- Ciclo
Menstrual - El ciclo
Endometrial - Cambios cíclicos en
otros órganos de la
reproducción - Regulación del ritmo
mensual femenino - Conclusión
- Bibliografía
La menstruación es la pérdida de sangre por
vía vaginal debida a la descamación del endometrio,
que se produce con un intérvalo aproximado de un mes,
durante la vida reproductiva de una mujer,
ésta perdida sanguinolenta se denomina período o
flujo menstrual.
Basándose en los acontecimientos endocrinos, el
ciclo
menstrual se puede dividir en tres fases; una fase folicular
dominada por las altas concentraciones de estrógenos; una
fase ovulatoria en donde existe un pico de hormona Luteinizante y
Folículo estimulante, las cuales propician el
fenómeno de la ovulación; y una fase
luteínica o postovulatoria en donde las concentraciones
altas de progestágenos preparan el organismo de la mujer para la
posible implantación.
Simultáneamente con el ciclo ovárico se
generan una serie de cambios a nivel endometrial, de tipo
cíclico, que se producen en concordancia con los diversos
acontecimientos orgánicos.
Los cambios cíclicos que se producen en el
endometrio culminan en la menstruación. El endometrio,
compuesto de glándulas y estroma, tiene tres capas: la
capa basal, la capa esponjosa intermedia y la capa superficial de
células
epiteliales compactas, que cubre la cavidad uterina. La capa
basal no se pierde durante las menstruaciones y regenera las
otras dos capas que si se pierden. Dado que los cambios
histológicos que se producen durante el ciclo menstrual
son característicos, se pueden utilizar biopsias
endometriales para determinar con exactitud la fase del ciclo y
valorar las respuestas tisulares a los esteroides
gonadales.
La menstruación es la pérdida de sangre
por vía vaginal debida a la descamación del
endometrio, que se produce con un intérvalo aproximado de
un mes, durante la vida reproductiva de una mujer, ésta
perdida sanguinolenta se denomina período o flujo
menstrual.
El primer día de la menstruación es el
día 1 del ciclo menstrual. La duración media de la
menstruación es de 5(+/- 2) días. Aunque la media
de la duración del ciclo menstrual es de 28 días,
solo el 10-15% de los ciclos normales tiene esa duración;
el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36
días. La variación máxima de los intervalos
intermenstruales se produce generalmente en los años que
siguen a la menarquia y en los que preceden a la menopausia,
cuando son más comunes los ciclos
anovulatorios.
La pérdida sanguínea es de unos 130 ml por
ciclo, con un rango desde 13 a 300 ml, siendo generalmente
más copiosa en el 2º día. Habitualmente el
sangrado menstrual no se coagula, a menos que sea muy copioso,
probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y de otros
factores inhibidores de la coagulación.
Basándose en los acontecimientos endocrinos, el
ciclo menstrual se puede dividir en tres fases.
Unos 7-8 días antes de la oleada
preovulatoria, la secreción estrogénica
ovárica del folículo seleccionado, en
particular estradiol, aumenta, lentamente en principio y
luego con rapidez, hasta alcanzar su pico generalmente en el
día previo a la oleada de LH. Este aumento de
estrógenos se acompaña de un aumento lento pero
constante de los
valores de LH y de una disminución de los de FSH.
La divergencia entre los valores de
LH y de FSH puede deberse a la acción inhibidora sobre la FSH de los
estrógenos junto con la acción
específica por la inhibina. Antes de la oleada de LH,
los valores de progesterona empiezan a aumentar de forma
significativa.- Fase Folicular (Preovulatoria): Comienza el
primer día de sangrado y se extiende hasta el
día anterior al aumento preovulatorio de la LH; es la
fase más variable en cuanto a duración. En la
primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la
secreción de FSH, estimulando el crecimiento de un
grupo de 3
a 30 folículos que han sido reclutados debido a su
crecimiento acelerado durante los últimos días
del ciclo precedente. Conforme descienden .los niveles de
FSH, se selecciona uno de estos folículos para ovular;
éste madura y los demás sufren atresia. Los
niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de
1-2 días tras la elevación de la FSH. La
secreción de estrógenos y progesterona por los
ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este
período.Durante el aumento de la LH, el folículo
preovulatorio de hincha y protruye e el epitelio
ovárico. Aparece un estigma o mancha avascular en la
superficie del folículo. Se forma una pequeña
vesícula en el estigma, la cual se rompe, y el
agregado; es decir el oocito junto con algunas células
de la granulosa, eclosiona. La producción de prostaglandinas por el
mismo folículo, tal vez regulada por la LH y/o FSH,
también parece esencial en el proceso
ovulatorio. Las enzimas
proteolíticas de las células de la granulosa y
de las células epiteliales que se encuentran sobre el
folículo preovulatorio, factores de crecimiento
locales y citocinas parecen desempeñar un papel
importante en la rotura del folículo. El oocito
permanece en la profase meiótica hasta el momento
posterior al pulso de LH. En las siguientes 36 hrs. El oocito
completa su 1º división meiótica, en la
que cada célula recibe 23 cromosomas
de los 46 originales ye s expulsado el primer
corpúsculo polar. En la segunda división
meiótica, en la cual cada cromosoma se divide
longitudinalmente en pares idénticos, no se completa
ni se elimina el 2º corpúsculo polar a menos que
el huevo sea penetrado por un espermatozoide. - Fase Ovulatoria: En esta fase una serie de
complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de
LH; la liberación masiva preovulatoria de LH por la
hipófisis. La liberación ovulatoria de LH se
produce en parte como consecuencia de una retroacción
estrogénica positiva. Se produce simultáneamente
un incremento menor de la secreción de FSH, cuyo
significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan
los de estradiol, pero las concentraciones de progesterona
siguen aumentando. La oleada de LH dura típicamente
36-48 horas y consta de múltiples y amplias oleadas de
LH liberadas de forma pulsátil. La oleada de LH, que da
lugar a la madurez del folículo, es necesaria para la
ovulación, que ocurre 16-32 horas después del
inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la
ovulación. - Fase Lútea (Posovulatoria): En esta
fase las células de la teca y la granulosa, que
constituyen el folículo, se reorganizan para formar el
cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta
fase. La duración de esta fase es la más
constante, un promedio de 14 días en ausencia de
embarazo,
finalizando con el primer día de la menstruación.
La duración de esta fase proviene de la duración
de la fase funcional del cuerpo lúteo, que segrega
progesterona y estradiol durante unos catorce días,
degenerando posteriormente si no se produce la
fertilización. El cuerpo lúteo mantiene la
implantación del óvulo fecundado, segregando
progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25
mg/d en los 6-8 días posteriores a la oleada de LH.
Debido a que la progesterona es termogénica, la temperatura
basal aumenta en por lo menos 0.5 ºC en la fase
lútea y se mantiene elevada hasta la
menstruación. Las prostaglandinas y el IGF-II pueden
desempeñar un papel en la regulación del tiempo de
vida del cuerpo lúteo; sin embargo, poco se sabe sobre
ello en la actualidad.
Si se produce la fertilización la Gonadotropina
Coriónica Humana (HCG) del óvulo fecundado
mantiene al cuerpo lúteo hasta que la unidad
fetoplacentaria puede mantenerse a si misma
endocrinológicamente. La HCG es estructural y
funcionalmente similar a la LH. Durante casi toda la fase
lútea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y
se mantienen bajos durante la mayor parte de la fase
lútea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la
menstruación.
El inicio del ciclo endometrial esta enmarcado por la
pérdida mensual del epitelio durante la
menstruación. Tras la menstruación solo una fina
capa de estroma permanece indemne y las únicas
células epiteliales que quedan son las localizadas en las
porciones profundas de las glándulas y criptas del
endometrio.
Fase Proliferativa (estrogénica): bajo la
influencia de los estrógenos, que se secretan en
cantidades crecientes durante la fase proliferativa, las celulas
del estroma y las células epiteliales proliferan
rápidamente. La superficie endometrial se reepiteliza
completamente en 4 a 7 días tras la menstruación.
Durante el periodo previo a la ovulación el endometrio se
espesa, e parte debido al creciente numero de celulas del
estroma, pero primordialmente al crecimiento progresivo de las
glándulas endometriales y de nuevos vasos
sanguíneos en el interior del endometrio. Al momento de la
ovulación el endometrio tiene unos 3 a 5 milímetros
de espesor. Las glándulas endometriales, especialmente las
de la región cervical secretan un moco poco denso,
filante.
Fase Secretora (Progestacional): posterior a la
ovulación, se secretan grandes cantidades de progesterona
y estrógenos por parte del cuerpo lúteo. Los
estrógenos producen una ligera proliferación
adicional del endometrio, mientras que la progesterona provoca
una notable tumefacción y el desarrollo
secretor del endometrio.
Las glándulas se vuelven mas tortuosas; y en las
celulas del epitelio glandular se acumula un exceso de sustancias
secretoras. Igualmente aumenta el citoplasma de las
células del estroma junto al depósito de lípidos y
proteínas; y el aporte sanguíneo al
endometrio sigue incrementándose de forma proporcional al
desarrollo de la actividad secretora, con gran tortuosidad de los
vasos sanguíneos. En el momento culminante de la fase
secretora, aproximadamente una semana después de la
ovulación, el endometrio tiene un espesor de 5 a 6
mm.
Menstruación: La menstruación se
debe a la supresión repentina del influjo
estrogénico y progestacional, al final del ciclo
ovárico mensual. El primer efecto es la disminución
de la estimulación de las células endometriales por
estas dos hormonas,
seguido de la rápida involución del propio
endometrio a un espesor aproximado del 65% del
inicial.
Posteriormente los tortuosos vasos sanguíneos
sufren vasoespasmo, posiblemente a causa de algún efecto
de la involución, como la liberación de un material
vasoconstrictor, probablemente prostaglandinas, que abundan en
ese momento. El vasoespasmo, la disminución de nutrientes
del endometrio, y la pérdida de la estimulación
hormonal provocan una necrosis incipiente del
endometrio.
Gradualmente las capas necróticas del endometrio
se separan del útero en estas zonas de hemorragia hasta
que, unas 48 horas después del inicio de la
menstruación todas las capas superficiales se han
escamado. La masa de tejido descamado y de sangre en la cavidad
uterina, mas los efectos contráctiles de las
prostaglandinas u otras sustancias, inician las contracciones
uterinas que expulsan el contenido uterino.
Cambios Cíclicos en otros órganos de
la reproducción
Cuello Uterino: Durante la fase folicular se
produce un aumento progresivo de la vascularización
cervical, de la congestión, del edema y de la
secreción de moco cervical. El orificio cervical externo
se abre hasta alcanzar un diámetro de 3mm en la
ovulación, reduciéndose posteriormente a 1 mm. El
incremento progresivo de los estrógenos provoca un aumento
de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las
características del moco cervical son útiles
clínicamente para evaluar la etapa del ciclo y el estado
hormonal de la paciente.
La elasticidad
(filancia) aumenta y la arborización se hace evidente
justo antes de la ovulación. Esta imagen es el
resultado de un aumento de NaCl en el moco cervical por la
influencia estrogénica. Durante la fase luteínica,
bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa,
se hace menos acuoso y pierde su elasticidad y capacidad para
formar arborizaciones en helecho.
Vagina: La proliferación y la
maduración del epitelio vaginal también se ven
influidas por los estrógenos y la progesterona. Cuando al
inicio de la fase folicular la secreción de
estrógenos ováricos es baja, el epitelio vaginal es
delgado y pálido.
A medida que aumentan os niveles de estrógenos en
la fase folicular, las células escamosas maduran y se
cornifican, engrosándose el epitelio. Durante la fase
luteínica, el número de células intermedias
precornificadas aumenta, y se incrementa el número de
leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las
células escamosas maduras. Los cambios del epitelio
vaginal pueden cuantificarse histológicamente y utilizarse
como índice cualitativo de la estimulación
estrogénica.
Regulación del ritmo mensual femenino:
interrelación entre las hormonas ováricas e
hipotálamo-hipofisarias
El hipotálamo secreta GnRH; esto hace que la
adenohipófisis secrete FSH y LH: La secreción
de la mayor parte de las hormonas adenohipofisarias, es
controlado por "hormonas liberadoras" formadas en el
hipotálamo y transportadas después a la
adenohipófisis por el sistema portal
hipotalámico hipofisiario. En el caso de las
gonadotropinas, es importante una hormona liberadora, la GnRH.
Esta hormona ha sido purificada y se ha demostrado que es un
decapéptido.
Secreción intermitente y pulsatil de la GnRH
por el hipotálamo y secreción pulsátil de LH
por la adenohipófisis: El hipotálamo no secreta
la GnRH de forma continua, si no que lo hace en pulsos que duran
5 a 25 min y se producen cada 1 a 2 horas. La liberación
pulsátil de GnRH también produce una
liberación intermitente de LH aproximadamente cada 20
min.
Centros hipotalámicos de liberación de
GnRH: La actividad neuronal que determina la
liberación pulsátil de GnRH se produce
principalmente en el hipotálamo medio basal, en especial
en el núcleo infundibular de esa zona. Por lo tanto, se
cree que estos núcleos infundibulares controlan la mayor
parte de la actividad sexual femenina, aunque también
otras neuronas situadas en el área preoptica del
hipotálamo anterior secreten cantidades moderadas de GnRH,
cuya función no
esta clara.
Múltiples centros neuronales del sistema limbito
encefálico transmiten señales
a los núcleos infundibulares tanto para modificar la
intensidad de la liberación como la frecuencia de los
pulsos de la GnRH, ofreciendo asi una posible explicación
de por que los factores psicológicos con frecuencia
modifican la función sexual femenina.
Efecto de retroacción negativa de los
estrógenos y la progesterona para disminuir la
secreción de LH y FSH: Los estrógenos en
cantidades pequeñas ejercen un poderoso efecto inhibidor
de la producción de LH y FSH. Además, cuando esta
disponible la progesterona, el efecto inhibidor del
estrógenos se multiplica, incluso aunque la progesterona
por si misma tiene poco efecto.
Estos efectos de retroacción parecen operar
principalmente de forma directa sobre la adenohipófisis, y
en menos mediada sobre el hipotálamo, para disminuir la
secreción de GnRH, sobre todo alterando la frecuencia de
los pulsos de GnRH.
La hormona inhibina del cuerpo lúteo inhibe la
secreción de LH y FSH.
Además de los efectos de retracción de los
estrógenos y la progesterona todavía parece estar
implicada otra hormona. Se trata de la inhibina secretada junto
con las hormonas esteroideas sexuales por las células de
la granulosa del cuerpo lúteo ovárico de la misma
forma que las células de sertoli secretan la misma hormona
en los testículos
del varón.
Esta hormona tiene el mismo efecto en la mujer que en
el hombre,
inhibiendo la secreción de FSH por la
adenohipófisis, y en menos medida la de LH. Por tanto se
cree, que la inhibina puede ser especialmente importante a la
hora de disminuir la secreción de LH y FSH al final del
ciclo mensual sexual femenino.
Efectos de retroacción positiva del
estrógeno antes de la ovulación: El pico
preovulatorio de LH: Por razones no del todo conocidas, la
adenohipófisis secreta cantidades mucho mayores de LH
durante uno o dos días comenzando 24 a 48 horas antes de
la ovulación.
La infusión de estrógenos en una mujer por
encima de un valor
crítico durante la última parte de la primera mitad
del ciclo ovárico provoca un crecimiento
rápidamente acelerado de los folículos, asi como
una aceleración de la secreción de
estrógenos ováricos.
Durante este periodo la secreción de FSH y LH por
la adenohipófisis se suprime primero ligeramente.
Después, la secreción de LH aumente bruscamente
entre 6 y 8 veces, y la de FSH 1 a 2 veces. Este rápido
aumento de secreción de LH produce la
ovulación.
Se desconoce la causa de este brusco pico de
secreción de LH. Sin embargo, son posibles las siguientes
explicaciones: 1.- Se ha sugerido que el estrógeno, en
este punto del ciclo, ejerce un efecto de retroacción
positiva peculiar que estimula la secreción hipofisaria de
LH y en menos media de FSH; esto contrasta con el efecto de
retroacción negativa que ocurren durante el resto del
ciclo mensual femenino; 2.- las células de la granulosa de
los folículos comienzan a secretar cantidades
pequeñas pero crecientes de progesterona, aproximadamente
un día antes del pico preovulatorio de LH y se ha sugerido
que este puede ser el factor que estimula el exceso de
secreción de LH. Sin el pico preovulatorio normal de LH no
se produce la ovulación.
Oscilación de retroacción del sistema
hipotalámico – hipofisario –
ovárico
1.- Secreción Postovulatoria de
hormonas ováricas y depresión
de la gonadotropina hipofisarias. La parte del siclo mas
fácil de explicar son los fenómenos que se produces
durante la fase post ovulatoria, entre la ovulación y el
comienzo de la menstruación. Durante este tiempo, el
cuerpo lúteo secreta grandes cantidades tanto de
progesterona como de estrógenos, además de hormona
inhibina. Todas estas hormonas combinadas ejercen una retroalimentación negativa sobre la
adenohipófisis y el hipotálamo para causar
supresión de la FSH y de la LH, haciendo que desciendan a
sus niveles más bajos unos 3 a 4 días antes del
comienzo de la menstruación.
2.- Fase del Crecimiento Folicular. Dos o
tres días antes de la menstruación el cuerpo
lúteo entra en una involución casi total y la
secreción por el cuerpo lúteo de estrógenos,
progesterona e inhibina cae al mínimo. Esto libera al
hipotálamo y a la adenohipófisis del efecto de
retroacción de estas hormonas. Aproximadamente un
día más tarde, casi en el momento en que comienza
la menstruación, la secreción hipofisaria de FSH
comienza a crecer de nuevo, elevándose hasta dos veces;
luego, varios días después del comienzo de la
menstruación, también se incrementa ligeramente la
secreción de LH. Estas hormonas inician el nuevo
crecimiento folicular y el aumento progresivo de la
secreción de estrógeno, alcanzándose un
máximo de secreción estrogénica
aproximadamente a los 12.5 o 13 días después del
comienzo de la nueva menstruación. Durante los primeros 11
a 12 días de este crecimiento folicular, las tazas de
secreción hipofisaria de las gonadotropinas FSH y LH
disminuyen ligeramente debido al efecto de retroacción
negativa, sobre todo de los estrógenos, sobre la
adenohipófisis. Después, de forma extraña,
se produce un notable aumento repentino de la secreción de
la LH y, en menor medida, de la FHS. Este es el pico
preovulatorio de LH y FSH que va seguido de la
ovulación.
3.- El pico preovulatorio de la LH y FSH causa
la ovulación. Transcurrido 11.5 a 12 días desde
el comienzo de la menstruación, la disminución de
la secreción de FSH y de LH cesa bruscamente. Se cree que
los altos niveles de estrógenos en este momento determina
un efecto estimulador por retroacción positiva sobre la
adenohipófisis, como se ha explicado anteriormente, que
provoca un impresionante pico de secreción de LH y en
menos medida de FSH. Sea cual se a la causa de este pico
preovulatorio de LH y FSH, la Lh produce la ovulación y el
posterior desarrollo del cuerpo lúteo y de sus
secreciones. Así comienza un nuevo ciclo hormonas hasta la
siguiente ovulación.
La menstruación es la hemorragia periódica
fisiológica que se origina en el útero y va
acompañada de descamación del endometrio que sigue
al descenso de las hormonas ováricas endógenas
circulantes.
De esta forma, la menstruación es una parte del
ciclo ovárico en donde el endometrio responde al
estímulo proliferativo de los estrógenos en la fase
preovulatoria y a la estimulación secretora de la
progesterona en la postovulatoria.
El ovario secreta ciertas cantidades de
estrógenos desde la pre-adolescencia
hasta después de la menopausia.
En la etapa reproductiva, con un ciclo ovárico
normal, el nivel de estrógenos es más bajo en el
momento en que se inicia el sangrado menstrual, se eleva de forma
gradual hasta inmediatamente antes de la ovulación,
momento en que cae levemente para volverse a elevar alcanzando un
segundo pico 4 ó 5 días después de la
ovulación; se mantiene un nivel alto de estrógenos
hasta unos 4 días antes de la menstruación y
entonces empieza un descenso significativo.
La progesterona se produce en el cuerpo lúteo
durante la fase lútea del ciclo ovárico. Su
producción comienza con el crecimiento del cuerpo
lúteo y se eleva a su máximo 6 ó 7
días después de la ovulación. Si no hay
concepción e implantación, la secreción de
progesterona desciende a medida que ocurre la regresión
del cuerpo lúteo, de modo que en el momento de iniciarse
la menstruación la elaboración de progesterona ha
cesado y el nivel de estrógenos ha descendido a la mitad.
Con estos cambios hormonales cíclicos el endometrio
muestra
cambios regresivos que son los precursores de la fase
hemorrágica.
Todos los eventos que
tienen lugar durante el ciclo ovárico endometrial
están gobernados por el Hipotálamo y la
Hipófisis; ambas estructuras
forman junto al ovario y al endometrio un eje, en donde ocurren
procesos de
retroalimentación positiva y negativa.
GUYTON, A; HALL, J. Tratado de
Fisiología Médica. Mc Graw Hill
Interamericana de España,
Décima Edición. 2001.
MANUAL MERCK de diagnóstico y tratamiento. Harcourt.
Décima Edición. 1999.
MERLO, J. Obstetricia. Salvat Editores. Segunda
Edición. Barcelona – España 1985.
URANGA, F. Obstetricia Práctica.
Intermédica. 5ta Edición. 1979
Desiree Urosa
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Escuela de Medicina
"Witremundo Torrealba"
Departamento de Gineco – Obstetricia
Asignatura Ginecología
NÚCLEO ARAGUA
Junio 27