- Definición
- Anatomía
patológica - Clínica
- Diagnóstico
- Diagnóstico
diferencial - Factores
pronósticos - Tratamiento
- Conclusión
- Bibliografía
El Carcinoma de endometrio es la cuarta causa de
cáncer en la mujer,
después del de mama, pulmón y colon, en
países desarrollados. Debido a esto nos pareció
importante evaluar la efectividad de un método no
invasivo, como lo es la ecografía transvaginal, en el
screening de mujeres con factores de riesgo para
desarrollar esta patología, más aun teniendo en
cuenta la gran curabilidad de la misma (el más curable de
los 10 cánceres mas frecuentes) si es diagnosticada y
tratada precozmente.
La mayoría de las mujeres que padecen de
carcinoma endometrial, son postmenopáusicas y presentan a
la consulta sangrado vaginal, siendo métodos
invasivos, como la biopsia y el curetaje, los más
utilizados para su exploración. Es en estos casos donde
queremos evaluar si dichos métodos pueden ser reemplazados
por la ecografía transvaginal, teniendo en cuenta sus
complicaciones.
También queremos profundizar acerca del uso de
este medio de diagnóstico por imágenes
en pacientes tratadas con tamoxifeno por haber padecido cáncer de
mama, así como en aquellas con terapia de reemplazo
hormonal.
CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Es un tumor maligno que se origina en el epitelio de la
mucosa que reviste la cavidad del cuerpo del útero por
encima del límite superior del istmo uterino.
Incidencia: Según un estudio publicado en
el World Journal of Surgical Oncology, en el año
2004, la cantidad de pacientes con carcinoma de endometrio es de
8 cada 100000 habitantes en Sudamérica, llegando hasta
cifras de 25/100000 habitantes en los Estados Unidos.
La India tiene la
incidencia más baja del mundo (2/100000 habitantes) por lo
que se piensa que es una patología propia de los
países ricos. (ver Figura 1)
Edad: La edad media de
aparición de esta patología oscila entre los 62,2 y
67,7, y varía en función
del estadío y del grado de diferenciación.
Sólo un 5% son menores de 40 años, y el 25% no han
desarrollado aún la menopausia.
Factores familiares: Los antecedentes familiares
de el carcinoma de ovario y el de endometrio, son considerados
factores de riesgo para el carcinoma de endometrio. Además
el
cáncer colorectal no polipoide (Síndrome de
Lynch II), es también un patología asociada al
mismo. En esta caso la edad de presentación es de 15-20
años menor que en la población general.
Figura 1: Incidencia del carcinoma
de endometrio en diferentes regiones del mundo. (Fuente: World
Journal of Surgical Oncology)
Dieta y obesidad:
El efecto de la obesidad en la patogenia del carcinoma de
endometrio estaría dado por la conversión
periférica de androntenediona a estrona (de poca actividad
proliferativa endometrial) por la aromatasa del tejido adiposo, y
después en estradiol (de mayor efecto proliferante), sin
el efecto regulador de la progesterona. El nivel de riesgo
está relacionado con el grado de obesidad y es 10 veces
mayor en mujeres con sobrepeso de 23 kg. o más (ver Tabla
1).
Las dietas ricas en grasas
(propias de los países desarrollados) pueden influir
mejorando la absorción de los estrógenos en el
circuito entero-hepático, manteniendo así
concentraciones más elevadas y permanentes.
Diabetes: Existe un incremento del cáncer
de endometrio de 2.7 en pacientes diabéticas. Se piensa
que está más relacionado a la obesidad que al
cáncer en sí. (ver Tabla 1)
Tabla 1: Riesgo estimado de
carcinoma de endometrio, de acuerdo a factores de riesgo
seleccionados. (Fuente: The New England Journal of
Medicine)
Hipertensión: Incremento del riesgo del
1.5.
Trastornos hormonales: La existencia de un
estímulo estrogénico mantenido y no equilibrado con
una secreción de progesterona adecuada, explica el 50 a
60% de los adenocarcinomas. En estos casos suele encontrarse un
hiperestrogenismo persistente generalmente en mujeres más
jóvenes, perimenopáusicas, con antecedentes de
ciclos anovulatorios y episodios frecuentes de hemorragia uterina
anormal, vinculadas a hiperplasias endometriales, pólipos,
diabetes y
obesidad, y que histológicamente corresponden a formas
bien diferenciadas. Otras características son su escasa
infiltración miometrial y excelente pronóstico con
un índice de curación superior al 95%. Los datos antes
mencionados constituyen el carcinoma de endometrio Tipo
I.
El resto se presenta en mujeres añosas,
postmenopáusicas, sin connotación etiológica
hormonal, que parecen ser autónomas, no precedidas ni
acompañadas de hiperplasias endometriales. Además
son más agresivas, y constituyen formas
histológicas indiferenciadas o carcinomas papilares,
conformando el carcinoma de endometrio Tipo II.
En mujeres estériles, el riesgo es dos veces
superior que en las multíparas. Esto se relaciona con
anovulación crónica, síndrome de ovario
poliquístico, o tumores de ovario productores de
estrógeno, pudiendo llevar hasta un 30% de adenocarcinoma
de endometrio y 45% de hiperplasias endometriales. La menarca
temprana, menopausia tardía y la nuliparidad, son otros
factores de riesgo, debido a la exposición
prolongada a estrógenos endógenos. (ver Tabla
1)
Terapia de reemplazo hormonal: La
administración de monoterapia estrogénica (sin
oposición de progestágenos) para los
síntomas menopáusicos, muestra un
aumento del RR de padecer cáncer de endometrio que oscila
entre 2-8. Esta variabilidad se debe al compuesto
estrogénico utilizado, la duración del tratamiento
(< 6 meses
carece de efecto, >
5 años aumenta el riesgo), y la dosis utilizada. Su
efecto sobre el endometrio persiste luego de haber suspendido la
medicación. En la terapia sustitutiva con
estrógenos y gestágenos no existe un riesgo
aumentado de cáncer de endometrio.
Tamoxifeno: Es un compuesto sintético de
acción
antiestrogénica selectiva para la mama, usado para el
tratamiento de cáncer de la misma, pero con acción
de estrógeno débil para endometrio. Un estudio
randomizado demostró la relación entre la dosis de
tamoxifeno empleada y el RR de cáncer de endometrio,
siendo de 6.4 con 40 mg/d, 3.3 con 30 mg/d, y de 7.5 con 20 mg/d,
con un seguimiento de 4 años.[6]
Anticonceptivos orales: Al ser uno de sus
componentes la progesterona, los mismos proveen protección
por un período de 10 años contra el cáncer
de endometrio, si son consumidos por lo menos durante 1
año. Para lograr este efecto (RR 0,5), los
progestágenos deben ser administrados por lo menos 10 diez
días mensualmente.
Tabaco: Disminuye el riesgo de carcinoma de
endometrio debido a un metabolismo
más rápido de los estrógenos en mujeres
posmenopáusicas, aunque puede aumentar el riesgo en
mujeres premenopáusicas.
Embarazo: Confiere protección para el
carcinoma endometrio por la interrupción de la
estimulación estrogénica contínua del
endometrio.
Biología molecular: La alteración
del K-ras se relaciona con las primeras fases del desarrollo del
carcinoma. La mutación del p53 (gen supresor de
tumores) se encuentra en fases avanzadas y en tumoraciones con
mala diferenciación celular, ausencia de receptores y
mayor agresividad, constituyendo uno de los factores predictivos
más fiables de mal pronóstico. La mutación
del HER-2/neu se encuentra en estadíos avanzados,
invasiones miometriales profundas y predice un mal
pronóstico. Además se considera afín a la
ausencia de receptores estrogénicos. La
sobreexpresión del gen c-erbB2 coincide con tumores
de peor pronóstico, no guardando relación con las
hiperplasias y son carentes de receptores
estrogénicos.
Seguimiento: Se aconseja el control anual en
mujeres de edad igual o superior a los 55 años, y con
factores de riesgo para carcinoma de endometrio (obesidad,
diabetes, infertilidad, etc..), o sometidas a tratamiento
hormonal sustitutivo o con tamoxifeno.
Macroscopía: Tejido de color blanco
grisáceo, blando, muy friable y frecuentemente con zonas
de necrosis y hemorragias. Puede ser clasificado
según:
- Extensión:
- Circunscripto: sólo ocupa una zona
limitada de la mucosa. - Difuso: se extiende y compromete todo el
endometrio.
- Exofítico: prolifera hacia la
cavidad e invade tardíamente el miometrio. Es el
más frecuente. - Endofítico: tiende a crecer
infiltrando miometrio. - Exoendofítico
- Superficial: se extiende
planimétricamente
- Circunscripto: sólo ocupa una zona
- Forma de crecimiento:
Microscopía: La mayoría son
adenocarcinomas.
- Adenocarcinoma endometroide (90%)
- Adenocarcinoma seroso papilar
- Adenocarcinoma de células
claras - Adenocarcinoma mucinoso
- Carcinoma escamoso
- Carcinoma mixto
- Carcinoma indiferenciado
- Adenocarcinoma endometroide con diferenciación
escamosa
A) Adenocarcinoma endometroide, B) Adenocarcinoma seroso
papilar, C) Adenocarcinoma de células claras.
Adenocarcinoma de endometrio.
Precursores y formas iniciales de cáncer de
endometrio:
En algunos casos, el carcinoma endometrial se desarrolla
de una hiperplasia atípica. La probabilidad de
que esto ocurra se correlaciona con el grado de hiperplasia. (ver
Tabla 2)
De acuerdo con la clasificación de la OMS, los
carcinomas endometroides se dividen en formas simples y
complejas, cada uno con o sin atipía.
Tipo de | Progresión a carcinoma |
Sin atipía, simple | 1 |
Sin atipía, compleja | 3 |
Con atipía, simple | 8 |
Con atipía, compleja | 29 |
Tabla 2: Tipo de
hiperplasia endometrial y porcentaje de progresión a
cáncer.
La hiperplasia endometrial es considerada como un
estadío precursor del carcinoma endometroide. En cambio, los
carcinomas serosos y de células claras, están
frecuentemente asociados a un endometrio
atrófico.
Hiperplasia simple: Las glándulas se
alargan, se tornan más flexuosas y se ramifican. El
epitelio glandular muestra signos de
proliferación, las células aumentan en
número y se disponen en forma seudoestratificada. Las
células aumentan de tamaño, más el
citoplasma que el núcleo. Los núcleos son redondos
u ovales, con signos de actividad. Las glándulas presentan
tendencia a la quistificación. Las mitosis son
frecuentes, pero no muestran características de
atipía. Las estroma es densa, compacta por
proliferación celular y pérdida de
líquidos.
Hiperplasia compleja o adenomatosa: Las
glándulas muestran una actividad proliferativa importante,
con evaginaciones múltiples e irregulares en el estroma,
el cual es muy escaso por lo que las glándulas
están muy próximas unas con otras.
Hiperplasia atípica: Es por lo general una
lesión localizada afectando fundamentalmente al epitelio
glandular. Glándulas irregulares con crecimiento papilar
hacia la luz, mostrando
importantes atipías celulares. Las células son de
forma y tamaños diferentes, citoplasma escaso,
núcleos aumentados de tamaño, e
hipercromáticos. Además presentan núcleos
múltiples, macronucleolos, y pueden observarse mitosis
atípicas y pérdida de la polaridad. La estroma es
escasa. No es raro observar la hiperplasia atípica
asociada a carcinoma de endometrio.
Formas de propagación:
- En superficie: invasión
planimétrica. - En profundidad: penetración en el
miometrio.
- En superficie: invasión
- Por extensión tumoral
- Pedículo linfático superior:
drena la parte superior del cuerpo uterino en los ganglios
lumboaórticos a través del infundíbulo
pélvico. - Pedículo linfático inferior:
drena parte inferior del cuerpo, istmo y cervix, hacia los
ganglios pélvicos (iliacos externos, fosa
obturatriz, iliacos internos, iliacos
primitivos). - Pedículo del ligamento redondo:
drena los cuernos y el fondo uterino en los ganglios
inguinales.
- Pedículo linfático superior:
- Por vía linfática
- Por vía hemática: es poco
frecuente, y ocurre por lo general en estadíos
avanzados, a través de la vena cava hacia
pulmón. - Por implantación: desprendimiento de
partículas tumorales y ulterior desarrollo en otros
sectores del aparato genital o fuera de él.
Metrorragia: Es la manifestación
clínica más importante y la que habitualmente
conduce al diagnóstico ya que ocurre en le 95% de los
pacientes, siendo más significativo cuando aparece en la
posmenopausia. Inicialmente se presenta como pequeñas
pérdidas, irregulares, discontinuas, y no es raro que sea
muy diluída como agua de lavado
de carne. En la premenopausia suele ser intermenstrual, y
raramente se presenta como alteración de la cantidad o
duración de la menstruación. Algunas
características sospechosas de malignidad son: su
espontaneidad, la poca influencia del reposo corporal, y la
escasa respuesta a los hemostáticos y ocitócicos de
uso corriente. En toda metrorragia de la posmenopausia se debe
descartar carcinoma de endometrio, ya que un tercio de
éstas son portadoras del mismo. También debe
sospecharse en toda mujer
premenopáusica con metrorragias intermenstruales. La
probabilidad de que el cáncer endometrial sea la causa del
sangrado de la posmenopausia depende de la edad de la mujer,
siendo del 9% a los 50 años, 16% a los 60, 28% a los 70, y
60% a los 80. [6]
Flujo: Es el segundo síntoma en
frecuencia. Es una secreción purulenta por genitales
externos, reflejo del drenaje de una piómetra,
debido a que a los fenómenos degenerativos del tumor se le
agrega la infección. Esta colección se produce por
estenosis atrófica del conducto cervical en ancianas, o
por propagación tumoral o miomas.
Dolor: Generalmente se produce en etapas
avanzadas de la enfermedad, por propagación de la
neoplasia a vísceras vecinas (dolores intensos
lancinantes), o por contracciones uterinas enérgicas al
detectar al tumor como un cuerpo extraño (dolor tipo
cólico, expulsivo).
Otros síntomas: Anemia,
síndrome tóxico, edema vulvar y de miembros
inferiores, insomnio, caquexia.
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
ASOCIADA
- Hiperplasia del endometrio (8-50%)
- Miomas (25-40%)
- Pólipos (10-15%)
- Endometriosis (10%)
El carcinoma de endometrio es un tumor que por
desarrollarse en la cavidad uterina se oculta al examen visual, y
su sintomatología no tiene nada de característico,
puesto que es común a la de otros procesos
inflamatorios, tumorales y disfuncionales del
útero.
Anamnesis: Se debe interrogar acerca de las
características del trastorno menstrual y los cambios
respecto al hábito previo, su duración y cantidad
percibida por la paciente. Deben recogerse los antecedentes
sistémicos que puedan ocasionar una hemorragia uterina
anómala, así como medicamentos que influyan en
ellas (heparina, AINEs, fármacos
hepatotóxicos).
Exploración clínica: No deben
excluirse la toma de presión
arterial, la valoración de signos de anemia, índice
de masa corporal, y signos de hiperandrogenismo.
Exploración ginecológica: La
inspección con espéculo y la colposcopía son
de gran utilidad para
establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer
cervical, un pólipo intracervical, o un proceso
vaginal hemorrágico. La exploración bimanual
vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado
de tamaño, pero un útero de volumen normal, e
incluso reducido, pueden encontrarse. El examen rectal puede
brindarnos información acerca de los
parametrios.
Ecografía transvaginal (ETV): Es un
método de diagnóstico no invasivo, que puede
realizarse en forma ambulatoria y rápida, poco molesto
para la mujer y carente de riesgo, y que permite el estudio del
endometrio y medir su grosor, inclusive en situaciones de
sangrado. Los trasductores transvaginales emiten sonido a alta
frecuencia (7-9 Mhz), lo que otorga mejor resolución
espacial que la proporcionada por trasductores de baja
frecuencia, con los que se realiza en la ecografía
transbdominal. Además el estudio no se realiza con vejiga
llena, como normalmente ocurre en el examen transabdominal. Puede
utilizarse como primer método exploratorio de estudio ante
una mujer posmenopáusica sintomática, o
asintomática, debido a que el aumento del grosor
endometrial en ausencia de estímulo hormonal, es uno de
los parámetros más fiables para establecer un
diagnóstico de sospecha de lesión compatible con un
adenocarcinoma. Además puede ser utilizada para el control
en el tratamiento hormonal sustitutivo. La cantidad de falsos
negativos es baja, y además evita un número no
despreciable de biopsias de endometrio, entre un 31 y 52%. Sin
embargo es un método de sospecha que deberá ser
confirmado con estudio histológico.
[4]
En la ecografía, la capa basal es
ecogénica, y la capa funcional es relativamente
hipoecoica. La delgada línea media central es muy
reflectiva, resultado de la oposición de las superficies
del endometrio, y se denomina línea endometrial.
[3]
Normalmente el endometrio se visualiza como una
línea central, simétrica, más o menos
gruesa, de estructura
homogénea e hipercoica, bien diferenciada del miometrio
hipoecoico. El grosor endometrial medido en mujeres
premenopáusicas, no excede los 4 mm en el día 4, ni
los 8 mm en el día 8 del ciclo
menstrual. En la segunda mitad del ciclo, el espesor
endometrial mide entre 7 y 12 mm. [3]
El endometrio hiperplásico se visualiza
hiperecoico, aumentado de grosor, ocupando toda la cavidad
uterina, y bien delimitado del miometrio. Es importante destacar
que la mayoría de los tumores endometriales son
ecogénicos, siendo sólo el 10% los hipoecoicos,
difíciles de detectar[3]. El grosor del
endometrio alcanza 11,8 mm, con un DS ±4. Estableciendo un
valor de 4 mm
como límite de grosor endometrial en la posmenopausia, la
ETV presenta una sensibilidad de 96,3 y una especificidad de 78,6
para detectar una lesión endometrial, así como un
pobre valor predictivo, pero un alto valor predictivo
negativo[1]. Según algunos autores, en
endometrios entre 4 y 10 mm de espesor, puede encontrarse hasta
un 6% de adenocarcinomas. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm,
la probabilidad asciende a un 31%; entre 16 y 20 mm, 48%; y por
encima de 20 mm, 70%.[1]
Por su parte, en un meta-análisis realizado por Smith-Bindman y
col. en 1998, el cual incluyó un total de 5892
mujeres, se utilizó un límite de grosor endometrial
de 5 mm. Para este valor de corte resultó que el 96% de la
mujeres que padecían cáncer tenía una ETV
≥5 mm, mientras que un 92% de las mujeres con enfermedad
endometrial (cáncer, pólipos e hiperplasia
atípica) tenían una ETV anormal. Otro dato de valor
aportado por este trabajo, fue
que para una mujer posmenopáusica con sangrado vaginal, la
probabilidad pretest de tener cáncer de endometrio es del
10%, mientras que luego de una ETV normal (< 5 mm), es del 1%. Los autores
concluyeron en que la ETV tiene una alta sensibilidad para la
detección del carcinoma y para otras patologías
endometriales, pudiendo identificar mujeres con poca probabilidad
de padecer enfermedad endometrial, y así evitar la
biopsia.[4]
Por su parte, Langer y col. no aconsejan la
utilización de la ETV en el screening de mujeres
posmenopáusicas asintomáticas, ya que más de
la mitad requerirían una posterior biopsia. Sin embargo,
destacan su alto valor predictivo negativo para la
detección de enfermedad endometrial seria en dichas
pacientes. [8]
La presencia de cavidades quísticas en el espesor
del endometrio así como de líquido en la cavidad
uterina, y la visualización de un halo
hipoecogénico subendometrial, aumentan la especificidad de
la ecografía en dicho diagnóstico.
En mujeres asintomáticas, la medida del grosor
endometrial que supera ciertos límites,
la presencia de irregularidades, la asimetría, y la falta
de homogeneidad, constituyen signos indicativos de sospecha de
enfermedad endometrial.
En pacientes perimenopáusicas
asintomáticas, la ecografía consigue mayor
rendimiento diagnóstico, realizándose durante la
primera fase del ciclo, y siempre antes del día 14, cuando
es posible apreciar un endometrio hipoecogénico, en triple
capa, y con un grosor uniforme. [3]
En pacientes posmenopáusicas
asintomáticas, un espesor de endometrio inferior a 4
mm, se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. Si este
valor es superior, ya se detectan hiperplasias endometriales, e
incluso cánceres de endometrio. Para este valos de corte,
Gull y col. refieren una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 60%[5]. Teniendo en cuenta otros
parámetros, todo neoformación por muy incipiente
que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su
grosor, modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad,
constituyendo una imagen de alarma
o sospecha. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo
presentan un aumento del grosor del endometrio,
considerándose normales grosores de hasta 8 mm, siempre en
ausencia de hemorragia. Grosores superiores, imágenes
atípicas, o hemorragias anómalas, deben ser siempre
indicación de histeroscopía y biopsia
endometrial.
En pacientes tratadas con tamoxifeno, la ETV puede
mostrar un endometrio quístico, irregular y engrosado. En
dichas mujeres es aconsejable evaluar en endometrio y el
miometrio cada 6 meses, con biopsias en los casos
sospechosos.
Histeroscopía: Su realización puede
ser de forma ambulatoria, con escasa o nula dilatación
cervical, y con o sin anestesia local. Para lograr una
visualización adecuada de la superficie endometrial, se
utiliza CO2 para la distensión de la cavidad
uterina. Existe una correlación entre las imágenes
observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico
endometrial.
La sospecha de hiperplasia endometrial se basa
en: a) un incremento local o difuso del grosor endometrial, b)
aspecto irregular de la superficie endometrial, c)
proliferación en forma de balón o protrusión
de grandes quistes en la cavidad uterina, d) orificios
glandulares dilatados de color amarillento, e) grandes vasos
superficiales en la visión panorámica. Sin embargo
es necesario biopsiar todas la lesiones sospechosas. Esta biopsia
puede realizarse a ciegas por raspado o succión,
después de la histeroscopía pero orientada por
ella, o durante la histeroscopía sobre la zona
sospechosa.
Las imágenes más frecuentes que se
encuentran en la enfermedad maligna endometrial
son:
- Aumento de grosor endometrial
- Aumento de la vascularización
- Formaciones polipoides de tamaño
variable - Zonas necróticas de tamaño distinto y
localización diferente - Presencia de orificios glandulares e imágenes
de apariencia quística
La presencia de uno solo de estos elementos debe indicar
la realización de una biopsia de la zona referida. Cuando
además de éstas imágenes se compruebe
distorsión de la arquitectura
endometrial, vascularización anormal (arborescente,
imágenes en stop, o en sacabocados), y amplias zonas de
necrosis será cuando se sospeche con más
probabilidad que se trata de una lesión muy indicativa. La
imagen de un tejido de estructura cerebroide y exofítica,
es la más evidente para un diagnóstico visual de
malignidad.
Se ha demostrado la utilidad de la histeroscopía
en la diferenciación de los estadíos I y II, y
orientar sobre el volumen y extensión del tumor, pero no
sirve para medir la profundidad de la invasión.
Además presenta utilidad en el seguimiento de las
lesiones precursoras, pacientes tratadas con hormonoterapia, y en
el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad endometrial
en pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno.
La sensibilidad para lesiones endometriales oscila entre
el 87-100% y la especificidad entre el 88-96%. Para hiperplasia
de endometrio en mujeres premenopáusicas, la sensibilidad
que presenta este estudio es de 71,8-100%, mientras que la
especificidad es de 92,8-96,4%. Por su parte, los valores
para mujeres posmenopáusicas son de 85,1-94% y de 97-100%
respectivamente. Para diagnosticar carcinoma endometrial, las
sensibilidad del método es de 91,1%, siendo la
especificidad del 99,5%.[1]
Para el diagnóstico diferencial con
pólipos endometriales o miomas submucosos, la
histeroscopía supera por mucho al raspado.
Comparando la exactitud del diagnóstico de las
lesiones endometriales realizados con histeroscopía y
ecografía transvaginal, puede interpretarse en que ambos
métodos son de gran utilidad diagnóstica y con
frecuencia se complementan.
Debe realizarse en todas las pacientes con algún
signo de posible adenocarcinoma de endometrio, en especial
metrorragia en la posmenopausia, o pérdidas
intermenstruales en la perimenopausia, endometrio engrosado de 5
mm o más, o aspecto ecográfico heterogéneo
de este.
Una de las limitaciones que presenta la
histeroscopía, es la posibilidad de diseminación
peritoneal, cambiando así el estadío clínico
y el pronóstico de la enfermedad.
Citología endometrial: Existen distintas
técnicas de recogidas de material: a)
técnica de aspiración, b) técnica de lavado
y aspirado, y c) técnica de cepillado, siendo esta
última la más utilizada. Una de las desventajas es
que la descamación endometrial es escasa. Además,
es muy dificultosa la distinción entre células
cilíndricas endometriales y carcinomatosas. Otro
inconveniente es que las células exfoliadas deben llegar
hasta la vagina, y en situaciones de estenosis cervicales, dichas
células llegan muy deterioradas.
Sólo entre el 20-70% de las hiperplasias de
endometrio se diagnostican mediante citología endometrial,
y con frecuencia existen falsos positivos de carcinoma de
endometrio. La sensibilidad para el diagnóstico de
adenocarcinoma de endometrio oscila entre el 89-100%, y la
especificidad entre 89,4-100%, constituyendo un buen
método para la detección del adenocarcinoma
asintomático. [1]
En el caso de pacientes posmenopáusicas con
metrorragia, la citología exfoliativa no es útil
para el diagnóstico de carcinoma de endometrio,
sólo podrá proporcionar unos parámetros de
sospecha, como la presencia de un extendido trófico o
citolítico, en un paciente que por su condición de
posmenopáusica no debería tenerlo.
Estudio histológico: Éste
método es el único que permite diferenciar con
seguridad la
hiperplasia simple de la compleja con o sin atipías.
Además su misión es
establecer la probable invasión intracervical por el
cáncer de endometrio. Una de las ventajas es que en
ocasiones su realización resulta terapéutica, ya
que se resuelve la causa de la hemorragia. Los métodos
para obtención de material son los siguientes:
A) Raspado uterino: Se realiza a través
del raspado de la cavidad uterina y canal cervical previa
dilatación, por lo que lleva el nombre de
fraccionado.
Desventajas:
- Puede no obtenerse suficiente material
útil. - En los casos en que no se obtiene material luego del
raspado, no significa necesariamente que se trata de un
endometrio atrófico. - Puede no recoger toda la superficie endometrial,
dejando de diagnosticar lesiones focales. - No se detectan pólipos ni miomas
submucosos. - Se requiere anestesia y
hospitalización. - El efecto terapéutico en la hiperplasia es
discutible. - Los procesos inflamatorios que asientan en el aparato
genital y el peritoneo pelviano contraindican el
raspado.
Complicaciones:
- Perforación uterina: por invasión
tumoral en el miometrio, o por técnica
defectuosa. - Infecciones sépticas: ocurre en casos de
neoplasias infectadas. - Diseminación de las células cancerosas:
por corriente sanguínea.
B) Biopsia de endometrio: Se realizan varias
tomas de distintos lugares, en forma ambulatoria y sin anestesia.
Las tomas pueden efectuarse mediante raspado o por
aspiración, siendo esta última la más
utilizada. En el 90% de los casos se obtiene material suficiente.
El principal inconveniente es que la toma se realiza a ciegas. El
porcentaje de sensibilidad para hiperplasia y carcinoma es
superior al 85%, y la especificidad es próxima al
100%.
Indicaciones:
- Pacientes premenopáusicas con hemorragias
uterina anómalas, principalmente si las metrorragias son
intermenstruales. - Pacientes posmenopáusicas con hemorragia
genital, cualquiera sea su cantidad o
característica. - Ante cualquier alteración sospechosa de
enfermedad endometrial, detectadas por las otras pruebas
utilizadas (ecografía, histeroscopía)
Causas de hemorragias uterina
anormales
- Aborto
- Embarazo ectópico
- Enfermedad trofoblástica
- Pólipo placentario
- Complicaciones del embarazo
- Mioma uterino
- Pólipo
- Adenomiosis
- Endometritis
- Benignas
- Hiperplasias de endometrio
- Premalignas
- Cáncer de cervix
- Cáncer de endometrio
- Cáncer de ovario, trompa y
vulva
- Malignas
- Orgánicas: Lesiones del tracto
genital- Trastornos de la coagulación
- Hipotiroidismo
- Enfermedades hepáticas
- Enfermedades sistémicas:
- Esteroides
- Anticoagulantes
- Tranquilizantes
- Otros psicotropos
- Hemorragia uterina disfuncional
- Iatrogénicas
- Anovulación
- Disfunción del cuerpo lúteo
(insuficiencia, persistencia) - Endometrio atrófico
Extensión clínica de la
enfermedad
Si bien no tiene la exactitud de la
estadificación quirúrgica, sirve para el planteo
terapéutico. Los métodos complementarios empleados
son:
- Rx simple de tórax: para descartar
metástasis pulmonares. - Histeroscopía: para comprobar la
existencia de extensión endocervical, y efectuar tomas
dirigidas para estudios biópsicos. - Colposcopía: Para determinar
propagación a exocérvix y/o vagina. - Cistoscopia y rectoscopía: para
comprobar el compromiso por contigüidad. - TAC: utilidad selectiva.
- Gammagrafía y ECO hepática: en
estadíos avanzados.
Clasificación del carcinoma de endometrio
según la FIGO
Estadío I: Es el carcinoma limitado al
cuerpo uterino.
- IA (G1-2-3): Tumor limitado al endometrio
- IB (G1-2-3): Invasión menor de la mitad del
miometrio - IC (G1-2-3): Invasión mayor de la mitad del
miometrio
Estadío II: Se detecta afección del
cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del
útero.
- IIA (G1-2-3): Solamente compromiso de
glándulas endocervicales - IIB (G1-2-3): Invasión del estroma
cervical
Estadío III: En esta etapa el tumor se
extiende fuera del útero, pero está limitado a la
pelvis verdadera.
- IIIA (G1-2-3): Metástasis vaginal
- IIIB (G1-2-3): Tumor que invade serosas y/o anexos
y/o citología peritoneal positiva - IIIC (G1-2-3): Metástasis pélvicas y/o
ganglios linfáticos paraaórticos
Estadío IV: Implica la invasión de
la mucosa vesical y/o intestinal o ha tenido metástasis a
sitios distantes.
- IVA (G1-2-3): Invasión tumoral de vejiga y/o
mucosa intestinal - IVB (G1-2-3): Metástasis a distancia,
incluyendo intraabdominal y/o ganglios inguinales.
El carcinoma de endometrio puede agruparse de acuerdo al
grado de diferenciación histopatológica, de
la siguiente manera:
- G1: 5% o menos de patrón de crecimiento
sólido, no escamoso o no morular. - G2: 6-50% de patrón de crecimiento
sólido, no escamoso o no morular. - G3: Más de 50% de patrón de
crecimiento sólido, no escamosos o no
morular.
El carcinoma endometrial es una enfermedad
heterogénea, con una sobrevida a 5 años en rangos
amplios para mujeres en estadios como el I. El pronóstico
depende de los hallazgos quirúrgicos, patológicos y
moleculares. Si bien el estadío es el más
significativo de los factores pronósticos existen otros factores que
pueden ser identificados:
- Estadío: La sobrevida a 5 años
es del 88% para el estadío I, 75% para el II, 50% para
el III, y 20% para el IV. - Edad: La edad avanzada es un factor de mal
pronóstico, debido a una mayor asociación con
extensión extrauterina, invasión miometrial
profunda, tumores más indiferenciados, y subtipos
histológicos desfavorables - Tipo histológico: El 10% de las
pacientes presenta un tipo histológico de mal
pronóstico como tumores de células claras,
papilíferos serosos y adenoacantocarcinoma. - Grado histológico: Relacionado con las
recurrencias en forma directa, que son del 8% en G1, 12% en G2,
y del 38% en el G3. El mayor grado histológico
está relacionado con mayor invasión miometrial,
metástasis ganglionares, extensión extrauterina,
y metástasis a distancia. - Invasión miometrial: Aumenta la
posibilidad de metástasis ganglionares. - Citología peritoneal: Se relaciona con
aumento de la recurrencia y disminución de la sobrevida,
y su presencia determina un estadío III. - Metástasis linfáticas: 40-60% de
probabilidades de recurrencia. - Receptores hormonales: Los receptores de
estrógenos y progesterona se correlacionan con mayor
diferenciación tumoral, menor invasión
miometrial, y baja incidencia de metástasis
ganglionares. - Marcadores biológicos: El aneuploidismo
y el aumento de la fase S se asocia con mal pronóstico.
La sobreexpresión del Her2/neu, se encuentra en el 27%
de las pacientes con metástasis, y sólo en el 4%
de los limitados al útero. La elevación del CA
125 es predictor de mayor estadío que el determinado
clínicamente.
En todos los estadíos, el tratamiento de
elección es el quirúrgico. Se asocia al radiante
según los hallazgos operatorios, y la terapia radiante es
exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta
operación.
Estadio I :
Efectuada la laparotomía debe realizarse lavado
peritoneal con solución fisiológica para el estudio
citológico. Debe realizarse una cuidadosa
exploración de toda la pelvis y el abdomen y las zonas
ganglionares pelvianas y lumboaórticas. Si esto fuese
negativo se realiza una anexohisterectomía con mango
vaginal de 2 cm. Luego se realiza el estudio macroscópico
del útero y ovarios. La linfadenectomía pelviana y
lumboaórtica está indicada, salvo en los estadios
IA y IB ambos G1, ya que la posibilidad de metástasis
ganglionares es excepcional.
Si durante la exploración palpatoria se comprueba
una grosera adenomegalia se efectuará su estudio
histopatológico por congelación, ya que su
positividad invalida la linfadenectomía.
Se complementa con radioterapia externa en pelvis total
con dosis de 50 Gy cuando los ganglios son positivos, la exeresis
quirúrgica fue insuficiente, la citología
peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o invasión mayor
de la mitad del miometrio cuando no se efectuó la
linfadenectomía de estadificación.
La braquiterapia está indicada cuando no se puede
efectuar un correcto mango vaginal.
Estadio II:
Los casos con compromiso exclusivo de las
glándulas endocervicales se tratan igual que el estadio I.
Cuando existe invasión del estroma cervical se realiza una
colpoanexohisterectomía total ampliada con
linfadenectomía pelviana y lumboaórtica . Se
realiza tratamiento radiante complementario si existe compromiso
de los ganglios linfáticos o en el caso de cirugía
insuficiente
Estadío III:
- Cuando hay invasión de los anexos: Se
realiza una anexohisterectomía con manguito vaginal.
Algunos autores no efectúan la linfadenectomía y
sí un tratamiento radiante sistemático en pelvis
total con 50 Gy. - Cuando hay invasión de vagina:
Anexohisterectomía total con colpectomía,
completándola con tratamiento radiante externo en pelvis
total y braquiterapia en el remanente vaginal. - Cuando la cirugía no se puede efectuar:
Tratamiento radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia
vaginal. Luego se debe intentar rescate quirúrgico si
las condiciones lo permiten.
Estadío IV:
El tratamiento es generalmente paliativo. Se emplea
terapia radiante con frecuentes asociaciones de hormonoterapia y
quimioterapia que pueden lograr importantes remisiones pero que
no se traducen en aumento de la sobrevida.
Tratamiento hormonal
La sobrevida es mejor en los casos con receptores
hormonales positivos que en los negativos, pero
independientemente del tratamiento hormonal. Se han comprobado
respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con
receptores hormonales positivos, que caen al 5-15% cuando los
receptores (en especial los de progesterona) son negativos. Las
hormonas
más empleadas son acetato de medroxiprogesterona (300
mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d). El tamoxifeno se lo
puede utilizar en la enfermedad metastásica.
Quimioterapia
Utilizada en cáncer metastásico de
endometrio, produciendo importantes respuestas pero sin aumento
significativo en la sobrevida. Entre los más utilizados se
encuentran la doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino. En
el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran
utilidad.
Recurrencia de la enfermedad
El 25% de las pacientes tratadas en estadíos
tempranos de la enfermedad desarrollan dentro de los 2
años algún tipo de recurrencia, ya sea vaginal,
pelviana, o metástasis a distancia (pulmón,
abdomen, ganglios linfáticos inguinales o
supraclaviculares, hígado, cerebro o
hueso).
Cuando la recurrencia es sólo vaginal, el
pronóstico es mejor, al igual que cuando la recurrencia
aparece luego de los 3 años del tratamiento
primario.
Seguimiento
Toda paciente con cáncer tiene que tener un
seguimiento de por vida. En general se realizan controles cada 4
meses los dos primeros años, después cada 6 meses
hasta los 5 años y luego un control anual.
El control incluye:
- Anamnesis y examen físico general y
genitoabdominal - Palpación de zonas iguinales y
supraclaviculares - Citología de la cúpula
vaginal - Radiografía de tórax,
mamografía, ecografía pelviabdominal una vez al
año
El Carcinoma de endometrio es la cuarta causa de
cáncer en la mujer, después del de mama,
pulmón y colon, en países desarrollados, pero es el
más curable de los 10 cánceres más
frecuentes en la mujer si es diagnosticado y tratado
tempranamente.
El carcinoma de endometrio es un tumor que no debe ser
olvidado, ya que por desarrollarse en la cavidad uterina se
oculta al examen visual, y su sintomatología no tiene nada
de característico, puesto que es común a la de
otros procesos inflamatorios, tumorales y disfuncionales del
útero.
La ETV es una técnica sencilla, de fácil
aplicación, inmediata, y no cruenta, es decir sin riesgo
para la paciente. Por ello consideramos que debe convertirse en
un método exploratorio habitual en la práctica
clínica diaria, en las pacientes en las que por alguna
razón, o sólo por su edad, deba controlarse el
endometrio. Su alta sensibilidad la hace un buen método
para el diagnóstico de patología endometrial, y
debido a su alto valor predictivo negativo, identifica mujeres
con poca probabilidad de padecer carcinoma endometrial, evitando
así un gran número de raspados
innecesarios.
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Agosto, 2005.