Percepción de las parteras sobre factores de riesgo reproductivo
RESUMEN
Las parteras en el área rural del estado de
Morelos constituyen uno de los principales recursos con que
cuenta la población para la atención del embarazo,
parto y
puerperio. Este trabajo se
orientó a conocer la percepción
que tienen las parteras sobre los factores de riesgo durante el
embarazo, con el fin de incorporarlos en programas de
salud
reproductiva eficaces, en los que se articulen los sistemas
institucionales y los tradicionales. Se aplicó un cuestionario
al total de parteras (35) de los municipios de Ocuituco,
Yecapixtlan y Zacualpan, en Morelos . De éstas, se
seleccionaron cuatro informantes clave, a las que se les hizo una
entrevista
abierta. Con estos instrumentos se midió la variabilidad
de la percepción de los factores de riesgo. El
conocimiento que, en general, tienen las parteras de los
riesgos
durante el embarazo, es bajo. Es de suma importancia el haber
recibido adiestramiento
previo. El 63 por ciento de parteras que han asistido a cursos,
coinciden en su percepción de riesgo con la medicina
académica. De las parteras no adiestradas (57%), solamente
el 28.7 por ciento lo percibe. En cuanto a los factores de riesgo
que corresponden a los "síndromes de filiación
cultural", contrariamente a lo esperado, la variabilidad
según adiestramiento no fue significativa (43% para ambos
grupos), lo
cual indica que, pese al adiestramiento, los aspectos
socio–culturales continúan permeando la
percepción de las parteras sobre riesgo
reproductivo.
Palabras clave: parteras, salud rural, antropología médica, factores de
riesgo
García–Barrios C. /
Castañeda–Camey X. / Romero–Guerrero X. /
González–Hernández D. / Langer–Glas
A.
Percepción de las parteras sobre factores de
riesgo reproductivo.
Salud Pública Mex 1993; 35:
74–84.
ABSTRACT
Midwives in rural areas of the State of Morelos are one
of the most important resources used by rural women for health
care of pregnancy, delivery and the puerperium. This work was
aimed at identifying midwives perceptions of pregnant women's
risk factors, in order to include this knowledge in reproductive
health programs which articulate institutional and traditional
health systems. We applied a questionnaire to all midwives in the
Municipalities of Ocuituco, Yecapixtlan and Zacualpan, Morelos
(n=35). Four key informants were selected and interviewed. These
instruments enabled us to measure variability in perception of
risk factors. Knowledge of risk factors is defective among
midwives. Previous training made a big diference. Sixty three per
cent of midwives who attended training courses are better
qualified from an academic medicine point of view. Only 28.7 per
cent of non–trained midwives (43% fot both groups),
indicating that sociocultural aspects prevail over technical
training in midwives perceptions of reproductive risk
factors.
Key words: midwife, traditional birth attendant, rural
health, medical anthropology, risk factors
García–Barrios C. /
Castañeda–Camey X. / Romero–Guerrero X. /
González–Hernández D. / Langer–Glas
A.
Perception of reproductive risk factors by midwifes.
Salud
Pública Mex 1993; 35: 74–84.
Las principales causas de morbilidad y mortalidad de
la mujer en edad
fértil están íntimamente relacionadas con el
proceso
reproductivo. (1) Durante éste, se pueden presentar una
serie de condiciones que se suelen identificar como "factores de
riesgo" y son los que aumentan la probabilidad de
resultados de salud adversos para la madre, el niño o
ambos. De acuerdo con la definición de Last, se considera
como "factor de riesgo a todo atributo o exposición
asociado con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado
específico, tal como la ocurrencia de una enfermedad; este
atributo no necesariamente constituye un factor causal directo y
puede ser modificado por alguna forma de intervención".
(2)
Los riesgos durante el embarazo están
condicionados tanto por los antecedentes biológicos,
hereditarios y psicológicos, como por la situación
socioeconómica y cultural de la gestante, e incluyen
condiciones desfavorables orgánicas, emocionales,
ambientales y de comportamiento, así como el acceso a los
servicios de
atención a la salud.
La detección y el manejo oportuno del riesgo
reproductivo, con el fin de prevenir daños y
complicaciones, son considerados por diversos autores como una de
las estrategias para
lograr una atención prenatal eficiente. (3,4)
En el área rural mexicana confluyen dos
circunstancias desfavorables: por una parte, la probabilidad de
presentar riesgo para la salud reproductiva es elevada, debido a
las precarias condiciones socioeconómicas que prevalecen;
por la otra, la atención institucional es de insuficiente
cobertura, difícil acceso y dudosa calidad. Esta
atención deficiente es una de las razones que explican que
alrededor del 50 por ciento de la población mexicana
emplee los recursos de la medicina tradicional para enfrentar
diversos problemas de
salud, (5) si bien los motivos económicos y
socioculturales son, seguramente, los más
importantes.
En el ámbito particular de la salud reproductiva,
las parteras desarrollan en el medio rural un papel significativo
en la atención a la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio. Según la Encuesta
Nacional de Fecundidad y Salud de México, en
comunidades menores de 2 500 habitantes, el 44.5 por ciento de
los partos son atendidos por parteras empíricas y,
aún en comunidades más grandes (de 2 500 a 20 000
habitantes), la atención que ofrecen es considerable
(23.7%). (6)
La amplia cobertura que ofrece la medicina tradicional a
las necesidades de salud reproductiva se puede atribuir a
diversos factores. Por una parte, las parteras tradicionales se
ocupan de las necesidades de atención a la salud de una
alta proporción de mujeres que no tiene acceso a los
servicios institucionales; por otra, mantienen una sólida
identificación cultural con las usuarias y una comunicación fluida basada en valores
comunes. Como bien señala Jean Pierre Peter, "la
enfermedad no se reduce jamás al espacio netamente
patológico que la medicina se empeña en describir y
construir. Bajo esta óptica,
toda una parte de la realidad humana quedaría
espontáneamente excluida de la reflexión
médica; esa parte obscura, nocturna e irracional capaz de
producir morbilidades que no se inscriben necesariamente en el
espacio del cuerpo y del saber". (7)
En general, las parteras adquieren inicialmente el
conocimiento
por un proceso empírico; en una elevada proporción
de casos, este conocimiento se amplía con información proveniente de la medicina
académica, que obtienen posteriormente a partir de cursos
de adiestramiento. (8) Sin embargo, la partera nunca deja de
pertenecer a la población, ni de compartir el mismo
sistema de
códigos culturales, lo que le asegura la confianza de las
embarazadas y repercute directamente en el estado
emocional de la gestante.
La amplia cobertura que ofrecen las parteras
tradicionales, el papel central que desempeñan ante la
comunidad y la
calidad "mixta" de su conocimiento (en el que se integran la
medicina tradicional y algunos conceptos adquiridos de la
medicina académica), las convierten en personajes clave
para mejorar la salud reproductiva de las mujeres en
México.
Este estudio estuvo orientado a conocer y a describir la
percepción que tienen las parteras de los factores de
riesgo durante el embarazo reconocidos tanto por la medicina
académica como por la tradicional, durante el embarazo,
con la finalidad de aprovechar este conocimiento en el diseño
de programas bajo un enfoque de riesgo (2) que permita disminuir
la morbilidad y mortalidad de las mujeres en áreas
rurales.
Este estudio se realizó en dos etapas. En primer
lugar, se llevó a cabo un censo de parteras del estado de
Morelos a partir de las dos fuentes
secundarias existentes:
– Censo Nacional de Parteras Tradicionales del
estado de Morelos de la Secretaría de Salud.
(9)
– Censo Nacional de Parteras de la
Secretaría de Educación Pública y del Instituto
Mexicano del Seguro
Social. (10)
Estos datos se
complementaron con la información que obtuvieron
investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública
(INSP) en el proyecto
"Modelos
alternativos de atención a la salud de la mujer rural".
(11) La población objetivo de
este censo fueron todas las parteras registradas en los 33
municipios del estado de Morelos.
Las variables
estudiadas en el censo fueron la ubicación (domicilio,
localidad, municipio y jurisdicción sanitaria), la edad de
la partera, alfabetismo y adiestramiento (último curso
recibido, año e institución que lo
impartió).
La segunda etapa consistió en un estudio
etnográfico a parteras en los municipios de Ocuituco,
Zacualpan y Yecapixtlan. Así, se entrevistó a todas
las parteras activas de los tres municipios de Morelos, mismos
que cumplieron con los siguientes criterios de
inclusión:
– Municipios con menos de 40 000 habitantes,
conformados por localidades entre 5 000 y 10 000
habitantes
– Actividad principal orientada a la agricultura
– Elevado índice de morbilidad y
mortalidad materna (12) (mayor de 6 por 10 000 nacidos vivos
registrados) e infantil (mayor de 47 por 1 000 nacidos vivos
registrados)
– Alta tasa de fecundidad (mayor de 30 por 1
000)
– Bajo índice de bienestar social (con
base en los criterios del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática) (13)
– Baja cobertura y poca accesibilidad al sistema
formal de atención en salud (14)
– Existencia de parteras
– Distancia no mayor de una hora en
autobús a algún hospital de segundo nivel de
atención de la Secretaría de Salud y Bienestar
Social del estado de Morelos.
El censo de parteras se actualizó mediante
visitas a los municipios seleccionados, durante las cuales se
entrevistó, informalmente, a las parteras señaladas
en el censo, o a sus familiares, con el objeto de verificar la
información censal y elaborar un croquis de la
ubicación del domicilio de cada partera. La existencia y
ubicación de parteras no censadas se investigó
mediante entrevistas
informarles a parteras censadas, líderes comunitarios,
médicos y enfermeras responsables de centros de salud, y
transeúntes.
Se elaboraron dos tipos de instrumentos para recabar
información: cuestionarios precodificados y una
guía de entrevista abierta para informantes
clave.
El cuestionario se aplicó al total de las
parteras activas en los tres municipios (35 parteras) y, de
éstas, se selec– cionaron cuatro informantes clave a
las que posteriormente se les aplicó la guía de
entrevista abierta. El contenido temático de las
entrevistas se definió a partir de:
1. Grupos focales con especialistas en salud
reproductiva: parteras, perinatólogos,
gineco–obstetras, médicos generales, especialistas
en salud pública, antropólogos y capacitadores de
parteras de la Secretaría de Salud y Bienestar Social
del estado de Morelos.
2. Guía de la serie Paltex sobre riesgo
reproductivo. (2)
3. Manuales para
adiestramiento a parteras (SSA, IMSS,
etcétera) (15–18)
Los cuestionarios precodificados permitieron recabar
información general sobre los siguientes
aspectos:
– Características
sociodemográficas
– Formación
teórico–práctica en el oficio
– Conocimiento de medicina tradicional y
académica en el área de la salud
reproductiva
– Prácticas comúnmente realizadas
durante el embarazo, parto y puerperio
– Recursos para la atención a la
salud
– Percepción y manejo de factores de
riesgo
– Percepción de necesidades para mejorar
la atención
– Propuestas de solución para necesidades
y problemas percibidos
– Aceptación para conformar un equipo de
atención a la salud reproductiva en el que participe el
sector formal.
La parte medular de este estudio se centra en los
factores de riesgo percibidos por la partera. Estos se
clasificaron en dos grupos:
1. Factores de riesgo coincidentes con los
señalados por la medicina académica que, para los
fines de este estudio, se agruparon como sigue:
– Antecedentes reproductivos de alto riesgo:
mortalidad perinatal, complicaciones obstétricas, alta
paridad.
– Situación del embarazo actual: edad,
intervalo intergenésico, sangrado transvaginal,
disminución de movimientos fetales, posición
fetal anormal, infecciones, dolor de cabeza frecuente
acompañado de acufenos y fosfenos, edema, ruptura
prematura de membranas.
– Antecedentes de morbilidad general de la
mujer: enfermedades
no reproductivas, operaciones
anteriores.
2) Factores de riesgo durante el embarazo,
señalados por la medicina tradicional (síndromes de
filiación cultural):
– Dualidad frío–calor:
alimentación, vestuario, "naturaleza".
– Causas sobrenaturales: pasar cerca de
cementerios, visitar difuntos.
– Fenómenos astronómicos: eclipse,
fases de la luna
– Fenómenos naturales: arco iris, pasar
cerca de ojos de agua,
"aires".
– Por sinonimia: comer cosas pegadas a la olla,
lavar rebozos, antojos no cumplidos.
La aplicación de la guía de entrevista
abierta tuvo como objetivo obtener, con mayor profundidad,
información cualitativa sobre los temas anteriores. Para
ello, se completó un diario de campo con
información literal dada por las informantes clave, se
redactó un informe siguiendo
la estructura
temática de la entrevista
y se apuntaron las apreciaciones de la entrevistadora.
Una vez elaborados los instrumentos, se evaluaron a
través de un estudio piloto y se hicieron los ajustes y
cambios pertinentes. Antropólogas previamente capacitadas
en el manejo de los instrumentos y posibles eventualidades,
levantaron la información. Se efectuó una
estandarización de la técnica para la
aplicación y llenado del cuestionario y de la guía
de entrevista. Por último, se realizó una prueba
piloto del levantamiento de la información.
Este estudio es básicamente de carácter descriptivo. La información
obtenida a partir de los cuestionarios se analizó con el
programa de
computación spss. Se obtuvieron frecuencias
simples de todas las variables incluidas.
Las variables referentes a la percepción de los
factores de riesgo señalados por la medicina
académica y por la medicina tradicional, se estratificaron
de acuerdo con la edad de la partera, su escolaridad y capacitación.
Se aplicó la prueba de Xy para conocer posibles
asociaciones entre la percepción de riesgo y con las
variables citadas anteriormente. Para el análisis de la entrevista a informantes
clave, se dividió la información por temas, se
conjuntaron las respuestas de las cuatro informantes clave, se
analizó la variabilidad de respuestas y se elaboró
un documento final que abarcó la información
obtenida por ambos instrumentos.
Los resultados de este estudio se presentarán de
acuerdo con las etapas metodológicas llevadas a
cabo.
El censo a parteras en el estado de Morelos
registró un total de 630 distribuidas en los 33 municipios
de la entidad. La edad promedio es de 52 años y el
grupo
mayoritario (48.3%) se ubica entre los 51 y los 70 años.
Más de una tercera parte (36.5%) no sabe leer ni escribir.
En cuanto a formación en el oficio, poco más de la
mitad (50.3%) ha asistido a cursos de capacitación y
corresponde a la categoría de empíricas
adiestradas. Sólo el 17.5 por ciento son parteras
tradicionales, es decir, utilizan básicamente recursos de
la medicina tradicional y no tienen capacitación dentro
del sistema médico institucional. El 11.6 por ciento
está representado por las parteras empíricas no
adiestradas: no emplean los recursos de la medicina tradicional y
tampoco han asistido a cursos de entrenamiento.
Estas últimas emergen como agentes de salud en
núcleos de población con alta movilización;
su atención se centra en el parto. Fue imposible ubicar el
20.6 por ciento restante en alguna de las categorías
anteriores, por falta de información. (9)
Mediante la actualización del censo de parteras,
se localizaron 35 parteras activas. Los resultados que a
continuación se describen se refieren a ellas y a algunas
respuestas que dieron las informantes clave.
Características
sociodemográficas
El 88.4 por ciento de las parteras son mayores de 50
años, siendo la edad promedio de 61 años (cuadro
I).
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
CUADRO I
Característicos sociodemográficas de
las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan,
Morelos
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Características %
Edad
Grupo de edad
30–40 años 11.4
41–50 0
51–60 34.2
61–70 34.2
más de 71 20.0
Estado civil
Situación marital positiva* 97.2
Escolaridad
Con escolaridad 58.3
Saben leer y escribir 52.8
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
* Tiene o han tenido alguna vez algún estado
marital
Fuente: Estudio realizado a las parteras de Ocuituco,
Zacualpan y Yecapixtlan, Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el
Niño, INSP, 1991.
La gran mayoría de las parteras (97.2%) tiene o
ha tenido alguna vez algún estado marital (casadas,
viudas, unión libre) y solamente el 2.8 por ciento son
solteras. Algo más de la mitad tiene algún grado de
escolaridad y el promedio fue de tercero de primaria. Más
de la tercera parte de las parteras vive en condiciones de
hacinamiento (cuatro o más personas por cuarto); de
éstas, el 31 por ciento carece de baño o letrina
(cuadro II). El 64 por ciento restante no vive hacinado; sin
embargo, de estas últimas, casi la mitad (45%) no tiene
baño o letrina.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
CUADRO II
Características de la vivienda de las parteras
de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
%
Hacinamiento * 36.1
Material predominante en techos,
pisos y paredes
Techos
Asbesto 30.6
Cartón o lámina 27.8
Pisos
Cemento 50.0
Tierra
50.0
Paredes
Adobe 81.0
Disposición de servicios
Energía eléctrica 97.2
Agua entubada 80.6
Drenaje o fosa séptica 16.7
Baño o letrina 58.3
Posesión de
electrodomésticos
Radio 75.0
Televisión 63.0
Licuadora 47.2
Refrigerador 22.2
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
* Cuatro o más personas por cuarto
Fuente: Estudios realizado a las parteras de Ocuituco,
Zacualpan y Yecapixtlan. dirección de Investigación
en Salud de la Mujer y el Niño, INSP, 1991
Casi la totalidad de las viviendas tienen energía
eléctrica y agua entubada; por el contrario,
sólo muy pocas tienen drenaje o fosa séptica. Como
puede apreciarse en el cuadro II, son modestos los materiales de
construcción de las viviendas.
Tres cuartas partes de las parteras cuentan con radio, y un poco
más de la mitad, con televisión. Cerca de la mitad tiene
licuadora y sólo el 22 por ciento tiene refrigerador
(cuadro II).
En general, las parteras tienen gran antigedad en el
oficio: más de la mitad ejerce su profesión hace
más de 21 años. En cuanto a la forma de aprendizaje del
oficio, más de la mitad expresó que había
aprendido por sí mismas, en forma empírica. La
herencia
familiar y el entrenamiento dado por otra partera correspondieron
al 27 por ciento. Casi la mitad de las parteras ha recibido
algún tipo de adiestramiento por parte de las instituciones
de salud (cuadro III). Aunque no se encontró
asociación estadísticamente significativa entre el
saber leer y el adiestramiento, la tendencia de esta
asociación es en el sentido de que aquellas que no saben
leer asisten en menor proporción a los cursos de
adiestramiento.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
CUADRO III
Antigedad, aprendizaje del oficio y actividades
paralelas de las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan,
Morelos
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Antigüedad y aprendizaje
%
Antigüedad
0–10 años 13.9
11–20 27.8
21 y más 58.3
Aprendizaje
Sector Salud 19.4
Por sí misma 63.2
Herencia familiar 16.4
Por otra parte 11.0
Asistencia a algún curso
Adiestramiento por instituciones
de salud 43.0
Actividades paralelas
Medicina tradicional
Sobadora 30.6
Hierbera 30.6
Cura niños
41.7
Medicina académica
Inyecta 44.4
Da métodos de
control
de embarazo 27.8
Colabora con el centro de salud 13.9
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Fuente: Estudio realizado a las parteras de Occituco,
Zaculapan y Yecapixtlan. dirección en Salud de la Mujer y
el Niño, ISNP, 1991.
Además de sus tareas específicas, las
parteras realizan múltiples actividades paralelas, ya sea
relacionadas con la esfera de la medicina tradicional, o bien de
la académica (cuadro III). Se encontró una
asociación positiva y estadísticamente
significativa (p> 0.05) entre las actividades paralelas
relacionadas con la medicina académica y el hecho de ser
adiestrada. No se encontró asociación significativa
entre adiestramiento y actividades relacionadas con la medicina
tradicional.
La percepción que tienen las parteras de algunos
de los riesgos más relevantes relacionados con los
antecedentes ginecobstétricos, patológicos y
condiciones actuales del embarazo, pueden observarse en los
cuadros IV y V. En cuanto a los antecedentes, la mayor parte de
los riesgos son percibidos como tales por menos de la mitad de
las parteras –excepto paridad– y, en el caso del
embarazo actual, la disminución de movimientos fetales. Lo
contrario sucede en cuanto a la percepción de las parteras
del riesgo asociado a los hábitos de la embarazada (cuadro
VI): tomar alcohol, fumar
cargar cosas pesadas o a otros hijos y el escaso reposo durante
el día, fueron consideradas conductas riesgosas por
más de la mitad de las parteras. No hubo asociación
estadísticamente significativa de estas variables con
adiestramiento.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
CUADRO IV
Porcentaje de parteras que perciben los factores de
riesgos relacionados con antecedentes ginecobstétricos y
patológicos, Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan,
Morelos
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Factores de riesgo Frecuencia %
Paridad 20 55.6
Intervalo intergenésico 16 44.4
Resultados de embarazos 15 41.7
anteriores
Enfermedades y operaciones 13 36.1
anteriores
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
CUADRO V
Porcentaje de parteras que reciben los factores de
riesgo relacionados con las condiciones actuales del embarazo,
Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Factores de riego Frecuencia %
Mujeres muy jóvenes 4 11.1
Mujeres añosas 13 36.1
Sangrado durante el embarazo 15 41.7
Dolores de cabeza frecuentes 14 38.9
Hinchazón de manos y piernas 16
44.4
Acutenos y fosfenos 8 22.2
Disuria 10 27.8
Leucorrea 11 30.6
Disminución de movimientos fatales 24
66.7
Contracciones prematuras 13 36.1
Ruptura de membranas 6 44.4
Posición fetal anormal 14 38.9
Deseo de embarazado 12 33.3
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Fuente: Estudio realizado a las parteras de Ocuituco,
Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos, Dirección de
Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, INSP,
1991
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
CUADRO VI
Porcentaje de parteras que perciben como factores de
riesgo, algunos hábitos de las embarazadas;
estractificadas por adiestramiento, Ocuituco, Zacualpan y
Yecapixtlan, Morelos
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Hábitos Sin Con Total
Adiestramiento Adiestramiento
Tomar alcohol 31.4 37.1* 68.5
Fumar 31.4 34.3* 65.7
Comer menor o igual 2.9 8.6* 100
Cargas otros hijos 45.7 42.9* 88.6
Escaso reposo durante el día 40.0 40.0*
80.6
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
* p> 0.5 en todos los casos
Fuente: Estudios realizados a las partes de Ocuituco,
Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos. Dirección de
Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, INSP,
1991
Al relacionar el grado de percepción global con
el hecho de estar o no adiestrada, se encontró una
asociación significativa (p< 0.03) en el grupo de
parteras que tenía un conocimiento global en las
áreas (antecedentes reproductivos de alto riesgo,
situación del embarazo actual, antecedentes de morbilidad
general). Asimismo, se detectó que las parteras
adiestradas tenían mayor percepción de los mismos
(figura 1).
Cabe destacar que la mayoría de los factores de
riesgo relacionados con los síndromes de filiación
cultural son percibidos por el 50 por ciento de las parteras. En
la figura 2 se puede apreciar la poca variabilidad de la
percepción, de acuerdo con el adiestramiento que
tienen.
Un análisis de los datos obtenidos en los tres
municipios respecto a la edad de las parteras, revela que el
porcentaje de menores de 30 años (8.3%) es bajo en
comparación con los porcentajes del estado de Morelos
(36.3%) y las cifras nacionales (33.9%). (19) Esto puede deberse,
por un lado, a que los datos anteriores incluyen parteras tanto
urbanas como rurales y, por el otro, la baja proporción de
parteras jóvenes puede indicar una baja renovación
del recurso.
Estos datos muestran que, en el medio rural, la
mayoría de las parteras son de edad avanzada, lo cual
evidencia que en estas comunidades, a diferencia de las urbanas,
la vejez es
empleada y constituye una reserva de conocimientos útiles
en el campo de la salud reproductiva. Por otro lado, los
resultados referentes a la antigedad en el oficio,
señalaron que las parteras rurales se inician en edades
maduras (de los 40 años en adelante). Estudios hechos en
áreas rurales de otros países, arrojan datos
similiares en cuanto a la edad de las parteras (en Filipinas, por
ejemplo, el 81 por ciento de las parteras tiene entre 40 y 70
años). (20)
Respecto al estado civil, la mayoría de las
parteras de los tres municipios ha tenido alguna experiencia
marital y han sido madres antes de empezar a ejercer el oficio.
Esta experiencia personal directa
del evento seguramente influye en su práctica. El elevado
analfabetismo
de las parteras de la región refleja la situación
general en las áreas rurales, si bien nuestras cifras son
mayores que las del estado (36.5%) y las del país (29%).
Este elemento habrá de ser considerado para el
diseño de los cursos de adiestramiento, mismos que deben
realizarse tomando en cuenta recursos pedagógicos
adecuados a sectores de baja o nula escolaridad.
Respecto a la posesión de
electrodomésticos, el comportamiento de las parteras sigue
la tendencia de los sectores populares: se privilegian aquellos
artículos que tienen que ver con los medios de
comunicación de masas y el tiempo
libre.
Los resultados en cuanto a la forma de aprendizaje
fueron opuestos a lo esperado: la mayoría de las parteras
no fue entrenada por alguien de la familia o
por otra partera, a pesar de la importancia que tiene la
tradición oral en este tipo de comunidades. Esta
investigación indicó que la proporción de
parteras entrenadas por un familiar o por otra partera es menor
en Morelos que en el país y la proporción formada
por la medicina institucional es mayor (11% vs. 4%).
Por otra parte, la mayoría de las parteras de los
tres municipios aprendió por sí misma, mientras que
a nivel nacional sólo un 29 por ciento adoptó esta
forma de aprendizaje. El dato anterior señala las grandes
diferencias que existen en el país con respecto a las
características de las partera. Esta heterogeneidad obliga
a pensar que los programas de capacitación deben adaptarse
a las condiciones locales. Cabe destacar que una
investigación similar, que incluye un 92 por ciento del
área rural de Filipinas, arroja una vinculación al
aprendizaje empírico (70%) muy semejante al encontrado en
nuestro estudio. (20) En este alto índice influye, sin
duda, el aislamiento en que se encuentran las parteras
estudiadas.
En cuanto a los años de experiencia, éstos
se relacionan con la edad promedio de las parteras: la cifra es
superior a la media del país para este mismo indicador
(45.4%). En lo tocante a la percepción de factores de
riesgo, llama la atención que sólo el 11.5 por
ciento de las parteras percibe como factor de riesgo comer menos
(cuadro VI). El hecho de que el 88.5 por ciento de las parteras
no recomiende a la mujer comer más de lo acostumbrado
durante el embarazo, está probablemente relacionado con la
percepción del riesgo que implica un feto grande;
en otras palabras, existe el temor a la desproporción
céfalo–pélvica como consecuencia de pelvis
estrecha secundaria a desnutrición crónica,
condición con una prevalencia alta en las áreas
rurales pobres. Aparentemente, no se percibe el bajo peso al
nacimiento como un riesgo para el niño. Asimismo, ciertas
restricciones en la dieta pueden deberse a cuestiones culturales:
según la dualidad frío– calor, por ejemplo,
la embarazada debe evitar la ingesta de alimentos de
"naturaleza muy fría", que supuestamente producen un
exceso de flujo vaginal y posteriores problemas oculares en el
niño.
Al hacer la división entre los factores de riesgo
señalados por la medicina académica y los
señalados por la medicina tradicional, se hizo
hincapié en aquéllos de tipo biológico para
la primera y en los culturales para la segunda. Esto se
corresponde con el nivel de prioridad simbólica que existe
en cada campo. La medicina tradicional admite muchos factores de
riesgo así entendidos por la medicina académica
(por ejemplo, la disminución de movimientos fetales
constituye una señal de alarma para médicos y
parteras). Por el contrario, la medicina académica no
considera la eficacia
simbólica de una serie de prohibiciones de tipo
mítico o cultural que no se refieren directamente a una
causalidad biológica, pero que influyen en el nivel de
estrés de
las gestantes y, por lo tanto, aumentan el riesgo durante el
embarazo.
El porcentaje significativo de parteras que realizan
actividades paralelas al oficio habla de "polifacetismo" en sus
actividades relacionadas con la salud. Cabe señalar que se
encontró una asociación entre las actividades
relacionadas con la medicina académica y el
adiestramiento; sin embargo, con este estudio no se puede conocer
la dirección de esta asociación, ya que se
desconoce la secuencia de estos eventos. Esto
indica, probablemente, que la partera aumenta su esfera de
acción
(y de ingresos) luego
del adiestramiento.
La falta de asociación entre adiestramiento y
actividades tradicionales parecería indicar que los
aspectos culturales manejados para la atención de la salud
persisten, independientemente de los cursos de adiestramiento que
se hayan tomado.
De acuerdo con los resultados sobre la percepción
de los factores de riesgo señalados por la medicina
académica, se puede concluir que un porcentaje elevado de
las parteras desconoce o tiene un conocimiento muy vago de los
factores de riesgo durante el embarazo. La mitad no percibe la
importancia de los antecedentes ginecobstétricos
patológicos.
En el cuadro V se puede observar que menos del 50 por
ciento de las parteras percibe los signos de
alarma que reconoce la medicina académica durante el
embarazo, excepto para la disminución de movimientos
fetales que es identificada como riesgo por el 66.7 por ciento de
las parteras. Entre los signos de alarma son relevantes los
sangrados, los correspondientes a la preclampsia y los que
indican infecciones (disuria y leucorrea), ya que estos problemas
son las principales causas de mortalidad materna y perinatal en
nuestro país, junto con la prematurez y el retardo en el
crecimiento intrauterino. Por lo tanto, la falta de
percepción de estos signos de alarma por las parteras es
preocupante; la detección y el manejo adecuado de los
mismos constituye una prioridad para futuras acciones de
adiestramiento.
El grupo de parteras que sí identifica estos
factores de riesgo son, en su mayoría, las que han
recibido algún curso de adiestramiento. Esta estrecha
asociación indica que el adiestramiento ha logrado
incrementar el grado de percepción; por lo tanto es
posible suponer que, debido a que un gran número de
parteras no asiste a los cursos, el impacto de éstos no se
ha generalizado. En conclusión, es necesario conocer las
características locales, las creencias y prácticas
prevalentes, así como los obstáculos de
índole económica, cultural y pedagógica que
enfrentan las parteras para asistir a estos cursos, con el fin de
diseñar estrategias eficaces que permitan que estos
conocimientos lleguen a todas las parteras.
Respecto a la percepción de riesgos
señalados por la medicina tradicional, los resultados
fueron diferentes a lo esperado, ya que casi la mitad de las
parteras no parece considerar los elementos de índole
cultural en su práctica. Esto último no puede ser
adjudicado a los cursos de adiestramiento, debido a que no se
encontró asociación entre el manejo de factores de
riesgo tradicionales y el hecho de ser adiestradas. Se desconoce
cuáles sean los factores que estén influyendo en la
merma de esta herencia cultural. Algunos aspectos de la vida
moderna (urbanización, migración,
medios masivos
de comunicación, etc.), pueden estar determinando esta
situación. No obstante, debe tomarse en cuenta el manejo
de los aspectos culturales por las instituciones que imparten
adiestramiento a parteras, ya que constituyen elementos
culturales profundamente arraigados en la población e
influyen, al igual que los factores de riesgo señalados
por la medicina académica, en el bienestar de la mujer
durante el embarazo.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Solicitud de sobretiros: Dra. Cecilia García
Barrios, Departamento de Investigación en Salud de la
Infancia,
Instituto Nacional de Salud Pública, Av. Universidad 655,
colonia Sta. María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca,
Morelos, México.
Fecha de recibido: 18 de marzo de 1992 Fecha de
aprobado: 30 de mayo de 1992
–1. Investigación del Departamento en Salud
de la Infancia, Centro de Investigaciones
en Salud Pública (CISP), Instituto Nacional de Salud
Pública (INSP), Cuernavaca, México.
–2. Investigación del Departamento de
Investigación en salud de la Mujer,
CISP–INSP.
–3. Investigadora de la Dirección de
Investigación en Salud de la Mujer y el Niño,
CISP–INSP.
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