Nasoyeyunal/oroyeyunal
Puede ser colocado a ciegas, por endoscopia o bajo
visión fluoroscópica.
-Enterostomía:
– Faringostomía
– Gastrostomía
– Yeyunostomía
La sonda duodenal (primera y segunda porción)
realmente debe ser tratada como si fuera gástrica, por el
fenómeno del reflujo duodenogástrico y el
consecuente riesgo de
aspiración.
Las sondas o tubos son molestos y producen considerable
aprehensión en el paciente, efectos indeseables que se
minimizan con la utilización de los nuevos tubos
siliconizados y de poliuretano delgados (5-12 Fr), especialmente
diseñados para alimentación enteral. Sin embargo,
ante la perspectiva de intubación prolongada, se debe
considerar la creación de una gastrostomía, una
yeyunostomía o, en casos seleccionados, una
faringostomía. La gastrostomía es el procedimiento de
elección en la mayoría de los pacientes. Su
principal ventaja es la sencillez de su manejo, por cuanto se
preserva la función
osmorreguladora del estómago.
A través de una gastrostomía se puede
colocar un catéter especial de gastrostomía (18-24
Fr.), o en su defecto, aunque menos deseable, una sonda de
Foley.
La gastrostomía puede ser creada mediante
técnica quirúrgica o percutánea
(endoscópica o fluoroscópica). La selección
entre estos tres métodos
depende de las condiciones del paciente y de la experiencia en la
Institución. Sus resultados, según publicaciones
recientes, son comparables en cuanto a eficiencia y
complicaciones.
En ocasiones se debe combinar la gastrostomía con
la inserción simultánea de un tubo yeyunal, lo cual
permite la administración de nutrientes al tiempo que se
efectúa succión gástrica para evitar la
aspiración. Este método es
preferencialmente utilizado en pacientes neurológicos con
impedimento de sus funciones
cerebrales, en pacientes con obstrucción pilórica
que van a ser sometidos a corrección quirúrgica y
en aquellos con paresia gástrica postoperatoria
(síndrome de atonía gástrica o de
vaciamiento gástrico retardado) que se observa
después de resecciones gástricas o anastomosis
gastroyeyunales.
La técnica de la aspiración
gástrica simultánea con la alimentación
yeyunal ha sido preconizada con sólida
justificación, se utiliza cada vez con más
frecuencia y se han observado excelentes resultados.
Rombeau describió una sencilla técnica de
gastrostomía/intubación yeyunal, utilizando una
sonda de gastrostomía, a través de la cual se pasa
un catéter fino que va al yeyuno. El endoscopio es muy
útil para posicionar el catéter en el
yeyuno.
Un sistema de
aspiración gástrica/alimentación yeyunal
utilizado con frecuencia en nuestra Institución es el tubo
gastroyeyunal o de gastrostomía con avance a yeyuno
Flexifló, Abbott Laboratories, (Tubo de
gastrostomía 18-22 Fr. y yeyunal 8-10 Fr.) colocado por
técnica quirúrgica o endoscópica.
Los tubos de doble servicio
pueden ser fácil y ventajosamente colocados durante el
acto operatorio. Los tubos de Moss, de doble y triple servicio,
son bien conocidos y pueden ser insertados por vía nasal o
por gastrostomía.
El tubo de alimentación yeyunal
transgástrico MIC (Medical Innovations Corporation)
recientemente introducido, tiene características
especiales de flexibilidad que le han merecido creciente
favoritismo.
La alimentación enteral está indicada en
aquellos pacientes que por cualquier alteración
patológica no pueden ingerir los alimentos en cantidad y
calidad
suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal
funcional. Tales alteraciones pueden ser clasificadas en tres
grandes grupos,
según la patología predominante: Enfermedades de origen
neurológico/psiquiátrico, gastrointestinal y
quemaduras.
Las siguientes afecciones clínicas contraindican
en forma absoluta o parcial, definitiva o temporal, el uso de la
alimentación enteral.
– Obstrucción intestinal completa
– Ileo prolongado
– Enfermedades que requieran reposo
intestinal
– Fístulas gastrointestinales
– Enfermedades inflamatorias del colon
Por lo general, las fístulas gastrointestinales
constituyen contraindicación para la alimentación
enteral. Sin embargo, algunas fístulas del íleon
distal o del colon, en casos cuidadosamente seleccionados, pueden
ser tratadas con alimentación enteral mediante el uso de
una técnica meticulosa y de una fórmula elemental o
semielemental.
INSERCION DE LA
SONDA NASOGASTRICA/NASOENTERICA
Características de la sonda
En los últimos años se ha popularizado el
uso de sondas flexibles y de diámetro pequeño (5-12
Fr), de silicona o poliutereno, de 105-114 cm de longitud, con
guía metálica y con lastres de mercurio o tungsteno
(Clintec, Laboratorios Baxter; Flexifló, Abbott
Laboratories; Zinetics Medical, Accusite pH) que
facilitan su paso a través del píloro y su descenso
al yeyuno.
Equipo
– Sonda nasoenteral con punta de tungsteno o para
monitoría de pH (5-12 Fr.)
– Guantes
– Lubricante hidrosoluble (K-Y)
– Jeringa de 20 ó 50 ml
– Esparadrapo hipoalergénico
– Marcador
– Vaso con agua, gelatina
o compota acuosa
– Estetoscopio
– Cinta de medición de pH*
– Monitor electrónico de pH**
* En caso de pasar la sonda a ciegas y control con tiras
de pH
** En caso de pasar la sonda a ciegas con
monitoría de pH (Zinetics Medical, Accusite
pHR).
La intubación debe ser realizada por el
médico o enfermera del Grupo de
Soporte Metabólico y Nutricional, debidamente
familiarizado con la técnica, efectuando los siguientes
pasos:
- . Explicar al paciente el tipo de procedimiento a que
será sometido y sus beneficios - . Realizar el procedimiento en privado
- . Elevar la cabecera de la cama a 45° y mantener
el cuello del paciente ligeramente flexionado - Inspeccionar los orificios nasales y determinar
cuál es el más competente, haciendo que el
paciente respire a través de una fosa nasal mientras la
otra es ocluída - Calcular la distancia aproximada hasta el
estómago, midiendo la longitud desde la punta de la
nariz al lóbulo de la oreja y desde ahí hasta la
apófisis xifoides. Si se pretende una intubación
nasoduodenal, se debe añadir 50 cm a esa
longitud - Irrigar la sonda con la guía colocada, esto
facilitará el retiro posterior de la guía
metálica - Lubricar el extremo de la sonda. Si el paciente es
capaz de cooperar, pedirle que degluta agua, gelatina o compota
para facilitar su paso a través de la
faringe - Hacer que el paciente flexione el cuello y degluta al
tiempo que le introduce la sonda - Verificar que la sonda no esté enrollada en la
boca o en la faringe - Si el paciente empieza a toser retirar la sonda hasta
la nasofaringe e intentar nuevamente - Asegurar la sonda a la piel de la
nariz con esparadrapo hipoalergénico. Señalizar
con un marcador el sitio de salida de la sonda para controlar
la posición de ésta posteriormente - Confirmar si la sonda ha sido introducida en el
estómago, aspirando contenido gástrico. Si no es
posible obtener aspirado gástrico, se debe solicitar una
radiografía del abdomen o en su defecto, una
radiografía portátil del tórax en que se
vea la cámara gástrica - Irrigar la sonda con la guía
colocada - Retirar la guía y guardarla en la
habitación del paciente. - Registrar en la historia clínica la
ubicación exacta de la sonda y escribir las
órdenes correspondientes - Técnica de inserción de la sonda
nasoenteral bajo fluoroscopia - Una vez el extremo de la sonda esté en el
estómago, se debe colocar al paciente en posición
horizontal, luego sobre el costado derecho y guiar la sonda a
través del píloro - Administrar una pequeña cantidad de medio de
contraste (con jeringa de 20 ml) para verificar la
posición de la sonda - Instilar 50 ml de agua a través de la sonda
(con la guía puesta) con el fin de evitar que se
obstruya con el medio de contraste - Técnica de inserción de la sonda
nasoenteral a ciegas con control de cinta de pH o monitor
electrónico de pH.
Este procedimiento es realizado principalmente a
pacientes de las Unidades de Cuidado Intensivo debido a la
dificultad para movilizar estos pacientes.
La administración de 20 mg de Metoclopramida IV
10 minutos antes de realizar el procedimiento, puede facilitar el
paso a través del píloro.
Una vez el extremo de la sonda esté en el
estómago (pH <4), se debe colocar al paciente en
posición horizontal, luego sobre el
costado derecho y guiar la sonda a través del
píloro
Una medición de pH > 4 puede indicar que el
extremo de la sonda se encuentra en el duodeno
Solicitar Rx simple de abdomen con el fin de verificar
la ubicación de la sonda
Técnica de inserción de la sonda
nasoenteral bajo endoscopia
Solicitar interconsulta a la sección de
Gastroenterología
Dejar en ayuno por 6 horas.
Enviar a gastroenterología la sonda con punta de
tunsgteno, junto con una seda 2-3/0.
Confirmar la ubicación de la sonda por medio de
una Rx simple de abdomen especialmente en pacientes en Unidades
de Cuidado Intensivo.
Los pacientes en quienes se prevé la necesidad de
administrar soporte nutricional durante más de 4-6 semanas
o por tiempo indefinido son candidatos para la colocación
de una sonda de acceso enteral. Los accesos más
frecuentemente utilizados son la gastrostomía (Medical
Innovations Corporation (MIC) o Flexifló Abbott
Laboratories # 12-24 Fr.) o la yeyunostomía (Medical
Innovations Corporation # 8 Fr.); ocasionalmente se emplea el
Tubo en T o Sonda de Kher con buenos resultados. La
faringostomía es de relativa utilidad en esta
Institución.
La yeyunostomía está indicada
especialmente en enfermos con obstrucción gástrica
y en pacientes neurológicos en estado de coma con alto
riesgo de aspiración.
Las yeyunostomías de catéter son
ventajosamente utilizadas en pacientes sometidos a cirugía
mayor sobre el esófago distal, estómago, duodeno,
páncreas, o vía biliar, puesto que permiten la
alimentación postoperatoria inmediata.
La enterostostomía, gastrostomía y
yeyunostomía, es un procedimiento que sólo puede
ser realizado por un especialista, quien debe escoger una de las
siguientes técnicas
con base en las condiciones clínicas del
paciente:
– Quirúrgica
– Endoscópica percutánea
– Fluoroscópica percutánea
– Laparóscopica
En pacientes con gastrostomías las sondas de
Foley 18-20 Fr, aunque no representan la sonda ideal para este
propósito, y en algunos sitios se utiliza aún,
permiten la administración de dietas caseras para manejo
ambulatorio. La sonda de Foley está contraindicada en
enterostomías, por cuanto el balón obstruye parcial
o totalmente la luz del intestino
y estimula la peristalsis, "arrastrando" con ello la
sonda.
COMPLICACIONES DE
LA INTUBACION NASOGASTRICA/ENTERICA Y
ENTEROSTOMIAS
Las complicaciones principales corresponden a las
siguientes categorías:
Mecánicas o técnicas
1. Ulceración de la nariz
2. Ulceras de la boca o faringe
3. Obstrucción del tubo
4. Anudamiento del tubo
5. Paso a la tráquea
6. Absceso faríngeo
7. Otitis media
8. Sinusitis
9. Lesión ulcerosa del esófago o
estómago
10. Ruptura de várices
esofágicas
11. Perforación del esófago
12. Meningoencefalitis cuando hay ruptura de la
lámina cribosa del etmoides
13. Neumonía por aspiración
14. Infección de la herida de la
enterostomía
15. Peritonitis
16. Obstrucción intestinal
17. Desplazamiento o salida de la sonda
La aspiración broncopulmonar es la más
frecuente y temible entre las complicaciones mayores de este
grupo. La obstrucción por mal manejo es de elevada
frecuencia y causa pérdida de tiempo al personal de
enfermería e incomodidad al paciente.
Gastrointestinales
1. Distensión por íleo
2. Vómito (que
puede dar lugar a broncoaspiración)
3. Estreñimiento
4. Diarrea
causada por: contaminación bacteriana, hiperosmolaridad
de la mezcla, intolerancia a la lactosa, enteritis de desnutrición e irradiación,
administración de antibióticos (quinidina y otras
medicaciones), paradójicamente, la diarrea también
puede ser producida por impactación fecal.
Metabólicas
1. Alteraciones hidroelectrolíticas que pueden
ser causadas por diarrea, diuresis osmótica y consumo
proteico excesivo; se acompañan de deshidratación,
hipernatremia, hipercloremia, azoemia, confusión mental,
indicativas de déficit de agua corporal por insuficiente
administración o por pérdidas excesivas.
2. Franco coma hiperosmolar no cetósico,
caracterizado por hiperglucemia, hipernatremia, hipercloremia e
hipopotasemia.
Las anteriores complicaciones pueden ser evitadas o
eliminadas mediante la cuidadosa observación de las normas y recomendaciones
realtivas a la selección de la preparación
nutriente y de la vía de acceso al intestino, la
técnica de administración y su cuidadosa
monitoría.
La alimentación enteral requiere el mismo cuidado
y la misma observación meticulosa y seguimiento del
paciente que la nutrición parenteral total.
Las siguientes normas y recomendaciones de manejo
encaminadas a evitar las complicaciones potenciales antes
descritas, deben ser rigurosamente observadas en todo paciente en
quien se inicie alimentación enteral.
Respecto a la sonda y equipos de
infusión
1. Realizar limpieza diaria tanto de las fosas nasales
como de la boca y cambio diario
del esparadrapo de fijación
2. Reubicar la señalización de la
porción externa de la sonda según necesidad y
registrar en cada turno de enfermería la posición
de la misma
3. Si no existe contraindicación el paciente debe
permanecer en posición de semi-Fowler (con
elevación de la cabeza 30-45°)
4. Administrar la nutrición enteral en
infusión continua, utilizando bomba de
infusión
5. Irrigar la sonda con 10-20 ml de agua cada 2-4
horas
6. Lavar el equipo de administración con 200 ml
de agua cada 6 horas, mediante irrigación del sistema por
simple gravedad o por infusión con bomba a máximo
goteo
7. Cambiar el equipo de infusión de la bomba cada
48 horas, registrar en la bolsa la fecha de cambio
8. No administrar medicamentos a través de sondas
de alimentación enteral. En caso de la
administración obligada de medicamentos a través de
la sonda se debe solicitar a la farmacia el cambio de la
presentación del medicamento. Nunca triture las tabletas
ni dañe la integridad de las cápsulas. Irrigar con
10-20 ml de agua después de la administración de
medicamentos.
En presencia de sonda de gastrostomía con avance
a yeyuno o gastroyeyunal (Fig. 1) los medicamentos se deben
administrar a través del tubo de gastrostomía,
irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o aspiración
por 30-45 min. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml de agua cada
2-4 horas
9. Cerrar la infusión de nutrición enteral
una hora antes y después de la administración de
Fenitoína suspensión. Ajuste la cantidad de
nutrición. Por ejemplo: Si tiene ordenado administrar
Fenitoína suspensión cada 8 horas, debe descontar 2
horas por cada dosis (6 en 24 horas), el volumen ordenado
lo debe pasar en 18 horas
10. Realizar curación diaria del sitio de
inserción de la sonda de enterostomía con
jabón y solución yodados.
11. Registrar en la hoja de notas de enfermería
las condiciones del estoma
12. En caso de hallar signos locales
de infección, tomar cultivos de la secreción y
realizar la curación cada 4-8 horas con jabón y
solución yodados.
Respecto a la administración de la
mezcla
1. Iniciar la infusión cautelosamente, a
razón de 20 ml/hora en adultos, para probar la tolerancia
mecánica del estómago o del
intestino. Comprobada la tolerancia, se aumenta progresivamente
la tasa de infusión, cada 8-12 horas, según las
condiciones individuales, hasta alcanzar el volumen deseado y
requerido por el paciente
En pacientes con alteraciones intestinales previas, con
intestino corto o con más de cinco días de ayuno,
puede ser preferible iniciar el régimen con una
solución isoosmolar o una preparación elemental o
fácilmente tolerable, también a una tasa de
infusión lenta (20ml/hora)
2. Iniciar la administración de la
nutrición enteral a través de una
enterostomía según orden médica
3. Medir el residuo gástrico según el
siguiente esquema: cada 2 horas durante las primeras 6 horas;
cada 4 horas durante las siguientes 8 horas; cada 6 horas
posteriormente.
4. La medición del residuo gástrico se
hará de la siguiente manera:
– Apagar la bomba, desconectar la sonda del equipo de
infusión y con una jeringa de 50 ml aspirar suavemente el
contenido gástrico; una vez medido, reintroducirlo por la
sonda; se considera buena tolerancia si dicho residuo no
sobrepasa el 100% del volumen que se infunde por hora.
– Si el residuo gástrico sobrepasa el 100% del
volumen infundido, o 100 ml en la última hora se reduce la
infusión a la mitad durante la siguiente hora. Si
continúa alto, se debe avisar al Servicio de Soporte
Metabólico y Nutricional
– Escribir en la hoja de notas de enfermería en
forma detallada la realización del procedimiento,
incluyendo las características del residuo
gástrico; en la hoja de líquidos debe registrarse
el volumen aspirado en cada medición.
– Cuando la nutrición enteral se administra en
forma cíclica, se debe irrigar la sonda con 20 ml de agua
después de cada toma y medir el residuo gástrico
antes de reiniciar la infusión
5. Suspender la infusión media hora antes de
realizar terapia respiratoria o física, actividades
que requieran colocar al paciente en posición horizontal y
hasta que éstas terminen
6. Un residuo elevado (> 100 ml), cuando el extremo
de la sonda se ha dejado distal al píloro, puede indicar
que ésta se ha desplazado, proceda a solicitar una
radiografía simple de abdomen para verificar la
ubicación de la sonda
7. El servicio de Lactario está encargado de
suministrar la preparación enteral ordenada para 24 horas,
anotando en cada frasco el nombre del paciente, el tipo de
fórmula, la concentración, la cantidad, la fecha y
la firma de quien la preparó. Utilizar técnica
aséptica al preparar la fórmula
8. Mantener refrigerada (4°C) la fórmula que
no esté siendo utilizada y retirarla de la nevera 15
minutos antes de iniciar su administración
9. Envasar en las bolsas de infusión el volumen a
pasar en 4-6 horas, o a razón de 500 ml por toma. Realizar
un estricto lavado de manos antes de manipular la
nutrición enteral
10. Suspender la administración de la
fórmula enteral en presencia de signos o sospecha de
descomposición de la misma. Conservar refrigerado el
frasco con la nutrición descompuesta y la bolsa de
infusión para enviarla a cultivo. Avisar a la enfermera de
Epidemiología.
11. Registrar en la hoja de líquidos el residuo,
glucosuria y cetonuria, volumen administrado y especificar el
tipo de fórmula y concentración de la
solución.
12. Realizar las siguientes determinaciones de laboratorio,
al iniciar, una vez por semana o según indicación
individual:
– Cuadro hemático, glicemia, nitrógeno
ureico sérico, fosfatasa alcalina, transaminasas,
bilirrubinas, colesterol, triglicéridos, proteínas
totales, albúmina, transferían, Na, K, Cl, P, Mg,
Ca, Nitrógeno ureico y depuración de creatinina en
orina de 24 horas.
13. Anotar el peso corporal diario, medido a la misma
hora y en las mismas condiciones fisiológicas.
14. Establecer si hay distensión abdominal
mediante auscultación, palpación y medición
de perímetro abdominal.
15. Anotar en la hoja de registro de
enfermería las características de la actividad
intestinal del paciente (peristalsis, deposiciones, flatulencia,
vómitos,
náuseas).
1. La colocación de las sondas para
alimentación enteral debe estar a cargo de personas con
experiencia en el procedimiento, observando meticulosamente las
normas correspondientes
2. La colocación de la sonda con ayuda
radiológica o endoscópica ahorra tiempo y costos de
hospitalización y debe ser utilizada cuando las
condiciones del paciente lo permitan.
3. En presencia de signos de intolerancia (diarrea)
solicitar un coprocultivo y avisar al Servicio de Soporte
Metabólico y Nutricional (SSMN), el cual tomará las
medidas correspondientes
4. En caso de estreñimiento, como ocurre
frecuentemente en los pacientes neurológicos, se debe
aplicar un enema evacuador cada 3 días con el fin de
evitar la impactación fecal
5. En caso de vómito suspender en forma inmediata
la nutrición enteral y avisar al SSMN
6. No se debe reintroducir la guía
metálica mientras el paciente tenga la sonda colocada, con
el propósito de evitar traumatismo al tracto
gastrointestinal y otras complicaciones
7. En caso de desalojo de la sonda, parcial o total, se
debe reintroducir siguiendo los pasos descritos en el
procedimiento inicial
8. Una vez realizado el procedimiento de introducción de la sonda se deberá
retirar la guía para evitar que ésta se adhiera a
las paredes de la sonda
9. Es necesario verificar la posición de la sonda
antes de iniciar la alimentación enteral, diariamente (si
hay control radiológico de tórax en la UCI) y cada
4 horas (con cinta de pH o monitor electrónico de
pH)
10. Con el objeto de establecer complicaciones tales
como: regurgitación, aspiración, fístulas
gastrointestinales, etc., se utiliza como marcador el Azul de
Metileno en las fórmulas enterales
11. Verificar, al recibir y entregar turno, y al
movilizar al paciente, que la fijación de la sonda es
adecuada
12. Suspender la nutrición enteral una hora antes
(sonda distal al píloro) o seis horas antes (sonda en
estómago) si el paciente va a ser sometido a todo
procedimiento que requiera ayuno (extubación,
cirugía, medios
diagnósticos que requieran medio de contraste, etc.),
reiniciar según indicación del SSMN
13. En caso de colocar al paciente en la cama de Stryker
suspender la nutrición enteral una hora antes y el tiempo
que permanezca en esa terapia.
El éxito de la nutrición enteral depende
en un 90% del cuidado de enfermería.
Fernando Moreno Astorga
Chile