- Algunas
definiciones - Aspectos fisiológicos a
tomar en cuenta - Actuación del equipo
de Cruz Roja - Recomendaciones generales para
los huelguistas
Desde hace mucho tiempo
atrás se conoce este de tipo de método de
presión
que es ejercido por una persona o varias,
circunstancia determinada por el deseo de poner en evidencia una
situación de injusticia o no, y se suele dar con
frecuencia en:
- Los centros penitenciarios para protestar por las
malas condiciones de alojamiento, comida, relaciones
disciplinarias etc. - Los movimientos pacifistas
- Las organizaciones
políticas - Los grupos
religiosos, marginados o reprimidos
Estos, han venido utilizando esta modalidad de lucha
debido al impacto emocional que produce. Así mismo fuera
del impacto emocional que producen este tipo de medidas poseen
repercusión fisiológica, sobre todo de mecanismos
compensadores.
A través de la historia se conocen casos
como de Mahatma
Gandhi, quien siguiendo su política de resistencia
pasiva y desobediencia civil, en 1932 es arrestado dos veces y
ayuna durante largos periodos en diversas ocasiones. En
septiembre de 1932 mientras estaba en la cárcel, llevo un
ayuno hasta casi la muerte.
Otro caso es el de Robert George Sands, conocido como Bobby Sands
prisionero político irlandés que fue un republicano
de
Irlanda del Norte, y un miembro del
Provisional IRA (Ejército Republicano
Irlandés Provisional) que tras mantener una huelga de
hambre en de 66 días fallece en la cárcel
británica de Maze en 1981, en protesta por el trato
inhumano que se daba a los prisioneros políticos
irlandeses en las cárceles británicas.
En nuestro país, este tipo de método de
presión es frecuente, promovido por circunstancias
diversas, y en este cometido la Cruz Roja se enfrenta
cotidianamente a este tipo de situaciones que tiene connotaciones
particulares.
Antes de proseguir me es necesario realizar algunas
definiciones.
Huelga
Un acto por el que un grupo social o
individuo
manifiestan tanto su solidaridad
interna como su enfrentamiento a la estructura
social existente, lo que se traduce generalmente, aunque no
de forma necesaria, en un paro de
trabajo, y
cuyo fin es expresar una voluntad, un descontento o una
opinión e influir sobre la decisión del grupo
antagónico.
El Estado puede
adoptar, por hipótesis, tres posiciones frente a la
huelga:
- Puede considerarla un delito, derivando de la
huelga sanciones penales y contractuales, esto es, el despido
del individuo o una sanción disciplinaria
inferior. - Puede considerarla una libertad, derivando tan
sólo de la huelga sanciones contractuales. - Puede considerarla un derecho, no derivando en
tal caso sanción alguna de la huelga, ni penal ni
contractual, configurándola como una simple causa de
suspensión de contrato de
trabajo, sin derecho a salario y
con derecho a ser readmitido en el mismo puesto de trabajo al
finalizar la huelga.
Estos tres modelos
normativos se corresponden, de alguna manera, con tres estadios
de evolución histórica en los distintos
países. Primero, la huelga es considerada como un delito;
más tarde, se tolera; y, finalmente, se reconoce como un
derecho (situación actual en la mayor parte de los
países).
Huelga de Hambre.
La abstinencia de alimentos que se
impone a sí misma una persona, en forma voluntaria
mostrando de este modo su decisión de morir si no consigue
lo que pretende. Esta actitud suele
venir determinada por el deseo de poner en evidencia una
situación de injusticia.
Una variante de la huelga de hambre, es el ayuno, que
consiste en una restricción alimentaría por un
período breve prefijado, a diferencia de la huelga de
hambre, que por definición es por tiempo
indeterminado.
Este tipo de huelgas estará constituido
generalmente por lo siguiente:
- Los huelguistas. "Son los emergentes de un grupo
social que integra la unidad significativa de
protesta/reivindicación". - El grupo de apoyo. Es un grupo de personas que
voluntaria y responsablemente está dispuesta a colaborar
en el "buen desarrollo
de la medida. Es de desear que ese grupo surja del mismo
ámbito que los huelguistas (compañeros de
trabajo, militantes sociales, etc.). Es el responsable del
mantenimiento de la infraestructura, comunicaciones del grupo huelguista, u otras
necesidades puntuales. - El equipo técnico. Es condición
imprescindible que sea interdisciplinario (auxiliares de
enfermería, asistentes sociales,
dietistas, médicos y psicólogos). Este grupo es
el que frecuentemente falta, y es en parte reemplazado por
personal de la
Cruz Roja.
La huelga de hambre es una manifestación
atípica llevada a cabo por individuos "normales". No es
una omisión libre, sino respuesta a una
problemática externa al sujeto y éste asume.
Intenta revertir una situación límite por un
procedimiento
también límite.
Aspectos
fisiológicos a tomar en cuenta.
Durante nuestra vida, formamos una serie de
hábitos que son marcadores de nuestras conductas estos
también marcan nuestra fisiología, es decir nos marcan las horas
de descanso, alimentación,
estudio, recreación, etc. Es por esta
situación que cuando personas ingresan a una huelga de
hambre lo hacen generalmente de manera intempestiva, y los
organismos en un principio tratan de acomodarse a tal
situación. Apareciendo inicialmente el hambre que como
definición es la necesidad acuciante de ingerir alimento,
del tipo que sea, con la finalidad de obtener energía, por
el contrario apetito, es por definición más
selectivo y consciente en la necesidad de tomar algún
alimento concreto:
azúcares, frutas, carne, etc.
El hambre como sensación se inicia de forma
imperceptible, que va aumentando de intensidad al cabo de un
cierto tiempo en momento cual en que la reconocemos como hambre,
este estado de malestar crece y nos lleva cada vez más
intensamente al deseo de comer. Si no se satisface la intensidad
de la sensación se hace más crónica y llega
a disminuir, siendo sucedida por una marcada postración,
al mismo tiempo que nuestro cuerpo recurre a todas las
posibilidades de ahorro
energético.
Durante esta sensación de hambre el estomago
sufre contracciones rítmicas intensas, llamadas
"contracciones de hambre" estas producen una sensación de
estiramiento o torsión en la punta del estomago que a
veces producen dolor "dolor de hambre".
Normalmente el hambre sólo nos sirve de aviso,
apareciendo regularmente al cabo de cierto tiempo después
de la última comida y siguiendo una rutina que nosotros
mismos hemos contribuido a crear. En general, cuanto más
tiempo ha pasado desde la última comida más hambre
tenemos, aunque esta regla es modificada profundamente por
nuestro propio ritmo de vigilia y actividad, de forma que el
ritmo de comidas influye poderosamente en la sensación del
hambre. En este sentido, es curioso que tengamos menos hambre por
la mañana, al cabo, tal vez, de doce horas sin comer, que
al mediodía, tres o cuatro horas después del
almuerzo. Los ritmos estacionales también tienen una
considerable importancia, potenciados por los efectos de la
temperatura
ambiental, ya que la producción de calor para
mantener nuestra propia temperatura constituye un factor muy
importante de consumo
energético.
Durante una ingesta normal de comida los hidratos de
carbono de
forma preferente se usan para formar energía frente a las
grasas y las
proteínas. Siendo los hidratos de carbono
almacenados en mínimas cantidades en forma de
glucógeno hepático y muscular, estas pueden
suministrar energía por pocas horas. Por tanto excepto en
las primeras horas de la huelga de hambre, los principales
efectos son un vaciamiento progresivo de la grasa y
proteínas. Debido a que la grasa es la principal fuente de
energía. Por su parte las proteínas sufren tres
fases de consumo. Uno rápido al principio, luego lento y
nuevamente rápido poco antes de la muerte.
Durante la evolución de la huelga de hambre se
suceden al igual que en ayuno tres fases:
- Primera fase. Consumo principal de los Hidratos
de Carbono de reserva. - Segunda fase. Consumo principal de las
Grasas. - Tercera fase. Consumo grave de
Proteínas.
Fase 1. Primera fase.
La primera fase del ayuno dura aproximadamente un
día y medio. En esta fase se consumen las reservas de
glucosa
almacenadas en el hígado y en los músculos. La
reserva de glucosa para un hombre de
características: (70 kgr. de peso y 1.74 m. de altura) es
de unos 300 gramos lo que equivale a unas 1.200 kcal. (puesto que
se obtienen unas 4 kcal./gr. de la combustión de 1 gr. de glucosa).
Existen dos objetivos
principales en las primeras fases del ayuno: el mantenimiento de
la glucosa para el cerebro y el
mantenimiento de las proteínas. Vamos a ver cómo se
produce todo esto.
Durante los dos primeros días se consume la
glucosa circulante y la glucosa hepática almacenada en
forma de glucógeno, así como la glucosa muscular.
La glucemia disminuye a los dos o tres días para comenzar
a utilizarse las grasas, ácidos
grasos y los cuerpos cetónicos.
El glucógeno necesita una gran cantidad de
agua para
almacenarse, así para almacenar un gramo de
glucógeno muscular se necesitan 4 gramos de agua, por lo
tanto se trata de un tipo de energía a utilizar y consumir
en casos de necesidad como es el ayuno hídrico. Como se
necesita tanta agua para depositarse a nivel intracelular el
gramo de glucógeno solo se obtendrán una o dos
kilocalorías. Todos estos datos llevan a la
conclusión de que la glucosa almacenada en el organismo,
ya sea como tal o como glucógeno se consume
rápidamente. Así los hidratos de carbono
almacenados son insuficientes a nivel energético. El
glucógeno muscular puede proporcionar energía para
unas 12 horas.
La glucemia desciende durante los primeros días
de 10 a 15 mgr. Y así la célula
beta del páncreas deja de liberar insulina. El descenso de
la insulina puede hacer que el músculo libere
proteínas, principalmente aminoácidos como la
alanina necesarios para la gluconeogénesis,
obteniéndose 180 gr. de glucosa, 140 de los cuales se
transformarán en CO2 y H2O a nivel cerebral. Unos 36 gr.
se reciclan con la glicólisis anaerobia (hematíes,
leucocitos, médula ósea y renal) llegando a
piruvato y lactato volviendo a formar glucosa por el ciclo de
Cori. En este ciclo de Cori se convierten dos moléculas de
lactato en glucosa, utilizando energía hepática de
la oxidación grasa y evitándose así la
gluconeogénesis a partir de proteínas.
Fase 2. Segunda fase
En esta segunda fase el organismo pasa de consumir la
glucosa y el glucógeno almacenados a consumir las grasas
que constituyen la auténtica despensa energética
del organismo. En el organismo humano existen aproximadamente
unos 10-11 kgr. de grasa que aportan a partir de 9 kcal./gr. unas
100.000 kcal., y pueden durar más de 40 días
(GRANDE, 1976). El epiplón, la grasa perirrenal y el
tejido subcutáneo constituyen la reserva energética
más importante y están completamente disponibles
para tal fín
En conclusión: En el ayuno tenemos dos fuentes de
energía: proteínas musculares y
triglicéridos del tejido adiposo. Y dos vías de
utilización: combustión total de glucosa, como va a
suceder en el cerebro; la glicólisis anaerobia, como va a
ocurrir en los hematíes, y los ácidos grasos libres
y cuerpos cetónicos por el resto del organismo
Entre la fase primera y la segunda fase del ayuno si se
pierden algunas proteínas musculares no ha de ser de forma
excesiva por que los hechos demuestran que no se pierde excesiva
masa muscular incluso con ayunos de dos o tres semanas. Los
cuerpos cetonicos que son productos de
la degradación de las grasas en este momento pueden ser
también utilizados para la formación de
energía llegando a aportar dos terceras partes de la
energía total que necesita en cerebro.
Fase 3. Tercera fase
En esta fase se comienzan a consumir principalmente
proteínas musculares. Se produce un apetito desmedido tras
un gran adelgazamiento y una gran debilidad y tras una perdida de
interés
por la comida durante casi todo el ayuno excepto durante los dos
o tres primeros días.. La albuminemia y los edemas son una
prueba de la autofagia y de la autodigestión proteica. Se
puede producir a partir de los 20, 30 o 40 días o incluso
más y varía en función de
las características constitucionales de cada
individuo.
Según Cahill y Owen las reservas
energéticas para un hombre medio de 70 kgr. de peso y 1.70
m. de altura. Teniendo un metabolismo
basal de 40Kcal/m2 / hora, posee un requerimiento
energético de 1.700 kcal./en 24 horas. Teniendo una
reserva energética de 125.640 Kcal teóricamente
podría resistir con un ayuno hídrico 74
días.
Sin embargo esto depende del tipo constitucional de
la persona, del sexo, la edad
y del grado de nutricional anterior al ingreso a una huelga de
hambre.
Algunas situaciones a considerar son:
Gastrointestinal
Existe dolor en epigastrio, pirosis retroesternal,
nauseas. Esto se debe a que la producción de ácido
clorhídrico en el estomago responde a un ritmo circadiano
o incluso como reflejo condicionado y tiene sus horas de
máxima producción de ácido a lo largo del
día. Así durante el ayuno el organismo a la hora de
comer continúa segregando ácido clorhídrico.
Esta secreción ácida con el estómago
vacío puede generar en algunas personas diversas
molestias, que deben ser valoradas individualmente junto con los
antecedentes patológicos y no patológicos de la
paciente. Así mismo a este proceso
fisiológico se le suma el stress producido
por este ambiente de
tensión psicológica que rodea a este tipo de
medida, que es un mecanismo por el cual también se produce
la secreción de ácido clorhídrico, aumentado
la probabilidad de
enfermedad ulcero-peptica.
Tensión arterial.
En general la presión arterial tiende disminuir
progresivamente, hacia el 3 y 4 días de huelga de hambre
se manifiesta por una hipotensión ortostática que
aparece en ocasiones al incorporarse mediante un movimiento
brusco en la cama por ejemplo, y se han de evitar sus posibles
complicaciones como pueden ser la falta de riego cerebral o la
insuficiencia cardiaca. En algunos casos la hipotensión se
recupera aumentando la ingestión de líquidos ya que
provoca un aumento del volumen
circulatorio. En ciertos casos puntuales puede ser necesario
ingerir pequeñas cantidades de Sal de Rehidratación
Oral, puesto que el sodio al retener agua favorece un
rápido aumento del volumen circulatorio aumentando la
tensión arterial.
Pulso.
Se ha de controlar este parámetro vital no solo,
si no relacionado a la presión arterial. Cuando existe
depleción del volumen circulatorio que se manifiesta por
hipotensión arterial el efecto sobre el corazón es
el de aumentar la frecuencia cardiaca. Generalmente la frecuencia
cardiaca es taquicardia o con tendencia a esta. Se debe tomar en
cuenta que las mediciones el pulso y la presión arterial
varían con cierta frecuencia a lo largo del día,
por cambios de tipo psicológico, temperatura ambiental,
etc. Incluso dependen de la experiencia del médico o
paramédico, etc.
Horario de sueño.
En general durante el ayuno aumenta la capacidad
intelectual quizás gracias a que no solo se mantiene el
aporte de energía y de sangre al
cerebro, sino que incluso se mejora su fisiología. En
muchos animales se
produce el sueño como mecanismo dispuesto por la naturaleza
para una buena digestión. La siesta postpandrial facilita
la llegada de sangre a las arterias mesentéricas para
favorecer una adecuada digestión a costa de la
circulación cerebral. Por eso no es recomendable una
actividad intelectual después de comer, ni tampoco
esfuerzos físicos que hicieran posible una
redistribución de flujo sanguíneo desde las
arterias mesentéricas hacia el corazón. Durante el
período de ayuno no se produce prácticamente la
digestión y por lo tanto se produce un gran ahorro de
energía que se necesitaría en caso de una ingesta
habitual de alimentos. Así pues aunque no se ingieran
alimentos se produce un gran ahorro de energía. Esta
ausencia lleva a un estado casi constante de alerta y de vigilia
no frecuente en situaciones normales. Esto hace que aumente de
forma sorprendente la actividad y el rendimiento intelectual
frente a un ligero cansancio físico. En estas
circunstancias en ocasiones no se hace necesario dormir 8 horas o
ni siquiera 6 horas al día, lo que puede producir un
cierto grado de insomnio fisiológico y perfectamente
lógico y normal. Dicho insomnio sería anormal si se
encuentra una causa que lo justifique o si se prolonga de forma
intensa durante todo el ayuno, cosa que ya no es tan
frecuente.
Actuación del equipo de Cruz
Roja.
Las bases legales e estatutarias de la acción
de la Sociedad
Nacional de Cruz Roja y por ende en sus Filiales departamentales
descansan esencialmente sobre la aplicación del principio
Fundamental de Humanidad (…la preocupación de
prestar auxilio sin discriminación a todos los heridos en los
campos de batalla… se esfuerza en prevenir y aliviar el
sufrimiento de los hombres en todas las circunstancias
…tiende a proteger la vida y la salud, así como hacer
respetar a la persona humana…); por otro lado en este
campo ha de ceñirse ante todo en los principios de
Neutralidad, Imparcialidad e Independencia
El actuar del equipo medico y paramédico de Cruz
Roja en una huelga de hambre se sitúa dentro de una
práctica médica general con una relación
paciente-medico muy particular. Por lo siguiente: generalmente el
paciente y médico o paramédico coinciden y
pretenden mejorar la salud o prevenir la enfermedad del paciente
para lo cual toman medidas adecuadas a tal fin.
En la huelga de hambre, los participantes se suponen
sanos y están dispuestos a poner en riesgo su salud e
incluso su vida por un fin que está fuera de ellos y no se
relaciona con su salud. Sus intereses son contrarios con los del
equipo médico y paramédico de Cruz Roja, en cuanto
la función específica de éste es conservar
la salud.
La supervisión de una huelga de hambre es una
prevención de salud, en la medida que la responsabilidad del grupo es asegurar que los
participantes emerjan de la huelga con el menor daño
posible. El equipo de Cruz Roja debe actuar exclusivamente en el
cumplimiento del acto asistencial hacia los huelguistas, dejando
de lado la valoración política, ideológica o
filosófica de la medida como ya habíamos
mencionado, debe sobre todo normarse en los principios
fundamentales.
El accionar del equipo de Cruz Roja debe estar pautado
por los principios éticos y jurídicos vigentes. Su
papel será de informar, controlar y tratar.
El equipo no puede negarse a actuar, comparta o no los
fines de la medida. En caso contrario, colisiona con principios
fundamentales del movimiento de la Cruz Roja.
Su actuación, desde el principio al fin,
está pautada por el concepto de
consentimiento. Es decir, su acción se basa en un contrato con los
protagonistas de la medida. Esta situación ha sido
puntualizada en numerosas ocasiones por la Asociación
Médica Mundial.
Es imperativo que el equipo de Cruz Roja realice una
correcta información sobre el tipo de atención a prestar, incluyendo una clara
descripción de la manera en que será
proporcionada y fundamentalmente las alternativas y riesgos que la
huelga con lleva, incluso la muerte. En ese sentido, cuando se
considere que existe riesgo cierto de vida, el consentimiento
dejará de ser válido. Frente a esta
situación el médico de Cruz Roja o responsable con
autoridad debe
proceder en el mejor interés del paciente, llegando a la
decisión final de la suspensión de la medida
individual o colectivamente. En este caso, la decisión es
exclusividad del equipo médico, sin participación
de terceras personas, esta situación límite deja de
ser un enfrentamiento, entre el equipo sanitario y los
huelguistas, cuando ha existido una interrelación efectiva
durante el transcurso de la medida. En caso contrario y en la
negativa de abandonar la huelga de hambre se debe tomar una
decisión informando a la máxima autoridad siguiendo
conducto regular, siendo en última instancia el que defina
las medidas a seguir ante dicha eventualidad.
Recomendaciones
generales para los huelguistas.
- El ambiente debe tener estas mínimas
condiciones debe ser en lo posible de piso de madera,
tener una ventilación adecuada, disponer de
baños. - Se debe hacer conocer que estas personas no deben
realizar esta medida: Niños
y mujeres en estado de gestación o que estén en
cualquier etapa del puerperio. Personas que estén
realizando tratamiento médico ambulatorio, personas con
cualquier patología ulcero-peptica en tratamiento o no,
patología cardiaca, renal, hepática. Las personas
que estén cursando con un proceso infeccioso leve o
moderado deberán ser dados de baja para evitar el
contagio. Por convenio se prefiere no prescribir tratamiento
medico alguno y mejor referir al paciente a centros
hospitalarios. - Se debe mantener limpio el ambiente, el aseo e
higiene
personal deben realizarse como de costumbre. Se debe aconsejar
que no se puede fumar, o consumir bebidas
alcohólicas. - La ingestión de líquidos debe
realizarse a tolerancia
tratando de llegar a los 2 litros/día. Siendo de
preferencia entre las 8 a 15 horas el mayor consumo de estos.
Se aconseja comer dulces, preferentemente de elaboración
artesanal. Para tratar de compensar el requerimiento
energético cerebral. - El consumo de coca, en infusión o mascticarla,
no esta contraindicado, ya que esta produce una gastroparesia,
(disminuye la motilidad intestinal) y una sensación de
plenitud lo que disminuye la sensación de
hambre. - Si se evidenciara que los integrantes del grupo de
huelga de hambre se alimentan, no se realizará
comentario alguno. - En caso de suspenderse la medida se
recomendará el regreso a una dieta normal en forma en
progresiva empezando con una dieta blanca blanda y fraccionada
por espacio de 3 a cinco días.
Dr. Raúl Torrico Castillo
Departamento. Emergencias Medicas Cruz Roja
Boliviana