Resumen
Las típicas levaduras pequeñas de
Histoplasma capsulatum var. capsulatum pudieron ser
comprobadas en biopsias de dos casos clínicos, a pesar de
que su presencia en los cortes titulares era muy escasa. Esta
comprobación fue posible gracias a una revisión a
fondo y repetida de láminas teñidas con
coloración especial para hongos (GMS). Los
pacientes fueron exitosamente tratados gracias
a que el diagnostico fue exacto y rápido. Se tomaron
fotografías para documentar los casos.
Palabras clave: Histoplasmosis, biopsia, Histoplasma
capsulatum var. capsulatum
Abstract
Importance of the biopsy for the diagnosis of
histoplasmosis.
The typical small yeast-like fungi of Histoplasma
capsulatum var. capsulatum were confirmed in biopsies of two
clinical cases; although they were scanty in the tissues. This
confirmation has been possible due to a very thorough search a
and revision of the slides stained specially for fungi (Grocortt
method). The patients were treated succesfully because correct
clinical diagnosis had been made quickly. The respective
microphotographs are added to the text.
Key Words: Histoplasmosis, biopsy, Histoplasma
capsulatum var. capsulatum.
INTRODUCCIÓN
Cuando se habla de histoplasmosis, se piensa en la
mayoría de los casos en la denominada Histoplasmosis
capsulati o Histoplasmosis americana, la cual es diagnosticada en
las lesiones tisulares por la observación de las pequeñas
levaduras de Histoplasma capsulatum var.
capsulatum.
Cuando en el tejido se observan sólo pocas
células
fúngicas, el diagnóstico de esta infección
'nicótica
puede ser difícil, sobre todo para los observadores poco
experimentados. Esta situación la vivimos en el caso de
una infección primaria de piel (Alvarado
y Col., 1.976).
En pacientes sintomáticos es posible hacer un
diagnóstico rápido de esta micosis mediante la
práctica de una pequeña biopsia, lo que facilita el
tratamiento exitoso. En cambio, el
diagnóstico positivo por cultivo requiere de 4 a 6 semanas
lo que dificulta la terapia específica y
oportuna.
A continuación se presentan dos casos observados
en los últimos años, que ilustran lo dicho
anteriormente.
CASUÍSTICA
CASO 1: J.R. Ingeniero Forestal, Venezolano, de
43 años de edad, quien trabaja en la zona oriental del
país. El refirió haber visitado una cueva en esa
región y que más o menos dos semanas después
enfermó presentado como síntomas: tos seca,
fiebre,
disfonía y dolor torácico.
Después de un tratamiento con antibióticos
no presentó ninguna mejoría. Por esta razón
acudió a un Internista en la ciudad de Mérida. Se
le realizó una radiografía de tórax, la
cuál evidenció una densa siembra de pequeños
módulos sólidos en ambos pulmones, que hizo pensar
en el posible diagnóstico de histoplasmosis. En una
biopsia transbronquial sólo pudo observarse la pared de un
bronquio sin lesiones. No se observó tejido pulmonar. El
examen del esputo y del lavado bronquial con coloraciones
especiales fueron negativas para hongos y para bacilos
ácido-alcohol-resistentes, lo que permitió
descartar la posibilidad de una tuberculosis. Los
exámenes paraclínicos de rutina practicados no
permitieron realizar ningún diagnóstico. Todos los
exámenes serológicos resultaron negativos. Al
persistir los síntomas de la enfermedad, se optó
por la realización de una toracotomía, con toma de
un pequeño fragmento pulmonar. Debido a los hallazgos
histológicos encontrados se instituyó la terapia
con el antimicótico Fluconazol que todavía no
estaba disponible en el comercio
nacional. Fue cumplido en total durante 6 meses. Un mes
después del comienzo de la terapia el paciente estaba
libre de síntomas y después de dos semanas de
haberse instaurado el mismo, una placa radiográfica de
tórax era normal. BIOPSIA DE PULMÓN Se
examinó un fragmento de tejido de 2 cm de tamaño,
procedente de la língula. En su mayoría en el
tejido pulmonar aireado, se reconocieron numerosos granulomas
miliares y submiliares, constituidos por células
epiteloides y células gigantes. Se vieron también
escasas pequeñas zonas de necrosis (Fig. 1).
Fig. 1. Pulmón: Granuloma formado
por células epitelioides y una célula
gigante. Col. H. E.
No se encontraron bacilos
ácido-alcohol-resistentes con las coloraciones de
Ziehl-Neelsen. Por el contrario el cauteloso examen en los cortes
coloreados con el método de
Grocolt arrojó un resultado positivo. Se pudieron
encontrar escasas y pequeñas células
micóticas levaduriformes con una gemación
única, que permitían claramente identificarlas como
células levaduriformes de Histoplasma capsulatum
var. capsulatum (Fig. 2).
Fig. 2 Pulmón (compuesto): Se
reconocen células fúngicas y levaduras
pequeñas,
mas bien aisladas de Hisotoplasma capsulatum var.
Capsulatum.Col. GMS.
CASO2: Venezolano, natural de Mérida, de
31 anos de edad, de profesión Bioanalista. Trabaja desde
hace anos en un pueblo situado al Sur del Lago de Maracaibo.
Refiere como hobby, la cría de aves de
corral. Estos animales los
tiene alojados en cercas de alambre desprovistas de techo, que se
encuentran en la parte trasera de su granja. Estas aves duermen
la mayoría de las veces en los árboles
y al aire
libre.
El paciente enfermó repentinamente presentado
fiebre alta y escalofríos, además de abundantes
sudores nocturnos, así como tos frecuente con
expectoración purulenta. El vino a Mérida para ser
examinado y tratado. Al primer examen clínico su estado general
era bueno, pero luego en tres semanas perdió 7 kilogramos
de peso. La placa de tórax reveló una densa siembra
de nódulos miliares en ambos pulmones, que recordaba una
tuberculosis miliar. En el esputo y secreción bronquial no
se pudieron encontrar agentes patógenos. Repetidos
cultivos de estas muestras en diferentes medios, dieron
resultados negativos. Los exámenes de laboratorio de
rutina, así como la serología no arrojaron
ningún hallazgo patológico.
Se tomó un ganglio linfático de
localización supraclavicular que midió 1,3 x 0,6
cms de tamaño, para estudio histológico.
El paciente después del diagnóstico
histopatológico, recibió rápidamente terapia
parenteral con Anfotericina B, que en Venezuela no
se encontraba en el mercado.
El paciente mejoró rápidamente. Pudo ser
dado de alta, pero lamentablemente no se le ha podido hacer una
valoración después de su egreso.
BIOPSIA DE GANGLIO LINFÁTICO
En el corte con H. E. se encontraron numerosos y
compactos granulomas constituidos por células epiteloides
con zonas parciales de necrosis central así como
células gigantes (Fig. 3).
Fig. 3. Ganglio linfático:
Granuloma formado por células epitelioides y
células gigantes.
También se reconoce necrosis incipiente. Col. H.
E.
No se encontraron bacilos ácido-alcohol
resistentes en los cortes coloreados con Ziehí-Neelsen.
Con la coloración de Grocott pudieron ser encontrados
después de una ardua búsqueda, escasas y
pequeñas células fúngicas levaduriformes
(Fig. 4).
Fig. 4. Ganglio linfático
(compuesto): Se ven unas cuantas células fúngicas y
levaduras pequeñas,
algunas dispuestas en acúmulos, de Histoplasma
capsulatum var. capsulatum. Col. GMS.
Este hallazgo permitió hacer el
diagnóstico de histoplasmosis. DISCUSIÓN Aparte de
la comprobación por estudio histopatológico de las
escasas y pequeñas células fúngicas en ambos
casos, ningún otro método de laboratorio, como por
ejemplo cultivos ó pruebas
serológicas, pudieron corroborar el diagnóstico.
Sin embargo, los hallazgos en las radiografías del
tórax eran típicos y los datos
epidemiológicos en ambos casos también
hacían pensar en una infección por Histoplasma. Una
prueba de histoplasmina positiva también hubiera ayudado
mucho, debido a que los pacientes vivieron en una zona
endémica de histoplasmosis. En Venezuela se ha comprobado
que el hábitat
natural de Histoplasma capsulatum var. capsulatum se encuentra en
el suelo de
ciertas cuevas y en el suelo de criaderos de aves de corral
(Ajello 1964). Esto ultimo se ha estudiado bien en la
región del Sur del Lago de Maracaibo (Salfelder, 1966,
Capretti y Col. 1963, Salfelder y col. 1963). Ante la presencia
de células fúngicas tal como sucede en caso de
infección diseminada ó infección aguda fatal
(Salfelder y Col. 1970) su diagnóstico es fácil.
Por el contrario, en casos de infección reciente, que son
las que mayormente ocurren, las células fúngicas
son escasa y por tanto difíciles de reconocer. Por
consiguiente, en estos casos es necesario conocer bien la
estructura
morfológica del hongo, así como también
utilizarlas coloraciones adecuadas y disponer de tiempo
suficiente para examinar las preparaciones histológicas y
así llegar a un diagnóstico acertado.
REFERENCIAS
MELLO, L. 1964. Relationship of Histoplasma capsulatum
to avian habitats. Pub. Health Rep. 79:266.
ALVARADO, R., AVENDAÑO, R., SALFELDER, J., 1976.
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CAPRETTI, C. ROMERO, A., SALFELDER, K. (1963).
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SALFELDER, K., 1966. Búsqueda de Histoplasma
capsulatum en una cueva de la Azulita Edo. Mérida.
Corporación de los Andes.
SALFELDER, K., BRASS, K., DOEHNERT, G. DOEHNERT, H. R.
SAUERTEIG E., 1970. Fatal disseminated histoplasmosis. Anatomic
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SALFELDER, K., CAPRETTI, C., ROMERO, A., SALFELDER, K.
(1963). Histoplasma capsulatum im Boden. II. Morphologischer
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Karlhanns Salfelder
En MedULA, Revista de la
Facultad de Medicina,
Universidad de
los Andes. Vol. 2. Números 3-4. Mérida,
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Maryori García Ruiz, Rolando Hernández
Pérez, Teresa Reyes de Liscano, Facultad de Medicina.
Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela.