- Historia
- Restablecimiento de los
programas de cooperación
médica - Nuevas lecciones de la China
rural - La curación de los
más débil es la salud y el
desarrollo - Amity, la salud y el
desarrollo - Reducir la
diferencia - Problemas sanitarios en
China - Grave deterioro de la salud del
pueblo chino - ¿Por qué la
estrategia de APS no avanzó
más? - Conclusiones
- Referencia
bibliográfica - Anexos
Según cuenta una vieja historia, un noble de la
antigua China preguntó una vez a su médico, que
pertenecía a una familia de
sanadores, cuál de ellos era el mejor en el arte de
curar.
El médico, cuya reputación era tal que
su nombre llegó a convertirse en sinónimo de
"ciencia
médica" en China, respondió: "Mi hermano
mayor puede ver el espíritu de la enfermedad y
eliminarlo antes de que cobre forma,
de manera que su reputación no alcanza más
allá de la puerta de su casa.
"El segundo de mis hermanos cura la enfermedad
cuando ya es extremadamente grave, así que su nombre es
conocido más allá del vecindario.
"En cuanto a mí, perforo venas, receto
pociones y hago masajes de piel, de
manera que, de vez en cuando, mi nombre llega a oídos de
los nobles".
Hace miles de años un general chino llamado
Sun Tzú escribió un libro que hoy
conocemos con el nombre de "El arte de la
guerra", en cuyo prólogo figura este relato del
médico i. Es que medicina y
guerra
registran paralelos sorprendentes. La tesis central
de la estrategia
indirecta china consiste en que las mejores victorias no se
logran a través de las batallas sino de evitar las
mismas.
El relato es una muestra milenaria
de los vínculos entre salud y estrategia e ilustra como la
tesis de Sun Tzú también se aplica a la
salud: los servicios que
tienen más visibilidad y alcanzan mayor fama suelen no ser
los más importantes. Durante los últimos cincuenta
años y en especial con el advenimiento de la medicina
hiperespecializada, los servicios del primer nivel de
atención se han convertido en el patito feo de la medicina
asistencial.
Testimonio de ello es que en la epidemia de reformas
sanitarias que desde hace unos veinte años afecta al
continente (tanto como al resto del mundo) son muy pocos los
casos en donde se ha privilegiado la APS.
En atención médica hace más
ruido un
árbol al caer que todo un bosque que crece en silencio. De
hecho, podemos postular que la mayoría de los denominados
sistemas de salud
no son tal cosa. No pasan más que de sistemas de cuidados
de la enfermedad. Ni siquiera la versión americana de
Health Maintenance Organizations resultaría
adecuada ya que sus esfuerzos no se centran en mantener la salud
sino combatir la enfermedad.
Desde aquel relato milenario hasta hoy hemos perdido
mucho más tiempo
librando batallas que ganando guerras.
Podría interpretarse que el informe Flexner
no ha hecho más que ratificar, e incluso incorporar a la
universidad, la
noción de que la medicina exitosa no es la del hermano
mayor del relato chino que evitaba el mal sino la del menor que
simplemente lo trataba.
Alguna vez se afirmó que "pagar a un cirujano por
cada intervención realizada sería como pagar a los
militares por cada guerra declarada". Y sin embargo, este ha sido
el rumbo que predominó en nuestros sistemas de salud
occidentales durante los dos últimos siglos.
Las cosas comenzaron a cambiar solo de forma muy
reciente. Con la apertura de China hacia occidente la
Organización Mundial de la Salud envió una
misión
a aquel país liderada por Halfdan Mahler en 1973. En su
informe la misión destacó un conjunto de aspectos
del sistema de salud
desarrollado en China que revertían toda la
concepción estratégica desplegada por la medicina
en occidente.
En China, país de gran extensión y
altamente poblado, se observa un rápido crecimiento
económico desde finales de los años
70.
Sin embargo, por lo que respecta a los ingresos,
todavía existen diferencias entre las regiones oriental y
occidental. La iglesia de
China ha experimentado un extraordinario crecimiento en los
últimos veinte años.
Por qué se ha producido ese crecimiento. Mis
observaciones son las siguientes:
La relativa tranquilidad política da a la
población china libertad
suficiente como para atender a las preocupaciones espirituales.
Antes, la insistencia en la lucha de clases no dejaba ni tiempo
ni energías para ocuparse de la dimensión
espiritual de la vida.
A finales de 1998, 42 millones de chinos siguen viviendo
en el límite oficial de pobreza.
No cuentan ni con clínicas ni con médicos.
Las mujeres y los niños
no tienen acceso a los servicios de asistencia sanitaria ni de
prevención básica de las enfermedades.
Sufren enfermedades derivadas de
la pobreza, la
cual no hace sino agravar su estado de
salud.
Antes de la instauración de la República
Popular China en 1949, la población de ese país
acusaba un nivel sanitario de los más deficientes del
mundo. La gran carga de morbilidad incidía en los
resultados económicos del país. Desde la
década de los cincuenta hasta la de los setenta, la
situación sanitaria de la población china
mejoró considerablemente. Gracias a un servicio
sanitario eficaz la gran mayoría de la población
contaba con asistencia médica así como con ayuda y
consejo para la prevención de las enfermedades
transmisibles.
Mejora de las condiciones de salud
La mejora de las condiciones sanitarias en China se debe
a dos notables iniciativas. La primera fue el
establecimiento en las zonas rurales del sistema de asistencia
médica cooperativo, que cubrían las necesidades
sanitarias de casi el 90 por ciento de las aldeas. Los servicios
médicos cooperativos –financiados por el gobierno central
y los gobiernos locales, por la colectividad rural local y por
las unidades familiares– reembolsaban a los participantes
la mayoría de los gastos y
ofrecían consultas médicas y servicios preventivos
gratuitos.
La segunda iniciativa fue la puesta en marcha por
el Gobierno chino desde principios de la
década de los cincuenta de una red de asistencia sanitaria
de tres niveles en zonas rurales y urbanas. En las zonas rurales,
los puestos de salud de aldea contaban con dos o tres
médicos "descalzos" que dispensaban servicios sanitarios
básicos a la población local y organizaban programas de
asistencia preventiva. Los centros de salud de comuna
constituían el nivel inferior donde había
médicos cualificados. Su sección de asistencia
preventiva organizaba actividades de promoción y prevención sanitaria, y
su sección de curas ofrecía asistencia tanto
hospitalaria como en ambulatorio.
A nivel de distrito, los hospitales generales y otros
servicios de salud preventiva ofrecían no sólo
diversos servicios de asistencia sanitaria a la población
local sino que proporcionaban apoyo técnico a otros
servicios sanitarios de niveles inferiores.
Este sistema aportó un mejoramiento espectacular
del estado de salud a costos
asequibles.
Repercusión de la reforma económica en la
financiación y la organización de los servicios de
salud
Desde que a principios de la década de los
ochenta se puso en funcionamiento la reforma económica,
los servicios sanitarios rurales han tenido dificultades para
garantizar la asistencia sanitaria básica a la
población.
Los servicios médicos cooperativos dejaron de
funcionar en la mayoría de las zonas rurales debido al
debilitamiento de las economías colectivas locales y a la
falta de apoyo político a la hora de pasar China de una
economía
planificada a una economía de mercado. El
porcentaje de población cubierto por cualquier tipo de
seguro
médico –de los cuales los servicios médicos
cooperativos– se redujo extraordinariamente, pasando del 71
por ciento en 1981 al 21 por ciento en 1993. La
participación del Gobierno y los gastos colectivos en
salud han disminuido enormemente.
Cada vez son más las personas que tienen que
pagar de su propio bolsillo la asistencia sanitaria, y los que no
pueden pagarla no reciben la asistencia que necesitan.
Se ha estimulado a los servicios sanitarios a que hagan
beneficios mediante el cobro a los usuarios. En los centros de
salud chinos se ha vuelto una práctica corriente obtener
beneficios por la venta de
medicamentos. Las restricciones financieras han afectado
también a los programas de asistencia preventiva, sobre
todo en las regiones pobres. Por lo tanto, no sorprende que
algunos indicadores
sanitarios no hayan cambiado desde mediados de la década
de los ochenta, según un reciente informe publicado por el
Banco
Mundial.
Medidas que se están llevando a cabo Al tomar
conciencia de
esos problemas, el
Comité Central del Partido Comunista convocó, en
noviembre de 1997, una conferencia
nacional sobre desarrollo
sanitario. Los participantes en la conferencia recomendaron que
se consolidaran los servicios de salud en zona rural y que se
restableciesen algunos de los planes de seguro médico
cooperativos. El ministro de Salud
Pública exhortó a los gobiernos locales y a las
autoridades sanitarias a que pusiesen en marcha programas
innovadores para la financiación y la prestación de
los servicios de salud.
La reconstrucción de los puestos de salud de
muchas zonas rurales es una estrategia indispensable para ofrecer
atención primaria de salud a la población. Se han
buscado diversas fuentes de
financiación –en particular, préstamos del
Banco Mundial,
financiación de las colectividades rurales y
contribuciones de las unidades familiares– para apoyar la
construcción de puestos de salud,
suministrar el equipo médico necesario y atraer a personal
cualificado. Las autoridades gubernamentales y sanitarias de alto
nivel han asignado fondos especiales para ayudar de una u otra
forma a mantener los puestos de salud rurales.
La consolidación de los centros de salud de
comuna, sobre todo en las zonas rurales pobres, es otra de las
medidas que se están llevando a cabo para garantizar que
la población pueda tener acceso a una asistencia sanitaria
básica de calidad
aceptable. En las zonas más ricas, se ha pedido a los
gobiernos locales que apoyen el desarrollo de sus propios centros
de salud. Para mantener los centros de salud de las regiones
pobres se han solicitado fondos al gobierno central y a las
agencias de financiación internacionales.
2.-
RESTABLECIMIENTO DE LOS PROGRAMAS DE COOPERACIÓN
MÉDICA.-
Las dos medidas mencionadas anteriormente son
importantes y necesarias, aunque insuficientes por sí
solas para mejorar el acceso de la población rural a la
asistencia sanitaria básica. El restablecimiento de los
sistemas de asistencia médica cooperativa es
una forma eficaz de facilitar el acceso a la asistencia
sanitaria. Desde principios de la década de los noventa
muchos gobiernos locales han realizado progresos, aunque son
todavía insuficientes. Lo importante es saber cómo
movilizar las fuentes potenciales de financiación para
ayudar a esos planes cooperativos. En algunas regiones, los
líderes políticos locales han restablecido con
éxito
la asistencia médica cooperativa y han movilizado a la
gente para que participe en ellos. Los resultados de nuestra
investigación muestran que, cuando el
gobierno central o los gobiernos locales tienen voluntad de
subvencionar la asistencia médica cooperativa, las
unidades familiares individuales se muestran también
dispuestas a contribuir financieramente. No se debería
pedir a los pobres que paguen primas para tener derecho a la
asistencia de las cooperativas
médicas. Dichos programas tienen que definir los servicios
mínimos de asistencia sanitaria básica que
deberían cubrir. Los servicios mínimos
(véase el recuadro) deberían incluir programas
preventivos y asistencia sanitaria a pacientes no hospitalizados
y tratamiento hospitalario básico.
Una de las funciones de la
asistencia médica cooperativa es redistribuir los recursos de los
que tienen buena salud entre los que están enfermos. De
esta forma, las personas se protegen así mismas y a los
otros contra los altos costos del tratamiento de las enfermedades
graves. En esas condiciones, es importante que, en la medida de
lo posible, la participación de la comunidad sea
obligatoria.
3.- NUEVAS
LECCIONES DE LA CHINA RURAL
Para que mejore la situación sanitaria de la
población china no es necesario esperar a que se produzca
un desarrollo
económico.
De la misma manera, el desarrollo económico de
una nación
no conlleva automáticamente la mejora de la
situación sanitaria de todos. Como se sabe actualmente en
China y en otras regiones de otros países en desarrollo,
como en Kerala en la India, la
situación sanitaria puede mejorar aunque la
economía nacional sea débil, y los ingresos de las
familias reducidos. Sin embargo, para garantizar tanto el acceso
de la población a la asistencia sanitaria como el
desarrollo sanitario sostenible, es indispensable el compromiso a
largo plazo de los líderes políticos a todos los
niveles del Estado.
Shenglan Tang, profesor de
International Health
(Actividades internacionales de salud), de la Liverpool
School of Tropical Medicine (Facultad de medicina tropical de
Liverpool), Pembroke Place, Liverpool L3 5QA, Reino Unido
correo
electrónico:
4.- LA
CURACIÓN DE LOS MÁS DÉBIL ES LA SALUD Y EL
DESARROLLO
La reforma social y económica que comenzó
a aplicarse en la China rural a principios de la década de
los ochenta ha aumentado las diferencias entre las zonas urbanas
y las rurales, así como entre el Oeste y el Este del
país. El sistema de responsabilidad familiar ha reemplazado a la
agricultura
colectiva y reducido la función de
la economía colectiva.
Los dispensarios privados han sustituido a los puestos
de salud rurales, y el costo de la
asistencia sanitaria ha aumentado rápidamente. El 80 por
ciento de los recursos médicos se concentran ahora en los
centros urbanos. Los habitantes de algunas zonas rurales pobres
sufren la escasez de
medicamentos y de médicos.
El Gobierno chino ha adoptado una serie de medidas para
garantizar servicios de atención de salud de mejor calidad
y más adecuados.
5.- AMITY, LA SALUD
Y EL DESARROLLO
Entre las muchas organizaciones
que en la actualidad se dedican al desarrollo social
en China, la Fundación Amity es la única ONG de alcance
nacional creada por cristianos chinos. Fundada en 1985, sus
proyectos se
llevan a cabo en casi todas las regiones de China. En chino, la
palabra Amity se traduce por "amor". Amity
da testimonio de su amor interesándose por las necesidades
físicas, espirituales y de sanitarias de la
gente.
Con la participación y el compromiso de los
cristianos chinos, Amity intenta cubrir las necesidades
básicas de la población rural. Ting Yanren,
vicepresidente de la Junta de la Fundación Amity, dijo
refiriéndose a la transición y al desarrollo
sanitario en China que "Amity se felicita de los importantes
cambios que se están produciendo en el ámbito
sanitario en China. A medida que se avanza con las reformas,
más gente podrá acceder a servicios médicos
adecuados. El problema es cómo ocuparse de los que quedan
excluidos". Haciendo uso de los fondos que llegan del extranjero
y de los recursos no gubernamentales, y procurando influir en las
políticas y acciones
gubernamentales, la Fundación Amity ha sido la primera en
poner en práctica nuevos servicios y métodos de
formación médica.
Para reducir las diferencias que existen en la
prestación de la asistencia sanitaria, los cristianos que
participan en el ministerio de curación tienen que
responder con enfoques creativos y efectivos. En los diez
últimos años, Amity ha adaptado gradualmente sus
estrategias y ha
emprendido una serie de proyectos "típicamente
chinos".
- Formación de médicos a nivel
comunitario
Amity ha contribuido a la formación de más
de 10.840 médicos rurales en 14 provincias
–principalmente en el Noroeste y en el Sudoeste del
país– que ofrecen asistencia médica
básica en las comunidades rurales
- Servicios médicos móviles
En las zonas montañosas y remotas de China, la
población lleva un modo de vida nómada y vive en
asentamientos aislados. Dos equipos médicos móviles
creados por Amity recorren las montañas para dispensar
tratamiento médico.
Los equipos están formados por médicos
especialistas voluntarios con gran experiencia y
dedicación. Visitan con regularidad a los agricultores
pobres y hacen diagnósticos o practican intervenciones
quirúrgicas con el equipo médico disponible en la
aldea o en los hospitales municipales.
Además de los equipos de médicos
voluntarios, un dispensario móvil, un vehículo
equipado con aparatos modernos y cinco o seis médicos y
enfermeras atienden a los pastores del altiplano de Qinghai, en
el Noroeste de China. Hospitales administrados por las
iglesias
Uno de los objetivos de
Amity es que la población china conozca mejor la
participación y el compromiso de los cristianos. Hasta
finales de 1998, Amity había llevado a cabo, en
cooperación con las iglesias, 76 proyectos a nivel
comunitario en 23 provincias o regiones. Treinta y siete de esos
proyectos son dispensarios.
Las parroquias participan en la prestación de
asistencia sanitaria. Los centros médicos, que ofrecen
desde consultas médicas después del culto hasta
prestaciones
en hospitales bien equipados y acogedores, aumentan
rápidamente. Los pacientes pueden ser tanto cristianos
como no cristianos. Ji Sipu, vicepresidente del hospital de Amity
en el distrito de Linqu, en la provincia de Shandong,
señaló que el éxito de los hospitales se
debía no sólo a los propios esfuerzos sino
también al apoyo de Amity, de los cristianos y del
gobierno local. "Nos necesitamos unos a otros",
añadió. Los fundamentos cristianos del hospital, la
calidad de sus servicios y los costos módicos han
fomentado una gran demanda entre
la población rural. La reputación y la importancia
de esos hospitales son cada vez mayores.
Las mujeres que han perdido su empleo reciben
formación como ayudantes de enfermería
La reforma de las grandes empresas
estatales ha dejado sin trabajo en las
ciudades a miles de trabajadores que se han convertido en el
centro de la atención de los medios de
comunicación mundiales. A principios de 1999, Amity
comenzó a ofrecer cursos de formación en Nanjing
(donde Amity tiene la sede), y en otras ciudades cercanas, a
mujeres que habían perdido su trabajo. Li Enlin afirma que
"las mujeres de edades comprendidas entre 35 y 50 años que
no pueden encontrar trabajo recibirán cursos de
formación como asistentes de enfermería
en hospitales. Se prevé la formación de miles de
mujeres, y 80 ya se han graduado".
Con el cambio de
milenio, la Junta de Amity ha reafirmado la política de
asistencia desinteresada a los necesitados y a los pobres en
China. Al mismo tiempo, Amity ha adoptado nuevas estrategias y
políticas para mejorar su trabajo, por ejemplo, la
ampliación de las fuentes de recursos y el fortalecimiento
de los mecanismos de supervisión y de evaluación
de los proyectos. Esperamos que los esfuerzos desplegados por
Amity y otras organizaciones de desarrollo en China beneficien a
todo el país. Yu Qun, Secretaria de Publicaciones,
Fundación Amity
Correo electrónico:
7.- PROBLEMAS
SANITARIOS EN CHINA
Hay una constante necesidad de garantizar servicios
accesibles de asistencia sanitaria en las zonas rurales, donde
vive entre el 75 y el 80 por ciento de la población,
así como de poner en marcha servicios preventivos y
proporcionar agua salubre
al 40 por ciento de la población que no dispone de ella.
Muchos agricultores y pastores en la China occidental padecen e
incluso mueren a causa de enfermedades que han sido erradicadas
de las regiones más desarrolladas del país. A veces
hay que recorrer de 300 a 400 kilómetros para llegar al
dispensario médico más cercano, lo que refuerza la
dificultad de acceder a la asistencia sanitaria. La escasez de
médicos es también un problema. Pocos son los
médicos designados para trabajar en los centros sanitarios
de comuna de la China occidental que desean trabajar allí,
y la mayoría encuentra finalmente trabajo en las ciudades
o en las zonas costeras. Además, las regiones del Oeste de
China tienen menos hospitales.
- Transición epidemiológica
Debido a la edad de la población (se calcula que
en 2020 el número de chinos mayores de 60 años
aumentará un 90 por ciento y alcanzará la cifra de
240 millones de personas) y al cambio de las condiciones de vida,
las causas de enfermedad y de muerte
comienzan a parecerse a las de los países desarrollados.
En particular, en las ciudades, se observa un cambio de tipo de
enfermedades.
En lugar de enfermedades
parasitarias o infecciosas y de tasas altas de mortalidad
infantil, son cada vez más frecuentes las enfermedades
crónicas como cardiopatía, cáncer e hipertensión.
Reaparición de enfermedades endémicas e
infecciosas Desde los años cincuenta hasta los años
setenta China hizo grandes progresos en el control de la
tuberculosis,
pero actualmente la tasa de infección por el bacilo de la
tuberculosis está aumentando en algunas provincias, y hay
aproximadamente 6 millones de tuberculosos en el
país.
China tiene el mayor número de ciegos del mundo,
aproximadamente 5 millones, es decir, el 18 por ciento de la
población mundial de invidentes (superior a la
población de Dinamarca). Se calcula que 400.000 chinos se
quedan ciegos cada año –principalmente debido a
cataratas–, lo que supone un nuevo caso de ceguera cada
minuto.
- Problemas recientes
A medida que China se abre al mundo exterior, aumenta el
número de personas infectadas por el VIH que se calcula
entre 5 y 10 millones. Además, el problema de la contaminación ambiental es cada vez
más grave. En algunas regiones pobres y de difícil
acceso, los habitantes padecen bocio. Hay 10 millones de enfermos
mentales.
China es el mayor consumidor de
tabaco del mundo.
Un estudio efectuado en 1984 mostraba que el 61 por ciento de los
hombres y el 7 por ciento de las mujeres fumaban. Según la
Oficina
Regional de la OMS para el Pacífico Occidental, a mediados
de la década de los noventa había entre 500.000 y
700.000 muertes al año por enfermedades relacionadas con
el tabaco. Se prevé que esa cifra alcance los 2 millones
en 2025.
8.- GRAVE
DETERIORO DE LA SALUD DEL PUEBLO CHINO
En la China de partido único, el desamparo en
materia de
salud que enfrentan muchas familias está alcanzando
niveles dramáticos. Según cifras del Economist, en
China, 90% de la población rural y 60% de la
población urbana carece de seguro de
salud.1 Esto a pesar de que Mao Zedong
–poco digno de recuerdo por lo demás–,
había construido un sistema de salud financiado con
recursos gubernamentales, comunitarios y familiares, y operado
por los famosos "médicos descalzos", que le garantizaba
atención básica a la salud a más de 90% de
la población.
Gracias a este sistema, entre 1952 y 1982 China redujo
su mortalidad infantil de 250 a 40 por 1 000 nacidos vivos y la
prevalencia de paludismo de 5.5
a 0.3% de la población, y aumentó su esperanza de
vida de 35 a 68 años.2
En 1979 inició en China una profunda reforma
económica que implicó la sustitución de una
economía centralizada por una economía de mercado.
Los resultados de esta reforma son por todos conocidos: tasas de
crecimiento anual de 9.7% en los últimos 20 años e
incrementos del ingreso per cápita de 6.1% al año
entre 1980 y 1993.
Pero no todo fue miel sobre hojuelas. Antes de las
reformas económicas, las unidades de salud (consultorios,
centros de salud y hospitales de condados en el área
rural, y consultorios, centros de salud y hospitales de distrito
en las áreas urbanas) se financiaban sobre todo con
recursos públicos, que eran complementados con pagos de
pacientes y recursos comunitarios. Después de las
reformas, el gobierno limitó su participación en el
financiamiento
al pago de los salarios y
algunas inversiones,
que ahora cubren sólo 20 a 25% de los gastos
hospitalarios.
Las unidades de salud se han visto obligadas a exigirles
a sus pacientes el pago de la mayor parte de sus intervenciones,
a pesar de que sólo 25% de la población cuenta con
seguro de salud. El gobierno también redujo el presupuesto para
vacunación y ahora los pacientes deben pagar
también por este tipo de servicio preventivo. China, por
cierto, es el único país en el mundo que cobra por
vacunar. Las consecuencias de estas decisiones no se han hecho
esperar.
Hoy un número considerable de comunidades rurales
no cuenta con acceso a atención a la salud y cuando
cuentan con él, los costos de la atención superan
con mucho la capacidad de pago de las familias, sobre todo del
campo, que con frecuencia se ven obligadas a pedir prestado o
vender sus activos
familiares para cubrir sus necesidades de salud.
Algunos padecimientos ya controlados han reaparecido, de
manera notable la tuberculosis, la hepatitis B y el
sarampión.3 Y junto a estas enfermedades remergentes
el SIDA
está haciendo estragos. Se calcula que en el momento
actual hay por lo menos un millón de VIH positivos, cifra
que podría incrementarse a 10 millones a finales de la
década, según la Organización Mundial de la
Salud. En la zona occidental de China la situación es tan
crítica
que hay quien asegura que se están presentando descensos
en la esperanza de vida.
En fechas recientes se anunciaron reformas que buscan
establecer un sistema de cooperativas médicas que el
próximo año beneficiaría a 10% de los chinos
y en el 2010 a la totalidad de la población. Hsiao y Liu
ya habían discutido hallazgos similares hace algunos
años y habían llegado a las siguientes muy
interesantes conclusiones: 4
• El desarrollo económico no necesariamente
se traduce en mejor salud y mejor atención a la salud para
todos. De hecho, puede incrementar las desigualdades en el estado
nutricional, la salud y la atención de la salud entre
pobres y ricos.
• Un sistema de salud financiado con pagos de
bolsillo puede producir una inflación acelerada, erigir
barreras al acceso a la atención a la salud para las
familias de bajos ingresos y producir pobreza.
• Cuando un gobierno promueve el crecimiento
económico debe diseñar al mismo tiempo medidas para
garantizar el adecuado desarrollo de su sistema de
salud.
Octavio Gómez Dantés, MC, MSP. Director
General de Evaluación
del Desempeño, Subsecretaría de Innovación y Calidad, Secretaría de
Salud, México.
Correo electrónico:
9.-
¿POR QUÉ LA ESTRATEGIA DE APS NO
AVANZÓ MÁS?
Si bien no se puede hablar de un supuesto fracaso de la
Estrategia de APS ya que esta existe y crece en todo el mundo. Es
llamativo que si se ha acumulado tanta evidencia de la
efectividad de esta estrategia, los avances hacia ella en China y
a nivel mundial resulten tan tímidos. Tomemos un solo
ejemplo, un estudio longitudinal comparativo en Costa Rica luego
de evaluar el peso de diferentes determinantes sobre la
reducción de la Tasa de Mortalidad Infantil (que
pasó de 68‰ en 1970 a 20‰ en 1980),
concluyó que en un 41% las conquistas responden al
fortalecimiento de la APSii. Cabe entonces preguntarnos
¿Cuántas muertes de niños podríamos
haber evitado en China y en América
Latina durante los últimos veinte años si el
avance de la estrategia de APS hubiera sido mayor?
Los servicios de primer nivel, rara vez consiguen
reconvertirse hacia verdaderos instrumentos de APS y en los
presupuestos
sanitarios no se refleja la APS como prioridad. Se pueden ensayar
cuatro hipótesis al respecto, una
ideológica, una económica, una organizativa y una
política.
En primer lugar, las consignas de Alma-Ata
subvierten en gran manera el orden instituido. Aún
hoy, su lectura y las prioridades que de ella surgen sugieren un
desenlace completamente radical. Una verdadera comunidad
organizada, o mejor dicho, auto-organizada, responsable de su
salud, desarrollando acciones sustentables. En fin, todo un
conjunto de valores que si
bien en el siglo XXI han sido apropiadas (y en parte
resignificadas) por el discurso del
desarrollo humano, y del capital social
impulsado por agencias internacionales, hace unos veinte o
treinta años podían sonar como fuertes amenazas al
orden nacional e internacional instituido.
En otras palabras, hizo falta que caigan definitivamente
el muro de
Berlín, las amenazas del foquismo soviético o
de irradiación cubana, así como toda alternativa de
terceras posiciones y tercermundismo para que puedan ser
presentadas nuevamente en sociedad y con
cara lavada consignas como "el poder a la
gente" (hoy rebautizado empowerment), "organizaciones de
base" (hoy bajo formas y rótulos diversos como ONGs,
Organizaciones de la Sociedad Civil o
aún Grass Roots).
En segundo lugar, para que la estrategia de APS cobre un
impulso epidémico era requisito que se
instauraran los mecanismos de
financiación adecuados para sustentarla.
Hacia (y todavía hace) falta flujos de financiación
capaces de incentivar acciones integrales,
que estimulen la detección precoz, la promoción, la
prevención, pero más que nada la ruptura de las
paredes de los centros de salud. Quince años de
supremacía de la economía sobre el pensamiento
sanitario no dejaron grandes enseñanzas sobre cómo
financiar adecuadamente la APS. Dejemos, por ahora, la
afirmación de que si no hay mecanismos adecuados de
financiar la estrategia de APS es difícil que la misma
supere el nivel declamativo.
En tercer lugar la estrategia de APS no
avanzó al ritmo esperado porque nuestro conocimiento
sobre las organizaciones tampoco lo hizo. A pesar de que
es mucho lo que se escribe y se dice, es realmente poco lo que
sabemos sobre como diseñar y conducir organizaciones. El
ritmo evolutivo de la ciencia
médica, por ejemplo, avanza años luz por delante
del de la Teoría
de las Organizaciones.
Durante los últimos años hemos aprendido
mucho sobre nuestros órganos pero poco sobre nuestras
organizaciones. Es, incluso, discutible que la ciencia de las
organizaciones haya alcanzado el status
paradigmático de "ciencia normal" en el sentido de Thomas
Kuhn.
En cuarto lugar, la estrategia de APS se
contagió de la debilidad de las políticas.
Durante las dos últimas décadas del siglo XX hubo
un protagonismo mucho mayor de los sistemas que de las
políticas de salud.
De hecho la propia noción de "políticas
saludables" adquiere un tono contra hegemónico que solo
cobra verdadero impulso a finales de los noventa. Hasta ahora las
políticas se orientaron más a curar a los sistemas
que a las personas.
Tal vez la mayor consecuencia de esta epidemia
reformista ha sido la descentralización de los servicios de
salud. No hay prácticamente ningún país de
la región que no haya dado algún avance en ese
sentido. Se configuró así una situación
paradójica, ahora los servicios son locales pero las
políticas continúan siendo verticales, se siguen
formulando de forma centralizada. La forma encontrada para
compatibilizar ambas situaciones ha sido relajar los controles de
los programas, hay mínima rendición de cuentas, hay un
monitoreo mínimo y la evaluación de impacto brilla
por su ausencia.
1. – Puntos a considerar bajo los experimentos
del Sistema Médico Cooperativo CMS
- No cuenta con suficiente financiamiento
- Limitada capacidad de pago en
familias - Subsidio limitado del gobierno
local - Impacto de reforma de conversión cuota
– a – impuesto
- Limitada capacidad de pago en
- Selección adversa en inscripción al
esquema - Paquete de beneficios poco atractivo
- Baja calidad del sistema de asistencia para la
salud - Fracaso para controlar costo por debajo del
plan
cuota-por- servicio - Falta de confianza de agricultores en el manejo de
fondos
2. – Nuevo Sistema Médico Cooperativo
(NCMS)
- Implementado por el MOH (Ministerio de
Salud) - Financiamiento de múltiples fuentes: 10 Yuan
de gobierno central, 10 Yuan de gobierno local y 10 Yuan de
hogares - Cubre principalmente enfermedad
catastrófica - Participación voluntaria
- Procesos piloto en cada provincia
- Se espera inscribir a toda la población
rural para 2010. - Fondo concentrado y manejado a nivel de
condado
3. – Sistema Médico de Asistencia
Financiera (MFA)
- Implementado por el Ministerio de Asuntos
Civiles - Grupos meta: familias de menores
ingresos - Fuentes de fondos: gobierno local, gobierno central
y donaciones sociales. - Combinado cuando hay NCMS disponible.
- 2-3 condados demostrativos por
provincia - Establecido por completo para 2005.
4. – Conclusión (I) Reforma
Urbana
Reforma al Financiamiento en Salud Urbana
- Expandir riesgo
común para extender cobertura a áreas urbanas y
dependientes de empleados - Transitar del control de costo del lado de la demanda
al control de costo del lado de la oferta
5. – Conclusión (II) Reforma
Rural
Reforma al Financiamiento en Salud Rural:
- Experimentos del pasado han encontrado
múltiples retos. - El gobierno central ha asumido el liderazgo y
aportado subsidios para establecer NCMS. - Complementar con seguro médico para bajos
ingresos
6. – Retos Futuros
- China aún tiene gran cantidad de
población no asegurada (58% urbana y 90%
rural) - Necesidad de desarrollar un sistema de financiamiento
a la salud sistemático e integral - Reembolsos aún utiliza cuotas por
servicio
7.- Puntos a considerar del nuevo MSA
- Retraso en visita al médico para ahorrar
dinero - La hospitalización substituye las consultas
externas - Gran acumulación en el fondo social
común - En 2003, ingresos por RMB 86.5 billones y gastos de
63.6 billones. - Reembolso de segunda vuelta
IV.-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-
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EXTERNA
Fuente: National Health Survey Report in
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Fuente: National Health Survey Report in
1998, MOH, P.R.China, 1998
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Fuente: Dr. Rao Keqin, "Transitional Economy and Health
Reform" (presentación) to Hospitals and Development under
Market Principles in China (Dalian, Feb., 2003)
LUIS ROMERO YAHUACHI
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
ESCUELA DE POSTGRADO
SECCIÓN DE POSTGRADO EN CIENCIAS
MÉDICAS
Maestría en Salud Pública – Planificación y Gestión
CURSO: ANALISIS MODELOS DE
ATENCIÓN DE SALUD
MAYO 2005